回填土检测委托单
委托编号：
委托单位新乡华源电力集团有限公司见证单位河南省电力勘测设计院
工程名称新乡市区110千伏小店变电
站工程
单位工程名称站区围墙
工程部位基础回填面积/长度
㎡/m
86
土壤（砂）类别粘土回填标高
m
第一层-1.96－-1.76m
辗压机械蛙式打夯机设计压实系数0.97密度试验方法环刀最大干密度g/cm3
击实报告编号控制干密度g/cm3
试样数量
组3 样品状态
正常（√）
异常（）
样品编号检测周期
委托参数
主要检测参数其它检测参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑~~~限√√√
依据标准GB/T50123-1999《土工试验方法标准》
取样标高及平面布置图：
备注1、按规定留样是□否□
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：电建见证土字第2012-060号见证日期：2015年05月日取样人：取样人证书编号：电建见证土字第2013-092号送样日期：2015年05月日送样人：收样人：接收日期：年月日
委托编号：
委托单位新乡华源电力集团有限公司见证单位河南省电力勘测设计院
工程名称新乡市区110千伏小店变电
站工程
单位工程名称站区围墙
工程部位基础回填面积/长度
㎡/m
86
土壤（砂）类别粘土回填标高
m
第二层-1.76－-1.56m
辗压机械蛙式打夯机设计压实系数0.97密度试验方法环刀最大干密度g/cm3
击实报告编号控制干密度g/cm3
试样数量
组3 样品状态
正常（√）
异常（）
样品编号检测周期
委托参数
主要检测参数其它检测参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑~~~限√√√
依据标准GB/T50123-1999《土工试验方法标准》
取样标高及平面布置图：
备注1、按规定留样是□否□
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：电建见证土字第2012-060号见证日期：2015年05月日取样人：取样人证书编号：电建见证土字第2013-092号送样日期：2015年05月日送样人：收样人：接收日期：年月日
委托编号：
委托单位新乡华源电力集团有限公司见证单位河南省电力勘测设计院
工程名称新乡市区110千伏小店变电
站工程
单位工程名称站区围墙
工程部位基础回填面积/长度
㎡/m
86
土壤（砂）类别粘土回填标高
m
第三层-1.56－-1.36m
辗压机械蛙式打夯机设计压实系数0.97密度试验方法环刀最大干密度g/cm3
击实报告编号控制干密度g/cm3
试样数量
组3 样品状态
正常（√）
异常（）
样品编号检测周期
委托参数
主要检测参数其它检测参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑~~~限√√√
依据标准GB/T50123-1999《土工试验方法标准》
取样标高及平面布置图：
备注1、按规定留样是□否□
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：电建见证土字第2012-060号见证日期：2015年05月日取样人：取样人证书编号：电建见证土字第2013-092号送样日期：2015年05月日送样人：收样人：接收日期：年月日
委托编号：
委托单位新乡华源电力集团有限公司见证单位河南省电力勘测设计院
工程名称新乡市区110千伏小店变电
站工程
单位工程名称站区围墙
工程部位基础回填面积/长度
㎡/m
86
土壤（砂）类别粘土回填标高
m
第四层-1.36－-1.16m
辗压机械蛙式打夯机设计压实系数0.97密度试验方法环刀最大干密度g/cm3
击实报告编号控制干密度g/cm3
试样数量
组3 样品状态
正常（√）
异常（）
样品编号检测周期
委托参数
主要检测参数其它检测参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑~~~限√√√
依据标准GB/T50123-1999《土工试验方法标准》
取样标高及平面布置图：
备注1、按规定留样是□否□
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：电建见证土字第2012-060号见证日期：2015年05月日取样人：取样人证书编号：电建见证土字第2013-092号送样日期：2015年05月日送样人：收样人：接收日期：年月日
委托编号：
委托单位新乡华源电力集团有限公司见证单位河南省电力勘测设计院
工程名称新乡市区110千伏小店变电
站工程
单位工程名称站区围墙
工程部位基础回填面积/长度
㎡/m
86
土壤（砂）类别粘土回填标高
m
第五层-1.16－-0.96m
辗压机械蛙式打夯机设计压实系数0.97密度试验方法环刀最大干密度g/cm3
击实报告编号控制干密度g/cm3
试样数量
组3 样品状态
正常（√）
异常（）
样品编号检测周期
委托参数
主要检测参数其它检测参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑~~~限√√√
依据标准GB/T50123-1999《土工试验方法标准》
取样标高及平面布置图：
备注1、按规定留样是□否□
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：电建见证土字第2012-060号见证日期：2015年05月日取样人：取样人证书编号：电建见证土字第2013-092号送样日期：2015年05月日送样人：收样人：接收日期：年月日
检测委托书范本_委托书
检测委托书范本_委托书 检测委托书范本 检测编号：________________________ 委托单位：________________________ 地址：____________________________ 邮政编码：________________________ 联系人：__________________________ 电话：____________________________ 传真：____________________________ 生产单位：________________________ 产品名称：________________________ 商标：____________________________ 规格型号：________________________ 样品批号：________________________ 检验依据：________________________ 样品数量：________________________ 来样方式：□ 送样□ 抽样□ 寄样 样品存储：________________________ 特殊要求：□ 无□ 有 检验项目□ 全项目□ 部分项目 检验类别 1.委托检验 2.注册检验 3.注册换证检验 4.进口注册检验 5.认证检验 6.认证监督检验 7.监督抽查检验 8.其它 委托方提供的资料 □标准; □抽样单; □外检报告;□合同; □其它 样品是否保密：□是□否 样品是否回收：□是(设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理) □否 取报告方式：□自取□邮寄 样品状态：________________________ 分包项目及单位：________________________ 检验费_____________元 收费情况：________________________ 报告预期提交日期_______ 备注 合同规约 1.本合同需经双方签字,委托方和承检方各执一份. 2.委托方应提供有关技术资料,对委托单内容准确性负责. 3.本单同时为取报告及退样凭证. 4.送样检验中心只对来样负责. 5.送检应先交费,未交费前恕不告知检验结果. 6.若中断检测,费用按实际完成项目计算. 委托人及日期：______________________ 承办人及日期：______________________
委托书之委托检测协议书范本样本
委托书之委托检测协议书范本样本 委托书之委托检测协议书范本本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 委托检测协议书范本【篇一:委托测试合同模板】委托测试合同合同编号:【】委托测试合同委托方:【】受托方:【】【】年【】月【】日于【】】委托方:【】（以下简称甲方）地址:【】】法定代表人:【】】联系人:【】】电话:【】】传真:【】】邮政编码:【】】受托方【】:（以下简称乙方）地址:【】】法定代表人:【】】联系人:【】】电话【】】本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 传真:【】】邮政编码:【】】第一条名词和术语的解释1．1本合同:指合同主体文本及合同附件。 合同附件属“合同”不可分割之部分，与合同主体文本条款具有 同等法律效力。 1．2合同附件:除本合同明确列举的附件外，与履行本合同有关 的技术背景资料、可行性论证和技术评价报告、项目任务书和计划书、技术标准、技术规范、原始设计和工艺文件，以及其它技术文档，亦作为本合同的组成部分。 1．3本合同双方:指本合同的甲方和乙方，本合同双方亦称甲、 乙双方或本合同各方。
1．．4合同总金额:指依本合同约定的标准确定的乙方完全履行合同义务后甲方应向乙方支付之报酬金额。 1．5本项目:由甲方委托乙方进行的移动通信网络运行质量测试项目。 1．6保密信息:本合同所称保密信息是指本合同拥有信息的一方（“信息提供方”）根据本合同向另一方（“信息接受方”）提供的信息以及各方在执行本合同过程中产生或得知的所有信息，包括但不限于提供方不予公开的观点信息、发现、发明、公式、文件、程序、模型、参数、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 专有技术秘密和任何一方所持有的事务或其事务运转操作方法，上述保密信息被视为信息提供方的专有财产。 1．7不可抗力事件:本合同项下的不可抗力事件，是指不能预见、不能避免并无法克服的客观情况，包括但不限于火灾、雷击、洪水、地震及动乱、暴动、骚乱、罢工等，但不包括任何一方及其工作人员的故意或过失行为。 1．8情势变更:本合同项下之情势变更是指因不可归责于甲、乙双方任何一方的原因，本合同履行过程中客观环境或经济环境发生巨大变化，致使甲、乙双方订立本合同时的客观基础丧失或动摇，若继续履行合同将导致显失公平的结果。
见证送检委托单(全)
见证送检委托单 （A钢筋、B钢材焊接、C机械连接、D钢管及型钢、E钢绞线、F化学分析） 委托编号检测编号 委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司 委托日 期 2016年8月9 日 工程名称光砼南街建设工程 出厂日 期 年月 日 使用部位板涵 牌号等 级 品种规 格 HRB335 20 生产厂家黑龙江建龙钢铁代表批 量 监理单位大庆市百元工程建设监理有限公司 炉 号 焊工姓名及焊工号焊接种类 序号检测项目 序 号 检测项目 序 号 检测项目 1抗拉强度 B6 反复弯曲 A 11 规定非比例延伸力 E 2拉伸性能 A7 拉伸强度 C D 12 最大力总伸长率 E 3伸长率 D8 残余变形 C 13 整根线的最大力 E 4 冷弯 A B 9 压扁 D 14碳、硫、硅、锰、磷 F 5重量偏差 A 1 弯曲 D 15 备注：在所需检测项目的序号上打“√”。 见证员（签字盖章）联系电话： 取样员（签字盖 章） 委托检测单位（公章） 年月 日 84R
年月日 联系电话： 年月日 接样员（签字） 联系电话： 年月日 大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单 （混凝土、砂浆） 委托编号试验编号 委托单位委托日期 工程名称成型日期 使用部位 龄期 设计强度等级水泥品种 强度等级 配合比（质量比） 砂子 品种规格 水灰比 石子 品种规格 水泥用量 Kg/m3 外加剂 品种掺量 掺合料品种掺量试件规格 坍落（稠）度 (mm) 养护条 件 监理单位 序号检测项目 序 号 检测项目 16 27 84R
38 49 5 1 0 备注：在所需检测项目的序号上打“√”。 见证员（签字盖章）：联系电话： 年月日 取样员（签字盖章）： 联系电话： 年月日 委托检测单位（公章）： 年月日 接样员（签字）： 联系电话： 年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单 （Ａ砂；Ｂ碎、卵石） 委托编号检测编号 委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司 委托日 期 2016年8月 10 日 工程名称光砼南街建设工程 出厂日 期 年月 日 使用部位换填级配砂砾品种规 格 生产厂家齐齐哈尔代表批 量 1815m3 监理单 位 大庆市百元工程建设监理有限责任公司 序 号 检测项目序号检测项目 1 颗粒级配Ａ Ｂ 7含水率ＡＢ 2 含泥量Ａ Ｂ 8针片状含量Ｂ 3 泥块含量Ａ Ｂ 9压碎值Ｂ 4有机物（比色法）ＡＢ10碱集料反应ＡＢ84R
工程试验检测委托合同模板
合同编号： 工程试验检测委托合同 委托方： 受托方： 签订地点： 签订日期：年月日 (合同签订地可以作为纠纷法院解决地，各单位可根据实际情况填写，与第10条配套使用；本合同示范文本中的红色字体均为提示性词语，合同起草时，应予以删除；合同条款中的下划线是方便提示填写设置的，合同起草完成后，请将所有下划线删除)
合同编号： 工程试验检测委托合同 甲方（委托方）： 乙方（受托方）： ｛提示：为适应“营改增”需要，满足“三流一致，应抵尽抵”的要求，合同主体名称应是企业名称的全称，不能为简称。乙方应尽量是一般纳税人｝根据《中华人民共和国合同法》以及其他有关法律法规的规定，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，甲乙双方就工程的原材料及相关产品试验检测项目委托乙方进行试验检测事项协商一致，签订本合同。 第一条检测项目、标准及费用 甲方委托乙方检测的检测项目包括（以打“√”为准）： □建筑材料检测□主体结构工程检测□地基基础工程检测 □其他。 注：检测数量以当月实际委托送检数量为准 本合同暂定租赁费总价（含增值税）元（大写：人民币元）。其中，不含税价款为元（大写：人民币元），增值税税率为 %，增值税元（大写：人民币元）。 第二条检测费用的核算与支付 双方每月根据检测委托单按实际检测数量计算总检测费用，双方核实并开具税务发票后按月进行支付。 第三条检测报告的交付 （一）乙方交付检测报告时间根据试验检测结果出具时间推迟3个工作日（包括阶段试验报告）。乙方交付检测报告一式份，并对其准确性和可靠性负责。当甲方对部分检测项目的检测报告份数有特殊需要时，可另行约定。 （二）双方约定按照下列第种方式交付检测报告。 1．甲方上门提取检测报告。 2．乙方邮寄检测报告给甲方。 3．其它方式：。 第四条检测样品的运输
第三方检测管理办法
附件7： 京福闽赣铁路客运专线 第三方检测管理办法 第一章总则 第一条为规合福铁路客运专线闽赣段建设工程第三方检测管理，推进过程控制标准化，保证工程质量，依据国家和铁道部有关施工技术规程规、工程验收试验的规程规、铁路工程质量管理有关规定和公司《工程质量检测试验管理办法》，制定本管理办法。 第二章组织领导 第二条为加强第三方检测工作的组织领导,公司成立第三方检测管理领导小组。 组长：总经理 副组长：副总经理、总工程师 组员：公司安质、工程部部长、指挥部指挥长、设计负责人，监理单位总监。 第三章检测项目 第三条第三方检测的项目有以下三种 1.公司与质量第三方检测中标单位签订的检测合同中明确的项目，如桥梁桩基。 2.各标段施工单位与质量第三方检测中标单位签订的委托检测合同中明确的项目，如隧道衬砌和路基基桩等。 3.建设过程中公司及指挥部认为需要增加或抽验检测指定委托的项目。
第四章检测方法 第四条桥梁基桩检测采用瞬态激振法（低应变）和声波透射法，隧道衬砌采用地质雷达检测，路基基桩采用无损检测（低应变、大应变）、桩身无侧限抗压强度检测、荷载试验（单桩、复合地基）等。 第五条第三方检测在施工单位按规定自检、监理单位平行检验的基础上进行。施工、监理单位不得因第三方检测而减少相应检测频次，降低检测质量。 第五章检测单位组织机构 第六条第三方检测中标单位进场后应组建第三方检测项目部，检测站项目部应配备独立的办公、生活、交通、通讯等设施，食宿自理，不得与施工单位一起办公和食宿，不得借用施工单位交通工具。 第七条各检测单位进场后在一周时间将项目部办公地点、联系、组织机构等报送所在标段的各施工单位、监理单位和公司所属指挥部及公司安全质量部。 第八条各检测单位应按照投标承诺、合同要求和标段施工进展情况合理安排进场人员和设备，确保进场检测设备数量、状态、性能以及人员数量等满足投标承诺及施工现场进度的需要，同时加强仪器设备维护与校准，确保检测设备状态良好。 第九条检测单位应根据检测规和投标承诺，结合标段实际，制定完善的部工作管理制度和考核制度。检测人员应持证上岗、统一着装、统一标识。 第十条各标段施工单位委托检测的项目，施工单位应联合监理单位，根据招标文件要求和投标承诺，认真审查委托检测中标单位的企
第三方检测管理规定
第三方检测管理规定 ----WORD文档，下载后可编辑修改---- 下面是小编收集整理的范本，欢迎您借鉴参考阅读和下载，侵删。您的努力学习是为了更美好的未来！ 第三方检测管理规定如下第一章总则 第一条为了加强对生鲜乳质量安全的监管，规范检测检验行为，根据国务院《乳品质量安全监督管理条例》、《内蒙古自治区生鲜乳收购管理办法》、《中华人民共和国行政许可法》以及相关法律法规，特制定本《办法》。第二条生鲜乳质量安全第三方检测机构，是指经农业部或者自治区农牧业主管部门审查认可并通过国家计量、资质双认证的法定检验机构。第三条自治区农牧业主管部门依法指导、协调、监督生鲜乳质量安全第三方检测机构检验检测工作。第四条生鲜乳质量安全第三方检测机构应当按照科学、公正的原则，严格执行有关法律、法规和技术标准，其从事检验检测人员能够遵纪守法、遵守职业道德、秉公办事，不徇私情。 第二章职责 第五条生鲜乳质量安全第三方检测机构主要职责： (一)承担生鲜乳质量安全重大事故、纠纷的调查、鉴定和评价。当买卖双方对生鲜乳质量发生争议时，负责委托对生鲜乳质量的争议进行检测仲裁。委托开展生鲜乳分等分级的检验测试工作。(二)接受各级农牧业主管部门委托，对检测人员、生鲜乳收购站人员进行技术培训和技术考核工作。(三)生鲜乳质量安全第三方检测机构出具的测试数据和检测报
告应当客观、公正，并对检测检验结果负责。其检测手段和检测结果符合国际标准、国家标准及行业标准的要求。 第三章认定 第六条申请生鲜乳第三方检测机构的法人单位应依据《中华人民共和国农产品质量安全法》向自治区农牧业行政主管部门提出申请。第七条申请条件(一)在自治区境内依法设立的农畜产品质量安全监测机构。(二)具备相应的检测条件和能力。(三)依法经计量、资质认证。第八条申报材料(一)第三方检测机构考核申请书(二)检测机构法人资格证书或者其授权的证明文件(复印件)(三)上级或者有关部门批准机构设置的证明文件(复印件)(四)质量体系文件(包括：质量手册、程序文件与管理制度、作业指导书目录)(五)计量、资质认证证书及附表(复印件)(六)近两年内的典型性检验报告(2份)(七)技术人员资格证明材料(包括：学历证书、自治区以上农牧业行政主管部门考核证明、中级以上技术职称证书，三者均为复印件)(八)技术负责人和质量负责人技术职称证书(复印件)(九)组织机构代码证复印件(十)其他证明材料第九条根据检测任务的需要，自治区农牧业主管部门确定第三方检测机构的布局和数量。自治区农牧业行政主管部门应当在收到第三方检测机构设立的申请后，会同质检部门在15个工作日内对符合条件的颁发第三方检测机构授权证书，并予以公告。第十条第三方机构授权证书的有效期为5年。需要延续第三方检测机构授权证书有效期的，第三方检测机构应当在有效期届满6个月前向自治区农牧业行政主管部门提出书面申请，自治区农牧业行政主管
产品材料检测委托书范本
产品材料检测委托书范本篇一：产品（材料）送检委托书产品（材料）送检委托书 FCJC/ZB（A）-27D XX 年月日共页第页篇二：产品材料检测委托书产品（材料）检测委托书工程编号：共页第页 第一联：存根（白）第二联：交检测科室（黄）第三联：随样品（绿）第四联：交委托方（蓝）东平县建筑工程质量检测站 土工检测原始记录 批准：校核：主检：检测单位：（盖章）签发日期： 山东省建设工程质量监督总站监制篇三：原材料检测委托书 乌海市建设工程质量检测中心 装 订 线 原材料检测委托书说明：1、委托书一式两份，一份检测单位存档，一份委托方作为取报告凭证。2 、表格中见证人、收样人须现场签字。 篇四：产品（材料）检测委托书山东省建设工程质量监督总站监制山东省建设工程质量监督总站监制山东省建设工程质量监督总站监制山东省建设工程质量监督总站监制山东省建设工程质量监督总站监制篇五：材料委托书样本（混凝土抗渗试件）表格编号：QXJC— 5001—XX （普通混凝土用碎石） 表格编号：QXJC—5002—XX
（混凝土用热轧光圆钢筋）表格编号：QXJC—5003—XX 产品（材料）检测委托书（混凝土用热轧带肋钢筋）表格编号：QXJC—5004—XX 产品（材料）检测委托书（电渣压力 焊钢筋）表格编 号：QXJC—5005—XX 篇六：材料检测委托书填写注意事项及说明1 委托书填写注意事项及说明 1、质量监督站要求建筑材料检测必须见证取样，见证取样的材料要求施工方和见证方共同取样送到检测公司，见证方要在委托书签字确认。望严格按要求见证取样，以免工程验收时造成不便。不是见证取样的样品，填写 委托书时就 不需要填写见证单位和见证人 2、委托书应认真填写不允许修改，委托书表格上除委托编号、检测编号、收样人、登签人由检测公司经办人填写外，其余项目应详细填写（委托书打印一式二份）。要求所有检测材料的代表数量应按实际的进场数量填写，但不能超过最大的代表数量。 3、各种检测材料所使用委托书表格如下： （1）砂石、水泥、管材管件、电线、开关、插座、暖气片、砖、瓦、砌块、涂料、防水材料、瓷砖------------------------ 使用产 品材料检测委托书填写. （2）回填土使用回填土检测委托书填写.
整改 (素土)回填土见证取样委托单
JCWT-010 回填土见证取样委托单 委托编号： 委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部 工程名称清苑西220kV开关站新建工程 单位工程名称主控制室 回填部位基础回填面积150m2 土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96 密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3 击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3 试样数量80 个样品状态正常（）异常（） 干密度湿密度含水率委托参数 依据标准GB/T50123-1999 备注 见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部 取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
回填土见证取样委托单 委托编号： 委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部 工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程 单位工程名称 10kV 配电室 回填部位 基础 回填面积 250m 2 土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm 辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3 击实报告编号 2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm 3 试样数量 60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ） 委托参数 干密度 湿密度 含水率 依据标准 GB/T50123-1999 备 注 见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日 保定输变电工程监理部 取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-010 8.5 28 14 3 5 3
委托书 工程检测委托合同范本
工程检测委托合同范本 工程检测行业在我国属于工程界的服务业,对于工程检测委托合同你了解多少呢?以下是求学网范文网为大家整理的工程检测委托合同范文，欢迎参考阅读。 工程检测委托合同范文1 委托方： (以下简称甲方) 服务方： (以下简称乙方) 项目名称： 根据建设部《建设工程质量监测管理办法》、省建设厅《山东省建设工程检测管理规定》，乙方受甲方委托，对甲方的工程材料来样及其他专项建筑实体工程进行检测。乙方根据有关规范和甲方的检测要求，予以科学、公正、准确、高效地进行检测，并按照客观的数据出具报告。为明确双方责任，双方经友好磋商，就相关事宜达成如下协议： ●一、工程概况 工程地址：____(省、市、区、县)枣乡街以西，文化南路以南施工单位项目负责人：联系电话: 建设单位：____(省、市、区、县)安居服务中心建设单位项目负责人：联系电话: 监理单位：项目总监：联系电话: 建设(监理)单位见证员：联系电话: 送样员：杨荣花联系电话: 报建面积： (平方米) ●二、检测服务范围及时间 1、见证取样检测：
(1)、水泥物理力学性能检测;(2)、钢筋(含焊接及及机械连接)力学性能检测;(3)、建筑用砂常规检测;(4)、建筑用卵石、碎石常规检测;(5)、砼强度检测;(6)、砂浆强度检测;(7)、简易土工试验;(8)、混凝土掺加剂检验 2、主体结构检测(1)、混凝土、砂浆、砌体强度现场检测;(2)、钢筋保护层厚度检测;(3)、混凝土预制构件结构性能检测;(4)、后置埋件的力学性能检测。 3、其他____(省、市、区、县)建设工程质量检测站通过计量认证的检测项目。 4、检测完成时间：无特殊原因在承诺期限内完成检测任务，因其他不可抗拒原因造成检测推迟的由乙方通知甲方，双方共同协商确定检测时间。 ●三、检测项目及方法 按照检测委托书中的项目进行。甲方同意乙方选定的检测方法，甲方必须在甲方前向乙方递交检验委托书。 ●四、检测费用 检测费用按____(省、市、区、县)人民政府收费管理办公室颁发的 《____(省、市、区、县)建设工程质量检测站收费许可证标准》(证号：371523210701)规定执行，标准未明确规定单价的项目费用双方协商确定。付款方式如下： 每次委托按实收取记账形式 ●五、相关权利与义务 甲方义务： 1、工程开工后，凡建设过程发生的相关检测均委托乙方进行。
CCIC-JS-TRD-001-02-2014检验鉴定检测业务委托单
检验鉴定/检测业务委托单 委托编号：委托日期：□进口□出口□内贸（请划√） 联系人：电话：传真：
CCIC检验鉴定免责条款 1．委托人自愿向中国检验认证（集团）各地检验认证有限公司（以下简称 CCIC 各地检验认证有限公司）申请相关业务服务。 2.1 CCIC 各地检验认证有限公司出具的测试报告和/或检验证书（下称报告和/或证书）所反映的内容是CCIC 各地检验认证有限公司根据委托人所提供的样品、相关资料及所作出的指示下，在技能与在当时当地客观上得以行使的条件下，已尽适当义务及使用适当技术实施检验后所签发的。报告或证书中的检验结果反映 CCIC 各地检验认证有限公司当时当地条件下的检验情况。出具报告或证书后，相同或不同的检验机构在不同时间、不同地点以相同或不同的检验方法、技术或仪器对同一种产品所做出的不同检验结果，不能成为委托人向 CCIC 各地检验认证有限公司请求任何赔偿的合法理由。 2.2 如委托人希望 CCIC 各地检验认证有限公司使用某种检测方法或技术，请以明示方式告知CCIC 各地检验认证有限公司。在 CCIC 各地检验认证有限公司使用委托人确定的检验方法或技术进行测试、检验、鉴定并出具测试报告或/和检验证书后，委托人不得以使用其它检测方法或技术所得到的不同检验结论为理由，对 CCIC 各地检验认证有限公司已出具的测试报告或/和检验证书提出异议，更不得以此作为索赔理由。 2.3 CCIC 各地检验认证有限公司出具的测试报告与检验证书并不免除委托人在其所签订的相关合同中所 约定的权力和义务，与此相反的规定对 CCIC 各地检验认证有限公司均无约束力。 2.4 凭委托人所送样品进行的测试和分析所签发的测试报告和/或检验证书，CCIC 各地检验认证有限公司对上述样品的结论并不反映对整批货物的抽样检测。如果需要对整批货物作特别的安排，实施整批货物的抽样工作，委托人须提前作出明确指示。 2.5 委托人申请 CCIC 见证第三方检测机构检测，委托人同意 CCIC 在第三方测试时，在现场见证检验结果和提交检测结果。CCIC 不对第三方使用的检验仪器精度和检验方法、分析人员及检测结果负责。 3.1 CCIC 各地检验认证有限公司仅对证书中严重失实的的检验结果承担赔偿责任。而且，委托人因证书中出现严重失实的检验结果要求 CCIC 各地检验认证有限公司赔偿其损失的，CCIC 各地检验认证有限公司应赔偿的金额总计无论如何不超过检验费或佣金的十倍。对于委托人因严重失实的检验结果所引起的间接损失，包括委托人与任何第三方签订的合同中可期待利益的损失，将来业务和客户的损失、生产的损失、合同不能履行的损失等，CCIC各地检验认证有限公司不负任何赔偿责任。当涉及到多项检验费用或佣金的支付时，如果检验费用或佣金是分别计算的，委托人申请赔偿的费用只以其中的一项或多项存在严重失实的检验结果所发生的检验费或佣金作为计算标准，而不是以委托人已交纳或应交纳的全部检验费和佣金来计算赔偿额。 3.2 如确因 CCIC 各地检验认证有限公司的责任，造成测试报告和/或检验证书中检验结果严重失实的，委托人可在与 CCIC 各地检验认证有限公司签定协议之日起 12 个月之内提出赔偿，提出赔偿的方式包括直接向 CCIC 各地检验认证有限公司要求赔偿，向法院起诉或申请仲裁；超过规定期限提出赔偿的，CCIC 各地检验认证有限公司对委托人的赔偿责任将当然免除。 3.3 CCIC 各地检验认证有限公司按约定的工作日期进行检验工作，出具测试报告和/或检验证书，但客观情况导致无法及时出具测试报告和/或检验证书的情况除外。 4.1 委托人所提交给 CCIC 各地检验认证有限公司的文件（包括第三方的文件或反映委托人与第三方有约定的文件），诸如销售合同、信用证、提单等，仅被 CCIC 各地检验认证有限公司认为是信息的提供，并非对 CCIC 各地检验认证有限公司的权利和义务进行约定或限制。 4.2 委托人须在适当的时间内对 CCIC 各地检验认证有限公司提出的所有服务要求或指令提供充足的说明、介绍或信息，以确保 CCIC 各地检验认证有限公司得以应委托人的要求顺利实施服务，因委托人延迟给予足够的信息，造成 CCIC 各地检验认证有限公司无法及时进行测试、检验或鉴定并出具测试报告或/ 和检验证书的，CCIC 各地检验认证有限公司不构成违约，并不负因此引起的一切责任。 4.3 CCIC 各地检验认证有限公司对委托人所提供资料和/或信息的错误、遗漏或虚假及其引起的后果不负责任。 4.4 为确保 CCIC 各地检验认证有限公司实施服务的有效性，委托人应提供准确、有效的电话、地址或电子邮箱，以确保 CCIC 各地检验认证有限公司人员能收到委托人所发出的传真、电子邮件、信函等书面文件以及 CCIC 各地检验认证有限公司能将有关信息及时传达给委托人。如委托人变更通讯方法、应及时通知 CCIC 各地检验认证有限公司，否则 CCIC 各地检验认证有限公司不承担延迟送达的法律后果。 5.1 自 CCIC 各地检验认证有限公司出具测试报告或/和检验证书之日起，CCIC 各地检验认证有限公司将对由委托人提供的样品进行保存，如无特别书面约定，保存期为 30 天，超过30 天保存期或特别约定的保存期，CCIC 各地检验认证有限公司有权单方面处理样品。如果委托人需退回样品，应事先提出要求，由此而产生的一切费用应由委托人支付，保存期届满后，如委托人要求 CCIC 各地检验认证有限公司继续保存样品，并且继续保存两个星期以上的，CCIC 各地检验认证有限公司有权向委托人收取一定的仓储费。 5.2 保存期间 CCIC 各地检验认证有限公司仅负责提供场所存放由委托人所提供的样品，CCIC各地检验认证有限公司没有义务保障样品免于损坏、减少或灭失。 5.3 委托人应对样品的特性、存放方法和存放期限，可能产生的危害结果等事项以明示的方法告知 CCIC 各
第三方检测管理办法
附件7： 京福闽赣铁路客运专线有限公司 第三方检测管理办法 第一章总则 第一条为规范合福铁路客运专线闽赣段建设工程第三方检测管理，推进过程控制标准化，保证工程质量，依据国家和铁道部有关施工技术规程规范、工程验收试验的规程规范、铁路工程质量管理有关规定和公司《工程质量检测试验管理办法》，制定本管理办法。 第二章组织领导 第二条为加强第三方检测工作的组织领导,公司成立第三方检测管理领导小组。 组长：总经理 副组长：副总经理、总工程师 组员：公司安质、工程部部长、指挥部指挥长、设计负责人，监理单位总监。 第三章检测项目 第三条第三方检测的项目有以下三种 1.公司与质量第三方检测中标单位签订的检测合同中明确的项目，如桥梁桩基。 2.各标段施工单位与质量第三方检测中标单位签订的委托检测合同中明确的项目，如隧道衬砌和路基基桩等。 3.建设过程中公司及指挥部认为需要增加或抽验检测指定委托的- 136 -
项目。 第四章检测方法 第四条桥梁基桩检测采用瞬态激振法（低应变）和声波透射法，隧道衬砌采用地质雷达检测，路基基桩采用无损检测（低应变、大应变）、桩身无侧限抗压强度检测、荷载试验（单桩、复合地基）等。 第五条第三方检测在施工单位按规定自检、监理单位平行检验的基础上进行。施工、监理单位不得因第三方检测而减少相应检测频次，降低检测质量。 第五章检测单位组织机构 第六条第三方检测中标单位进场后应组建第三方检测项目部，检测站项目部应配备独立的办公、生活、交通、通讯等设施，食宿自理，不得与施工单位一起办公和食宿，不得借用施工单位交通工具。 第七条各检测单位进场后在一周时间内将项目部办公地点、联系电话、组织机构等报送所在标段的各施工单位、监理单位和公司所属指挥部及公司安全质量部。 第八条各检测单位应按照投标承诺、合同要求和标段施工进展情况合理安排进场人员和设备，确保进场检测设备数量、状态、性能以及人员数量等满足投标承诺及施工现场进度的需要，同时加强仪器设备维护与校准，确保检测设备状态良好。 第九条检测单位应根据检测规范和投标承诺，结合标段实际，制定完善的内部工作管理制度和考核制度。检测人员应持证上岗、统一着装、统一标识。 - 137 -
工程三方检测合同()
合同编号： 证书编号：闽建质检第号 建设工程质量检测合同 甲方（委托人） 乙方（检测机构） 丙方（施工单位） 根据《中华人民共和国合同法》以及其他有关法律法规的规定，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，甲乙丙三方就本建设工程检测事项协商一致，签订本合同。 工程概况 工程名称： √市政□其他 工程性质：□房建□ 建设单位： 设计单位： / 监理单位： 施工单位： 工程所属区县： 质监站：建设工程质量安全监督站 第一条检测项目 甲方委托乙方检测的检测项目包括（以打“√”为准）： √市政道路工程检测 □建筑材料检测□ 第二条检测依据国家检测标准或业内检测标准执行 第三条检测费用的核算与支付 （一）三方同意按照下列第 1 种计算方式核算检测费用。 1．本合同各检测项目合计检测费用按肆拾陆万元（0000.00元）包干。 （二）甲方对检测项目费用有异议的，应及时与乙方进行协商，但不得拖延其他无异议项目检测费用的支付。 (三)所有检测费用由（丙方）施工方支付。 第四条检测报告的交付 乙方交付检测报告一式两份，并对其准确性和可靠性负责。当甲方对部分检测项
目的检测报告份数有特殊需要时，可另行约定。 第五条甲方的权利义务 （一）甲方不得将同一单位工程中的同一类型检测项目委托其他检测机构进行检测。 （二）甲方授权为代表，负责与乙方联系。如甲方代表发生变更，甲方应书面告知乙方。 （三）委托检测前，甲方应将见证单位和见证人员以书面形式通知乙方。见证人员发生变更的，甲方应及时书面告知乙方。 （四）甲方应当负责与本工程检测业务有关的第三人的协调，为乙方提供必要的外部工作条件。 （五）甲方不得以任何方式要求乙方出具虚假检测报告。 第六条乙方的权利义务 （一）乙方承诺与行政机关、法律法规授权的具有管理公共事务职能的组织以及本工程相关的设计单位、施工单位、监理单位无隶属关系或者其他利害关系。 （二）乙方应在丙方通知的日期进场开展检测活动。 （三）乙方现场检测时应遵守工程安全管理及其他工程现场管理制度，安全责任均由乙方负责。乙方应熟知本工程图纸和检测规范要求，确保本工程所有检测项目频率、数量符合现行有关施工验收规范要求。 （四）对于已纳入本市建设工程检测信息管理系统内的检测项目，乙方应使用该系统实施检测和管理，并出具带有防伪标记和校验码的检测报告。 （五）检测结果不合格的，乙方应在获得检测结果后 24小时日内通知甲方，并书面报告该工程的质量监督机构。 （六）乙方不得出具虚假检测报告，并对报告真实性负责。 第七条丙方的权利义务 （一）三方签订本合同后，由丙方在开展检测活动之前，将本合同报送建设主管部门指定的机构进行登记。当本合同工程概况中所列信息以及委托的检测项目等发生变化时，丙方应及时办理本合同变更登记手续。 （二）在委托见证取样类样品检测前，丙方应填写检测委托单。委托单应采用统一样式，并经见证人员当场签字确认。 （三）检测项目属于工程类检测的，丙方应提前一天将现场检测日期通知乙方。见证人员应对工程现场检测进行见证，并在现场检测原始记录上签字确认。
材料检测委托书
材料检测委托书 篇一：工程材料检测委托书 账号：13-00委托编号：XX-00样品编号：wj13-00 篇二：材料检测委托书填写示例 材料检测委托书填写示例 篇三：材料检验委托书 奇台县建筑材料检测中心 材料检验委托书 试验编号： G工程代码: 地址：奇台县健康西路纸厂巷 篇四：建筑材料检测委托书 绵阳市建设工程质量检测中心 建筑材料检测委托单 篇五：原材料检测委托书 乌海市建设工程质量检测中心 装 订 线 原材料检测委托书说明：1、委托书一式两份，一份检测单位存档，一份委托方作为取报告凭证。 2、表格中见证人、收样人须现场签字。 篇六：产品材料检测委托书
产品(材料)检测委托书 工程编号：共页第页 第一联：存根（白）第二联：交检测科室（黄）第三联：随样品（绿）第四联：交委托方（蓝） 东平县建筑工程质量检测站 土工检测原始记录 批准：校核：主检：检测单位：(盖章) 签发日期： 山东省建设工程质量监督总站监制 篇七：检测委托书(全)871975539 材料试验（通用）检测委托书ZHXD/WT-03 砖（砌块）试验委托书 ZHXD/WT-04 集料试验委托书ZHXD/WT-05 篇八：产品(材料)检测委托书 山东省建设工程质量监督总站监制 山东省建设工程质量监督总站监制 山东省建设工程质量监督总站监制 山东省建设工程质量监督总站监制 山东省建设工程质量监督总站监制 篇九：材料委托书样本 （混凝土抗渗试件）表格编号：QXJC—5001—XX （普通混凝土用碎石）
表格编号：QXJC—5002—XX （混凝土用热轧光圆钢筋）表格编号：QXJC—5003—XX 产品（材料）检测委托书 （混凝土用热轧带肋钢筋）表格编号：QXJC—5004—XX 产品（材料）检测委托书 （电渣压力焊钢筋）表格编号：QXJC—5005—XX
原材料检测委托单
原材料检测委托单
水泥 检 测 委 托 单 托编号： 委 托 单 位 填 写 见 证 单 位 填 写 委托单位 重庆洋世达房地产开发有限公司 见证人 证书编号 联系电话 工程名称 洋世达·阳光华庭五期（1区） 20130061 送样人 联系电话 检测单位填写 样品名称 复合硅酸盐 水泥 样品规格 P.C32.5R 收样人 收样日期 见证确认 样品等级 合格 生产日期 2016年10月 21日 年 月 日 样品数量 代表数量 200T 样品状态: □来样符合检测要求。 □来样不符合检测要求 使用部位 3#楼~7#楼外墙抹灰 生产单位 重庆小南海水泥厂 执行标准
备注： 委托检测参数标准稠度用水量、细度、凝结时间、安定性强度等 河砂检测委托单 托编号： 委托单位填写见证单位填写委托单位重庆洋世达房地产开发有限公司见证人证书编号联系电话工程名称洋世达·阳光华庭五期（1区）20130061 送样人联系电话检测单位填写 样品名称河砂样品规格细砂收样人收样日期见证确认样品等级合格生产日期年月日年月日 样品数量代表数量600T 样品状态:
使用部位3#楼~7#楼外墙抹灰□来样符合检测要求。 □来样不符合检测要求生产单位湖北 执行标准 委托检测参数 颗粒级配、表观密度、堆积密度、 空隙率、含泥量、泥块含量 备注： EPS难燃型膨胀聚苯板检测委托单 托编号： 委托单位填写见证单位填写委托单位重庆洋世达房地产开发有限公司见证人证书编号联系电话工程名称洋世达·阳光华庭五期（1区）20130061 送样人联系电话检测单位填写 样品名称EPS难燃型 膨胀聚苯板样品规格 1200×600× 20mm 收样人收样日期见证确认
工程三方检测合同协议书
工程三方检测合同协议 书 文件编号TT-00-PPS-GGB-USP-UYY-0089
合同编号： 证书编号：闽建质检第号 建设工程质量检测合同 甲方（委托人） 乙方（检测机构） 丙方（施工单位） 根据《中华人民共和国合同法》以及其他有关法律法规的规定，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，甲乙丙三方就本建设工程检测事项协商一致，签订本合同。 工程概况 工程名称： 工程性质：□房建□√市政□其他 建设单位： 设计单位： / 监理单位： 施工单位： 工程所属区县： 质监站：建设工程质量安全监督站第一条检测项目 2
甲方委托乙方检测的检测项目包括（以打“√”为准）： □建筑材料检测□√市政道路工程检测 第二条检测依据国家检测标准或业内检测标准执行 第三条检测费用的核算与支付 （一）三方同意按照下列第 1 种计算方式核算检测费用。 1．本合同各检测项目合计检测费用按肆拾陆万元（元）包干。 （二）甲方对检测项目费用有异议的，应及时与乙方进行协商，但不得拖延其他无异议项目检测费用的支付。 (三)所有检测费用由（丙方）施工方支付。 第四条检测报告的交付 乙方交付检测报告一式两份，并对其准确性和可靠性负责。当甲方对部分检测项目的检测报告份数有特殊需要时，可另行约定。 第五条甲方的权利义务 （一）甲方不得将同一单位工程中的同一类型检测项目委托其他检测机构进行检测。 （二）甲方授权为代表，负责与乙方联系。如甲方代表发生变更，甲方应书面告知乙方。 （三）委托检测前，甲方应将见证单位和见证人员以书面形式通知乙方。见证人员发生变更的，甲方应及时书面告知乙方。 （四）甲方应当负责与本工程检测业务有关的第三人的协调，为乙方提供必要的外部工作条件。 （五）甲方不得以任何方式要求乙方出具虚假检测报告。 第六条乙方的权利义务 2
环刀委托单
（回填土密度） 委托编号检测编号 委托单位中国煤炭国际经济技术合作总公司委托日期2012 年10月30日 工程名称哈尔滨浩华建材有限公司建设新型节 能项目一期工程第一生产车间 检测日期年月日 回填部位室外样品名称粉质粘土取样地点地下室室外压实方法人工夯实 设计压实系 数或承载力 0.95 检测方法环刀 标高：回填土从- 3.8米填至-0.5米，每0.3米一层，共计11层。 检测点部位及轴线： 注：最大干密度为：1.75g/㎝3，最优含水率为：17.0% 见证员（签字盖章）： 联系电话： 日期：取样员（签字盖章）： 联系电话： 日期： 委托检测单位（公章）： 日期： 接样员（签字）： 联系电话： 日期： 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
（回填土密度） 委托编号检测编号 委托单位中国煤炭国际经济技术合作总公司委托日期2012 年10月30日 工程名称哈尔滨浩华建材有限公司建设新型节 能项目一期工程第二生产车间 检测日期年月日 回填部位室外样品名称粉质粘土取样地点地下室室外压实方法人工夯实 设计压实系 数或承载力 0.95 检测方法环刀 标高：回填土从- 2.1米填至-0.3米，每0.3米一层，共计6层。 检测点部位及轴线： 注：最大干密度为：1.75g/㎝3，最优含水率为：17.0% 见证员（签字盖章）： 联系电话： 日期：取样员（签字盖章）： 联系电话： 日期： 委托检测单位（公章）： 日期： 接样员（签字）： 联系电话： 日期： 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
（回填土密度） 委托编号检测编号 委托单位中国煤炭国际经济技术合作总公司委托日期2012 年10月30日 工程名称哈尔滨浩华建材有限公司建设新型节 能项目一期工程生产车间附属用房 检测日期年月日 回填部位室外样品名称粉质粘土取样地点地下室室外压实方法人工夯实 设计压实系 数或承载力 0.95 检测方法环刀 标高：回填土从- 2.1米填至-0.3米，每0.3米一层，共计6层。 检测点部位及轴线： 注：最大干密度为：1.75g/㎝3，最优含水率为：17.0% 见证员（签字盖章）： 联系电话： 日期：取样员（签字盖章）： 联系电话： 日期： 委托检测单位（公章）： 日期： 接样员（签字）： 联系电话： 日期： 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
回填土规范要求
一、取样数量 土样取样数量，应依据现行国家标准及所属行业或地区现行标准执行。 （一）依据《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50202－2002）和《建筑地基基础设计规范》（GB50007－2002）取样在压实填土的过程中，应分层取样检验土的干密度和含水量。每50－100m2面积内应有一个检验点，根据检验结果求得压实系数。（环刀法） （二）依据《建筑地基处理技术规范》（JGJ79－2002）取样 当取土样检验垫层的质量时，对大基坑每50－100m2应不少于1个检验点；对基槽每10－20m应不少于1个点；每单独柱基应不少于1个点。（环刀法） 1、整片垫层 （1）面积≤300m2时；环刀法为30－50m2布置一个；贯入法为10－15m2布置一个。（2）面积＞300m2时；环刀法为50－100m2布置一个；贯入法为20－30m2布置一个。 2、条形基础下垫层 （1）参照整片垫层要求。 （2）环刀法每20m至少布置一个；贯入法每5m至少布置一个。 3、单独基础下垫层 （1）参照整片垫层要求。 （2）每个单独基础下垫层不少于两个测点。 （四）依据《城市道路工程施工及验收规程》（DBJ08－225－1997）取样 土路基、石灰土垫层检测频率：每层1000m2测一组，每组3点。（环刀法） 人行道路基、土路肩检测频率：每100m测2点。（环刀法） 砂砾、碎石垫层、三渣基层检测频率：每层1000m2测1点。（灌砂法） 二灰土底基层检测频率：每层1000m2测1点（环刀法） 进出口斜坡土基检测频率：每个测1点。（环刀法） （五）依据《市政排水管道工程施工及验收规程》（DBJ08－220－1996）取样 沟槽覆土、沟槽回填填砂胸腔部分和管顶以上500内检测频率：两井之间每层测一组，每组3点。（环刀法） （六）依据《市政桥梁工程施工及验收规范》（DBJ08－228－1997）取样 基坑填土的检测频率：每座墩、台或每仓驳岸、防汛墙，每层测一组，每组3点。 二、取样须知 1、采取的土样应具有一定的代表性，取样量应能满足试验的需要。 2、鉴于基础回填材料基本上是扰动土，在按设计要求及所定的测点处，每层应按要求夯实，采用环刀取样时，应注意以下事项： （1）现场取样必须是在见证人监督下，由取样人员按要求在测点处取样，而取样、见证人员，必须通过资格考核。 （2）取样时应使环刀在测点处垂直而下，并应在夯实层2/3处取样。 （3）取样时应注意免使土样受到外力作用，环刀内应充满土样，如果环刀内土样不足，应将同类土样补足。
回填土检测委托单
委托编号： 委托单位新乡华源电力集团有限公司见证单位河南省电力勘测设计院 工程名称新乡市区110千伏小店变电 站工程 单位工程名称站区围墙 工程部位基础回填面积/长度 ㎡/m 86 土壤（砂）类别粘土回填标高 m 第一层-1.96－-1.76m 辗压机械蛙式打夯机设计压实系数0.97密度试验方法环刀最大干密度g/cm3 击实报告编号控制干密度g/cm3 试样数量 组3 样品状态 正常（√） 异常（） 样品编号检测周期 委托参数 主要检测参数其它检测参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑~~~限√√√ 依据标准GB/T50123-1999《土工试验方法标准》 取样标高及平面布置图： 备注1、按规定留样是□否□ 2、按约定留样是□否□ 见证人：见证人证书编号：电建见证土字第2012-060号见证日期：2015年05月日取样人：取样人证书编号：电建见证土字第2013-092号送样日期：2015年05月日送样人：收样人：接收日期：年月日
委托编号： 委托单位新乡华源电力集团有限公司见证单位河南省电力勘测设计院 工程名称新乡市区110千伏小店变电 站工程 单位工程名称站区围墙 工程部位基础回填面积/长度 ㎡/m 86 土壤（砂）类别粘土回填标高 m 第二层-1.76－-1.56m 辗压机械蛙式打夯机设计压实系数0.97密度试验方法环刀最大干密度g/cm3 击实报告编号控制干密度g/cm3 试样数量 组3 样品状态 正常（√） 异常（） 样品编号检测周期 委托参数 主要检测参数其它检测参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑~~~限√√√ 依据标准GB/T50123-1999《土工试验方法标准》 取样标高及平面布置图： 备注1、按规定留样是□否□ 2、按约定留样是□否□ 见证人：见证人证书编号：电建见证土字第2012-060号见证日期：2015年05月日取样人：取样人证书编号：电建见证土字第2013-092号送样日期：2015年05月日送样人：收样人：接收日期：年月日