弥漫性间质性肺病中医诊疗指南(全文)

弥漫性间质性肺病中医诊疗指南（全文）

弥漫性间质性肺病（DPLD或ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，它包括200多个病种。这类疾病具有一些共同的临床、呼吸病理生理学和胸部影像学特征。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病程多缓慢进展，逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡。

弥漫性间质性肺病归属于祖国医学“肺痹”、“肺痿”、“咳嗽”、“喘证”等范畴。

一、中医病因病机

患者先天禀赋不足，肺肾亏虚，易感外邪；或饮食失调、情志不遂、劳倦失度，导致气血不足、痰瘀毒痹阻成为内在致病因素。若外感六淫之邪犯肺，或邪热熏蒸，肺气阴津耗伤发为本病；或肺虚有寒，气不化津，肺失濡养发为本病。另外感受疫疠毒邪之气，耗气伤津，转化迅速，易于产生阴阳两亏的危候。

本病基本病机为气虚、痰阻、血瘀、毒滞，并且痰瘀毒痹阻肺络贯穿疾病始终。病位首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。

病理因素主要为痰毒、瘀毒，且两者之间相互转化、兼夹为病。疾病初期由外邪犯肺或内伤干肺，导致肺的宣降功能不利，气血津液运行失常，而产生痰瘀毒，疾病初期往往以痰毒为主。随着病程的迁延，病及脾、肾，

渐因肺虚不能化津、脾虚不能传输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留。中医认为“病久入深，营卫之行涩”，“久发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”。病久肺脏气虚无力运行血液则瘀血内停而致瘀毒。另“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也”，故痰浊与瘀血互为因果，交融凝聚蕴毒，致病多顽恶。

病理性质多属本虚标实，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。外感诱发时偏于邪实，平时偏于本虚。疾病初期，因素体亏虚，外邪犯肺，入里伤络，耗气伤津，邪实本虚，以实为主；中期病及于脾，痰瘀毒痹阻，多属虚实夹杂；后期病及于肾、心，气虚及阳，或阴阳两虚，渐成危候。

二、辨证论治

治疗应抓住治本、治标两个方面，扶正与祛邪并举，依其标本缓急，有所侧重。标实者，根据病邪的性质，宜采取祛邪宣肺，降气化痰等方法。本虚者，应以补肺、滋肾、健脾为主，或气阴兼调，或阴阳两顾。益气、祛痰化瘀、解毒通络法应当贯穿疾病治疗始终。

（一）肺泡炎期

肺泡炎期：在弥漫性间质性肺病早期，Ι型肺泡上皮细胞受损，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，血管内皮细胞受损，肺泡内可有各种炎症细胞浸润。这一病理过程称之为肺泡炎期。

1．风热犯肺证

症状：胸闷气急，干咳频作，或咳痰粘稠，色白或黄，乏力，可见发热恶风，口干口渴，咽痛，舌红或舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。

治法：疏风清热解表，止咳化痰平喘

代表方：银翘散、桑菊饮加减

方药：金银花30g、连翘15g、桑叶15g、桔梗12g、炒杏仁9g、芦根30g、薄荷9g、黄芩12g、清半夏9g、浙贝12g、炙麻黄6g、前胡12g、党参12g、桃仁12g、生甘草6g水煎服，日一剂。

若咳嗽气促，热盛汗出者，加生石膏30g、知母9g；咽痛者，加射干12g、挂金灯12g；素体气虚见乏力气短，咳声低微者，加黄芪12g、茯苓12g；素体阴虚见五心烦热，久咳痰少者，加沙参12g、麦冬15g、五味子6g。

2．燥热伤肺证

症状：干咳气急，动则尤甚，咳痰不爽，痰少或血丝痰，鼻咽干燥，口干，舌红或舌尖红，苔薄黄少津，脉细数。

治法：滋阴润燥，清肺化痰

代表方：桑杏汤、清燥救肺汤加减

方药：沙参12g、麦冬15g、桑叶12g、桔梗12g、炒杏仁9g、贝母12g，枇杷叶12g、前胡12g、丹皮9g、白芍9g、当归9g、生甘草6g水煎服，日一剂。

如鼻咽干燥，口干口渴甚者可加玉竹9g、芦根18g；痰多者，加公英18g、瓜蒌30g；痰中带血者，加白茅根12g、小蓟18g。

3．痰热壅肺证

症状：咳嗽憋喘，痰多稠黄，烦热口干，或兼发热，汗出，胸闷胀满，尿黄，便干，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热化痰，止咳平喘

代表方：泻白散、清金化痰汤加减

方药：黄芩12g、栀子12g、桑白皮12g、知母12g、炒杏仁9g、瓜蒌18g、双花30g、公英30g、桔梗12g、浙贝12g、茯苓12g、清半夏9g、丹参18g、桃仁12g、羚羊角粉1g（冲）、生甘草6g水煎服，日一剂。

如痰黄稠量多者，加鱼腥草30g、薏苡仁12g；痰多气急者，加葶苈子12g、枇杷叶12g；胸满咳逆，痰涌，便秘者，加大黄6g（后下）；后期痰少而粘，口干，五心烦热者，加沙参12g、麦冬15g。

（二）纤维化期

纤维化期：在弥漫性间质性肺病的后期，各种炎症和免疫效应细胞与细胞因子间相互作用，成纤维细胞活化、增殖及产生胶原和细胞外基质，尤其是胶原纤维增多，形成纤维化。这一病理过程称之为纤维化期。

1．痰瘀痹阻证

症状：气短喘甚，胸脘痞闷或隐痛，咳痰粘腻稠厚，难咳，唇甲紫绀，或杵状指（趾），面色晦暗，舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，苔厚腻，脉沉弦或滑。

治法：化痰平喘，祛瘀通络

代表方：血府逐瘀汤、二陈汤加减

方药：桃仁12g、红花12g、川芎12g、赤芍6g、当归12g、半夏9g、茯苓12g、陈皮12g、枳壳12g、苏子9g、桔梗12g、枇杷叶12g、党参18g、蜈蚣2条（焙干研末冲服）、生甘草6g水煎服，日一剂。

若气虚外感，气短乏力，恶风者，加党参12g、苏叶12g；喘急咳逆，五心烦热者，加麦冬12g、五味子9g；气喘咳逆，小便清长者，加桂枝9g、五味子9g；咳痰色黄或黄白兼夹者，加黄芩12g、金银花30g。

2．肺脾两虚证

症状：咳喘乏力，短气不足以息，咳唾涎沫，质清稀量多，口不渴，倦怠乏力，纳呆食少或腹胀泄泻，舌淡，苔白或白腻，脉虚。

治法：补肺健脾

代表方：补肺汤、六君子汤加减

方药：黄芪30g、党参12g、五味子9g、炒白术15g、炒扁豆15g、茯苓12g、半夏9g、陈皮12g、川贝12g、炒杏仁9g、远志12g、当归12g、丹参18g、炙甘草6g水煎服，日一剂。

若气短喘甚者，加山萸肉12g、紫河车12g；食少便溏，腹中气坠者，加柴胡12g、升麻6g；尿频、唾涎量多者，加益智仁12g、芡实18g。

3．肺肾两虚证

症状：动则喘甚，频咳难续，痰少，质粘难咳，或夹血丝，面红烦躁，口咽干燥，腰膝酸软，五心烦热，舌红少津，脉细数；或喘息气短，形寒肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱。

治法：补肺滋肾

代表方：补肺汤、六味地黄汤加减

方药：黄芪18g、党参15g、炒白术12g、熟地12g、山萸肉12g、炒山药15g、茯苓12g、丹皮12g、泽泻12g、五味子6g、炒杏仁9g、炒白果12g、当归12g、丹参18g、炙甘草6g水煎服，日一剂。

若偏阳虚见形寒肢冷，面青唇紫者，加附子6g（先煎）、桂枝9g；偏阴虚见口咽干燥，五心烦热者，加生地12g、麦冬15g；咳痰质粘难咳者，加川贝12g；频咳，喘促难续者，加紫河车12g、紫石英12g。

4．阴阳俱虚证

症状：呼吸困难，喘促气不得续或喘息低微，吸气不利，烦躁，昏蒙，面青唇紫，四肢厥冷，汗出如油，舌质青黯，苔腻或滑，脉细数不清，或浮大无根。

治法：回阳救逆，益气养阴

代表方：参附汤、生脉散加减

方药：人参12g、附子6g（先煎）、麦冬15g、五味子9g水煎服，适量频服。

本证为弥漫性间质性肺病的终末阶段，各种变证纷现，应权衡主次，细辨阴阳。若气息微弱，汗出肢冷者，加肉桂6g、干姜9g；气息急促，烦热，汗出如油者，人参改为沙参12g或西洋参12g，加麦冬12g、生地12g；神志不清者，加远志12g、菖蒲12g；浮肿者，加茯苓12g、车前子30g（包煎）；汗出多者，加龙骨30g、牡蛎30g、浮小麦30g。

附注：弥漫性间质性肺病（DPLD或ILD）中医诊疗指南（2013修订）是由山东中医药大学中医肺病学“泰山学者”岗位、山东中医药大学呼吸疾病研究所以及山东中医药大学附属医院肺病科专家组成员共同制订。