晚期结直肠癌多脏器联合切除的适应证_王锡山

文章编号：1005-2208（2013）08-0660-02

晚期结直肠癌多脏器联合

切除的适应证

王锡山

【摘要】晚期结直肠癌在结直肠癌病人中占有较高比例，联合脏器切除手术是其惟一可能治愈的手段，R0切除是这类手术的核心，需要严格遵守手术适应证。多学科综合治疗模式是保证晚期结直肠癌病人获得最佳治疗的根本，已成为晚期结直肠癌治疗的标准模式。

【关键词】结直肠癌；联合脏器切除；适应证

中图分类号：R6文献标志码：A

Multivisceral resection indication of colorectal cancer patients with advanced stage WANG Xi-shan. Department of Colorectal Cancer Surgery,the Second Affiliated Hospital and Colorectal Cancer Institute of Harbin Medical University,Harbin150086,China

Abstract There is a large proportion of colorectal cancer patients with advanced stage in China.Multivisceral resection is the only way to treat colorectal cancer patients with advanced stage.The core principle of surgery is R0resection. It is important to follow the indication strictly.MDT model is the best guarantee to obtain fundamental in the treatment of advanced colorectal cancer patients,which has become the standard mode in the treatment of advanced colorectal cancer. Keywords colorectal cancer;multivisceral resection; indication

结直肠癌的预后和病理分期有着直接的关系，而我国结直肠癌病人就诊时多为中晚期，这导致病人5年存活率低于欧美等发达国家。联合脏器切除手术是晚期结直肠癌惟一可能治愈的手段［1］。但目前对于晚期结直肠癌联合脏器切除手术的适应证及治疗策略尚未达成共识，笔者认为有必要就此类手术的相关问题进行探讨。

1晚期结直肠癌的类型与分期

目前关于晚期结直肠癌尚无明确定义，大致分为局部晚期和全身晚期2种类型。局部晚期是指肿瘤穿透肠壁全层侵及邻近组织器官，需行联合脏器切除者，这其中包含可切除和不可切除两种情况，可切除又包含受累器官为癌性浸润和炎性浸润2种类型。全身晚期病人泛指Ⅳ期病人，最常见的是肝脏转移［2］。

2010年新版TNM分期的变化主要体现在分期的细化，更加强调肿瘤浸润深度对分期的影响。局部晚期病人的病理分期细化为T4a（肿瘤穿透脏层腹膜）和T4b（肿瘤直接侵犯其他器官、结构），全身晚期病人的病理分期细化为M1a（远处转移局限于1个器官）和M1b（多器官转移或腹膜转移）。但笔者认为，对于晚期病人分期的划分似乎仍然不能使之与病人的预后评估相对应［3］。

因此，笔者的建议如下：可以将Ⅱ期病人由目前的两个亚期划分为三个亚期，增设Ⅱc期。进一步细化T4分级，即T4a：肿瘤穿透肠壁全层未侵犯邻近组织器官；T4b：肿瘤穿透肠壁全层侵及邻近组织器官，病理组织学证实为炎性浸润者；T4c：肿瘤穿透肠壁全层侵及邻近组织器官，病理组织学证实为癌性浸润者。据此，将Ⅱ期病人分为3个亚期，即Ⅱa期仍为目前的T3N0M0；Ⅱb期：原发肿瘤侵出肠壁，未侵犯邻近组织器官或侵及邻近组织器官，病理组织学证实为炎性浸润者，即T4aN0M0和T4bN0M0；Ⅱc期：原发肿瘤侵及邻近组织器官，病理组织学证实为癌性浸润者，即T4cN0M0。而全身晚期病人在临床病理分期上同样应予以区别，考虑治疗对预后的影响，建议细化M1分级，M1r0：有远处转移灶，可Ⅰ期同时切除，临床无癌灶残留者(包括M1a和M1b)；M1r1：有远处转移灶，无法Ⅰ期同时切除或未切者，侵犯局部组织器官，术中未能完整切除，有癌灶残留者。据此，将Ⅳ期病人划分为两部分，即Ⅳa期：任何T，任何NM1r0；Ⅳb期：任何T，任何NM1r1。

2手术适应证和治疗策略的选择

联合脏器切除手术包括局部晚期的邻近脏器联合切除手术和（或）远处脏器转移的联合切除手术，近年来随着手术技术的发展、治疗理念更新以及各类靶向药物不断应用于临床，晚期病人的5年存活率已获得改善［4］。

远处脏器转移的手术方式已逐步达成共识，对于结直肠癌肝转移病人应争取积极的手术治疗，中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会制定的《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》已更新至第2版。关于肝转移的治疗，已不再强调切除的体积和方式，而是注重R0切除和保留足够的残肝功能。对于经过结直肠癌根治性手术的病人，一旦发生肝转移，不论其单发、多发、两叶病灶，均可考虑手术切除，并可进行二次、甚至多次手术切除。

但对于局部晚期的联合脏器切除手术尚存在不少争议，尤其是对术后病理组织学证实仅为炎性浸润的病人，其手术方式选择的正确与否，病人是否能从该手术治疗中获益？这类局部晚期的病例，经过术前详细的检查往往也很难判定手术切除范围，只有进行术中探查才能决定具体的手术方式，且术中无法准确判定受累的组织器官是癌性浸润还是炎性粘连。联合脏器切除手术由于涉及的脏器较多，手术风险大。因此，需严格掌握其适应证：病人年龄≤70岁；无远隔器官转移或者远隔器官转移可达到R0

作者单位：哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科哈尔滨医科大学大肠癌研究所，黑龙江哈尔滨150086

E-mail：wxshan1208@https://www.360docs.net/doc/ae15774322.html,

切除；无重要器官功能障碍；病人及家属理解此类手术并有较强的治疗意愿。此外，术者应具备丰富的临床经验及娴熟的手术技巧，进行充分的术前准备：术前纠正贫血、营养状态和电解质紊乱；术前评估心、脑、肝、肺和肾等重要脏器的功能；多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT）讨论；充分的肠道准备；手术器械的准备，特别是血管吻合器械。

新辅助治疗逐渐成为转移性结直肠癌病人重要的治疗手段，但新辅助治疗的时机及方式尚须进一步探讨［5］。另外，新辅助化疗可能会造成肝脏损伤、影响手术安全性，部分病灶在化疗后转变为不可切除，部分病灶临床完全缓解可能影响手术切除［6］。因此，可切除肝转移病人在接受新辅助治疗前应接受多学科讨论，以制定个体化治疗方案［7］。

3联合脏器切除手术的技巧与治疗策略

应重视术前病人肾功能的评定及术中输尿管的保护。直肠癌术后局部复发的病人往往伴有单侧或双侧肾盂积水，因此，术前行泌尿系统排泄造影等辅助检查来了解术前病人双侧肾脏的功能十分必要。如果存在梗阻造成的肾盂积水，术前留置输尿管支架则可以改善梗阻侧肾脏的功能，当需要行多脏器联合切除时也不会担心另一侧肾脏的功能。由于第一次手术造成解剖层次的改变，另外再次手术的范围较广，因此，输尿管损伤的概率会大大增加。术前留置输尿管支架可以减少术中输尿管的损伤，并且为术中寻找输尿管提供了线索，减少了手术时间和失血量。

由于首次手术后瘢痕纤维化或者曾行放疗及肿瘤的浸润，正常的解剖间隙消失；另一方面联合脏器切除术由于手术范围较广，并且常涉及到骶骨的切除，因此，术中出血发生率较高，其中以骶前出血最为严重。如果术中判断需要行骶骨切除或肿瘤与骶前筋膜存在粘连时，可以预防性结扎髂内动脉从而减少术中失血。如果出现骶前出血，首先要冷静对待，盲目地钳夹只会扩大损伤面积。如出血点小、位置明确，可用血管缝合线小8字缝扎；如出血点大，可用图钉或大纱布填塞止血。

综上，晚期结直肠癌手术适应证逐渐扩大，切除标准也在不断完善，其中R0切除是联合脏器切除手术的核心，切忌行姑息性大手术，需要严格遵守手术适应证。MDT模式是保证晚期结直肠癌病人获得最佳治疗的根本，已成为晚期结直肠癌治疗的标准模式［8］。

参考文献

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711-720.

（2013-06-10收稿）

作者单位：中国医科大学附属第四医院胃肠外科，辽宁沈阳110032

通讯作者：戴冬秋，E-mail：daidq63@https://www.360docs.net/doc/ae15774322.html,

文章编号：1005-2208（2013）08-0661-05

不可切除结直肠癌肝转移病人

原发灶的处理

戴冬秋，张春东

【摘要】结直肠癌肝转移发生率高，且临床就诊者大多数肝转移灶为不可切除。尽管关于不可切除结直肠癌肝转移病人原发灶的处理尚有一定争议，但随着结直肠癌原发灶处理经验的积累，多学科综合治疗团队（MDT）模式的开展，转化性治疗思维的应用，“个体化治疗”原则的实施，针对不可切除结直肠癌肝转移病人原发灶的处理逐步形成包括手术切除原发灶在内较合理的综合治疗体系。手术切除、新辅助治疗与姑息治疗的合理选择是改善不可切除结直肠癌肝转移病人生存质量及提高生存期，获得最佳治疗效果的关键。

【关键词】结直肠癌；原发灶；肝转移；不可切除

中文分类号：R6文献标志码：A

Treatment of the primary cancer of patients with unresectable colorectal liver metastases DAI Dong-qiu,ZHANG Chun-dong.Department of Gastrointestinal Surgery,the Fourth Affiliated Hospital,China Medical University,Shenyang110032,China.

Corresponding author:DAI Dong-qiu,E-mail:daidq63@163. com

Abstract The incidence of colorectal liver metastases (CRLM)is high and liver metastases of most patients with

腹部血管解剖与手术方式

侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治切除--腹部血管解剖与手术方式西安第四军医大学西京医院肝胆外科前言：任何学科都有其自身的历史包袱。自19 世纪末，一批欧美优秀的外科医生先后开创了普通外科学的辉煌。然而一百多年过去了，大师们的业绩成为经典，许多仍是指导现代外科手术的标准。近年来虽然涌现出器官移植和腹腔镜手术等新技术，但侵犯腹腔主要血管的肿瘤仍是一个不易逾越的障碍。侵犯腹腔主要血管的肿瘤的治疗现状：腹部肿瘤的首选治疗方法以手术为主,而肿瘤是否彻底切除则是影响预后的重要因素。对侵犯腹腔主要血管肿瘤,受累血管的恰当处理与否,是影响肿瘤能否彻底切除及预后的关键。国内多数医院都将侵犯腹腔主要血管的肿瘤列为手术的禁忌症，此类手术难度大，切除率低，总体上预后差。那么：局部侵犯严重是否意味着无法根治切除？局部侵犯重要血管就一定有远处转移？有没有更好的解决办法？近年国外进展：血管外科技术为标志的一些外科手术技巧的改进和提高，以国外为主的一些外科学者在近年突破了这个手术禁区，对侵犯腹腔主要血管的肿瘤实施了有效的根治切除，取得了良好的治疗效果。侵犯血管的胃癌根治性切除：进展期胃癌行左上腹脏器全切(全胃、胰体尾，脾脏)，联合腹腔干动脉切除，5年生存率27.8%。[古和洋，今村博司，龍田正眞行，等.進展期胃癌の他臟器合併切除. 消化器外科. 2006; 29: 1287-1293] 侵犯血管的胆囊癌根治性切除：侵犯血管的胆囊癌联合血管切除,明显提高了手术切除率,2年生存率达32.7%,并出现了存活5年以上的个案。[平野聡，近藤哲，矢野智之，等. 胆囊癌手術にぉける脈管合併切除の適応成績. 外科治療. 2006; 95(4): 380-386] 侵犯血管的胰头癌根治性切除：侵犯血管的进展期胰头癌合并门静脉或肠系膜上静脉切除重建, 3年生存率19.9%,5年生存率6.6%。[今泉俊秀，飛田浩秿，堂纍昌一，等.脈管合併切除を伴う膵癌切除術の意義.消化器外科.2005;28(2):189-199] 侵犯尾骨的复发直肠癌根治性切除：局部复发的直肠癌行全盆腔脏器切除（直肠、膀胱、子宫、髂内动静脉）联合尾骨切除，5年生存率达42%。[上原圭介，山本聖一郎，藤田伸，等.仙骨合併骨盤内臟全摘術.消化器外科. 2006; 29(1): 69-76] 侵犯下腔静脉肿瘤的根治性切除：36例侵犯下腔静脉肿瘤（胆囊癌、肾癌、肝癌，腹膜后肿瘤），肿瘤根治联合下腔静脉切除（不修复）,平均生存时间3.5年。其中一例右肾癌伴下腔静脉癌栓患者行联合下腔静脉切除后生存超过12年。[Hiroyuki Yoshidome, Dan Takeuchi, Hiroshi Ito, et al. Should the inferior vena cava be reconstructed after resection for malignant tum ors? The American Journal of Surgery. 2005; 189 (2) :419–424] 侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治性切除：理论基础？临床应用？腹部血管解剖与手术方式的关系：回答两个问题： a腹腔内主要血管什么样的不能切断而必须修复，什么样的血管可以结扎切断？

结直肠癌

结直肠癌治疗规范外科治疗（一）结肠癌的外科治疗规范。 1．结肠癌的手术治疗原则。（1）全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。（2）建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除。（3）推荐锐性分离技术。（4）推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。（5）推荐手术遵循无瘤原则。（6）推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。（7）如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要。 2. 早期结肠癌的手术治疗。（1）T1N0M0结肠癌：建议局部切除。术前直肠腔超声波检查属T1或局部切除术后病理提示T1，如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润)，则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果是带蒂但具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎

切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。（2）直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。（3）所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌。注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。 3. T2-4，N0-2，M0结肠癌。（1）首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结三站。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查；如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移必须完整切除，无法切除者视为姑息切除。（2）对具有遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。（3）肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。（4）结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤，由于某些原因无得到病理学诊断，如患者可耐受手术，建议行剖腹探查。（5）行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：

直肠癌腹会阴联合切除术后会阴切口并发症的危险因素分析论文

·论著·直肠癌腹会阴联合切除术后会阴切口并发症的危险因素分析王超王畅高志冬梁斌杨晓东尹慕军姜可伟谢启伟王杉叶颖江郭鹏【摘要】目的探讨直肠癌患者腹会阴联合切除术（APE）后会阴切口并发症发生的危险因素。方法回顾性分析北京大学人民医院胃肠外科1998年10月至2013年12月间接受腹会阴联合切除术的167例直肠癌患者的临床资料，采用多因素Logistic回归分析术后会阴切口并发症发生的危险因素。结果全组患者会阴切口并发症总发生率为24.6％（41／167），其中切口感染7例，脂肪液化10例，切口愈合不良21例，切口窦道形成2例，切口裂开1例。单因素分析结果显示，手术时间（χ2＝8.008，Ｐ＝0.005）、术中出血量（χ2＝5.672，Ｐ＝0.017）、手术方式（Ｐ＝0.048）、术中腹腔植入氟尿嘧啶（5-FU）缓释剂（χ2＝6.007，Ｐ＝0.014）以及淋巴结转移（χ2＝7.646，Ｐ＝0.006）与术后会阴切口并发症的发生有关。而性别、年龄、体质指数（BMI）、美国麻醉医师（ASA）评分、共患疾病、肿瘤远端距肛门距离、术前放化疗、术后入重症监护病房（ICU）、术后前3d引流总量、肿瘤分化程度、术后病理T、M分期等与术后会阴切口并发症发生无关（均Ｐ＞0.05）。Logistic多因素回归分析结果显示，手术时间≥280min（ＯＲ＝5.217，95％ＣＩ：1.250～6.234，Ｐ＝0.000）和术中腹腔植入5-FU缓释剂（ＯＲ＝3.284，95％ＣＩ：1.156～9.334，Ｐ＝0.026）是APE术后会阴切口并发症发生的独立危险因素。结论对于施行APE的患者，术中是否予以腹腔植入5-FU缓释剂应权衡利弊，谨慎选择；同时应尽可能缩短手术时间。【关键词】直肠肿瘤；腹会阴联合切除术；会阴切口并发症；危险因素基金项目：北京大学人民医院研究与发展基金（RDC2013-17） Risk factors for the perineal incision complications after abdominoperineal excision for rectal cancerＷａｎｇＣｈａｏ，ＷａｎｇＣｈａｎｇ，ＧａｏＺｈｉｄｏｎｇ，ＬｉａｎｇＢｉｎ，ＹａｎｇＸｉａｏｄｏｎｇ，ＹｉｎＭｕｊｕｎ，ＪｉａｎｇＫｅｗｅｉ，ＸｉｅＱｉｗｅｉ，ＷａｎｇＳｈａｎ，ＹｅＹｉｎｇｊｉａｎｇ，ＧｕｏＰｅｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＰｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００４４，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒｓ：ＹｅＹｉｎｇｊｉａｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｙｅｙｉｎｇｊｉａｎｇ＠ｐｋｕｐｈ．ｅｄｕ．ｃｎＧｕｏＰｅｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｒｍｙｙｇｕｏｐｅｎｇ＠１６3．ｃｏｍ【Abstract】Objective To evaluate the factors affecting perineal incision complications after abdominperineal excision（APE）for rectal cancer.Methods This was a retrospective study of167 patients with rectal cancer undergoing APE at Peking University People′s Hospital between October 1998and December2013.Chi-sｑuare test and multivariate Logistic regression analysis were used to identify risk factors.Results The overall rate of perineal incision complication was24.6％（41／167） including7cases of incision infection，10cases of incision fat liｑuefaction，21cases of poor wound healing，2cases of incision fistula，1case of incision dehiscence.In univariate analysis，the risk factors associated with perineal incision complication were operating time≥280min utes（Ｐ＝0.005），blood loss≥350ml（Ｐ＝0.017）and the protective factors associated with perineal incision complication were the procedure of APE（Ｐ＝0.048），intraperitoneal chemotherapy with5-FU sustained release（Ｐ＝ 0.014），lymph node metastasis（Ｐ＝0.006），while gender，age，BMI，ASA score，other complications， DOI：10.3760／cma.j.issn.1671-0274.2016.04.010 作者单位：100044北京大学人民医院胃肠外科通信作者：叶颖江，Email：yeyingjiang@https://www.360docs.net/doc/ae15774322.html,；郭鹏，Email：rmyyguopeng@https://www.360docs.net/doc/ae15774322.html,

全盆腔脏器切除术

全盆腔脏器切除术 1 简介全盆腔脏器切除术（Total Pelvic Exenteration）是指切除盆腔肿瘤及盆腔全部脏器的一种手术方式，包括盆腔肿块、内生殖器官、膀胱、远侧输尿管、直肠及部分乙状结肠、转移淋巴结、盆底腹膜、提肛肌及外阴，并做消化道及尿路重建。该术式能在一定程度上提高晚期盆腔肿瘤患者的生存率，被认为适用于盆腔肿瘤复发、放疗后并发症、肿瘤姑息性治疗伴有严重盆腔症状者，但远处转移被视为该术式的禁忌症。对于盆腔肿瘤患者，需要严格筛选来执行该手术，以提高治愈率及减少术后并发症。 TPE最初于20世纪40年代由Brunschwig[1]开始用于进展期及复发性子宫颈癌、子宫内膜癌的手术治疗。早期TPE死亡率有文献报道达30%[2]，但随着技术的改进，生存率、发病率及死亡率均有明显的改善，目前TPE死亡率小于5%[25]。虽然术后并发症发生率仍达50%[26]，同时给患者生理及心理带来影响[3]，但该术式对提高患者生存率及改善症状有重要意义。 2 适应症 TPE被用于盆腔内侵犯广泛的直肠癌、宫颈癌、膀胱癌等，尤其是盆腔内复发的恶性肿瘤，无肝、肺、骨等多发转移证据，无腹水的患者，均应积极手术探查，争取行盆腔脏器切除术以达到根治目的。腹腔及远处转移、腰肌转移、骨盆承重部分破坏、与盆壁固定、坐骨神经分布区疼痛、下肢进行性水肿、盆壁大血管的侵犯、全身情况差、严重心肺疾患、营养不良者等被视为该术式禁忌症。同时日本学者主张将已有广泛淋巴、血行转移和腹膜种植及骶 3 以上骶骨受侵者列为TPE的禁忌。严格掌握手术适应症，提高患者盆腔肿瘤根治性切除率，以获得最佳疗效。 3患者的筛选全盆腔脏器切除术是伴有严重并发症的大手术，因而术前对患者的筛查十分重要。病灶局限于盆腔中央更利于完全切除，但随着外科的进展，对于有淋巴结、盆壁、部分骨质侵犯的患者，仍可考虑手术。国外有文献表明术前放化疗能降低盆腔肿瘤局部复发及提高生存率，术前多次化療能减少局部复发。对于行TPE 的患者还需耐受手术时间长及住院时间长，同时患者已有的疾病可能就是该术式的潜在禁忌症。术前充分评估包括：完整的病史、体格检查、活检、肿瘤转移的评估、胸片、CT等。通常情况下，通过对这些步骤的仔细评估，能排除远处转移。 3.1实验室检查包括全血细胞计数、血小板计数、肝肾功、凝血因子、尿液分析等。患者需要提高肝功检查的要求，排除肝转移。同时凝血功能异常与贫血，均应在一定程度上被纠正。任何感染性因素在术前均应尽可能控制。对于糖尿病

关于进展期结直肠癌联合脏器切除术的体会

匿固丽７－０１０ＡＮ丽Ｏ．０４刚关于进展期结直肠癌联合脏器切除术的体聂明辉罗家旭张艳（辽宁省营口市中心医院普外一科辽宁营口１１５００１）临床医学２ｋＺ；【摘要】结直肠癌是发病丰较高的恶性肿瘤，目前治疗效果不满意，其重要原因是部分结直肠癌在诊断时已＾进展期。本文就进展期结直肠癌联合脏器切除术浅谈自己的体会。【关键词ｌ结直肠癌舍脏器切除【中图分类号ｌＲ７３５．３７Ｉ文献标识码ｌＡ【文章编号ｌ１６７４一０７４２（２０ｌｏ）０２（ａ）一００６２一０２在欧美发达国家结直肠癌占恶性肿瘤总发病率的第２位，在我国以每年４．２％的趋势不断升高，是发病率较高的恶性肿瘤。然而结直肠癌的治疗效果不容乐观，术后５年生存率仅约为５０％，其重要原因是部分结直肠癌在诊断时已属进展期。进展期结直肠癌可分为局部进展期和结直肠癌肝转移。进展期结直肠癌往往起病隐匿，早期症状不典型，临床诊断时癌肿常常十分巨大、侵出浆膜、浸润至周围脏器，或出现梗阻、出血，穿孔等并发症。此类患者约占结直肠癌患者的６％～１０％，其中最常被侵及的脏器是膀胱。而肝脏是最常发生结直肠癌转移的部位，肝脏因其丰富的衄流、高糖而低氧含量的状态，以及狄氏间隙内富含营养的过滤液，使其成为结直肠癌转移的最佳生长环境。结直肠癌死亡患者尸检中，肝转移率高达６０％～７１％，在确诊结直肠癌时已有２０％～４０％的患者发生肝转移。此类进展期结直肠癌多需采用扩大的多脏器联合切除术治疗。１局部进展期结直肠癌联合脏器切除结直肠癌侵入邻近脏器特别是周围多脏器受累，常形成较大范围的粘连肿块，多伴有区域淋巴结肿大，例如横结肠癌浸润十二直肠、胰腺、胃和肝脏，升结肠癌累及肾脏、小肠，直肠癌与膀胱，子宫、阴道、前列腺和输尿管粘连。此类手术操作往往十分困难，在一些地区的外科医生常由于认为肿瘤较大，侵犯范围较广而放弃手术。近年来大量的临床资料分析显示，结直肠癌的生物学特性是局限性生长，对放疗和化疗均不敏感，且结直肠位于腹腔四周及盆腔，其邻近脏器多为与重要生命体征关系不Ｉ大的器官，局部进展期结直肠癌联合脏器切除的术后５年生存率仍可达到５０％左右，有资料表明不经治疗则结直肠癌患者的５年生存率仅１．８％。我们在临床上也经常可以见到侵犯多个脏器的结直肠癌，只要没有远处转移，局部扩大切除仍可获得较好的治疗效果。这就使结直肠癌在治疗观念上有了一些改变，对于那些临床上无远处转移的病例，即使侵犯多个脏器，扩大的联合脏器切除仍可使相当多的患者受益，外科医生应充分认识这种手术的意义以及其所承担的风险。所以对局部进展期患者行扩大的联合脏器切除手术可能是提高生存率的惟一途径。１．１手术适应证由于联合脏器切除的手术范围大，创面较大，因而手术的并发症相应增加，死亡率偏高，所以应该严格掌握手术适应证，作好充分的术前准备，尽可能降低手术并发症的发生率和死亡率。我们认为手术适应证应基本掌握在：（１）年龄不超过７５岁，（２）患者无心、肺、肝、肾等功能不全；（３）肿瘤未侵犯重要脏器，如下腔静脉、肠系６２中外医疗ＣＨＩＮＡＦＯＲＥＩＧＮＭＥＤＩＣＡＬＴＲＥＡＴＭＥＮＴ膜上血管，且没有远处转移。（４）术者应具备丰富的经验，（５）医院设备如霞症监护等设施齐全。对已有广泛淋巴、血行转移和腹膜种植的患者，或肿瘤侵犯大学管及神经、骨盆受侵者应为手术禁忌。应当指出，详细的术前检查以及对肿瘤浸润深度及范围的正确估计对于正确选择病例十分重要，切忌盲目扩大手术范围，造成术后生活质量明显下降。我们强调外科医生不仅能够做大的手术，更重要的是应当知道手术应该做大的范围，在切除肿瘤的同时最大限度地保留组织器官的功能。１．２术前准备进展期结直肠癌拟行联合脏器切除的患者应做充分的术前准备，除一般常规准备外，应备足全血，纠正水、电解质失衡，在老年患者特别是合并有高血压、冠心病的患者，术前ｌ周停止服用抗凝药物非常重要。对直肠或部分结肠癌患者疑有输尿管侵犯者应在术前放置双侧输尿管导管以减少术中输尿管的损伤。疑有肾被膜侵犯者，应在术前做分肾功能检查，为病侧肾切除做好准备。女性患者涉及盆腔脏器联合切除应在术前向患者充分交代病情，对绝经前或青年妇女尽量保留一侧或部分９Ｈ巢，对未生育患者尽量不做子宫切除。有作者主张对绝经后的妇女在切除原发结直肠肿瘤的同时应将其双侧卵巢切除。对绝经前的妇女如发现卵巢表面有可疑的肿瘤转移结节，部分患者可以术中做冰冻切片快速病理检查，如术中病理证实为癌转移，则应在知情同意的情况下同时切除双侧卵巢。对升结肠靠近肝曲肿瘤疑有侵及十二指肠的患者应在术前做低张十二指肠造影，了解十二指肠受累情况。１．３根治性整块切除此类手术中常见到肿瘤与周围脏器粘连成团，此类粘连并非均为肿瘤浸润粘连，而有相当部分为肿瘤引起的炎性粘连，肿瘤的浸润可能没有原本估计的广泛，因而不能轻易放弃手术根治的机会。目前的术前检查手段常难以区分肿瘤侵犯和炎性粘连，因此需要手术医师在术中仔细加以辨认。炎性粘连经锐性分离是可以分开的，而肿瘤侵犯常常难以与正常组织解剖出明确的界限，此时应停止分离，强行分离会造成脏器损伤、肠管破裂、创面污染，会使手术难以顺利完成。手术中仍应尽量遵循无瘤原则，不应试图将受累脏器逐一分解粘连切除，而应在细致探查后，设计手术范围，界定足够的无瘤切缘，由此范围的周边正常组织向肿瘤中心分离，行整块切除。如此，手术并不进入癌变区域，在正常组织区域操作解剖层次分明。术中先了解肿瘤与重大血管的关系，如能切断肿瘤供血血管、游离脏器，会增加操作的安全性。遇到较大血管且解剖关系不清楚时，可先试结扎而不断此血管，观察血万方数据

结、直肠癌

直肠癌的外科治疗内镜治疗：优点是创面可以缝合，减少出血，穿孔等并发症，但应注重术后肿瘤标本基底部癌细胞的病检，若有癌细胞，则需行根治术。 1、圈套切除：适用于有蒂，亚蒂或无蒂的早期结直肠癌。 2、粘膜切除术：包括内镜下粘膜切除术和粘膜下剥离术，用于消化道扁平息肉和T1期肿瘤。 3、经肛门内镜显微手术：适合于离肛门16厘米以内的早期直肠癌。局部切除术：切除包括肿瘤及其周围1厘米的全层肠壁，不行区域淋巴结清扫，适用于早期癌，有根治性意义。 M iles手术：即腹会阴联合直肠癌切除术，适用于腹膜折返以下的肿瘤。切除范围乙状结肠远端，全部直肠，肠系膜下动脉及其区域淋巴结，全直肠系膜，肛提肌，坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛管周围约5厘米直径的皮肤，皮下组织及部肛管括约肌，行左下腹永久性造口。 Dixon手术：经腹直肠癌切除术：适用于腹膜折返以上的直肠癌，一般要求癌肿距齿状线5厘米以上，远端切缘距癌肿下缘2厘米以上，以根治和切除癌肿为原则。 Hartmann手术：即经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭术。直肠癌侵犯子宫时可一并切除子宫，称为后盆腔清扫术，侵犯膀胱时，男性行直肠+膀胱切除术，女性行直肠+膀胱+子宫切除术，称为全盆清扫术。腹腔镜直肠癌手术：优点：1、对于盆腔脏壁两层之间的疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确。2、腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔自主神经丛的识别和保护作用更确切。3、超声刀沿盆筋膜间隙锐性解剖能更完整的切除含脏层盆筋膜的直肠系膜。术前与术后化疗：术前化疗适用于局部晚期直肠癌，多与放疗联合；术后化疗用于Ⅲ期根治术后及高危Ⅱ期病例。常用方案：氟尿嘧啶类或甲酰四氢叶酸联合或不联合奥沙利铂。放疗：适用中下段直肠癌，主要用于：1、根治术后辅助治疗，2、体外照射+近距离照射用于有手术禁忌者，3、姑息性体外照射用于晚期直肠癌缓解疼痛，改善状况。同期放化疗：术前的同期放化疗称新辅助放化疗，用于Ⅱ期，Ⅲ期中低位直肠癌，可使肿瘤缩小，降期，提高保肛率，降低局部复发率，但对生存期无明显提高。分子靶向治疗：晚期结直肠癌，分子靶向治疗联合化疗可增加疗效。主要有表表皮生长因子为靶点及血管内皮生长因子为靶点的药物。生物治疗：仍处于临床研究阶段。（?）结直肠癌的临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排便习惯改变；2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3．腹痛或腹部不适；4．腹部肿块；5．肠梗阻相关症状；6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。（二）开腹或腹腔镜探查术

局部进展期胃癌的新辅助化疗及联合脏器切除术疗效分析

·临床研究· 局部进展期胃癌的新辅助化疗及联合脏器切除术疗效分析李　柱１，李　亮２，吕国庆２，隋　梁２，彭　安１，童刚领１，刘　铮２△ （北京大学深圳医院：１．肿瘤科；２．胃肠外科，广东深圳５１８０３６）摘　要：目的　探讨新辅助化疗联合脏器切除的胃癌根治术对局部进展期胃癌的疗效及并发症影响。方法　选取该院１９９９～２００６年局部进展期胃癌５０例，根据新辅助化疗疗效及手术情况分为３组，Ａ组（ｎ＝１５）：新辅助化疗肿瘤缩小联合脏器切除的胃癌根治术，术前新辅助化疗及术后化疗方案为ｍＦＯＬＦＯＸ６；Ｂ组（ｎ＝６）：新辅助化疗肿瘤稳定联合脏器切除的胃癌根治术，术前新辅助化疗方案同Ａ组，术后辅助化疗方案为ＤＣＦ；Ｃ组（ｎ＝２９）：新辅助化疗肿瘤稳定或进展未联合手术治疗，化疗方案同Ｂ组。结果　Ａ、Ｂ、Ｃ组１年生存率分别为１００．０％、８３．３％和２０．７％（Ｐ＝０．０００）。Ａ和Ｂ组虽然有少数病例术后出现吻合口瘘，但经保守治疗后可痊愈。结论　新辅助化疗联合脏器切除的胃癌根治术可改善局部进展期胃癌患者预后，且并发症可控制。关键词：胃肿瘤；新辅助化疗；联合脏器切除ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－８３４８．２０１２．２１．０１５文献标识码：Ａ文章编号：１６７１－８３４８（２０１２）２１－２１６０－０２Ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｍｕｌｔｉｖｉｓｃｅｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｌｏｃａｌｌｙ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｃａｒｃｉｎｏｍａＬｉ　Ｚｈｕ１，Ｌｉ　Ｌｉａｎｇ２，Ｌｖ　Ｇｕｏｑｉｎｇ２，Ｓｕｉ　Ｌｉａｎｇ２，Ｐｅｎｇ　Ａｎ１，Ｔｏｎｇ　Ｇａｎｇｌｉｎｇ１，Ｌｉｕ　Ｚｈｅｎｇ２△（１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｎｃｏｌｏｇｙ；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｐｅｋｉｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　Ｓｈｅｎｚｈｅｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ５１８０３６，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ　ｔｈｅ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｌｏｃａｌｌｙ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｃａｒｃｉｎｏｍａｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｏｆ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｍｕｔｉｖｉｓｃｅｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｓｅｌｅｃｔｅｄ　ｔｈｅ　５０ｌｏｃａｌｌｙ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｃａｒｃｉｎｏ－ｍａ　ｃａｓｅｓ，ｈａｄ　ｂｅｅｎ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　３ｇｒｏｕｐｓ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｗｅｔｈｅｒ　ｏｒ　ｎｏｔ　ｈａｄ　ｍｕｌｔｉｖｉｓｃｅｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｒｏｍ　１９９９ｔｏ　２００６，Ｔｈｅ　Ａ　ｇｒｏｕｐ　ｈａｄ　１５ｃａｓｅｓ，ｗｈｉｃｈ　ｔｈｅ　ｔｕｍｏｕｒ　ｂｅｃａｍｅ　ｓｍａｌｌ　ａｆｔｅｒ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｈａｄ　ｂｅｅｎ　ｔａｋｅｎｍｕｔｉｖｉｓｃｅｒａｌｒｅｓｅｔｉｏｎ，ｔｈｅ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｐｌａｎ　ｈａｎ　ｂｅｅｎ　ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ　ａｆｔｅｒ　ｏｐａｒａｔｉｏｎ．Ｉｎ　ｗｈｉｃｈ，ｔｈｅ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎｅｏｄｊｕｖａｎｔ　ａｎｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒ－ａｔｉｖｅ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｐｌａｎ　ｗａｓ　ｍＦＯＬＦＯＬ６．Ｔｈｅ　Ｂ　ｇｒｏｕｐ　ｈａｄ　６ｃａｓｅ，ｗｈｉｃｈ　ｔｈｅ　ｔｕｍｏｕｒ　ｄｉｄ　ｎｏｔ　ｂｅｃａｍｅ　ｓｍａｌｌ　ａｆｔｅｒ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍ－ｏｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｈａｄ　ｂｅｅｎ　ｔａｋｅｎ　ｍｕｔｉｖｉｓｃｅｒａｌｒｅｓｅｔｉｏｎ，ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｇｒｏｕｐ，ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｗｉｔｈ　Ａｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｐｌａｎ　ｗｅｒｅ　ＤＣＦ．Ｔｈｅ　Ｃ　ｇｒｏｕｐ　ｈａｎｄ　２９ｃａｓｅｓ，ｗｈｉｃｈ　ｔｈｅ　ｔｕｍｏｕｒ　ｄｉｄ　ｎｏｔ　ｂｅｃａｍｅ　ｓｍａｌｌ　ａｆｔｅｒ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ｀ｆａｍｉｌｉｅｓ　ｈａｄ　ｒｅｆｕｓｅｄ　ｂｅｅｎ　ｔａｋｅｎ　ｍｕｔｉｖｉｓｃｅｒａｌｒｅｓｅｔｉｏｎ，Ｉｎ　ｗｈｉｃｈ，ｇｉｖｅｄ　ｔｈｅ　ｓａｍｅ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｗｉｔｈ　Ｂｇｒｏｕｐ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｉｎ　Ａ　ｇｒｏｕｐ，Ｂ　ｇｒｏｕｐ，Ｃ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　１ｙｅａｒ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅｓ　ｗｅｒｅ　１００．０％，８３．３％ａｎｄ　２０．７％（Ｐ＝０．０００）．Ｔｈｅ　Ａ　ａｎｄ　Ｂｇｒｏｕｐｓ　ａｌｔｈｏｕｇｈ　ｔｈｅｒｅ　ａｒｅ　ａ　ｆｅｗ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ　ｆｉｓｔｕｌａ．Ｂｕｔ　ａｆｔｅｒ　ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｃａｎ　ｂｅ　ｃｕｒｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｍｕｌｔｉｖｉｓｃｅｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｃａｎ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌｏｃａｌｌｙ　ａｄｖａｎｃｅｄｇａｓｔｒｉｃ　ｃａｎｃｅｒ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｃａｎ　ｂｅ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ．Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｌｏｃａｌｌｙ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｇａｓｔｒｉｃ；ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ；ｍｕｌｔｉｖｉｓｃｅｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ局部进展期胃癌是指胃癌侵犯周围器官，如肝脏、胰腺、横结肠等周围器官，或有局部淋巴结转移，局限于肿瘤周围，但无远处淋巴结转移。传统上以上情况一般放弃手术切除，单纯做胃空场吻合术或不作处置单纯关腹，治疗效果差，５年生存率仅２０％以下［２］。因此改变治疗模式以改善预后至关重要，作者通过对５０例局部进展期胃癌患者的回顾性分析，探讨局部进展期胃癌新辅助化学治疗与联合脏器全切除术疗效及并发症情况。１　资料与方法１．１　一般资料　选取本院术前增强ＣＴ诊断胃癌侵犯肝左叶、横结肠、胰腺患者５０例。根据新辅助化疗情况及术中是否联合脏器切除分为３组。术前新辅助化疗肿瘤缩小，术中采用联合脏器切除术１５例为Ａ组；术前新辅助化疗肿瘤稳定，术中采用联合脏器切除术６例为Ｂ组；术前化疗稳定或进展，术中探查后家属要求放弃进一步手术切除共２９例为Ｃ组，化疗方案与Ｂ组相同。所有患者年龄介于２８～７０岁，随访至患者死亡。手术中切除范围符合癌症根治的标准，术前、术后的化疗由肿瘤科医生完成，手术由胃肠外科医生进行。１．２　治疗方法　（１）Ａ组新辅助化疗方案为ｍＦＯＬＦＯＸ６，奥沙利铂８５ｍｇ／ｍ２，静脉滴注（２ｈ），第１天；四氢叶酸钙４００ｍｇ／ｍ２，静脉滴注（２ｈ），第１天；氟尿嘧啶０．４ｇ／ｍ２，静脉推注（四氢叶酸钙之后用）；氟尿嘧啶２．４ｇ／ｍ２，持续静脉灌注（经化疗泵灌注）４６ｈ；每２周重复１次，２～３周期ＣＴ评价病灶缩小的患者休息２周后进行手术，手术中有腹水患者，抽取腹水进行离心处理后，进行脱落细胞学检查，对无腹水患者，用５００ｍＬ生理盐水冲洗腹腔后，对生理盐水进行离心处理，对未发现癌细胞者，进行手术切除，手术切除范围包括全胃、肝左叶（或左外叶）、胰体尾部、脾脏、横结肠，切缘按所在器官肿瘤根治性切除的原则进行，横结肠１期吻合，结肠吻合方式采用强生公司７５ｍｍ切割闭合器进行逆蠕动侧侧吻合，术中留置４０６１２重庆医学２０１２年７月第４１卷第２１期 △　通讯作者，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｌｉａｎｇ００８６０＠１６３．ｃｏｍ。

全盆腔脏器切除术回肠代膀胱、乙状结肠造瘘术的心理护理和出院指导

全盆腔脏器切除术回肠代膀胱、乙状结肠造瘘术的心理护理和出院指导发表时间：2012-08-29T17:41:58.297Z 来源：《医药前沿》2012年第4期供稿作者：沈慧琳[导读] 全盆腔脏器切除手术主要是针对肿瘤复发转移病人或盆腔脏器的恶性肿瘤病人。沈慧琳（大连市友谊医院肝胆肿瘤外科辽宁大连116100）全盆腔脏器切除手术主要是针对肿瘤复发转移病人或盆腔脏器的恶性肿瘤病人，解决病人排尿、排便的基本生理需要，在做脏器切除同时进行回肠代膀胱、乙状结肠造瘘术。病人为肿瘤晚期，且腹壁有两个造瘘口，所以心理状态复杂，如果出院指导落实不到位，病人的情绪和预后均受到影响，所以我科护理人员采取了综合的护理措施，收到了满意的效果，现将护理过程报告如下： 1 临床资料 1.1一般资料：9例患者中，男5例，女4例，年龄47—68岁，平均年龄为59岁。原发癌2例，转移癌7例。 1.2方法：对每一位患者在心理和出院指导方面进行了心理干预，根据心理反应的类型，有针对性的实施护理和讲解。 1.3结果：在2011年1月—12月间死亡3例，其余患者目前全部存活，精神状态良好，生活质量较前提高，造口均会自行护理，没有皮肤破溃感染发生。 2 护理 2.1心理护理（1）绝望。因为是反复发作、复发的肿瘤患者，对手术及药物治疗产生了怀疑，对医务人员不信任，严重者甚至产生了轻生的念头。护士应帮助病人，树立战胜疾病的信心，多予以关心，主动了解其患病前后和家庭的情况，增加了解沟通的机会。（2）紧张、恐惧。对手术的担忧，对死亡的恐惧，要求护理人员应多提供从术前准备到术后康复的各种信息，展示成功手术存活的病例和病人，增强信心，积极与医务人员配合。（3）焦虑、抑郁。是造口病人常见的情绪问题，患者不愿会客，觉得生活没有乐趣和意义。护士应和医生共同努力，开导病人，使病人由忧郁、失望而转向幸福、乐观的对待生命的每一天。（4）自卑。病人一般带有2个造口袋，排尿和排便均在腹壁进行，因此病人总有自卑和羞耻心理。（5）求生欲强。病人和家属还抱有一线生机，对延长生命充满了渴望，因此护理人员应抓住这一时机，建立起与患者的信赖关系，可起到事半功倍的效果。 2.2出院指导（1）衣着：应穿宽松衣服，避免腰带压迫造口。（2）饮食：指导患者均衡饮食，少量多餐，少吃容易胀气、难消化、易引起腹泻的食物，如番薯、土豆、啤酒、汽水、种子类食物、洋葱、蒜、冷冻食品等，饮食中适量增加纤维素的含量，补充足够的水分。（3）沐浴：不要在浴缸中浸泡，可取下造口袋淋浴，两件式造口袋要扣上袋子洗澡。（4）工作：可正常工作，但要避免重体力劳动，注意劳逸结合。（5）运动：可适当运动，如散步、打太极拳等。（6）造口的自我护理：选择适合自己的造口袋，酌情更换。保护造口周围的皮肤，如发红、破溃，可用抗生素软膏涂患处，必要时使用造口护肤粉和皮肤保护膜，配合微凸底盘和腰带的使用，可进一步加固造口袋的黏贴效果，延长使用时间，减少了尿袋内尿液重力作用的影响。（7）定期随诊。护士定期电话回访，有异常情况随时就诊，如无不适，一般1—3个月来院复查一次。参考文献 [1]王虹.结肠造口的护理管理进展[J].国际护理学杂志,2006,05. [2]羡红涛,寇素丽,韩斌如.永久性结肠造口规律排便现状调查分析[J].中华护理杂志,2007,04. [3]易芳，宋瑞娟.腹部永久性人工肛门治疗与护理体会[J].护士进修杂志，2000,15（7），540.

胃癌扩大根治切除手术

胃癌扩大根治切除手术扩大根治切除手术是针对治疗进展期胃癌的一般性根治术而言，扩大切除包括两方面的内容：淋巴结的清扫范围超过标准D2手术标准，联合切除胃以外组织或器官。来自★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告： 1.淋巴结的扩大切除近年来，为了提高进展期胃癌的疗效，常常对Ⅲ、Ⅳ期胃癌实施淋巴结扩大清除术（D3、D4术式）。清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、甚至包括膈肌及纵隔淋巴结，虽然上述部位淋巴结的转移率并不高，存在转移的病例疗效很差，但有不少文献报道在腹主动脉旁淋巴结有转移的病例中实行此手术后仍然有15%以上的5年生存率。腹腔动脉旁的神经结常难与淋巴结鉴别，因此在淋巴结扩大清除时常容易将该部位的神经结一并切除，从而导致患者发生腹泻、腹痛及营养不良等并发症。腹主动脉旁淋巴结的解剖学分类以腹主动脉周围为主体，以左肾静脉下缘为界分为16a 和16b。其中膈肌裂孔至腹腔动脉根部上缘之间为16al，腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘之间为16a2。左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部上缘之间为16b1，肠系膜下动脉根部上缘至腹主动脉髂血管分叉处之间为16b2。在进展期胃癌中，腹主动脉旁淋巴结的转移集中在16a2和16b1两个区。目前对于D4手术的适应证仍然有分歧，一般认为在手术中发现有腹主动脉旁淋巴结有转移时，已经不适台行这种手术。5年生存以上者，绝大部分仅仅是此组淋巴结有手术后病理检查才能检出的亚临床转移。因此有人认为，已经有第二站淋巴结转移并且侵出浆膜的进展期胃癌才适合这种手术。有下列情况时，在施行D2或D3术的基础上，可合并清扫腹主动脉旁淋巴结： ①癌浸润深度≥S1者； ②N1或N2有转移者； ③腹主动脉旁淋巴结有转移，但无肝脏、腹膜等远处转移者。此外，还要求术者具有施行D2、D3术的熟练技能，患者一般状况良好，以保证手术安全。此手术刨面大、难度高，血管损伤、术后腹腔出血和乳糜漏等并发症的发生率高。目前不宜普遍推广，建议在有条件的医院开展。术者应有熟练的D2手术经验和血管外科训练。 2.联合脏器切除指一次手术切除临近两个以上脏器的手术。此类手术一般用于胃癌直接侵犯到邻近组织和器官，或为了使淋巴结清除更彻底而不得不同时切除相应脏器。此类手术目前已经日臻成熟，适应证也更宽。常用的联合切除方式有联合横结肠切除，联合肝切除，联合胰体尾、脾切除，联合胰十二指肠切除。联合横结肠切除：适用于进展期大弯侧和后壁的胃癌，浸润横结肠肠壁或浸润其系膜或结肠中动、静脉及其分支。联合肝切除：适应于全身状态良好、胃癌直接蔓延、侵犯肝脏；肝转移局限于一叶内的孤立病灶或少数病灶。胃切除联合胰体尾、脾切除：适应于胃上部、中部进展期癌，已经侵犯胰腺体胃部或脾门淋巴结、脾动脉淋巴结有转移者。据日本全国胃癌登记资料，联合脏器切除手术占全部病例的25%，其5年生存率为30%。最常用的联合切除手术是联合胰体尾、脾切除术，对于存在第10、11组淋巴结转移的病例，联合切除手术可以使5年生存率有所提高。手术的技术关键在于在脾动脉根部结扎切断脾动脉、将脾动脉连同周围的淋巴结和脾脏一并切除。目前随着手术技术的不断提高，在切除脾清扫相关淋巴结时，可以做到保留胰腺的体尾部。鉴于某些恶性程度较高的胃癌，常有围绕左肾血管及左肾上腺的癌转移，因此对这些局部进展较快的胃癌有人建议将左肾游离并切除左肾上腺，以保证淋巴结的彻底清除。对某些恶性程度较高，已经侵犯浆膜的胃后壁的胃近端癌，为了彻底清除有转移的淋巴结及可能存在网膜腔的亚临床转移，有人提出可实行左上腹脏器全切除术。对幽门部的局部浸润明显已累及胰腺的胃癌也可以施行胰十二指肠切除手

直肠癌临床路径

直肠癌临床路径一、直肠癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为直肠癌（ICD-10：C18, ）行直肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除、姑息切除术或造口术（ICD-9-CM-3：,）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》 1. 便意频繁、大便习惯改变、里急后重、排便不尽感，大便变形、变细，便血及粘液、脓血便，贫血等临床表现，体格检查发现直肠内肿物。 2.大便隐血试验多呈持续阳性。 3.影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。 4.纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。 5.术前应判断是早期直肠癌还是进展期直肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。

（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》 1.局部切除术：早期直肠癌。 2.根治手术（直肠癌根治术、经腹、会阴直肠癌根治术）：进展期直肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的直肠癌患者。 3.腹腔镜直肠癌根治术。 4.姑息手术（直肠癌姑息切除术、乙状结肠或横结肠造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的直肠癌患者。（四）标准住院日为15-25天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C18，直肠癌疾病编码。 2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路

直肠癌根治术手术技巧

直肠癌根治术手术操作技巧说明：黑色字体为原文，蓝色字体为网友提问及意见，红色字体为外科之路老师的解答。直肠癌根治术 1、直肠指诊不要满足于发现肿瘤或活检确定肿瘤，还要对肿瘤进行仔细的探查！肿瘤的中心一般是肿瘤原发位置，组织浸润最深。但是两侧的溃疡中心并不一定是肿瘤的中心。不知什么原因，在后壁，溃疡面积扩展的较快，在前壁相对较慢。肿块的活动度要从两方面看。一、肿瘤整块的活动度，说明肿瘤外侵的程度和深度。二、肿块各个边缘的活动度，说明肿块扩展的方式和范围。残留正常直肠粘膜的位置，可以作为手术游离的突破点！周边器官的情况。与阴道或前列腺粘连或侵犯有明显差别，手术中的差别更大。肿块下缘与肛门的距离，决定了切除后重建方式。常用的手测法误差较大，如果有可能，建议测量肿块下缘与齿状线的距离。方法：右手食指向上顶住肿块下缘，使一侧直肠粘膜拉直。左手食指伸入肛管，至于齿状线，两指并拢一起退出，测量长度！最好前后左右分别测量。保留1~2厘米齿状线以上直肠粘膜是维持术后排便功能的最低要求！！！切除肿瘤下直肠2厘米是肿瘤切除的最低要求！！！如果行联合切除，建议亲自切开直肠观察与直肠指诊的差别！！！直肠癌根治术 2、切口选择对于可能进行腹壁结肠造口的病人，必须术前和病人一起确定造口位置，虽然对病人来说比较残酷，但是，一个不合理的造口更可怕！医生的一个选择、一个决定，会对病人的生活造成巨大的影响！！！常规采用右侧旁正中或正中绕脐切口，即使有绝对把握保留肛门，也不要轻易选择左侧切口，万一吻合口瘘，万一肿瘤复发！开腹后最好采用腹膜连续缝合护皮。不要随便改变已经形成的切口习惯，就像赛车手不要随便更换赛车一样！直肠癌根治术 3、腹腔探查以前，开腹后首先要探查肝脾有无转移结节，腹主动脉旁有无肿大淋巴结------- 现在，这些问题更多地依靠术前影像学检查！肿块探查是重点。需要明确肿瘤位置、大小、与腹膜反折的关系、活动度，以及淋巴结情况，确定手术切除方式及范围。确定结肠是否还有其他的肿瘤或息肉也非常重要！本来，这个过程不会有问题，但是还是有一种情况经常被搞错：直肠乙状结肠交界处肿瘤或乙状结肠下端肿瘤，经常会与左侧盆腔发生粘连，肿瘤体积较大时会封堵整个盆腔入口，容易误以为肿瘤与盆壁固定而放弃切除。直肠癌根治术 4、确定手术方式对于有腹主动脉及其主要分支动脉旁淋巴结肿大的病例，需要行扩大根治术。扩大根治术由于游离切除范围大，可能严重损害盆腔自主神经，造成严重的排尿功能和性功能障碍，因此，扩大根治同时必须是功能性扩大根治！是否保留肛门通过术前检查可以初步判断。但是，手术中还要根据保留结肠的长度、局部肿瘤外

43例胃癌根治术联合脏器切除的临床体会

43例胃癌根治术联合脏器切除的临床体会目的探究与分析胃癌根治术联合脏器切除的临床效果及可行性。方法回顾性分析我院自2011年8月～2013年8月收治的43例进展期胃癌患者的临床资料。对其采用胃癌根治术联合脏器切除治疗的方法及临床效果进行分析。结果该组患者共43例，均给予胃癌根治术联合脏器切除治疗，痊愈41例，占95.35%，死亡2例，占4.65%，术后出现4例并发症，占9.30%，经过保守治疗后痊愈出院，平均住院时间为13.6d，平均随访时间6.7个月，为随访期间未发现复发或转移病例。结果行胃癌根治术联合脏器切除治疗进展期胃癌的临床疗效显著，且在临床操作中具有一定的可行性，并发症较少，安全性较高，能够提升患者的生存质量，值得广泛推广。标签：胃癌根治术；脏器切除；进展期胃癌胃癌作为临床上一类发病率较高的消化系统恶性肿瘤，治疗过程较为复杂，且预后效果与病变的部位，淋巴及血行转移情况有着密切的关系，对患者的生命健康造成了巨大的威胁。为了提高该病的治愈率，我院在胃癌根治术的基础上联合应用脏器切除术，即将附加的脏器切除作为胃癌根治术的一部分，以此取得较好的临床疗效。笔者对我院收治的43例进展期胃癌患者的临床资料进行回顾性分析，将研究结果总结报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料回顾性分析我院自2011年8月～2013年8月收治的43例进展期胃癌患者的临床资料。全部患者均在我院行胃镜检查及活检后确诊，术前并经过胸片、心电图、肺功能检查，其中男24例，女19例，年龄在33～76岁，平均年龄为55.6岁。肿瘤部位及病理类型如下：原发病位于胃窦15例，占34.88%，胃体11例，占25.58%，胃底贲门9例，占20.93%，残胃癌8例，占18.60%。其中高分化腺癌10例，占23.26%，中分化腺癌19例，占44.19%，低分化腺癌11例，占25.58%。 1.2方法①全部患者均采用四孔法进行治疗，利用超声刀对胃部的大小网膜进行游戏，并将解剖出来的胃周围血管采用钛架进行夹闭后切断，对于直径在2mm以下的血管利用超声刀直接切断；②对于腹腔干动脉、肝动脉、胃左动脉及脾动脉极端的淋巴结进行彻底清扫；③行远端胃大部切除或近端胃大部切除时，应将相应的淋巴结进行彻底处理；④对于胃体中上1/3的肿瘤的患者，在手术过程中应判断其是否伴有淋巴结转移，若未出现转移可直接于腹腔镜下行近端胃大部切除术，但需保留脾脏及胰腺，若出现了转移则在腹腔镜下行近端胃大部切除术时需联合切除脾脏及胰体尾部，并保证进行淋巴结彻底清扫；⑤对于经过切割后的胃和十二指肠的缝合可采用腔内切割缝合器完成，待上述步骤均完成后，于患者腹部上方做长约4～7cm的辅助切口；⑥在取出标本过程中，应注意利用保护膜保护切口，避免造成切口种植等并发症；⑦借助辅助切口对经过切割的胃和十二指肠实施胃肠吻合术，可选择手工吻合或吻合器吻合两种形式。