动脉血气分析采血技术的质量控制

作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院检验科，100029 作者简介：袁慧，硕士，主任技师，主任

动脉血气分析采血技术的质量控制

◆?

袁慧?姚兴荣?马旭

动脉血气分析（Arterial Blood Gas Analysis,ABGA)是指对动脉血中不同类型的气体和酸碱物质进行分析的过程。血气分析能反映机体的呼吸功能和代谢功能，是诊断呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱最可靠的指标和依据，对各种急、危、重症，尤其是呼吸衰竭的诊断、治疗和抢救，以及低氧血症的判断，指导氧气治疗和机械通气均具有重要意义

[1-4]

。Tom Andrews 等[5]发现患者每日

动脉血气分析频率与患者失血量有关，可能导致患者发生贫血，甚至需要进一步进行血液补偿疗法。可见，临床采取正确的血气分析标本采集方法对于患者康复治疗具有重要意义。

血气分析的结果对急、危、重症患者的抢救和治疗至关重要。近年来，标本采集成功率及分析结果的可靠性得到了极大提高。标本采集、运送、分析等过程中均涉及多个因素影响动脉血气分析结果，任何一环节均可能发生临床上严重的错误，特别是分析前错误对动脉血气分析影响最大[6]

。吴雅莉等

[7]

对3

组共90份随机血标本进行了质量对比检测，其研究表明，血气分析标本的采集不同于其他生化检验标本的采集，要求血标本为动脉血，用肝素抗凝，血液不得与空气接触，容器必须密封，且保存时间不宜过长[7]。而不正确的血标本采集可导致结果的不准确，给临床诊断和治疗造成严重的不良后果。本文就几个重要环节如何进行质量控制进行总结如下。

1 采血部位及采血器材

1.1 采血部位

理论上从全身任何动脉均可采集标本，理想的部位应是表浅易于触及、穿

刺方便、体表侧支循环较多、远离静脉和神经的动脉。临床采集动脉血气分析血标本主要从桡动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉、头皮动脉等穿刺。桡动脉是采集血样首选部位之一，操作比较方便、安全[8]。桡动脉浅表、固定、易暴露，不受体位和操作地点的限制，大致和一般静脉穿刺相仿，穿刺成功率高，且不易造成误入静脉和深层神经[9]。

桡动脉在前臂中远段走行于肱桡肌和桡侧屈腕肌间，在桡骨茎突部远端分为2支。一支于拇长展肌和拇短伸肌腱深面，绕至手背，穿第1掌骨间隙至手掌深面，末端与尺动脉掌深支吻合，构成掌深弓；一支在鱼际肌表面或穿拇短展肌向下至手掌，与尺动脉末端吻合，形成掌浅弓。在桡骨茎突掌面，桡动脉分支行于不同方向，动脉浅显[10]。在进行动脉采血时，应熟悉掌握解剖部位，准确刺入桡骨茎突与第1掌骨间隙处，此处动脉血管易于固定。针头进入动脉后会引起血管收缩，往往不能马上见到回血，需稍待片刻可见血液涌出，因此，穿刺后如未见回血，不可急于进退针头，以免造成穿刺失误[11]。

对于需反复抽取动脉血行血气分析等危重患者、血肿形成、采血困难者，可采取桡动脉与足背动脉、头皮动脉、股动脉、肱动脉等动脉循环穿刺方式，减少同一部位的反复穿刺，可降低局部血管的损伤及血肿形成的几率，从而减轻患者尤其是新生患儿的痛苦[12]。1.2 采血器材：临床工作中根据具体病例应采取不同的采血器材，如一次性注射器、动脉血气针、一次性采血针、一次性静脉输液针[13]、头皮针、动脉测压管及三通接头的运用[14]。以往一般采用

玻璃注射器抽取动脉血标本。为了避免玻璃注射器可能发生的交叉感染，近年来不少医院开始采用塑料一次性2ml 或5ml 注射器抽取动脉血气。临床应用中发现一次性塑料注射器未能考虑动脉血气标本的特殊性以及采集的危险性，使用过程中存在大量难以克服的缺陷和误差，这不仅影响实验室的工作效率，有时还会降低监测数据对临床诊断治疗的参考价值[15]。

如今临床上多使用动脉血气针采集血气标本。相比于一次性血气针，动脉血气针螺旋乳头与针头连接更牢固、安全。动脉血气针穿刺时，当动脉压使血液进入注射器时，空气通过注射器活塞的孔石排出，孔石与血液接触，遇湿封闭，血液无法通过，保证血样分析前的气密性，以此保证血样不混入空气。反过来，动脉血气针高质厚壁聚丙烯塑料针筒使抽出的动脉血中的氧气扩散最小，可保证其结果的准确性。此外，动脉血气针针头锐利，超薄壁，斜面短，容易进针和缩短进血时间，穿刺前拉回针栓，置活塞于欲取血量处，进行动脉穿刺时，无需再拉动针栓，可使针头固定良好，这样病人疼痛率大大下降；也可减轻采血引起的患者紧张情绪，更易被患者接受[16]。

黄琴红等[15]的研究证实，动脉血气针与一次性塑料注射器相比，具有一定的优越性，但其价格相对较贵，对临床进一步广泛应用有一定的限制。而一次性采血针因其价格便宜，目前大多数医院在广泛应用17]。

心血管外科手术尤其是体外循环术中及术后的患者，需频繁抽取动脉血进行血气分析，以监测体内血氧饱和度、

电解质及酸碱平衡等情况。这类患者宜采用动脉测压管采集动脉血，不仅可避免因反复穿刺动脉给患者造成的疼痛、紧张、穿刺部位血肿及动脉栓塞等不良反应，又具有方便、无创、无痛等优点。但由动脉测压管中采血，需抽弃测压管内的肝素液和一定量的稀释血后再取血样，以避免因血液稀释而影响检测结果[18]。

在某些特殊情况下，如采样后因种种原因不能在30min 内完成检测，需将动脉血标本置于冰水中保存[6,19]。

2 抗凝剂

肝素是一种含有硫酸基团的黏多糖，带有强大的负电荷，是一种极佳的抗凝剂，对血液成分干扰少，不引起溶血，适于作血气分析[20]，其他抗凝剂如柠檬酸盐和EDTA 是微酸性的，可引起pH 值假性降低[6]。

采集血气标本的采血器材及血气分析仪内部都要含有某种类型的肝素抗凝剂，以防止发生凝血。肝素抗凝剂的类型主要有:液态非平衡肝素、固态非平衡肝素、固态电解质平衡肝素（Na +, K +, Li +）、固态Ca 2+平衡肝素[6]。一般情况下，一次性动脉血气针中都含有固体钙平衡肝素锂，使用其他采血器材均需要自己配置合适浓度的肝素溶液作为抗凝剂。

肝素可结合Ca 2+、K +、Na +等阳离子。与肝素结合的电解质不能被离子选择性电极检测到，从而导致最终的结果偏低。结合效应对于校正后的Ca 2+尤其明显，导致结果的不准确。采用电解质平衡的肝素能有效地避免结合效应与结果的不准确性

[21]

。

2.1 液态肝素

将固态电解质平衡肝素溶解后作为抗凝剂会导致样本被稀释，即稀释血浆，但不稀释血细胞的内容物，这样，PCO 2与电解质等参数会受到影响。肝素浓度是标准血气分析结果的核心保证，国际

临床化学联合会（IFCC）推荐血气标本中肝素的最终浓度为50IU/ml。临床上常用0.9%氯化钠注射液125ml 加入肝素钠针剂1ml （2ml/支，12 500U）配置成肝素稀释液，在4℃无菌储藏备用。抗凝1ml 血液仅需0.05ml 肝素。带有1英寸22号计量注射针的标准5ml 注射器死腔体积是0.2ml；肝素稀释液完全湿润整个针管后将其弃去，残留在针头及针管头部死腔内的肝素液即为0.2ml，足够抗凝4ml 血标本。如果标本体积不足4ml 或注射器中液体肝素过多，则稀释效应会更显著。稀释效应还决定于血球密度值。血浆被稀释，其中的电解质随PCO 2、CGlucose、ctHb values 一起线性降低。pH 值与PO 2相对稳定，不受稀释影响。PaO 2仅是血浆中物理溶解O 2的2%，因此以百分数（%）表示的血氧定量法参数仍然不受影响[22]。

李燕娜[23]研究了两种不同肝素稀释液对血气分析结果的影响，生理盐水稀释肝素与注射用水稀释肝素的结果经比较：前者Na +高、K +低、pH 值低、Hb 高，经统计学处理差异有统计学意义。表明两组肝素稀释液对pH 值、Hb、Na +、K +测定有影响，而对PCO 2、PO 2、BE、Ca 2+无影响，原因可能是注射用水中无电解质，如可能会引起少量红细胞破坏[23]。

王冬梅[24]研究了肝素浓度、标本放置时间对血气分析结果的影响，分别用高、低浓度肝素钠稀释液作抗凝剂，采集同一患者的动脉血标本，低浓度肝素动脉血标本及时测定及放置15min 后再测定，结果显示每毫升血标本肝素含量10U 时血气标本测定结果较准确，标本久置测定可影响血气分析结果。该研究说明，在进行血气测定时，宜用低浓度肝素抗凝（每毫升血标本中含10U 肝素）。李志平等人[25]研究了肝素浓度对电极法测定电解质与葡萄糖的影响，结果同样表明低浓度肝素稀释液（10U/ml 血液）已足以抗凝，用该浓度肝素抗凝抽取动

脉血，可以最大限度减少测定误差。2.2 固态肝素

保证血气结果的准确性对于临床治疗尤为重要。除了操作方面的因素可能会影响血气结果外，血气抗凝剂对其结果有重要影响。目前，国内普遍采用的动脉血气标本抗凝剂为上述的自制肝素钠溶液，虽然可以与标本迅速溶合，快速抗凝，但是其中的液体成分会稀释血样，改变血气测定值。而稀释对PaCO 2、HCO -

3测定值影响最大，因此，动脉血气针中采用了固体抗凝剂。

不同的动脉血气针中所含肝素的量存在差异，单位一般表示为IU/ml。为使样本中肝素的终浓度适宜，必须按照动脉血气针的建议抽取一定体积的血量。例如，部分血气针“当抽取1.6ml 血液时肝素浓度为50IU/ml”，表明该血气针内含80IU 固体肝素，若抽取2ml 血液则会导致肝素浓度过低，样本可能发生凝集。如果仅抽取1ml 血液，则肝素浓度偏高，可能会导致电解质结果假性降低。

金静芬等人[26]比较了肝素钠稀释液抗凝的动脉血、固体钙平衡肝素锂抗凝的动脉血（50IU/ml）、静脉凝固血这3种标本用于电解质测定时的差异，结果表明经固体钙平衡肝素锂抗凝的动脉血同时进行血气分析和电解质测定，避免了液体抗凝剂对标本的稀释作用和血液中离子浓度的偏差，从而确保结果的准确性；而且利用一份动脉血标本同时测得血气和电解质结果，避免了多次抽血给病人造成的痛苦，并减少了护士的工作量。

综上所述，临床上不管使用哪种肝素抗凝剂，都应注意肝素的浓度、肝素量与标本体积是否合适。抗凝剂少了会使血液凝集，堵塞血气分析仪的流路系统；抗凝剂多了会影响血气和离子的检测结果，大剂量的抗凝剂会严重使离子钙偏低，误导临床诊断[27]

。

3 血液和抗凝剂的混合

取样后送检前，要充分混匀血标本，避免标本中红细胞发生凝集。正确的混匀操作是将注射器颠倒混匀5次，手搓5s，动作要慢不能过于剧烈，避免溶血。

4 确保密封性

由于血气分析是测定血液中的气体，因此在采血过程中必须防止外界空气进入。理想的血气标本其空气气泡应低于5%，因为气泡会导致动脉血内PaO

2

假

性升高，PaCO

2

假性降低。若取样时不慎带入空气泡，取样完成后应先尽快将气泡排出注射器，然后再混匀标本和肝素，如需要则再冷却标本[6]。一次性塑料注射器气密性较差，抽取动脉血时应让血液自动进入注射器，切勿用力拉针栓，以免空气沿针筒壁进入，针头拔出时应立刻将针头插入橡皮塞内以确保密封性。动脉血气针的操作则简单一些，只需将注射器设置为预设采血量，血液则会自动涌入血气针，针刺入胶塞后及时回收针头，并拧上安全头盖，防止针刺。

5 及时送检

因细胞离体后还在不断地进行新陈

代谢，这样就会使pH值下降、PaCO

2

上升、PaO

2

下降，从而影响测定结果的

准确性。PaCO

2、PaO

2

和乳酸送检必须

在15min内完成，其余项目如：pH值、电解质、BUN、血色素、红细胞比积和血糖检测，要求在1h内完成。标本延迟送检则可能因为白细胞消耗氧气而导致PaO

2

假性降低，标本放在冰上则可以消除此方面影响[19]。对于检测乳酸的标本，检测前必须在冰上保存，其他检测项目可在室温或冰水中保存1h。

6 测定时标本需充分混匀

除血液与抗凝剂充分混匀外，测定前血浆和血球也需充分混合，否则对测定会有一定的影响。特别是对血红蛋白、红细胞压积的影响最大。混合方法即将注射器放在手心慢慢滚动1min，充分混匀，并把注射器针头部位血去掉，然后慢慢进行注入。如应用动脉血气针取血

标本，进行检测时，混匀后应装上凝块

捕捉器，防止因抗凝不充分产生的凝块

堵塞仪器上样针。

连续动脉内血气监测(continuous

intraarterial blood gas monitoring,

CIABG)装置是通过桡动脉或股动脉置

入18G或20G动脉穿刺套管针，将校

准后的血管内传感器插入，传感器与监

测仪之间通过光电子导线相连，显示屏

可以提供动态的pH值、PCO

2

、PO

2

、

HCO-

3

、温度、碱剩余(BE)和动脉血氧

饱和度(SaO

2

)等参数与趋势变化图，从

而对危重病人酸碱平衡或氧疗及时地处

理提供指导。CIABG自动、即时和连续

提供血气指标，是目前监测领域的又一

先进技术，但由于价格问题，CIABG更

适用于经常需要动脉血气指导临床处理

的危重病人，并可降低此类病人住院费

用。所以，此技术在ICU及手术中宜对

危重病人使用，以提高治疗效率，节省

时间，利于病人早日康复[28-29]。

为尽量减少患者的失血量、减少患

者的痛苦、提高工作效率，临床上希望

利用动脉血标本同时进行生化及血细胞

项目检查。徐成国[30]根据其研究结果，

认为在应急情况下动脉血标本可以代替

静脉抗凝血用于血细胞参数的分析，但

不能代替静脉血清用于生化指标的分析。

血气分析原则上应采用动脉血，但

在临床上常可遇到病人动脉穿刺困难，

特别是婴幼儿，此时往往用静脉血取代

动脉血测定。但需注意，静脉血气分析

只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断

呼吸功能[31-32]。

7 结果分析

pH值、PaCO

2

、PaO

2

的正常值仅

是基于几个有关正常人动脉血气分析的

研究结果[8]。正常pH值可接受的变

异范围是7.35～7.45。正常PaCO

2

可

接受的变异范围是35～45mmHg。有

关动脉血气分析结果重复性的研究尚

不多。重复测定的估计范围是：pH值

±0.02、PaCO

2

±3.0mmHg、PaO

2

±

3.0mmHg[33]。

血气测定结果出来后，有明显异常

时，要及时和临床取得联系，除排除标

本采集过程中可能导致错误的因素外，

还应复查结果并及时审核报告结果。血

气分析是抢救重症患者的重要检测项

目，只有通过各个环节严格把关，树立

质量控制意识，才能为临床提供安全、

可靠的分析结果。

不同于其他血液标本，动脉血气检

测操作应根据具体情况选择合适的采血

部位、采血器具，并要熟练操作和及时

送检，为临床检测提供安全、可靠的血

气分析结果，这对各种急、危、重症，

尤其是呼吸衰竭的诊断、治疗和抢救，

以及低氧血症的判断，指导氧气治疗和

机械通气均具有重要意义。但是，动脉

血气分析不能作为早期肺部疾病的筛查

手段，因在血气分析结果出现明显改变

之前某些严重疾病可能已经发生了。

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[收稿日期:2011-06-29][修回日期:2011-07-21]

（编辑:崔怀志)

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..“三好一满意”活动定出量化指标

针对“服务好”卫生部要求，到2011年年底，城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%，本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。医院门、急诊和入、出院服务流程更加简化，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间不超过10分钟；力争达到使用“先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数的10%；有需求、具备条件的医院应当开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。在全部三级医院、40%的地市级二级医院和20%的县级二级医院开展优质护理服务；合理配备医院护士数量，临床一线护士占全院护士比例不低于95%，病房实际护床比不低于0.41∶1，病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8人。推进同级医疗机构医学检验和医学影像两大类检查结果互认。实现医疗纠纷人民调解制度县级以上全覆盖，二级以上医院100%设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制，二级以上医院患者投诉按时处理反馈率90%。?

针对“质量好”卫生部要求，医院需严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度。各省（区、市）建设覆盖内科、外科、妇产科、儿科等不少于20个常见专业的省级医疗质量控制中心，卫生部要求的常见重点病种病例信息登记比例不低于95%。认真落实临床路径管理，不少于本辖区50%的三级甲等综合医院，每个医院至少开展10个病种临床路径管理；不少于本辖区20%的二级甲等综合医院，每个医院至少开展5个病种临床路径管理，临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平，临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平，临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平。门诊和住院均次医药费用增长不高于我国GDP 增长幅度，整体控制在9%以内。严格规范心血管介入诊疗技术临床应用行为，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%，冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施。?

针对“医德好”卫生部提出，将研究制定落实《医疗机构从业人员行为规范》、《关于加强公立医院反腐倡廉建设的指导意见》、《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理办法》及《执业医师法》等医疗卫生法律法规中有关罚则条款的实施办法，切实加大对医疗卫生领域违法违纪行为的惩戒处罚力度；继续认真抓好医德考评制度的落实，要求二级以上医院100%实行医德考评制度的内容。?

针对“群众满意”卫生部要求各医疗机构深入开展行风评议，积极主动接受社会监督。其中，职工对医院管理组织机构和领导工作满意度不低于80％；患者、医师与护理人员对检验科服务满意度不低于90％；患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度不低于90％；患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度不低于90％；患者、医务人员对医院后勤服务满意度不低于90％；已出院患者对医疗服务满意度不低于90％。?

（摘自《健康报》）