护理工作制度程序规范

2016年新增制度

一、护理人员准入制度（2016年3月增订）

二、护理人力资源调配制度（2016年3月增订）

三、机动应急护士库管理制度（2016年3月增订）

四、护理部与相关部门工作协调制度（2016年3月增订）

五、护理联席会议制度（2016年3月增订）

六、护理总值班工作制度（2016年3月增订）

七、无名氏患者身份标识方法（2016年3月增订）

八、病房备用药品管理和使用制度（2016年3月增订）

九、化疗药物配置规范（2016年3月增订）

十、治疗安全工作程序（2016年3月增订）

十一、抢救车使用管理规定（2016年3月增订）

十二、抢救车管理流程（2016年3月增订）

十三、输血器使用规范（2016年3月增订）

十四、跌倒/坠床伤情认定及处理（2016年3月增订）

十五、压疮的诊疗与护理规范（2016年3月增订）

十六、住院患者导管滑脱防范措施（2016年3月增订）

十七、住院患者导管滑脱风险评估、认定与报告制度（2016年3月增订）十八、各类标识管理制度（2016年3月增订）

十九、危重病人安全转运制度（2016年3月增订）

二十、护理人员外出学习制度（2016年3月增订）

二十一、口头医嘱执行制度（2016年3月增订）

二十二、长期卧床与术后患者首次下床活动护理规范（2016年3月增订）

一、护理人员准入制度

1、护士的准入：执业护士资格考试是护士准入的资格考试，对新进院的护士应在护士执业资格考试合格后，由护理部统一办理《中华人民共和国护士执业证书》，方可参加独立临床护理工作。

2、对注册中断5年以上者，必须到卫计委指定的医院参加临床实践三个月,并向注册机关提交有关证明，方可办理再次注册。

3、外来人员的准入：对外来人员严格核对《中华人民共和国护士执业证书》，对需要办理变更注册的人员及时办理，确保持证上岗。

4、实习护士、进修护士、未取得《中华人民共和国护士执业证书》并有效注册的新护士不能单独工作，必须在执业护士的指导下进行护理工作。

5、护理部对资质审核不合格的护士，书面通知相关人员，确保做到依法执业。

6、护士长严格执行上述管理制度，加强依法执业管理。

2016年3月增

订《新编临床护理指南—岗位职责工作制度》江苏科学技术出版社2009年

12月第一版陈湘玉主编

二、护理人力资源调配制度

1、护理部根据科室工作性质、工作量配备一定人力，由护士长自行安排，科学弹性合理调配。

2、科室遇重大抢救等特殊事件需临时调配人员时，由科护士长、护士长协同解决。

3、跨科室的护理人力资源调配，由护理部解决，根据护理工作量做好人员调配及奖金分配补偿工作。

4、节假日、夜间突遇特大抢救患者，值班护士应及时向总值班护士长汇报，值班护士长必须及时赶到现场，协助做好人员调配工作，并酌情向护理部汇报。

5、节假日，各护理单元必须安排备班，备班者保持通讯工具畅通，随叫随到。

6、各护理单元根据科室特点、工作需要实行弹性排班。

7、凡请病、事假必须提前告知护士长，并出具假条，尤其是中夜班，便于护士长预先做好安排(急诊病假除外)，护士长未安排好前，不准离岗。请假者携带好病假条和病历卡，到护理部审批。

8、护士长外出开会、学习、调休三天以上者，必须事先通知护理部，同时安排科内临时负责人。

9、各级护理人员休假，必须根据科室工作情况统筹安排，以确保护理工作顺利进行。

2016年3月增订

三、机动应急护士库管理制度

一、机动应急护士库管理制度

1、实行护理部主任负责制，全面负责紧急情况下护理人力资源调配。确保紧急情况下迅速调配护理人员到位，保证病人安全。

2、机动应急护士库成员分为机动护士和应急护士，各队人员按标准准入。

3、实行24小时备班制，机动应急护士必须保持24小时通讯畅通。

4、机动应急护士必须遵守各项劳动纪律，在接收指令后被调配人员及时有效上岗，保障紧急状态下护理安全与护理质量。

5、机动应急护士要与紧急事件相关人员密切配合，相互协作。

6、机动应急护士应按时参加护理部组织的各种护理知识及技能培训，并进行相关的考核。

7、机动应急护士的工作成效与个人能力晋级和年度考核挂钩。

二、应急护士准入标准与职责

（一）准入标准

1、为N3以上能级护士。

2、取得市级以上专科护士资质，或经过专科进修培训并合格、或在重症监护室工作满1年以上者。

3、专科护理技能过硬，同行认可。

4、身体健康，工作认真负责。

（二）工作职责

1、主要为特发重大抢救和科室急重症病人增多时提供援助，工作中“以病

人为中心”，为危重病人提供专业的护理照护，护理措施落实到位。

2、按时到岗，坚守岗位，不得擅离职守，工作认真负责、态度和蔼热情。

3、执行被援助科室的护理常规、工作流程。

4、服从被援助科室护士长或负责人的安排，遵守相关的规定与要求。

5、自觉参加相关护理知识及技能的培训，不断提高能力素质。

6、援助工作结束，需对工作进行自我评价并提出持续改进建议。

三、机动护士准入标准与职责

（一）准入标准

1、为N2以上能级护士。

2、掌握医院护理工作制度和工作流程。

3、具备临床护理病人的能力，同行认可。

4、身体健康，工作认真负责。

（二）工作职责

1、主要为科室工作超负荷、护理人力不足时予以人力补充。工作中“以病人为中心”，各项护理措施落实到位。

2、按时到岗，坚守岗位，不得擅离职守，工作认真负责、态度和蔼热情。

3、执行被援助科室的护理常规、工作流程。

4、服从被援助科室护士长的安排，遵守相关的规定与要求。

5、自觉参加相关护理知识及技能的培训，不断提高能力素质。

6、援助工作结束，需对工作进行自我评价并提出持续改进建议。

2016年3月增订

四、护理部与相关部门工作协调制度

1、护理部定期与相关职能部门、临床科室、医技科室联系，征求工作协调意见，及时改进工作。

2、护理部了解全院物资使用情况，及时与总务部、设备科、采购中心联系，保证临床供应。

3、消毒供应中心、手术室、每月与临床科室进行沟通，不断改进工作。

4、各护理单元与医院行风办、宣传科联系，宣传护理工作中的好人好事。

5、各护理单元遇需要协调事项及时与相关科室沟通，解决工作困难及疑难问题。

6、明确本部职能，不推诿、包揽，保持信息畅通，加强联系，当出现职能交叉与重叠时，提交院办协调处理。必要时请示分管院长予以解决。

2016年3月增订

五、护理联席会议制度

1、联席会议是为了协调好护理部门与各职能科室之间的工作，提供交流平台，使信息畅通，对医院重大护理问题共同商议、共同决策。

2、护理联席会议由分管护理的院领导负责，由护理部组织召开。

3、联席会议每年度召开1次，由护理部召集，邀请有关部门负责人参加。遇特殊情况，可临时召开。

4、各联席会议成员必须按时参会，因故不能参加应提前向负责人请假并安排合适人员代替参加。

5、需要医院或其他委员会、其他部门协助支持的工作，会前由护理部拟定，在会议上宣布；征求其他部门意见，部署、协调相关工作。

6、针对医院护理工作中的重大、重点、难点问题进行专题讨论，商议解决方案；各成员提出医院护理工作中存在的问题及改进建议意见，共同协商和整改。

2016年3月增订

六、护理总值班工作制度

1、护理总值班人员在值班期间，代理护理部行使权力，负责指挥、调度、督查、指导护理工作，保障全院护理工作的顺利进行。

2、与行政总值班、医疗总值班保持联系，共同处理突发事件，做好紧急护理人力资源调配。

3、了解全院及急诊的护理工作状态，按照《护士长夜查房督查表》督查核心制度的落实情况，危重病人的交接、病情观察、治疗、护理措施的落实情况，并予协调与技术指导。

4、认真填写《护士长夜间总值班记录》，次晨做好交接班工作，并向护理部汇报，护理部对结果进行反馈、分析、提出整改建议，病区护士长落实整改，科护士长督查整改效果。

5、夜查房检查结果与考评挂钩，为护理质量的持续改进和制定各种安全防范措施提供依据。

2016年3月增订

七、无名氏患者身份标识方法

1、急诊护士接诊身份不明患者后首先确立无名氏予以编号。

2、有急诊护士给患者戴上腕带并注明：姓名（无名氏+编号、性别、大概年龄、来源地、初步诊断）。

3、如需急诊检查、手术、住院，各类申请单均填无名氏+编号、来源地、性别等，并报告行政总值班/医务部，开通绿通。

4、根据患者随身携带的相关物品、证件及时联系患者家属。

5、患者身份确认后换上有患者正确姓名、性别、年龄等信息的腕带。

6、未住院的无名氏患者如在如在离开急诊室时其身份已得到确认，急诊室

护士应在急诊病历上记录，并通知医生更改患者信息。

7、如患者已住院其身份得到确认，经主管医生确认在住院证更改并签名，患者凭身份证去住院处更改相关信息。

8、以无名氏出院，出院后其身份已得到确认按照相关规定执行。

2016年3月增订

八、病房备用药品管理和使用制度

1、为了便于临床应急使用，各病区统一设有急救药品备用车（柜），根据科室需要配备一定量急救和周转的必备药品基数，包括急救药品，专科常用药品，麻醉精神药品等。

2、备用药品储存管理：药品应按要求定点定位存放。注射药、内服药、外用药应严格分开放置。根据药品说明书上的温度、避光等储存条件进行存储。拆零药品要有原包装，如无原包装必须注明药名、规格、批号、分装日期、有效期。高危药品实行专柜储存，贴有统一警示标志。易混淆药品应分开放置，贴有统一警示标志。抢救车或急救箱内的抢救药品必须统一清单，固定位置，规范管理，保障抢救时及时获取。

3、麻醉药品、精神药品应按特殊药品的管理规定管理，设专柜加锁储存，专人保管，专册登记（登记内容：患者姓名、住院号、药品名称、规格、数量、批号、处方医生）。

4、护士长对本病区的所有备用药品负责，建立备用药品登记本，包括品名、规格、数量、有效期等，并指定专人管理，责任到人，交班时，应对备用药品进行清点，做到帐物相符。每月全面检查一次药品质量，质量检查包括包装、颜色、有效期等，发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品，应停止使用，与药房联系，按相关规定处理。

5、各病区急救等备用药品在使用后根据医嘱及时补充。使用时必须按近效期先用的原则，对有效期不到3-6个月的药品及时到药房进行更换。

6、药剂科每月对病区备用药品管理情况进行检查，及时将检查结果反馈各病区护士长，采取有效措施，及时整改。

7、急救药品领用补充流程：

病区急救药品由药房统一配备，病区在用药后凭医嘱领药单及时到药房领取补充，如有近效期药品或其他质量问题，由护士长派专人到药房进行统一更换、统一报损处理。

8、备用药品领用补充流程：

病区使用备用药品时应近效期药品先用，凭医嘱领药单及时到药房领取补充。对有效期不到3-6个月的药品到药房进行更换，保证备用药品的质量。病区如要新增或更换备药，应向护理部申请，分管院长签字同意后报药剂科批准备案，凭审批单到药库领取。

2016年3月增订

九、化疗药物配置规范

目的：化疗药物能抑制恶性肿瘤细胞生长，但在肿瘤细胞和正常细胞之间无选择性，这不仅使化疗患者出现毒副反应，而且也对经常接触化疗药物的操作者带来一定的危害。化疗药物可以通过皮肤黏膜、呼吸道、口腔食物等多种途径进入人体，使操作者受到低剂量药物的影响，导致致畸、致癌、骨髓抑制和脏器损害等潜在危害，因此提高护士的自我防护意识，制定严格的防护措施及管理制度，装备安全有效的防护措施是非常必要的。本流程规范化疗药物安全操作流程，减少医护人员在化疗操作过程中的接触剂量，保护环境及操作者，在保证化疗药物安全输注的同时达到安全防护的目的。

准备工作：

1、物品准备：⑴操作人员防护用品：无粉乳胶手套及聚氯乙烯手套各1副，一次性防渗透防护衣1件，一次性口罩、帽子（有条件者备N95口罩、防护镜）等；⑵治疗盘：常规消毒用物1套，无菌纱布；⑶一次性注射器、一次性防渗透防护垫、黄色垃圾袋、利器盒；⑷根据医嘱备化疗药物、输液袋等。

2、人员准备：洗手，佩戴一次性口罩、帽子，外套一次性防渗透防护衣；配药时带双层手套，即：聚氯乙烯手套外戴1副无粉乳胶手套。

操作流程：

1、配药前洗手，穿防渗透护服，佩戴口罩，帽子，带聚氯乙烯手套，其外套一副乳胶手套。

2、配药前开启风机15分钟，启动紫外线灯进行生物安全柜内空气消毒30分钟，并在操作前用75%酒精擦拭柜内面及台面，保持洁净的备药环境，柜内操作台面铺一次性防渗防护垫，减少药液污染。

3、取合适的注射器及注射针并检查。

4、再次查对治疗卡及药品。

5、割据安剖前应轻弹其颈部，使附着的药粉降至瓶底，打开安剖时应垫一纱布。

6、避免药粉、药液、玻璃碎片四处飞溅，及防止划破手套。溶解药物时，将溶剂沿瓶壁缓慢注入；抽取药液后,瓶内进行排气和排液后再拔针,不可使药液排于空气中；加药时将化疗药加入瓶装液体后应抽尽瓶内空气，避免瓶内压力过大导致更换液体时药液外溢。

7、再次查对。

8、完成配置后，用75%酒精擦拭操作台面，启动紫外线灯进行生物安全柜内空气消毒30分钟。

9、整理用物，操作中使用的注射器、输液器、输液袋、治疗巾放入黄色垃圾袋密闭，放置化疗药物的安瓿、针尖放入密闭利器盒，以免药液挥发污染室内空气。

10、操作完毕，脱去手套及防护用具，放入专用医疗废物桶，流动水洗手。

注意事项：

1、化疗药物的配制人员应严格培训，护理人员应了解常用化疗药物的剂量及途径，不良反应以及外渗处理措施。

2、在操作过程中一旦手套破损应立即更换。

3、配制化疗药物时应在通风宽敞处，戴好口帽及乳胶手套。严格无菌技术操作。

4、在给予化疗药物前护理人员应严格三查七对确保用药无误。

5、配制药物时，如护理人员的皮肤及眼睛不慎被污染时应用流动的清水冲洗15分钟。配制用物应与其它用物分开放置。

6、配药后所用的一切污染物应放于专用医疗废物桶集中封闭处理。

2016年3月增订

十、治疗安全工作程序

1、各项治疗操作前严格执行查对制度、无菌技术原则及操作规程。

2、特殊治疗操作前备齐相关抢救药品、物品，做好防范措施。

3、注意做好标准预防及职业防护。

4、治疗操作过程中严密观察患者生命体征及病情变化，并及时做好记录。

5、如患者出现严重并发症时处理流程：

（1）立即停止操作，及时报告医生并遵医嘱处理。

（2）安抚患者及家属，做好解释工作。

（3）报告科主任、护士长，必要时启动不良事件报告流程。

（4）严密观察病情变化并做好记录。

2016年3月增订

十一、抢救车使用管理规定

抢救车是摆放各种抢救药品、物品和器械的场所，供抢救急、危重症病人使用的。车内药品、物品和器械的规范管理直接关系到抢救患者的成功与否。为保证抢救工作及时顺利地进行，特制定如下规定：

1、抢救车管理要求：

（1）抢救车的摆放应保证医护人员方便取用，需要时能及时推至病人床旁以备抢救。

（2）抢救车上无物品覆盖，以免影响抢救。

（3）抢救车内配有物品摆放分布图，抢救车各抽屉外贴有放置物品的标签，抢救车外配有明显标识。

（4）如抢救车采用封条式管理，则封条上注明最近失效物品、最近失效期、封存时间和护士签名，每次使用后和每月检查后及时封车；如抢救车采用开放式

管理，则护士每班检查药品、物品的种类、数量及失效期。

2、抢救车内物品管理要求：

抢救车内药品和物品必须做到六定（品种、数量、编号、位置、定人、定期检查）一及时（及时补充），处于备用状态。

3、抢救车使用要求：

（1）建立抢救车物品摆放分布图，使医护人员尽快熟悉抢救车内各物品的摆放位置，减少抢救病人前的准备时间，提高抢救成功率。

（2）封条式管理的抢救车，应建立“抢救车药品物品有效期登记”。

2016年03月增订

十二、抢救车管理流程

1、封条式管理的抢救车：

（1）在未使用的情况下，护士每月对抢救车内药品和物品逐一检查核对，填写“抢救车药品物品有效期登记”，登记后封条封车，封车人认真填写封条上的各项内容。

（2）护士每天查看封条完整性和封条上物品的失效时间，及时补充过期或消耗掉的抢救药品、物品，核对登记后再次封车。

（3）抢救急、危重症患者时，撕掉封条取用药品和物品，抢救结束后及时清理用物，做好增补。如为晚夜间使用，应与白班做好交接，次日及时补充，由两人检查后及时封车。

（4）有近效期内的药品在失效前3-6个月更换，重新补充新出厂药品，无菌物品定期消毒，各种抢救药品和物品、器械处于备用状态。

2、开放式管理的抢救车：

（1）护士每班对抢救车内药品和物品逐一检查核对，并在《急救药品、物品登记本》上记录、签名。

（2）护士每班检查药品、物品的种类、数量及失效期，及时补充过期或消耗掉的抢救药品、物品。

（3）抢救患者时，根据需要取用抢救车内药品和物品，抢救结束后及时清理用物，做好增补。如遇特殊情况不能补齐时应做好交接班。

（4）有近效期内的药品在失效前3-6个月更换，重新补充新出厂药品，无菌物品定期消毒，各种抢救药品和物品、器械处于备用状态。

2016年03月增订

十三、输血器使用规范

1、使用符合国家标准的一次性输血器，做到“三证”齐全

2、检查输血器包装密闭性是否完好，是否在有效期内。

3、严格遵行无菌操作原则，执行输血技术操作规范。

4、排尽输血器内的空气，莫菲氏滴管内的液面高度以1/2至2/3为宜。输血过程中时，尽量避免挤压莫菲氏滴管，以免输血器的莫菲氏滴管内产生大量的气泡。

5、输血过程加强巡视，注意观察输血过程中常见问题（如溶液不滴、茂菲氏滴管液面自行下降、血液滴漏现象等），如出现异常情况及时处理。

6、输血后用生理盐水冲管，连续输用不同供血者的血液时，中间输入生理盐水后继续输注。

7、一次性输血器使用后作毁形处理。

2016年03月增订

十四、跌倒/坠床伤情认定及处理

1、伤情认定

一级：不需采取治疗手段处置的伤害程度。如扭伤、擦伤、不需要缝合的皮肤裂伤等。

二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处置的伤害程度。如扭伤、需要缝合的撕裂伤等。

三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识改变、精神或身体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。

2、处理

患者发生坠床或跌倒时，护士立即到患者身边，测量患者的生命体征及检查受伤情况。通知医师，同时加强巡视或通知家属留陪护。根据患者受伤情况，给予不同处理：

一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。

二级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。

三级：

（1）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置。

（2）对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床，观察意识、瞳孔，生命体征的变化。遵医嘱迅速采取相应的急救措施。

2016年03月增订

十五、压疮的诊疗与护理规范

1、压疮定义：

机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。

2、压疮的好发部位:

骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。

3 、压疮的临床表现：

（1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，

这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

（2）压疮一期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感；

（3）压疮二期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。

（4）压疮三期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；

（5）压疮四期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。

（6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。

4、压疮的处理：

对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。

一期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。

二期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。

三期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。

四期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形

成黑痂，则使用水凝胶+ 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料+ 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊+泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。

可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。

5、健康教育：

向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮预防、发生、发展及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。

2016年03月增订

十六、住院患者导管滑脱防范措施

一、凡住院患者留置导管者均应进行导管滑脱危险因素评估，对留置“一类导管”及评分≥10分的高危人群，必须填写“监控记录单”，落实防范措施。

二、各种导管必须妥善固定，保持适度的松紧。

三、气管插管或气管切开患者应用固定带系紧管道后绕于耳后妥善固定导管（经口插管者包括对牙垫的固定）。固定带应以能伸进一指为宜，过松易引起导管脱落，过紧会妨碍患者正常呼吸及头面部静脉回流。

四、深静脉置管：股静脉置管固定于大腿内侧；颈静脉管应固定于耳后；锁骨下静脉置管固定于胸壁，避免患者躁动时抓脱。

五、胸管、腹腔负压引流管：选择适宜患者的胸带/腹带，保持胸带/腹带固定的适度松紧。用别针将导管固定于胸带/腹带或床上。

六、深静脉置管、桡动脉插管、漂浮导管等患者，应定期更换贴膜，观察置管处缝线固定情况。

七、脑室引流管的细管应固定于头部后再连接引流袋。

八、在为患者实施各种操作（如翻身、拍背、吸痰、更换床单、搬运等）时应两人或两人以上操作，应先确认导管情况，由专人负责导管。使用机械通气的患者，在病情允许的情况下，护理操作时尽量分离呼吸机管道，以防套管受呼吸机管道重力作用而脱管，操作后应全面确认导管固定情况。

九、烦躁不安、躁动及意识障碍者，应酌情使用保护性约束工具，或根据医

嘱给予镇静药物。护士应向陪护者实施告知宣教，严禁陪护者擅自解开约束。

十、加强巡视，注意观察各种导管的固定、在位及通畅情况，并按专科护理要求做好护理记录。

十一、如缝线、贴膜、胶布及固定带等受潮、松脱时应及时更换处理。更换气管插管或套管者的胶布、固定带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。

十二、对神志清楚的患者，应宣教置管目的、重要性及脱管的危害，并安慰患者，以取得患者的主动配合，特别是不能耐受气管插管或气管切开者。

十三、一旦出现导管脱落，护士应保持镇静，立即采取紧急处理，并及时汇报医生及护士长。

十四、严格执行交接班制度，所有导管必须实行床头交接，交班双方应对患者的置管逐一查看是否在位、有无渗血及脱出，气管套管固定。

2016年3月增订

十七、住院患者导管滑脱风险评估、认定与报告制度

一、凡住院患者留置导管者，责任护士均应根据《导管滑脱危险因素评估表》进行高危因素评估，留置一类导管及评分大于等于10分者为导管滑脱高危患者，责任护士填写《住院患者高危导管滑脱预防监控记录单》，落实防范措施并告知患者家属，正确记录护理记录单，护士长确认并在《住院患者高危导管滑脱预防监控记录单》签名。

二、导管滑脱的高危患者，护士应每班随访监控，护士长定期评估检查护理措施的落实情况。

三、护士应于当班完成新入院及转入患者的评估，如护士长外出学习或者休假，由代理护士长负责核实并签名。

四、患者转科时，转入科室可延续使用该评估表，但应重新评估并注明转入的日期、时间。双方做好导管的交接工作。

五、护士在患者住院期间应该视病情变化即时进行导管高危因素评分。如评分升高，应及时修订并落实预防措施，并报告护士长，做好患者及家属的相关宣教。

六、当患者发生导管滑脱后，护士长应及时组织护士讨论分析发生的原因，制订整改措施，并填写《护理不良事件报告单》后上交护理部。

2016年3月增订

十八、各类标识管理制度

使用各种标识的目的：一是提高医务人员对患者身份识别的准确性；二是提醒临床各科护理人员在执行医嘱和护理操作的过程中，认真查对，有效的防止医疗过失，消除安全隐患。

1、腕带标识：凡在我院住院的病人都必须佩戴二维条码腕带；急诊病人使用写有个人信息的非条码腕带。凡有药物过敏的病人腕带上贴有红色标记；凡有传染病的病人根据不同的隔离要求贴有不同颜色的标记，空气隔离为黄色、飞沫隔离为粉红色、接触隔离为蓝色。

2、过敏标识：药物过敏的病人要有三处过敏标识分别警示医务人员注意：

①腕带贴有红色标记；②床头卡上放置药物过敏标识；③病历夹内要有“药物过敏”的醒目标识。

3、各种管道标识：有导管的病人都要在管道的适当位置上贴有管道标识。

4、特殊用药标识：临床上因病情需要需特殊用药的病人要在输液架上挂有特殊用药标识，如：限制滴速、高危药标识等。用于提醒护士查对时注意。

5、特殊治疗标识：需使用输液器或泵管完成特殊治疗的病人要在输液架上挂有红色非静脉用药标识，用于提醒护士操作时注意防止误插静脉液体），

6、各种药物标识：普通药品标签为蓝色线条，外用药品标签为红色线条，高危标签使用黑底白字。

7、各种风险标识：临床各科疾病需提醒护士重点观察的项目就在床头卡上放置风险警示标识，如跌倒、压疮等。提醒医务人员和家属注意。

8、护理级别标识：信息系统病人一览表显示：特护：紫色；一级护理：红色；二级护理：绿色；三级护理：蓝色。

2016年3月增订

十九、危重病人安全转运制度

1、凡危重、大手术患者转运，必须由医护人员全程护送。

2、转运前：

告知患者及家属，评估患者病情，准备病历资料及其生活用品等，酌情准备急救药品物品，填写病人转运交接本，电话通知转入科室。保证转运工具功能完好，确保患者转运中的安全。妥善固定动静脉管路、引流装置，确保通畅，防止感染。

3、转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好床单元及必需物品。

4、转运中：

（1）冬天注意保暖。密切观察患者的生命体征，确保各种管路的有效固定和通畅。

（2）做到推车平稳，正确使用保护带或防护栏，防止患者意外发生。做好患者的心理护理。

5、转运后：

转入科室护士应主动迎接并妥善安置患者，确认患者身份，确保患者安全转移至病床上。转出、转入科室护士必须做到六交清：患者的病情及生命体征要交清，治疗要交清，病历资料要交清，各种导管要交清，使用的各种仪器要交清，皮肤情况要交清。据实填写病人转运交接本，并立即通知医师。

2016年3月增订

二十、护理人员外出学习制度

1、切实提高护理人员的理论及专业技术水平，获取新知识、新技术，必须重视护理人员的外出参观学习，积极争取机会，以拓宽眼界，创新思维。

2、外出学习参观必须要有计划、有目标，并结合医院实际，做到学以致用。

3、.外出学习者必须十分珍惜学习的机会，回来后写好学习体会新的知识点及时向护理部汇报，根据学习内容，在相应范围内向护理人员作外出学习汇报，实现知识共享。

4、外出学习者必须自觉、严格地遵守学习班和医院的各项规章制度，维护医院和自身的形象，有违纪者2年内不得再次外出参观学习。

2016年3月增订

二十一、口头医嘱执行制度

1、只有在抢救、手术等紧急情况下，护士方可执行口头医嘱，其它任何情况下，不得执行口头医嘱。

2、医师下达口头医嘱，护士需复述一遍，得到医师确认并与医师共同核对药物名称、剂量及给药途径后方可执行。

3、口头医嘱执行后应保管好安瓿或包装物，须经两人核对记录后方可弃去。

4、下达口头医嘱应在抢救结束后6小时内及时补记。

5、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予严肃处理。

2016年3月增订二十二、长期卧床与术后患者首次下床活动护理规范

1、向患者解释下床活动目的，取得患者配合。

2、评估患者生命体征、有无活动性出血、肌力、机体活动能力。

3、若患者生命体征平稳，无活动性出血，肌力≥4级，床头抬高至90°后患者无头晕，在护士的指导与协助下方可下床活动(特殊情况遵医嘱)。身材高大、体重超重的患者需由二人协助下床活动。

4、妥善固定输液管道、各种引流管；保持各管路在位、通畅、避免逆流。抬高床头45-60度。取半坐卧位10-20分钟。

5、协助患者取侧卧位，将双下肢移至床缘垂下，将患者的双手环抱护士的颈肩部，护士从患者的腋下环抱患者，膝关节稍弯曲，用力将患者扶坐起。协助患者床边坐起5-10分钟，观察患者有无面色改变、胸闷、心慌头晕等症状。扶患者站立1-2分钟，无不适后再扶其行走；身体虚弱者扶住床栏沿床四周活动。