普通外科常见病病历书写及病程记录簿范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）
1、急性阑尾炎
主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史
该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录
何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：
1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。
初步诊断：
急性阑尾炎
治疗计划
1、二级护理，禁食水。
2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（2小时内完成）。
3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6小时内完成）。
4、抗感染治疗。
2008-06-11 主任医师查房
张东宝主任医师查看患者，病人一般状况尚可，查体：心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性，血常规提示白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞百分比79.1%。看过患者后指示：根据病史及查体，该患者急性阑尾炎的诊断可以明确，应行急诊手术治疗，积极完善各项术前准备。已按指示执行。
临床诊断：
急性阑尾炎
诊断依据：
1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
2、查体：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性。
3、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
治疗计划：
1、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术。
2、抗感染治疗。
2008-06-12 01：00 术后小结
患者今日急诊在硬膜外麻醉下阑尾切除术，术中见阑尾粗大，直径约25px，长约175px，充血、水肿，附有脓苔，无穿孔，腹腔内约有渗液50ml，术中诊断：急性阑尾炎，行阑尾切除术，术中顺利，切除物给家属看过后送病理检查。术后安返病房。给予二级护理、禁食水，抗感染及补液治疗。
2008-06-13 08：00 主任医师查房
张东宝主任医师查房，查看患者后指出：术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。无寒战、发热，无恶心、呕吐。无腹痛、腹胀，未排气、排便。查体：右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。切口敷料整洁。指示继续禁食水、补液、抗感染治疗。鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动。
2008-06-13
今日为术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。无寒战、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，未排气、排便。查体：右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。
2008-06-14 08：00 主治医师查房
今日杜向阳主治医师查房，指出术后第2日，一般状态良好，已排气，未排便，无发热，无腹痛、腹胀，下床活动自如。查体：心肺听诊无异常，右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。指示：今日停禁食水，改为全流食，继续抗感染治疗。切口换药。
2008-06-14
患者术后第2天，自述睡眠好，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。已排气，进全流食后无不适。给予切口换药，切口愈合佳，无红肿及渗出。消毒后予以敷料包扎固定。
2008-06-15
患者术后第3天，一般状况良好，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无寒战、发热，排便、排气良好，活动直如，进食无不适。查体：全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音活跃。切口愈合佳，无红肿及渗出。
2008-05-23
患者一般状态良好，进食后无腹痛、腹胀，排气、排便正常。查体：腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。切口处愈合良好，给予常规换药。患者要求提前出院。劝阻无效，予以办理出院手续。
3.手术记录
患者硬膜外麻醉生效后，取仰卧位,术区常规强力碘消毒,铺无菌单。
取右侧麦氏切口,依次切开皮肤、皮下组织,剪开腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌、腹横肌，剪开腹横筋膜，打开腹膜，进入腹腔，见腹腔有少许脓性渗出液。沿结肠带找到阑尾，见阑尾于盲肠下位，长约150px,粗约22.5px，充血水肿明显，表面附有脓苔。术中诊断为“急性化脓性阑尾炎”，行阑尾切除术。提出阑尾，处理系膜，钳夹、切断、结扎阑尾系膜，于阑尾根部距离盲肠0.3厘米处切断阑尾，残端消毒灭活后，荷包缝合盲肠浆肌层包埋阑尾残端。以无
菌纱布擦拭腹腔，未见活动性出血。清点器械、纱布无误后逐层关腹。术毕。
切除之阑尾给病人家属看后送病理。
4、术前小结
该患临床诊断基本明确，符合手术指征，可手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
5、腹腔镜阑尾切除术手术记录
全麻插管，平仰卧位，消毒，铺巾。三孔操作（如图）
腹腔镜探查所见：盲肠与侧腹膜大网膜粘连，阑尾张力高，充血呈绛红色，水肿明显，长200px 粗25px，近根部50px之粪石隆起，位于盲肠后。
腹腔镜处理：阑尾系膜经超声刀松解动脉施锁夹1枚，阑尾根部施锁夹1枚，靠夹剪断，阑尾从B孔取出。
腹腔冲洗，查无渗血，放气筋膜缝合、皮下缝合、皮肤缝合术毕。
切除阑尾家属过目后送病理。
二、腹部闭合伤
首次病程记录
该病例具有如下特点特点：
1.患者女性，48岁。
2.主诉：车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀。
3.现病史：患者于6小时前因车祸致左上腹部外伤疼痛，右侧肢体肿胀，出现一过性意识障碍，数分钟后清醒。有轻度口渴，头晕。腹痛为钝痛，较剧烈，呈持续性，无扩散，且进行性加重。同时伴恶心，无呕吐，无腹胀、肛门停止排便排气，无便血，排尿一次，无明显肉眼血尿。急来我院就诊，行简单外固定后，急诊行Ｂ超及CT，X线检查，以“腹部闭合伤”收入院。受伤以来患者无畏寒、发热；无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。伴有右侧肢体活动受限。
4.既往史：既往体健。否认传染病史；否认高血压，糖尿病史；否认外伤，手术及输血史；否认药物过敏史。
5.体格检查：一般情况：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压/ mmHg，神志清楚，营养良好，被动体位，痛苦病容，平车推入病房，查体可合作。皮肤、粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，无肝掌及蜘蛛痣，无溃疡及瘢痕，未及皮下肿块，肢端温暖。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官：头面部无畸形，听力粗测正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm，双侧对光反射灵敏，鼻通气顺畅，口腔粘膜完整，颈部：颈部无抵抗，颈静脉正常，气管位置居中，甲状腺未及肿大，胸部：胸廓无畸形，肋间隙正常，双侧乳房未及异常。肺脏：呼吸运动两侧对称，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺未闻及啰音，右肺未闻及啰音。心脏：心率次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。腹部：腹部平坦，全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型，未见蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部无手术瘢痕；全腹柔软，左上腹明显压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，腹部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛，肝浊音界正常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，3次/分，未闻及血管杂音。Murphy征阴性。双侧腹股区未及肿块。肛门、外生殖器未见异常。脊柱正常，脊柱棘突无压痛，右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。左侧肢体肌张力正常，肌力５级，左侧膝腱反射正常，Babinski征阴性。
6.辅助检查：.辅助检查：B超:目前腹腔所查脏器超生未见异常
CT ：1、左侧额部硬膜下血肿
2、脾脏高密度影
3 、右侧髌骨粉碎骨折
X-RAY: 1、右侧肱骨骨折
2、右侧髌骨骨折
3 、右股骨颈可疑骨折
根据患者的外伤病史、症状、体征，诊断明确，无需鉴别，目前需严密观察腹部情况，明确是否有腹腔内脏损伤，目前不能排除肠道的损伤
入院诊断：
1.腹部闭合伤
2.右上肢骨折，右下肢骨折
3 硬膜下血肿
诊疗计划：
1.一级护理，禁食水。
2.完善血常规＋PT系列，心电图等相关检查。
3.注意生命体征变化，必要时剖腹探查。
4.请上级医生查房。
鉴别诊断
该病人诊断为腹部闭合性损伤，可除外（1）实质性脏器损伤：病人以内出血症状为主，早期出现休克，贫血貌，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不明显。出血量多时可有腹胀和移动性浊音。超声、CT、腹穿有助于诊断。（2）空腔脏器损伤：病人以感染中毒症状为主，腹膜炎体征，肺肝界下移或消失，肠鸣音减弱或消失。X线、腹穿有助于诊断。
初步诊断
腹部闭合性损伤
治疗计划：
1、二级护理、禁食水。
2、提检血常规，血凝，尿常规，肝功、离子、血糖，免疫常规，床头心电，胸片，CT（2天内完成）。
3、请上级医生会诊。
4、必要时全麻下行剖腹探查术。
主任医师查房
李东杰主任医师查房看过病人：患者因车祸腹痛车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀4小时为主诉入院。病史体检及辅助检查无特殊补充。
查房意见：目前患者有明显的上腹部痛，以左上腹为重，查体左上腹有压痛，不能除外腹腔脏器的损伤，但患者生命体征平稳，腹部没有明显的腹膜炎征象，可以保守治疗，主要是补液，严密观察生命体征及腹部的情况，如果出现休克或腹膜炎加重则急诊手术治疗。
临床诊断：
腹部闭合伤
左额部硬膜下血肿
右侧肱骨干骨折
右侧股骨干骨折
右侧髌骨骨折
诊断依据：
1.病史：车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀。
2.查体：全腹柔软，左上腹明显压痛，右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。
3.辅助检查：CT提示左侧额部硬膜下血肿，脾脏高密度影，右侧髌骨粉碎骨折。
X-RAY提示右侧肱骨骨折，右侧髌骨骨折，右股骨颈可以骨折。
诊疗计划：
严密观察生命体征及腹部情况
补液抗感染治疗
必要时急诊手术治疗
病情平稳时转骨科治疗
4 术前小结
该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查术，术前备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿，备血，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
入院日期：09年9月8日
牟淑华女48岁
主诉：车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀。
入院情况：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压/ mmHg，神志清楚，营养良好，被动体位，痛苦病容，平车推入病房，查体可合作。腹部：腹部平坦，全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型，未见蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部无手术瘢痕；全腹柔软，左上腹明显压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，腹部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛，肝浊音界正常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，3次/分，未闻及血管杂音。Murphy征阴性。双侧腹股区未及肿块。肛门、外生殖器未见异常。脊柱正常，脊柱棘突无压痛，右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。
入院诊断：1、腹部闭合伤2、右上肢骨折，右下肢骨折3、硬膜下血肿
诊疗经过：入院后予补液吸氧监护，抗感染治疗，严密观察生命体征及腹部情况。患者腹痛明显减轻，进食后无腹痛及腹胀，无发热。请骨科医生会诊建议转骨科治疗。
目前情况：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压/ mmHg，神志清楚，营养良好。腹部平坦，全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型，未见蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部无手术瘢痕；全腹柔软，无明显压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，腹部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛，肝浊音界正常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，3次/分，未闻及血管杂音。右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。
目前诊断：1.腹部闭合伤 2.右上肢骨折，右下肢骨折 3 硬膜下血肿
转科目的及注意事项：为求骨科手术而转出，望骨科医生注意生命体征
腹部闭合伤
三、胆囊结石
主诉及现病史
主诉：间断性右上腹疼痛2年。
现病史：该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩部放散痛，腹痛呈间断性发作，曾予以抗感染治疗（具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解。于2010年1月14日在四平市爱龄齐医院行超声检查提示：胆囊多发结石，但未经治疗，今为进一步治疗来我院，门诊以胆囊结石收入院。病程中无寒战、高热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
专科情况
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。病程记录
病程记录
2010-1-22 13：10
孙萍，女，58岁，该患因间断性右上腹疼痛2年于2010年1月22日入院。
该病例特点：
1、老年女性，缓慢起病急，病程长。
2、该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩部放散痛，腹痛呈间断性发作，曾予以抗感染治疗（具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解。于2010年1月14日在四平市爱龄齐医院行超声检查提示：胆囊多发结石，但未经治疗，今为进一步治疗来我院，门诊以胆囊结石收入院。病程中无寒战、高热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。腹部未触及肿物，肝脾未触及，Murphy征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。
5、辅助检查：腹部彩超（2008-06-11）：胆囊内见多个结石。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为胆囊结石，但应与以下疾病相鉴别1、消化性溃疡：多年胃病史，伴有长期返酸，嗳气，规律性疼痛，周期性发作的特点。胃镜及钡餐透视有助于诊断。2、胆总管结石：多表现为剑突下剧烈疼痛，可放散至右肩部。伴寒战、发热、黄疸，病情加重时可出现休克和精神症状。腹部超声、CT、MRCP可明确诊断。3、胆囊癌：右上腹痛，可放散至肩背部，胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊。常伴有腹胀、体重减轻或消瘦、食欲差、贫血、肝大，甚至出现黄疸、腹水、全身衰竭。CEA、CA19-9、CA125常可以升高，彩超、CT 或MRI有助于诊断。4、胆道蛔虫症：剧烈的腹部绞痛与腹部体征轻微的不相称是本病的特点，结合超声和ERCP检查可明确诊断。
初步诊断：
胆囊结石
慢性胆囊炎
诊疗计划
1、三级护理，低脂饮食。
2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、离子、血糖，免疫常规，胸片、床头心电图（48小时内完成）。
3、全麻下行腹腔镜胆囊切除术（3天内完成）。
4、请上级医生会诊。
2008-06-11 8：00 主任医师查房
李东杰主任医师查房，听取病历汇报，详查患者后指出：病人一般状况尚可，老年女性，缓慢起病，病程长。该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩部放散痛，腹痛呈间断性发作，曾予以抗感染治疗（具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解。病程中无寒战、高热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。查体：生命体征平稳。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，
未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。腹部未触及肿物，肝脾未触及，Murphy征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。辅助检查：腹部彩超（2008-06-11）：胆囊内见多个结石。指示：病人诊断明确，为手术适应症，无手术禁忌症，术式以腹腔镜胆囊切除术为宜，行术前准备。
临床诊断：
胆囊结石
慢性胆囊炎
诊断依据：
1、间断性右上腹疼痛2年。
2、查体：腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。
3、辅助检查：超声：胆囊内见多个结石。
治疗计划：
全麻下行腹腔镜胆囊切除术。
术后小结
2008-06-12 01：00
患者今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中诊断为胆囊结石、慢性胆囊炎，行胆囊切除术，术中顺利，下腹腔引流管1枚，切除物给家属看过后送病理检查。术后安返病房。给予一级护理、禁食水，中流量吸氧、监护，预防感染及补液治疗。
2008-06-13 08：00 主任医师查房
李东杰主任医师查房指示：术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。无寒战、发热，无恶心、呕吐。无腹泻、腹胀，未排气、排便。查体：无巩膜黄染，腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分，腹腔引流管引出血性液10毫升。切口敷料整洁。指示：继续禁食水，补液、抗感染治疗，改为二级护理，拔除腹腔引流管。鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动。
2008-06-13
术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。无寒战、发热，无恶心、呕吐。无腹泻、腹胀，未排气、排便。查体：无巩膜黄染，腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。
2008-06-14 08：00 主治医师查房
杜向阳主治医师查房指示：术后第2日，一般状态良好，已排气，未排便，无寒战、发热，无腹痛、腹泻，下床活动自如。查体：无巩膜黄染，心肺听诊无异常，腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。指示：今日停禁食水，改为全流食，继续抗感染治疗，切口定期换药。
2008-06-14
术后第2天，自述睡眠好，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，已排气，进全流食后无不适，无巩膜黄染。给予切口换药，切口愈合可，无红肿及渗出。消毒后予以敷料包扎固定。
2008-06-15
患者腹腔镜胆囊切除术后第3天，一般状态良好，进食无腹痛、腹胀，排气、排便如常。查体：腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。切口处愈合良好，给予常规换药。继续抗感染治疗。
2008-06-15
患者腹腔镜胆囊切除术后第4天，一般状态良好，进食无腹痛、腹胀，排气、排便如常。查体：心肺无异常，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音5次/分。患者要求出院，经劝阻无效后给与办理。嘱患者按时拆线，及出院注意事项。
4 手术自愿书签字
中转开腹手术。
腹腔内残留钛夹、塑料夹。
手术后腹腔内出血、胆汁漏二次手术。
术后胆道结石再次形成，术后三个月来我院复查超声。
5 腹腔镜手术记录（急性胆囊炎）
患者平卧位，全麻气管插管，术区消毒，铺无菌巾。脐上缘纵切口约37.5px，无损伤气腹针穿刺CO2气腹，至CO2气腹压达12mmHg，放置10mm套管及腹腔镜，观察无副损伤后于剑突下和右肋缘下腹直肌外侧放置另外二个套管。改头高右高位，查看肝脏表面有粘连，胆囊大小约300px*100px*75px,胆囊壁厚，充血，部分被大网膜包裹，胆囊三角肥厚，胆囊张力较大，胃肠道及腹膜未见明显异常改变。腹腔镜处理;于胆囊体部电烧一小孔，吸出胆汁减张，提起胆囊壶腹部，电钩切开胆囊三角前后浆膜，显露出胆囊管、胆囊动脉、胆总管，胆囊管短，直径约7.5px，胆囊动脉为主干型，直径约5px，胆总管直径约17.5px，胆囊管用钛夹和锁夹夹闭后切断，残留端为锁夹，胆囊动脉锁夹夹闭后切断，逆行将胆囊从肝床剥离下来，扩大剑突下切口取出体外，电凝肝床止血，冲洗腹腔，肝下留置引流管一根，从右侧切口引出，缝合切口，术毕。
术中特殊情况处理：病人胆囊炎症重，结石较大者夹碎取出，创面易出血，故留置引流管一根。刨开胆囊，有黄色多枚结石，病人家属过目后送病理。
6 腹腔镜手术记录（慢性胆囊炎）
患者平卧位，全麻气管插管，术区消毒，辅无菌巾。脐上缘横切口约37.5px，无损伤气腹针穿刺CO2气腹，至CO2气腹压达12mmHg，放置10mm套管及腹腔镜，观察无副损伤后于剑突下和右肋缘下腹直肌外侧放置另外二个套管。改头高右高位，查看肝脏表面小结节样改变，胆囊大小约200px×75px×75px,胆囊壁厚，轻度充血，胆囊三角肥厚，胆囊与周围组织无粘连，胃肠道及腹膜未见明显异常改变。腹腔镜处理：提起胆囊壶腹部，电钩切开胆囊三角前后浆膜，显露出胆囊管、胆囊动脉、胆总管，胆囊管短，直径约7.5px，胆囊动脉为主干型，直径约5px，胆总管直径约17.5px，胆囊管用钛夹和锁夹夹闭后切断，残留端为锁夹，胆囊动脉锁夹夹闭后切断，顺行将胆囊从肝床剥离下来取出体外，电凝肝床止血，冲洗腹腔，肝下留置引流管一根，从右侧切口引出，缝合切口，术毕。
术中特殊情况处理：病人患有肝病，创面易出血，故留置引流管一根。
剖开胆囊，有黄色多枚结石，病人家属过目后送病理。
7 术前小结
该患拟明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，该患临床诊断基本明确，符合手术指征，可手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压等术前准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
四、腹股沟斜疝
1 主诉及现病史
主诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。
现病史
该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
2 专科情况
增加腹压后右侧腹股沟区可见一约150px×150px大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。
3 病程记录
病程记录
2008-03-12
李殿君，男，67岁，因发现“右侧腹股沟区可复性肿物4年。”于2008年03月12日入院。本病例特点：
1.老年男性，病程较长，起病缓慢；
2. 该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
3.既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。
4.查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约150px×150px大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。
病情分析及鉴别诊断：本病人诊断为右侧腹股沟斜疝，应除外以下疾病：1、腹股沟直疝：常见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴有疼痛，平卧后肿块多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生崁顿。与该患不相符。2、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窩处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。咳漱冲击感也不明显。与本病例不符，可以排除。3、交通性鞘膜积液：起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验阳性。超声有助于诊断。
初步诊断：
右侧腹股沟斜疝
诊疗计划：
1、三级护理，普食。
2、拟提检项目：血、尿常规，血凝，肝功，肾功，血糖，免疫常规，心电图，胸片。2天内完成。
3、拟硬膜外麻醉下行无张力疝修补术，3天内完成。
4、请上级医生会诊。
主任医师查房
张东宝主任医师查房：患者一般状态良好，生命体征平稳，无腹痛、腹胀，无发热。指示：根据症状、体征及辅助检查，该患诊断“右侧腹股沟斜疝”可明确，是手术适应症，综合各项术前检查，无手术禁忌症。
临床诊断：
右侧腹股沟斜疝
诊断依据：
1、发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年。
2、查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约150px×150px大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。
治疗计划：
1.硬膜外麻醉下行无张力疝修补术。
术后病程记录
2008-03-17
李殿君，男，67岁。入院后诊断为右侧腹股沟斜疝。今日在硬膜外麻醉下行右侧腹股沟斜疝无张力疝修补术。术中诊断为右腹股沟斜疝。手术经过顺利，术后安返病房，给予二级护理。禁食水，切口砂袋压迫，预防感染、观察病情变化。
2008-03-18 8：00 主任医师查房
张东宝主任医师查房：病人术后第一天，患者述切口疼痛，无其他明显不适。心肺查体未见异常，切口敷料完整，清洁无渗出，局部轻压痛，腹平坦，无压痛，肠音4次/分，无阴囊肿胀。张东宝主任医师查房指示：患者现病情平稳，可进流食，余治疗同前。执行指示。
2008-03-18 8：00
今日查房：病人术后第一天，一般状况良好，自述无明显不适。查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，切口敷料完整，局部轻压痛，腹平坦，无压痛，肠音4次/分。进食、二便正常。现病情平稳，观察病情变化。
2008-03-19 主治医师查房
杜向阳主治医师查房：病人术后第二天，患者述切口疼痛减轻，无其他明显不适。查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，切口敷料完整，腹平坦，无压痛，肠音4次/分，无阴囊肿胀。指示：现病情平稳，今给予切口换药，余治疗同前，观察病情变化。上述指示已执行。
2008-03-19
病人术后第二天，患者述切口疼痛减轻，无其他明显不适。查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，切口敷料完整，腹平坦，无压痛，肠音4次/分，无阴囊肿胀。现病情平稳，今给予切口换药，切口愈合佳，无红肿，无渗出。余治疗同前，观察病情变化。
2008-03-20
病人术后第三天，患者述无切口疼痛，无其他明显不适。查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，切口敷料完整，局部轻压痛，腹平坦，无压痛，肠音4次/分，无阴囊肿胀。现病情平稳，继续目前治疗，观察病情变化。
2008-03-24
病人现一般状态良好，自述无明显不适。查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，腹平坦，无压痛，肠音4次/分，无阴囊肿胀，切口甲级愈合。饮食睡眠可，二便正常。目前患者病情已平稳，今日拆线，治愈出院。告知病人及家属出院后注意事项，给予办理出院手续。执行指示。
4 手术记录
硬膜外麻醉生效后，病人取仰卧位，术区常规消毒，铺巾，取右侧腹股沟上两横指平行切口，长约150px，切开皮肤，皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，分开提睾肌，显露并游离精索，于内上方找到白色疝囊，未进入阴囊，切开疝囊见内环扩大，直径约50px，位于腹壁下动脉外侧，术中诊断：右侧腹肌沟斜疝。术中决定行无张力疝修补术。游离精索，于靠近腹膜外脂肪处内烟包缝合疝囊，缝合腹横筋膜及肌层以缩小内环口，使其仅容小指尖通过，补片置于腹外斜肌腱膜下，与腹肌沟韧带、弓状下缘及耻骨结节处缝合固定补片，缝合腹外斜肌腱膜，注意外环无狭窄。术中注意保护精索，仔细止血，查无活动出血，清点器械纱布如数后逐层缝合切口，术毕。
术程顺利，麻醉理想，术后病人安返病室。
5 嵌顿疝手术记录
硬膜外麻醉生效后，病人取仰卧位，术区常规消毒，铺巾，取右侧腹股沟上两横指平行切口，长约150px，切开皮肤，皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，切开提睾肌，将内环口处肌层向外侧剪开1厘米，将嵌顿的肠管提出，见有长约6厘米的肠管充血、水肿，颜色呈暗红色，蠕动良好，用热盐水纱布湿敷肠管，肠系膜用0.5%利多卡因封闭，15分钟后，肠管颜色近恢复正常。将此段肠管送入腹腔，于其内侧可触及腹壁下动脉搏动，术中诊断：右侧腹肌沟斜疝嵌顿。游离精索，于靠近腹膜外脂肪处内烟包缝合疝囊，术中决定行无张力疝修补术。缝合腹横筋膜及肌层以缩小内环口，使其仅容小指尖通过，补片置于腹外斜肌腱膜下，与腹肌沟韧带、弓状下缘及耻骨结节处缝合固定补片，缝合腹外斜肌腱膜，注意外环无狭窄。术中注意保护精索，仔细止血，查无活动出血，清点器械纱布如数后逐层缝合切口，术毕。
术程顺利，麻醉理想，术后病人安返病室。
6 股疝嵌顿手术记录
硬膜外麻醉生效后，病人取仰卧位，术区常规消毒，铺巾，取右侧腹股沟上两横指平行切口，长约150px，切开皮肤，皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，于腹股沟韧带下方可见嵌顿的肠管，不能还纳腹腔，术中诊断：右侧股疝嵌顿。将右侧腹股沟韧带切开约12.5px，切开腹横筋膜及腹膜，将嵌顿的肠管由股管送入腹腔，并由腹腔内提出，见有长约1.0厘米的椭圆形肠壁嵌顿，颜色呈紫黑色，肠壁较薄，用热盐水纱布湿敷肠管，肠系膜用0.5%利多卡因封闭，15分钟后，肠管颜色无明显改变。将此段肠管楔形切除后，全层缝合肠壁并浆肌层包埋，送入腹腔。缝合关闭腹膜。盐水冲洗后，充分显露出耻骨梳韧带，切开腹直肌前鞘深层以减张，在子宫圆韧带的后方，将腹内斜肌、腹横肌弓状下缘缝合至耻骨梳韧带，共计4针，查无活动出血，清点器械纱布如数后逐层缝合腹外斜肌腱膜，皮下及切口，术毕。
术程顺利，麻醉理想，术后病人安返病室。
7 直疝手术记录（无张力）
硬膜外麻醉生效后，病人取仰卧位，术区常规消毒，铺巾，取右侧腹股沟上两横指平行切口（切除原切口瘢痕），长约150px，切开皮肤，皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，切开腹横筋膜，游离出耻骨梳韧带，见直疝三角区有一3.0*62.5px的卵圆形脂肪组织突起。术中诊断：右侧腹股沟直疝。游离弓状下缘及腹膜外间隙，将腹平片平整置于腹膜外脂肪组织前方，使其分别与耻骨梳韧带、弓状下缘、耻骨结节骨膜间断缝合，查无活动出血，清点器械纱布如数后逐层缝合腹外斜肌腱膜，皮下及切口，术毕。术程顺利，麻醉理想，术后病人安返病室。
8 斜疝手术记录
硬膜外麻醉生效后，病人取仰卧位，术区常规消毒，铺巾，取右侧腹股沟上两横指平行切口，长约150px，切开皮肤，皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，切开提睾肌及精索内筋膜，在精索内前方寻找至疝囊，切开后于内环口内侧可触及腹部下动脉搏动，术中诊断：右侧腹肌沟斜疝。游离精索并用纱布条牵引，于靠近腹膜外脂肪处内烟包缝合疝囊，术中决定行无张力疝修补术。缝合腹横筋膜及肌层以缩小内环口，使其仅容小指尖通过，补片置于腹外斜肌腱膜下，与腹肌沟韧带、弓状下缘及耻骨结节处筋膜缝合、固定补片，缝合腹外斜肌腱膜，注意外环无狭窄。术中注意保护精索，仔细止血，查无活动出血，清点器械纱布如数后逐层缝合切口，术毕。术程顺利，麻醉理想，术后病人安返病室。
9 术前小结
该患拟明日在硬膜外麻醉下行右斜疝无张力疝修补术，该患临床诊断明确，符合手术指征，可手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，留置导尿等术前准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
病历及日常病记录的书写要求
一、病历的书写要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的类型 （一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （二）按时间：分为运行病历和出院病历。 病历的组成 （一）门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面） 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料等。 （二）住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。 3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等， 5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、体温单
7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。 病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、 主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果： 诊断： 治疗意见： 医师签名 入院记录书写要求及格式 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 一、入院记录的要求及内容 （一）患者一般情况： （二）主诉： 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：
2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。
烫伤首次病程记录
X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“水烫伤”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者因水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。未在院外诊治，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“水烫伤”收住院。入院症见：全身多处红、肿、疼、痛，烦躁口渴，饮水少，体温升高，灼痛，懒言，患者神昏谵语，精神差，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听
力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步
2013新版病历书写病程记录部分
2013新版病历书写规范 病程记录部分新增内容培训 医务科xx首次病程录，增加病情评估： 新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。 日常病程录： 对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。” 输血记录： 病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血知情同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单，并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。 有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术
2017年病历书写基本规范习题题目及答案
2017年病历书写基本规范习题题目及答案
2017年处方权试卷（病历书写规范） 姓名：分数： 一、单选题（每题1分，共25分） 1、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（） A、1 B、2 C、3 D、5 2、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（） A、24 B、48 C、36 D、72 3、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（） A、5 B、6 C、7 D、8 4、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。（） A、1月1日 B、2月1日 C、3月1
日D、4月1日 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（） A、1 B、2 C、3 D、4 6、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D.非医嘱离院 E.其它 7、主诉的书写要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生、发展及预后 E..文字精练、术语准确 8、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C. 每天均应记录一次 D.各级医师查房及会诊意见 E.临床操作及治疗措施 9、有关病历书写不正确的是（）
A.首次病程由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 10、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 11、问诊正确的是（） A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适 E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗 12、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（） A. 科主任 B. 经管主治医师 C. 副主任医师 D. 主任医师 E. 住院医师 13、首次病程记录的时间要精确到（） A. 小时 B. 分钟 C. 秒钟 D. 不必记录时刻 14、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（） A. 7天 B. 9天 C. 14天 D. 3天 E. 24小时
首次病程记录范例
首次病程记录范例： 2008、10、7、15：35’ 首次病程记录 患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。 一、病例特点:1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2008、9、20。 2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。 3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。 4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验
阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。 5、辅助检查资料:1>、血常规:WBC17.6*109、N0.89、L0.11 2>、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。 3>、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。 二初步诊断及诊断依据 急性化脓性阑尾炎。依据:1>转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2>、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3>、辅助检查血象增高提示感染存在，B 超提示阑尾肿大声像。 三、鉴别诊断 宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。 四、病例分型：B型。
日常病程记录书写要求
日常病程记录书写要求 1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。 2、由经治医师书写。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但须有上级医师的审改和签名。 3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。 5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。
6、记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。 7、对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要说明诊断依据。 8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。 9、所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。记录重要医嘱的更改及其理由。 10、记录各种诊疗操作的详细过程，如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话（必要时），操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等，术中是否采集标本，是否送检疫及报告结果均需详细记录。必须记录操作者姓名、专业技术职务。 11、记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况。 12、逐日或定期分析病情及制定诊疗计划；如属长期住院病例，则应每月作一次阶段小结。
病历书写基本规范知识竞赛题目
《病历书写基本规范》知识竞赛题目 一、选择题： 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写？ （ D ） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（C ） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（ B ） A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（ B ） A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。（ C ） A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ A ） A、1 B、2 C、3 D、4 二、是非题： 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×） 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√） 3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×） 4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（√） 5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师 应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√） 7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病 情，并由患方签名的医疗文书。（√） 8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（×） 9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（×） 10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特 殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 （×） 11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当
日常病程记录书写要求及格式
日常病程记录书写要求及格式 一、日常病程记录书写要求 （一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 （二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。 （三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。 （四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。记录的内容包括: 1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。 2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。 6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。 7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。 （五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。 二、日常病程记录格式 年-月-日，时:分 按照日常病程记录的内容要求记录。 医师签名 三、日常病程记录示例 2010-03-16，10：00 患者入院已两天,病情稳定,仍有低热,关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图ST-T改
各种病程记录模板(可编辑修改word版)
下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24 小时内入出院记录和 24 小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。 2012-02-09 09:30 阶段小结 [某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。已住院[XXX]天。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断： 诊疗计划： 医师签名：[XXX] 2012-02-10 09:30 交班记录 [某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交（接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断： 交班注意事项： 交班医师：[XXX] 2012-02-10 10:00 接班记录 [某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。交（接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。 目前诊断： 接班诊疗计划： 接班医师：[XXX] 2012-02-10 09:30 转出记录 [某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。今日转往XXX 科继续治疗。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXXX（转 科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往XXX 科进一步治疗。”转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。转科记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。 目前诊断：
病程记录书写
病程记录 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。 首次病程记录的书写要求 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 首次病程记录 ××××年××月××日××时 姓名×××性别×年龄×族别×入院时间×××××× 本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点） 诊断依据：1、×××××××××× 2、×××××××××× 3、×××××××××× 鉴别诊断：1、×××××××××× 2、×××××××××× 诊疗计划：1、××××××××××
2、×××××××××× 3、×××××××××× （包括治疗方案及具体用药） 医师签字（全名）：××× 日常病例记录 日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少两天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少五天记录一次病程记录。 病程记录格式 ××××年××月××日（病情危重应当具体到时、分） ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 签全名：×××日常病例记录的具体内容主要包括：（1）根据病情需要有针
首次病程记录
首次病程记录 首次病程记录2015年05 月09 日病例特点：患者xxx, 男, 57岁 1.主诉:.间断性头痛5天，加重一天。偶发心慌20年。 2.现病史：病人于5天前无明显诱因出现左侧颞顶部头痛，呈阵发性闷痛，时间不固定，休息后稍缓解，无眩晕，微有清涕，无发热，不伴恶心、呕吐；无咳喘、无呼吸困难。未作任何处理，今感头痛加重且伴心慌一小时，休息后心慌缓解头痛无改善，遂来我院门诊就诊，门诊做心电图示：1.窦性心动过缓波平坦 3.轻度ST段压低。综合头痛、心慌症状以1.头痛原因待查：上感？2.冠心病？收入院。本次发病以来，精神差、饮食一般、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。 3.既往史：平素身体状况一般。6年前曾因腹痛、黑便以“胃溃疡并胃出血”曾在当地医院住院治疗
12天好转现未复发。11年前发现患“慢性乙肝小三阳”至今，自述因每季度查肝功能正常未予治疗。无肺结核病史，无高血压病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。 4.入院查体：T：℃P：59次/分R：20次/分BP：110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌与蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。结膜不充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚，充血。右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率59次/分，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹壁静脉未见曲张，腹平软，肝脾肋下示及，墨菲氏征阳性，麦氏点无压痛及反跳痛。余未引出异常征。 5.辅助检查：门诊做心电图示：1.窦性心动过缓波平坦
病历书写基本规范试卷和答案
《病历书写基本规范》考试 姓名科室成绩 一、选择题：（10分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。 A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C ）天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。 A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年（D ）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（ A ）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A、1 B、2 C、3 D、4 8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟 9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字 A、12 B、20 C、24 D、25 10、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。 A、24 B、48 C、72 D、12 二、是非题：（10分） 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×） 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√） 3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×） 4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√） 5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×） 6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√） 7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√） 8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×） 9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√） 10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√）
住院病历书写规范及范例
住院病历书写规范及范例 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。 （三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病
出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录及出院前病程记录的书写要求 公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
X X X人民医院 出院记录 (书写要求) （一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案 号： 姓名：性别：年龄：职业：科室：床号： 入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院 时间一致，可 与首页入院时 间不一致） 出院时间：年月日时分 入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。 常见遗漏有意义的既往史。 入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。 病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。 常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。 出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。 出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。 有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。 出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。 缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。 主治医师：住院医师： 说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出 院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、 医师签名等。 1.出院记录的书写要求。出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医 师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签 名（内容书写要求详见上表）。 对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报 时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关内容及随访要求， 同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。检验检查结果回归后应及时入病 历。 2．遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容 包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。具体如下：
病历书写时限的规定
住院病历书写记录相关时限 一、入院记录 患者入院后24小时内完成。 二、首次病程记录 患者入院后8小时内完成。 三、上级医师查房记录 1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚ 2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。 3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 四、日常病程记录 1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。 2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。 五、交接班记录 1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。 2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 六、转科记录 1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。 2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 七、阶段小结 连续住院时间超过一个月时要有阶段小结
八、抢救记录 抢救结束后6小时内据实补记 九、会诊记录 常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 十、手术记录 术后24小时内完成，危重患者即刻完成。 十一、手术清点记录 手术结束后即时完成。 十二、出院记录 出院后24小时内完成。 十三、死亡记录 患者死亡后24小时内完成。 十四、死亡病历讨论记录 患者死亡一周内或尸检报告出来后进行 十五、麻醉记录 麻醉实施中书写 十六、麻醉术前访视记录 麻醉实施前﹙术前﹚ 十七、麻醉术后访视记录 麻醉实施后﹙术后﹚ 十八、术前小结 手术前完成 十九、术前讨论记录 手术前完成 二十、疑难病例讨论记录 疑难病例讨论结束后当天完成 二十一、出院病历 出院病历7个工作日内归档到病案室。
(医院)病程记录+出院记录 范本
医 院 病 程 记 录 姓名： 住院病历号： 第 页 1 2015-12-27 10:50 首次病程记录 病例特点： 患者 男性 82岁 咳嗽咳痰四天，发热1天。 患者诉约一周前感冒后出现咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，早上，夜间明显，无明显畏寒，发热，无咳血，稍有气喘，无呼吸困难，伴有心慌，胸闷头晕，无意识障碍及肢体功能障碍，自服药物治疗效果不佳，症状无好转，1天来出现发热，最高体温38度，为进一步治疗，在门诊行胸片检查后以支气管肺炎收入院。病中，精神，饮食欠佳，睡眠一般，大小便正常，体力体重无异常。 既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物，否认糖尿病病史，无药物及食物过敏史。 查体:T37℃ P70次/分 BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。 辅检：门诊拍片示支气管炎。 初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.冠心病3.高血压3级 高危组4.脑供血不足 诊断依据： 1、老年患者 ，咳嗽咳痰四天，发热1天。 2、查体：BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。 3、门诊拍片示支气管炎。 4.既往有慢支病史，胸片支持。原有心血管疾病仍在治疗中，故上述诊断存在，可行有关检查进一步明确诊断。 鉴别诊断：肺气肿。 诊疗计划： 1、内科护理常规，Ⅱ级护理；
病程记录书写要求
医学生 病程记录书写要求 文字表述：病程记录 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。 （一）病程记录的完成时间 １．首次病程录 急诊危重病人及时完成，慢诊病人２４小时内完成．。 ２．一般病程录 病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每１～３天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可５天记录一次；手术后病人应连续记录３天，以后视病情按上述要求记录。 （二）病程记录内容 １．首次病程录 首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。 ２．一般病程录 （１）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。 （２）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。 （３）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
（４）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。 （５）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。 （６）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。 （７）对住院时间较长的病人，定期（１～２个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。 （三）病程记录的分工及修改 首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 （四）病程记录书写注意点 （１）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。 （２）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。 ＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点） 病程记录书写要求 体温单书写要求 医嘱单书写要求 临床护理记录单书写要求 责任制护理病历书写和要求 护理计划单书写和要求 护理记录单书写要求 住院病历排列顺序 出院病历排列顺序 纳差、恶心、呕吐 健康网
(完整版)首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式 一、首次病程记录的书写要求 （一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 （二）由经治医师或值班医师在患者入院 8小时内完成。 （三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。首次病程记录的内容包括： 1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2、拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 ):根据病例特点，提出初步 诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。 3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。 （四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记 录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录的格式 首次病程记录 年-月-日，时：分 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断（对诊断不明确者）： 诊疗计划： 医师签名： 三、首次病程记录示例
2010-03-09，19：00 首次病程记录 病例特点： 1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间。 2、发病急。 3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左 肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。 3、体检： P100次/分，R18次/分， BP108/80mmHg,精神差。两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率 100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 4、 ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。 初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死 心功能 2级（killip 分级） 高血压病（ 3级，极高危） 诊断依据 : 1.原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间，突发胸骨后痛 3小时。 2.心率 100次/分，心音低钝，双肺底闻及少许水泡音。 3.心电图示急性广泛前壁心肌梗死。 鉴别诊断： 1.心绞痛 :心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过 15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有 发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无 变化或有 ST段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克或心力 衰竭，可资鉴别。 2.急性心包炎 :尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的