第十章 人格障碍概述特征和共病

第十章人格障碍的概述、特征和共病

人格特征主要表现在社会活动中的人际关系方面，并在社会实践中得以塑造和发展。除因其他精神疾病因素外，个体表现在社会生活方面适应良好的人格为正常人格；严重适应不良者则称障碍人格；而时常与社会、环境产生严重冲突的人格即为人格障碍。

第一节人格障碍的概述

一、人格障碍的历史发展

障碍人格的概念可追溯到19世纪Pinel提出“不伴妄想的躁狂症”——那些容易暴怒并且使用暴力但没有妄想的人。

从他的定义来看，不仅包括了反社会人格，也包括一些没有妄想的精神病患者。

1835年Pritchard（英国）采用了新的术语“悖德狂”——自然感受、情感、倾向、脾气、习惯、道德倾向以及本能冲动等方面的病态反常，而智能、认知和推理等方面没有明显的缺陷或障碍。

19世纪后期，人们已经认识到精神疾患也有可能不伴有妄想症状，“悖德狂”的含义更为局限。Koch（德国）认为“悖德狂”这个名称的内涵过于消极，提出了“精神病理性劣势”。

1909年Kraepelin应用“精神病理性人格”这一术语，不仅包括反社会型，还包括了易激动、情绪不稳定、好争吵、古怪、说谎以及欺诈6个类型。

障碍人格原是广义的概念，泛指所有类型的人格不正常。后来一些学者发现障碍人格的最初定义符合现今称谓的反社会人格，从而又提出了障碍人格的狭义概念，专指反社会型人格，而以人格障碍代替广义的非正常人格。

二、人格障碍的临床描述

1952年，美国精神病学会（APA）制定了《精神障碍诊断与统计手册》，即DSM系统。

DSM-I——指在特定压力环境下出现功能失常，此后发展为固定的适应不良的行为。DSM-II——更多的强调了人格障碍导致的痛苦和功能损害，而不仅仅是偏离社会的行为。DSM-III——开始把人格障碍作为一个独立的“轴”，这样归类有利于对每一病例是否有人格障碍进行探索。

DSM-IV-TR将人格障碍分为三组：

A簇（怪异型）人格障碍

包括：偏执型人格障碍、分裂样人格障碍和分裂型人格障碍等

B簇（野蛮型）人格障碍

包括：边缘型人格障碍、自恋型人格障碍、表演型人格障碍和反社会型人格障碍等；

C簇（依赖性）人格障碍

包括：回避型人格障碍、依赖型人格障碍和强迫型人格障碍等；

DSM-V将人格障碍分为三簇共十型人格障碍，对于不能诊断为这十型的归为其它人格障碍。

根据DSM-V的评估标准，人格障碍的定义为：18岁以上成年人个体的人格特征明显偏离正常，使患者形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），

明显影响其社会功能与职业功能，造成该个体对社会环境的适应不良，患者自己为此感到痛苦。而这种人格特征及其潜在适应不良通常在童年时期即已显露并会在人生的大部分时间持续存在。

三、人格障碍的流行病学

人格障碍患者出于自创的特殊保护自己的措施，很少将自己暴露在医生面前，尤其是DSM-IV所指的A簇患者。同时，调查者很难从知情者处获得信息。另外，用界定型的诊断标准，人格障碍之间彼此还会有合并症，这样就给相关发病率的调查带来了很多的不便。

因此，每一型的人格障碍的发病率至今不能确定，在我国则更缺少这方面的数据。

在有精神症状的患者中，人格障碍的总患病率较高。在那些就诊于全科医学的患者中，人格障碍的患病率为5%~8%。在那些精神病高发病率的群体中，人格障碍的患病率升高到30%。在精神科门诊患者和住院患者中，人格障碍的总患病率高达50%。

第二节人格障碍的特征

人格障碍一般具有以下共同特点：

（1）常在个体发育的早期阶段作为体质因素和社会经历的双重结果而出现；（2）具有根深蒂固的和持久的行为模式，表现为对广泛的人际关系和社会处境产生固定的反应；

（3）与特定文化背景中一般人的感知、思维、情感，特别是待人方式有极为突出或明显的偏离；

（4）常常伴有不同程度的主观的苦恼及社会功能与行为方面的问题；

一、边缘型人格障碍

边缘型人格障碍（BPD），是一种以情感、人际关系、自我意象的不稳定及冲动行为为特征的复杂而严重的人格障碍，以反复无常的心境和不稳定的行为为主要表现。

边缘型人格障碍起病于成年早期，是临床上最常见的一种人格障碍，大约在普通人群中占1%—3%。女性多于男性，男女患病比例为1：3，约10%的患者会自杀死亡，是一般人群的50倍。BPD具有高自伤和自杀风险。

边缘型人格障碍的发病与遗传因素、神经生物学、家庭、社会环境因素密切相关。此外，发病可能与患者童年时遭受家庭暴力或受到身体或性方面的虐待或童年期与家人分离，被忽视，父母离异死亡以及双亲有冲动和忧郁的特质有关。

BPD突出表现为：自我认同混乱，长期感到空虚，竭力避免被抛弃，冲动，难以控制愤怒，情感不稳定，人际关系极其不稳定，冲动及自毁、自杀行为。同时患者有时会产生暂时的、与心理压力有关的偏执观念或者严重的分离性症状。

临床上以女性患者居多，病症在成年早期即已暴露，但随年龄增长趋于缓和或稳定。患者坚信自己由于在童年时被剥夺了充分的关爱而感到空虚、愤怒。

二、强迫型人格障碍

强迫型人格障碍（OCPD），也称为强迫固执人格，是一种以情绪限制、秩序性、坚持执拗、犹豫不决、完美为主要特征的人格障碍。

主要表现为：过分认真，过分注意细节，责任心过强，为自己建立严格的标准，在思想上呆板、保守；在行动上拘谨，小心翼翼。他们常常自我怀疑，担心达不到要求而使神经常处于焦虑和紧张之中，得不到松弛。过分注重工作，怕犯错误，遇事优柔寡断，难以做出决定。

强迫型人格障碍多见于从事秩序性、严肃性职业者和那些需要坚持，注意细节，分类、编目工作者。多见于年长儿童或尚属成功的男性，男女比例约为2:1。强迫型人格障碍一般在幼年时期形成，与家庭教育、生活经历等社会因素直接有关，也同遗传素质相联系。Eysenck认为，遗传因素在内向人格（包括强迫型人格障碍）的发生上起作用，遗传因素可能是发展为强迫特质的素质，如家庭成员中有人患强迫型人格障碍，其亲属患强迫型人格障碍的概率比普通正常家庭要高。

三、回避型人格障碍

回避型人格障碍又叫逃避型人格，其最大特点是行为退缩、心理自卑，面对挑战多采取回避态度或无能应付。

主要表现为：长期和全面的脱离社会关系，由于担心被取笑、嘲弄和羞辱而回避社交行为，尤其是涉及较多人际交往的职业活动，他们自卑，过分焦虑和担心，怕在社交场合被批评、拒绝或陷入窘境。

回避型人格障碍和分裂型人格常被混淆，直到Kretschmer提出麻木和过度敏感的概念，并以此进行鉴别。

麻木：是精神分裂症的前兆，无情绪感觉，缺乏自发的情绪；而过度敏感尽管也是退缩，但情绪上表现为兴奋同时伴有焦虑。

过度敏感的人很脆弱，也很害羞，爱生闷气，并怀疑他人，他们企图“尽量回避和抑制外界所有刺激”，这是一种典型的回避模式。

回避型人格障碍的形成与先天遗传因素和后天环境因素密切相关。在遗传素质的基础上，回避型人格形成的主要原因是自卑心理。这种自卑感源于幼年由于无能而产生的不胜任和痛苦的感觉，或由一些缺陷所导致。

四、分裂型人格障碍

分裂型人格障碍（SPD），是一类以主认知（或感知）扭曲，外表、行为古怪，情感敌意，神经过敏，人际交往困难为主要特点的人格障碍。

主要表现为：存在社交焦虑、有歪曲的认知和感知，表现为言语离奇、情绪反应不适当以及行为怪异。一般认为此型人格障碍与精神分裂症有关。ICD-10并未将其归为人格障碍而是置于精神分裂症的范围，称之为分裂型障碍。

分裂型人格障碍的临床表现可有几种亚型：

1.具有显著精神病样症状的亚型，如位于幻觉边缘的再发性错觉。这种错觉界定不良，但非真性幻觉，牵连观念和多疑较为常见。

2.精神病样症状是发作性的，称之为边缘性分裂型人格。患者的言语是丰富的和离题的。这类人或者会戏剧性地表示与社会隔绝，无论如何也难以与人保持亲密的关系。

3.无明确精神病样症状，但有显著的社会隔绝。只是因为他们多疑和外表古怪才被诊断为分裂型人格障碍，而不标以分裂样人格障碍。

五、反社会型人格障碍

反社会型人格障碍（APD）也叫做悖德型人格障碍、无情型人格障碍、精神病态

或社会病态，是一种以行为不符合社会规范为主要特点的人格障碍，其行为异常主要是缺乏自我控制力。

主要表现为：冷酷无情、短暂的人际关系、不负责任、冲动和易激惹、缺乏罪恶感和悔恨和不承担责任。

反社会型人格障碍对社会的影响非常严重，与违法犯罪行为关系非常密切，因此引起心理学家和精神病学家的高度重视，是迄今为止研究最多的一种人格障碍类型，也被看作是最难治疗的人格障碍之一。

此种人格障碍男性多见，多发生于童年期和少年期；他们年轻时多有品行障碍历史，严重不负责任和社会性威胁行为，并持续到成年。此型人格引起的违法犯罪行为最多，在监狱和劳教机构中具有这种人格的占相当大比率，且多为累犯或者惯犯。

产生反社会型人格的主要原因：

早年丧父丧母或双亲离异、养子、先天体质异常、恶劣的社会环境、家庭环境和不合理的社会制度的影响，以及中枢神经系统发育不成熟等。一般认为，家庭破裂、儿童被父母抛弃和受到忽视、从小缺乏父母亲在生活上和情感上的照顾和爱护，是反社会型人格形成和发展的主要社会因素。

反社会型人格障碍者往往戴着心智健全的面具，表面看起来非常正常，富有魅力和善解人意。然而，他们的过去经历却显示出他们在行为、自我意识、爱与性、人际关系和认知模式方面所存在的功能障碍。

六、自恋型人格障碍

自恋型人格障碍（NPD）是以妄自尊大的观念和全神贯注于无限成功、权利和智慧光辉的幻想为主要表现的一种人格障碍类型。

主要表现为：对自我价值夸大，缺乏对他人的共感性；过于自负，幻想巨大的成功、权力等，认为自己与众不同，无根据地夸大自己的成就和才干，认为自己应被视为“特殊人才”，认为自己的想法是独特的，只有特殊人物才能理解，过分需要他人的赏识，极具特权意识，喜欢利用他人，缺乏同情心，易妒忌、认为他人嫉妒自己，骄傲自大。

第三节人格障碍的共病

正常人格和人格障碍之间的界限常常不明确，不同类型人格障碍之间的界限也常常难以确定。而且许多患者具有一种以上人格障碍诊断标准中的特征。共病是指人格障碍与精神疾病伴发或不同类型人格障碍之间相互重叠。

主要介绍以下几种：

（1）精神分裂症和人格障碍共病（2）心境障碍和人格障碍共病

（3）焦虑障碍和人格障碍共病（4）物质滥用和人格障碍共病

（5）其他共病问题

一、精神分裂症和人格障碍的共病

大约33%的精神分裂症患者同时具有A簇、B簇、C簇三簇人格障碍的特征。其中B簇人格障碍特征和自杀行为、低认知表现、童年不良遭遇显著相关；C簇人格障碍特征和精神分裂症中高情感迟钝评分密切相关；A簇人格障碍特征仅在对照组中和健康童年缺失相关。

研究发现，精神分裂症合并多种人格障碍更容易造成较高概率的童年期自杀

行为，较早的精神分裂症发病年龄及较差的认知功能。

二、心境障碍和人格障碍的共病

心境障碍和人格障碍共病的研究主要集中在心境障碍和边缘型人格障碍等的共病。边缘型人格障碍者发病率最高的疾病分别是心境障碍（97.6%，包括抑郁症和心境恶劣）、物质滥用（59.1%）、焦虑障碍（90.5%）和进食障碍（62.2%）。和其它人格障碍者比较起来，边缘型人格障碍的心境障碍终生患病率显著增高。

人格障碍与双相情感障碍也存在较高的共病率。

三、焦虑障碍和人格障碍的共病

焦虑障碍和人格障碍共病的研究主要集中在强迫症、社交恐惧症和人格障碍等的共病。

强迫症患者中仅有少数人伴有强迫型人格障碍，而回避型、依赖型、表演型等人格障碍更多见。社交恐惧症与回避型人格障碍的相关比与其他人格障碍的相关性更强，它们两者在症状上也更具有相关性。

四、物质滥用和人格障碍的共病

目前对反社会型人格障碍、边缘型人格障碍与物质滥用共病的研究较多。反社会型人格障碍和物质依赖性存在本质上的遗传相关性。物质滥用的反社会型或边缘型人格障碍患者，当经历了生活中的一些负面事件或是曾经历过儿童期性虐待，便有很大可能性采取自杀的行为。

五、其他共病问题

对创伤后压力应对障碍（PTSD）与边缘型人格障碍关系的研究发现，边缘型人格障碍患者中共病PTSD者占56%，PTSD患者中符合边缘型人格障碍标准者有68%；在普通人群中，边缘型人格障碍患者中有1/3共病PTSD。

进食障碍患者与人格障碍共病率达61.8%，回避型人格障碍在神经厌食患者中多见，而边缘型人格障碍在贪食症中更多。