设置医疗机构申请书【可编辑版】

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设置医疗机构申请书

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设置医疗机构申请书 **市卫生局:根据《医疗机构管理条例》关于国家扶持医疗机构的发展,鼓励多种形式兴办医疗机构的规定,以及**市委、市政府关于招商引资、加快改革发展的精神,本公司愿在贵局的管理指导监督之下,本着救死扶伤,防病治病,为驻地社会群体健康服务的理念,发挥社会力量,引资办院,为此特向贵局呈报设置医疗机构申请书,暂拟名**医院,恳请批准为盼。附件:

一、医疗机构设置规划预案;

二、设置医疗机构可行性报告; **医院投资管理有限公司二00五年六月二十三日医疗机构设置预案设置单位:**医院投资管理有限公司地址:***** 类别: **专科医院暂拟名称:****医院选址:*** 所有制形式:营利性医院(民办独资)床位:20张服务对象:坚持预防为主的方针,防治结合,面向社会,开展医疗卫生、疾病控制服务。诊疗科目:泌尿科、皮肤科、医学美容整形科、男性不育科、中医科、精神科、妇科、医学检验科、医学影像科、中西医药房等医技科室。总投资额:叁佰万元整一期投资总额:壹佰万元整二期投资总额:贰佰万元整注册资金:贰佰万元整人员组成:以本省、市医务人员为主,聘请国内一批著名医学专家参与管理与临床,适当吸收培养部分应届医学院校毕业生。

投资申请开办*****医院可行性报告随着我国医疗机构体制改革的不断深入,为拓宽医疗市场,引入竞争机制,满足人民群众不同层次的医疗、保健需求,本公司拟在聊城市区开办一所男科医院。计划拟定

如下:申请单位名称:**医院投资管理有限公司法人代表:***(身份证号:*********)

一、投资方简介 **医院投资管理有限公司是一家以医院投资、管理、经营和咨询为主要业务的现代化公司。公司总部设在北京,公司以引进国内外研发的高新医疗设备、领先的专业技术以及资深的医院管理专家、市场营销专家、经济管理专家、娴熟医院经营的职业经纪人,以投资合作医疗项目为渠道,经过多年的拼搏,已发展成为目前集科研、开发、经营为一体的综合性投资管理有限公司。公司目前拥有分布于省会城市的直属精品医院3家,合作经营的医院25家,拥有各类中高级职称技术人员600余名。公司自有资产总额已超过

3.6亿元。公司结合当前我国医疗机构的改革与发展,将进一步扩大投资力度,以高新医疗设备为龙头,医疗专家为结构,以及雄厚的资金来源与有识之士共建具有现代化医疗水平的营利性医疗机构,为推动我国的医疗卫生事业共创美好未来。

二、拟申请医院概况

1、医院名称:**医院。

2、医院性质:营利医疗机构。

3、医院类别:**专科医院。

4、注册地址:****

5、经营宗旨:以“诚信为本”,致力于全方位打造现代男性健康。

6、经营范围:医疗、预防保健、康复等男性医疗卫生项目。开设泌尿外科、皮肤科、前列腺专科、泌尿系炎症专科、男性不育专

科、性功能障碍专科、男性减肥科、中医科、男性精神障碍咨询专科、医学美容整形科、妇科。

7、服务方式:专科医院立足市区,辐射全市面向社会开放,为全市男性市民提供高档次门诊、病房医疗卫生服务。建立新型的医患关系,充分体现人性化服务。医院还将根据不同人群医疗需求,提供预约、特许专家治疗、定期专科检查、各种预防保健计划等个性化服务。提供门诊、住院、心理咨询、医疗定位社区服务等全方位服务。

8、公司委托***同志全权负责在**市设置医疗机构事宜。在向贵局申请获准后即进行具体筹备开业。

三、市场分析

1、政策状况:随着社会经济发展和人民生活水平不断提高,传统的医疗运作模式和单一的医疗结构形式已不能满足人民群众的需求。近年来,国家卫生部出台了系列改革措施,鼓励多渠道募集资金改善医疗环境,发展多样化、多种形式办医,形成公平有序的竞争。为拓宽医疗市场提供了保优淘劣的良好平台,使我们清醒的感受到,只有实现公平、有序、充分的竞争,才能激发医疗机构和广大医务人员的活力和创造力,才能不断加快体制创新和制度创新,推进卫生改革与发展。才能把更多的实惠让与百姓,让更多的群众花更少的钱接受更好的医疗服务。为顺应改革大潮,积极响应国家和卫生部的改革措施,更好的为广大群众提供优质高效医疗服务,有必要抓住机遇,改变旧有的管理体制,引入资金、先进的经营理念和管理机制,共享资源,降低运作成本,提高医院的竞争力。通过发展多元化医疗机构,从而带动整个区域医疗市场的良性发展。

2、组建****医院的消费需求状况:聊城市辖区人口550多万人,市东昌府区内人口就达100 万,是大京九铁路的的重要枢纽站,是华东重点物流集散地。素有江北水城之称。拥有日益发展的旅游资源、商业购物区与密度高的居民居住区,人口流动数量之多,可以预测,拟在市区开设一所男科医院,拥有潜在较高的医疗保健消费医疗市场。在“责、权、利”明确的原则基础上,走市场经济的运作模式,投入资金、设备、技术,以科学规范的经营机制、管理模式,全面打造男性健康,创建一种高水准的“特需”医疗服务模式,满足不同层次男性医疗健康需求,不断提高社会效益,不断提升聊城市医疗市场的知名度,拓宽聊城市各种人力资源就业空间。达到双赢。将医院发展成在本地区最具有优良的服务环境,高水平的诊疗队伍,群众满意放心高水准的医疗特色医院。

四、投资规模资金总额:约300万元;分两期投入。首期:100万元人民币,主要用于医疗办公租房、装修改造、消防、空调设施安装、救护交通配置、宣传、招聘专业人员工资、岗前培训等。二期:200万元,主要用于购置高科技医疗设备设施及拓宽开发新项目新科室。五、拟设置科室:

1、病床:20张。其中病房设15张;门诊设置5张观察床。

2、临床科室:泌尿外科、皮肤科、前列腺专科、泌尿系炎症专科、男性不育专科、性功能障碍专科、遗尿科、亚健康诊疗中心、中医科、男性精神障碍咨询专科、医学美容整形科。

2、医技科室:药械科、放射科、检验科、理疗科、供应室、手术室、特检科、治疗科。六:医疗场所规模:总面积: 1200平方米。

1、病房:400平方米;

2、诊室:300平方米,共10个诊室,每诊室不低于20平方米;

3、医技及其他用房:300平方米(含候诊室及观察室);

4、行政后勤用房:200平方米。

七、设备配置

1、基本设备:

(1)、基本设备:

①手术室设备:万能手术床、无影灯、泌尿外科各类手术器械、医学专用机、电动吸引器、电凝器、监护仪;

②急救室设备:急救箱、急救车、抢救床、氧气瓶、呼吸气囊、导尿包、气切包、静切包、应急缝合包、各种穿刺包;

③医技设备:、X光机、拍片架、自动生化仪、尿液分析仪、血球计数器、显微镜、分光光度计、全电脑CO2培养箱、离心机、干燥箱、B超、心电图机、观片灯。

④其他设备:体温计、血压计、听诊器、中药柜、西药柜、器械柜、高压灭菌设备、输液器椅、无菌柜、舌皮灯、身高体重计、紫外线灯、电冰箱、空调、污物桶等;

(2)病床每床单元设施:床1张床垫

1、5条被褥

2、5条床单3条枕头2个枕套4个床头柜1个暖水瓶1个面盆2个痰盂1个痰杯1个床头信号灯1套病员服:单衣2套大衣 1件电视机0、5台

(3)专科设备:男性性功能动态监测仪、男性性功能康复治疗仪、二氧化碳激光治疗仪、精子质量分析仪、前列腺电解治疗仪、射频治疗仪、微波治疗仪、波姆光治疗仪、红光治疗仪、多功能电离子刀、高频电刀、雾化治疗仪等。八、人员配置(约60人)拟向全国范围招聘中高级医技人才(含学科带头人及医院管理人员)培训竞争上岗,实行包干制月薪(含社筹、事业保险、医疗保险等各项费用)。

1、医师15人;其中正副主任医师4人;主治医师7;医师4人

2、护理人员20人。其中主管以上职称护师2人;护师、护士:18人。

3、医技人员12人。其中高级职称2人;中级职称2人;初级职称8人。

4、行管及其他人员13人。其中业务院长1人;行政院长(兼总务科长)1人;办公室主任1人;医务科长1人。其它9人(含财务、保卫、采购、导医、清洁员、保管等)。

5、具体医技人员配置:设置1台手术床:相关卫技人员按2人配置。 15张病床:护士按4人配置。门诊5张观察床护士按2人配置门诊、病房各设护士长1人(为不脱产人员)。科室主任5人(均为不脱产管理人员:其中门诊主任1人、病房主任1人、特检科主任1人、检验科主任1人、治疗科主任1人)主诊医师:10个科室,设13人;护士:设5人;门诊医技人员:设12人(其中有兼职的医师、护士)。九、岗前培训计划:专业技术人员:能胜任岗位,有相关经历,岗前培训1个月。培训内容:

①国家及地方医疗方面相关政策法规;

②医德医风;

③营利性医疗机构运作模式技特点;护理人员:岗前培训1个月。培训内容:同上;增加项目:急救、无菌操作、院感管理、设备设施操作保养、卫生护理等知识。十、污水物及粪便处理方案:各科室将安放污物桶和上下水道的污水排放管道,上接本科洗水盆和储槽,下水道排放管污水至与卫生间互通的集中处理构筑池内。治疗室有污物箱包括一次性医疗用具浸泡桶,一次性医疗用品毁形处理后,用消毒液速消净8-10%浸泡处理后,固体要集中收集,统一处理。浸泡液同样入污水下水道。医用污物和一次性医疗用品毁形和与污水构筑池内的污泥同时处理。与当地政府有关公司签订合同委托其进行处理。集中污水处理池内的污水将采用氯化法消毒。十

一、通讯、供电、消防设备方案

1、医院将安装咨询热线电话和投诉电话各一台,每科室安装内线电话各一台。各层装直拨电话一台,医院负责人和科主任分别备有手机,陆续安装科室与主任间电脑网络办公系统。

2、供电系统除采用当地供电局供电外,将自备用20千瓦发电机一台,以备急用。消防安全设备:医院大厅、候诊室、观察室、各科室和住院部,安装消防灭火器,安全设备定期接受消防监督机关检验使始终处于备用状态。十

二、操作模式独立核算,自负盈亏,实行董事会领导下的院长负责制。全面引入现代化市场理念和经营机制。采用全员岗位聘用、全程经济核算、医护科室目标责任制,医护设备操作保养规范化、手术治疗程序化等规范运作、严格管理制度化。建立一所具有特色专科医院,体现人性化、高科技、现代化。十

三、开展期限期限不低于 8年。十

四、业务开展思路

1、严格执行省、市物价部门规定的价格收费标准。

2、严格执行国家《药品管理法》的相关规定,认真通过正规渠道进购所需所有药品,保证三证齐全。

3、格按照国家广告法规有关规定投入宣传费进行宣传。

4、注重医疗质量,把社会效益始终放在第一位,尽心尽责为患者服务,让医务人员围着患者转,真正做到一切以病人为中心的星级服务标准。

5、建立健全相应的各项规章制度。

6、定期邀请本省市、北京知名专家会诊、坐诊指导。

7、维护医疗卫生整体形象,自觉服从各级卫生行政部门领导;十五、投资效益分析:

1、社会效益:男科医院一旦建成,将造福聊城市及附近区域广大患者,将使男性健康水平得到不断提高,促进疾病的预防、早发现、早诊断、早治疗、,提高治愈率。

2、医院经济效益:前三年为计划负债期,满第三年以后为盈利期。 1)筹建进入阶段:(时间约3个月)

① 完成医院审批相关手续;

②招聘培训岗位人员、

③医疗场所装修改造完工;

④主要设备到位安装完毕。 2)试门诊阶段(6个月)门诊部科室开放(含观察床),持证开业。 3)完善调整阶段:(时间约一年)

① 门诊科室全部开放;

②开放使用床位;

③医技科室全面启动,边运转、边调试,直到完善医院临床需求全部功能。 4)成本回收阶段(约2年)。

① 医院进入常规运作;

②逐步按计划进度回收投资成本; 5)盈利阶段(第4年开始)。门诊量稳定,床位使用率高,社会效益显著,医院步入赢利阶段。二0**年六月二十三日《设置医疗机构申请书》

附送:

设计人员个人工作总结

设计人员个人工作总结

设计人员个人工作总结 xxx年,xxx已经开业运营一年多了,在这半年里我从工作里收获了很多,同事的信任、领导的关怀,无不让我深深感觉到在陆羽,有家的感觉。由于同事要生孩子,休产假,2期的客户资料无人整理,领导为了锻炼我,将这份繁琐而又枯燥的工作交给了我,起初心里还有些抵触,我的心比较粗,这份工作我能做好么?万一把客户资料填错了,回头要查找起来就事半功倍了,我带着一颗迎难而上的心,展开工作。没接触过后勤的工作不知道,这一接触就把我难住了,什么客户来电登记录入啊,来访登记录入啊,认筹录入啊,合同审查,归档,录入啊,全都是我的工作之一,同时本职工作又不能放下。刚一开始,我的工作就乱了,还好同事产假还没有开始休,她就细心的教我,每一样工作如何展开,每天该干什

么。渐渐的,我由刚开始的抵触心理,慢慢的转变成了佩服!这么琐碎的事为什么同事都能做好,我就不能呢?为此我暗下决心!一定不辜负领导,同事对我的期许,也为自己争一口气!我是一块砖,哪用往哪搬!我的主要工作是设计,但有时候找不到工作重点,导致工作效率低!有一次设计单页,领导安排我设计新一版单页,我没有跟领导沟通,就直接开始设计单页,等用了两天设计出来一版,领导看了,跟她的思路不一样,她才跟我说她想要什么样的,我听完领导的意图,再看看自己设计的单页,只有重新设计才能满足要求了,设计的第一版只能弃之不用,白白浪费了两天时间!事后,我就想,为什么我的工作效率会这么低,是我专业水平太差么?还是一些外在的东西-沟通。工作之前,没有与领导沟通,就会在工作中造成一些不必要的麻烦,影响工作进度,只有与领导沟通,领会领导意图才能事半功倍!我在平时的工作中还有些浮躁,沉不下来,领导交代的事,总是风风火火的办完了,但总忘记向领导反馈工作的进展,导致领导不清楚我工作进展的情况,总还操心的问我交代的事办的怎么样了,不仅增加了领导的负担,也影响了对工作的安排。古人"吾日三省吾身",现代人却少有这样的觉悟。提高自己的工作效率,就是提高领导的工作效率,工作上自己多操心,让领导少操心,自己多用心,让领导少费心。把自己的本职工作做好,仅仅是做一个好员工的基础,一个好员工,需要富有更多的责任感!工作,不仅是为公司,更是为自己!在以后的工作中,我要提高自己的觉悟,认真工作!把公司的是当成自己的事!做一个有主人翁精神的xx人!

空调设计个人工作总结

设计研究院个人工作总结

设计部实习工作总结

附表9 医疗机构注册登记申请书

附表9 医疗机构注册登记申请书 设置单位(人)(章) 组建负责人(章) 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 山东省卫生和计划生育委员会制

填表说明 一、总体要求: 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律使用 A4规格纸张反正面打印(中文使用仿宋_GB2312小四号字,英文使用12号字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写,文字简练,不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求: 6、设置单位(人):填写本医疗机构的上级主管单位或出资人,填写名称需与印章一致。 7、组建负责人:指设置单位(人)指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号:即医疗机构代码,由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期:指注册书上交卫生计生行政部门的日期(现场手签)。 10、批准文号:填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求: 11、医疗机构名称:指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 13、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称:指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象:填写要求同12。 16、医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。 19、建筑面积:按医院总办公建筑面积填写,不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注:填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。 四、诊疗科目填写要求: 23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:未划分二级学科的(专业组),只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。 25、只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 26、诊疗科目注释: ①预防保健科:含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等; ②全科医疗科:由医务人员向病人提供综合(不分科)诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目,如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所(室)等提供的服务; ③小儿外科:医疗机构仅在外科提供部分儿童手术,未独立设立本专业的,不填报本科目;

医疗机构申请书表

医疗机构申请书表

设置医疗机构申请书 申请机关: 设置单位(人):(章) 年月日

医疗机构申请执业登记注册书 设置单位(人)(章) 组建负责人(章) 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 中华人民共和国卫生部制

填表说明 1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2 .医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法 (暂 行)》和补充规定的有关规定填写。 3. 附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4. 附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5 .附表5-2 服务对象 填写要求同4。 6.附表5-2法定代表人 医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人的姓名;医疗机构若 无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7 .附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“V”方式填报。 8 .附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科 (专业组)的,应填报到所列二级科目; 未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表5-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科 病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11 .附表5-4 职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政 后勤人员数”之和。 12. 附表5-4卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检 验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 13. 附表5-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。 14. 附表5-4 其他人员 指原在大专院校,中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事 科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员,不包括原学这些专业,现从事管理 工作的人员。 15. 附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗的人员。 16. 附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 17. 附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在 1994年9月1日以 后申请新开业的医疗机构可不填写。 18. 附表5-6 出院者平均住院日计算公式: 19?附表5-6 床位周转次数计算公式: 出院人数 平均开放病床数 20.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 22. 附表5-6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入 23. 附表5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日 附表5- 1 出院者占用总床日数 出院人数

XX设置医疗机构申请报告

XX设置医疗机构申请报告备注说明:文头用宋体二号字体,报告内容用仿宋三号字体。 申请单位承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定,如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请单位法定代表人(签字):申请单位:(公章)年月日 属地卫生局关于设置XX医疗机构的请示文件 设置医疗机构申请书被申请机关: 设置单位(人):地址:联系人:联系方式:类别名称选址申所有制形式经营性质请床位(牙椅)核服务对象定诊疗科目项目投资总额其他

提交文件目录:⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位(人):(章)年月日填 写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置 单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出 资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人 填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实 施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的 医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细 地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中 外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举 办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10. 服务对象:(只能填报一个)a、社会b、内部;11. 诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提 交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。 可行性研究报告提交的设置可行性研究报告包括以下内容:(一)申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码;(二)所在地区的人口、经济和社会发展等概况;

医疗机构申报需提交材料清单要点

医疗机构申报需提交材料清单 (一)申请设置民营、个体诊所需提交材料: 1、设置医疗机构申请书;(附表1) 2、医疗机构分类申请书;(附表2) 3、医疗机构申请执业登记注册书;(附表3) 4、主要负责人及各卫技人员的资格证明材料 包括身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明(退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等)、注册护士证等复印件; 5、《医疗机构法定代表人签字表》;(附表4); 6、医疗机构用房产权证明或者房屋租赁合同等; 7、医疗机构用房平面图;/ 8、验资证明、资产评估报告(或存款复印件); 9、法人年龄在40岁以下需提交户口所在地计划生育证明; 10、申请设置企事业内部诊所还需提供企事业单位关于成立内部医疗机构的申请文件及组织机构代码证、法人证书复印件。 11、二级以上医疗机构健康体检证明。

(二)门诊部、医院申请执业登记需提交材料: 1、设置医疗机构申请书;(附表1) 2、医疗机构分类申请书;(附表2) 3、医疗机构申请执业登记注册书;(附表3) 4、设置可行性研究报告; 5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同; 6、选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图; 7、验资证明或资产评估报告; 8、《医疗机构法定代表人签字表》;(附表4); 8、人员名单和人员资格证明材料 主要负责人技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明等;医护技人员花名单,同时提供每个人员的基本情况表,并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、执业护士证等,民营医院还需提供非在职证明。 9、医疗机构规章制度; 10、医疗机构技术操作规程; 11、医疗机构用房的消防验收情况 12、医用污水、医疗废物的处理情况;; 13、放射科(X光室)的验收情况。

医疗机构申请书范文

医疗机构申请书范文 转自互联网,真实性自行认定 一、申请单位名称:牡丹区xx乡xx卫生室 法人代表: 身份证号码: 负责人: 身份证号码: 卫生室现址:牡丹区xx乡xx行政村 一、申请单位基本情况 Xx卫生室位于xxx乡镇xx村,服务范围包括a、b、c村,服务人口xxxx名,服务半径xx 千米,距离最近的卫生 院(村卫生室)xx千米,主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能 于一体的服务。 二、主要医疗设备 卫生室目前拥有的主要医疗设备如下: 听诊器压舌板血压计紫外线灯体温计 止血带吸痰器诊查床简易呼吸器观察床 身高体重计无菌柜清创缝合包健康档案柜 便携式高压消毒锅(带压力表)中、西药品柜 出诊箱桌椅治疗盘健康宣传版 冷藏包(箱)担架至少50支各种规格一次性注射器处置台有盖污物桶医用储槽输液架有盖方盘 地站灯氧气包或氧气瓶手电筒开口器 应急照明设施微机及网络系统打印机 三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径 名称: 选址: 功能:医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体。 四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目 服务方式是以门诊为主,急救出诊、家庭病床为辅。 服务时间是24小时开诊。 诊疗科目包括:全科医疗、预防保健 五、拟设村卫生室的人员配备 村卫生室的人员配备:达到村卫生室的人员配备要求,共有乡村医生xx名。 六、拟设村卫生室的仪器和设备配备: 在村卫生室原有医疗设备的基础上,增添和更新部分医疗设备,达到村卫生室的设备配备要求,满足基本医疗 的需要。 七、拟设村卫生室与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响: 服务半径区域内无其他医疗机构,我们将全心全意为周边群众服好务,以本乡镇卫生院为主导共同搞好本地区的医 疗卫生服务。 八、拟设村卫生室的医疗废弃物处理:

医疗机构分类申请表

医疗机构分类申请表

医疗机构分类申请表 申报单位: ________________________________ 申报时间: ________________________________ 湖南省卫生厅制

填表说明 1 ?此表为医疗机构向设置审批的卫生行政部门申请分类核定性质时专用.一式三份,分别留主管部门.申报单位.设置审批的卫生行政部门各一份。没有主管单位的.一式二份。 2、医疗机构简况由申请人据实填写。 (1)设置单位:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会 组织及个人。 (2)主管部门:是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位,没有的可不填写。 (3)资金总计指申报时上一年度固定资产与流动资金总额,包括各种 借贷资金在内。 (4)投资渠道来源和性质:投资渠道来源指政府机关.事业单位、企 业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入■法人和个人投资.社会捐赠.贷款。 (5)收支结余的使用或盈余分配方式,须填写分配依据的政策?制度; 依据合资合作协议分配的要注明分配办法;没有具体依据的填写"自主分配使用"。 3.审核意见由医疗机构的主管单位.所在地的市、县(区)级卫生行 政部门和设置审批卫生行政部门分别填写。 (1)没有上级主管单位的医疗机构.不填"主管单位意见"栏。 (2)政府办医疗机构中.核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政 部门的,由举办医疗机构的政府卫生行政部门在"主管单位意见"栏中填写本级初审意见,再报上一级卫生行政部门核定性质。 (3)政府办医疗机构变更经营性质,或转为其他非营利性医疗机构的, 主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核电并分别在备注栏签署意见和单位盖章。 (4)其他社会组织和个人投资举办的医疗机构■申请开办非营利性医疗机构的.主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划.财政部门共同核定.并分别在备注栏中签署意见并盖单位公章。

医疗机构执业登记申请书

附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位(盖章) 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个 5、附表5-2服务对象填写要求同4 6、际表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法人代表姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科(专业组)的,只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动,应填报二级科目。 9、附表5-3开展专科疾病诊疗的机构,如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的,应填报专科疾病所属的科目,并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。 12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5-6出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日

医疗机构注册登记申请书

批准文号临兰卫医字()第号 医疗机构 注册登记申请书 设置单位(人)(章) 组建负责人(章) 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 临沂市兰山区卫生和计划生育局制

填表说明 一、总体要求: 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印(中文使用仿宋_GB2312小四号字,英文使用12号字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写,文字简练,不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求: 6、设置单位(人):填写本医疗机构的上级主管单位或出资人,填写名称需与印章一致。 7、组建负责人:指设置单位(人)指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号:即医疗机构代码,由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期:指注册书上交卫生计生行政部门的日期(现场手签)。 10、批准文号:填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求: 11、医疗机构名称:指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 13、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称:指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象:填写要求同12。 16、医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。 19、建筑面积:按医院总办公建筑面积填写,不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注:填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。

医疗机构执业登记注册申请书

医疗机构申请执业登记注册书 设置单位(章) 组建负责人(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字()第号 中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5、附表5-2服务对象:填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人:医疗机构拥有法人地位者:只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的(专业组),指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表5-4-2管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。 16.附表5-4其他人员;指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。 17.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

医疗机构设置申请书

设置医疗机构申请书 设置单位(人) (章) 年月日

填表说明 1、被申请机关:昆明市卫生局。 2、设置单位(人):个人申请的填写申请人姓名,合伙申请的填写所有合伙人姓名(所有合伙人均应符合申请人条件),单位申请的填写单位名称。 3、地址:填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。 4、类别:参照卫生部《医疗机构基本标准(试行)》中医疗机构的类别;常用的类别有综合医院、中医医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康复医院、妇幼保健院、医疗美容门诊部或诊所等; 5、名称:申请营利性医疗机构名称由工商局核定,未经工商局核定的填写:待核定,申请内部医疗机构名称核定为:申请单位名称+类别。 6、选址:申请设置的医疗机构的具体地址,无具体地址的应填写地址方位,应附方位图。 7、所有制形式:非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体,营利性医疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等; 8、床位和牙椅:类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量,设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。 9、服务对象:内部医疗机构填写内部,面向社会人群的医疗机构填写社会。 10、诊疗科目:参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》填写,常用的诊疗科目有:预防保健科、内科、外科、妇产科、中医科、口腔科等, 11、投资总额:应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。 12、注册资金(资本):营利性医疗机构填写,由工商局核定,本表不填写,工商局核定完毕后报卫生局登记。 13、经营性质:营利性或非营利性。 14、其他:其他需要说明的问题。 15、提交文件目录:向被申请机关提交的文件、证件等名称。 16、设置单位(人):申请人为单位的单位盖公章,个人申请的盖个人人名章,合伙申请的盖主要申请人的人名章。

设置医疗机构申请书范本

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关:瑞安市卫生局 设置单位(人):张三地址:瑞安市XX路20号联系人:张三联系方式:6666666 申请核定项目类别诊所 名称西医内科张三诊所 选址瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式私人 经营性质营利性 床位(牙椅)0张 服务对象社会 诊疗科目 西医内科

投资总额10万元 其他无 提交文件目录: 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图(平面图上标面积、科室布局及比例) 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件;不在岗(未注册)证明等证件的原件及复印件;法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明 设置单位(人):张三(章) **年**月**日 填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他; 8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部; 11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构申报需提交材料清单

医疗机构申报需提交材料清单(一)申请设置民营、个体诊所需提交材料: 1、设置医疗机构申请书;(附表1) 2、医疗机构分类申请书;(附表2) 3、医疗机构申请执业登记注册书;(附表3) 4、主要负责人及各卫技人员的资格证明材料 包括身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明(退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等)、注册护士证等复印件; 5、《医疗机构法定代表人签字表》;(附表4); 6、医疗机构用房产权证明或者房屋租赁合同等; 7、医疗机构用房平面图;/ 8、验资证明、资产评估报告(或存款复印件); 9、法人年龄在40岁以下需提交户口所在地计划生育证明; 10、申请设置企事业内部诊所还需提供企事业单位关于成立内部医疗机构的申请文件及组织机构代码证、法人证书复印件。 11、二级以上医疗机构健康体检证明。 (二)门诊部、医院申请执业登记需提交材料: 1、设置医疗机构申请书;(附表1) 2、医疗机构分类申请书;(附表2) 3、医疗机构申请执业登记注册书;(附表3)

4、设置可行性研究报告; 5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同; 6、选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图; 7、验资证明或资产评估报告; 8、《医疗机构法定代表人签字表》;(附表4); 8、人员名单和人员资格证明材料 主要负责人技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明等;医护技人员花名单,同时提供每个人员的基本情况表,并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、执业护士证等,民营医院还需提供非在职证明。 9、医疗机构规章制度; 10、医疗机构技术操作规程; 11、医疗机构用房的消防验收情况 12、医用污水、医疗废物的处理情况;; 13、放射科(X光室)的验收情况。

医疗机构设置审批申请资料

医疗机构设置审批申请资料 一、受理范围 县(市、区)级卫生计生行政部门负责不设床位或者床位不满100张的医疗机构的设置审批事项。主要包括床位不满100张的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、护理院、安宁疗护中心,以及社区卫生服务中心、社区卫生服务站、中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室(所)、护理站、盲人医疗按摩所、监狱医疗机构、看守所医疗机构、养老机构医务室、养老机构护理站等医疗机构的设置审批。 二、申请资料 申请材料按以下顺序排序,同时提交经办人身份证复印件并加盖单位公章。1.《设置医疗机构申请书》(附表1); 2.设置可行性研究报告(《医疗机构管理条例实施细则》第十五条规定的十四项内容。门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室(所)、护理站等基层小型医疗机构可不报告其中的(二)、(三)、(四)、(十三)、(十四)项内容); 3.选址报告(《医疗机构管理条例实施细则》第十六条规定的四项内容)和建筑设计平面图; 4.资信证明(附表8); 5.属地卫生计生行政部门的审核意见(附表7);

6.名称中含有其他单位或组织名称的,或需要经过特殊核定的,应提交相关核定依据; 7.由两个以上单位、组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合资或合作申请设置医疗机构的,需提供各方共同签署的协议书原件; 8.涉及国有资产(包括无形资产)投入及有偿使用的,应当符合《山东省行政事业单位国有资产有偿使用管理暂行办法》(鲁财字[2010]50号)有关要求,提供财政部门的批复意见原件; 9.设置中外合资合作医疗机构的,需按照《中外合资合作医疗机构管理暂行办法》第十条提供资料,提供外方具有国际先进医院管理经验、管理模式和服务模式或具有国际领先水平医学技术的证明材料,并附资料的中方公证书。 三、申报材料要求: 1、各类表格登陆wj8080870@https://www.360docs.net/doc/af5316821.html,(密码:8080870)下载。 2、所有呈报材料采用A4纸(正反面)打印或复印(建议中文使用宋体小4号字,英文使用12号字)。 3、申报的各项内容应真实、完整,同一项目应前后填写一致。 4、申报的各项内容应真实、完整,申请材料一式二份,原件一份,复印件一份,复印件应当清楚并与原件一致。所有申请材料应逐页加盖申请单位公章。 5、申报材料同时报电子版一份,并发送至邮箱:wj8080870@163 .com。 四、审批程序及时限 1.受理与公示:各级卫生计生行政部门依据审批权限负责辖区内医疗机构设置申请事项的受理和公示。卫生计生行政部门收到申请人提交的《设置医疗机构申请书》(附表1)及有关资料后,依据有关规定对申请资料进行审核,并向属地

设置医疗机构申请书(范本)

设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位(人):xx省卫生厅 设置单位(人):xxxxxxxxxxx 地址:xxxxxxxxxx 申请核定项目类别:xxxxx 名称:xxxxx 选址:xxxxxxxxx 所有制形式:xxxxxxxx 床位:xxx张 服务对象:xxxx 诊疗科目:xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额:xxxxx万元人民币 注册资金(资本):xxx万人民币 其他: 提交文件: (1)设置医疗机构申请书 (2)设置医疗机构可行性报告 (3)选址报告和建筑设计平面图(4)其他 设置单位(人)(章)年月日

设置地 的区(县) 卫生局 意见 年月日(章) 审查 人员 意见签字 年月日主管 领导意见签字 年月日 局长 核批签字 年月日

设置可行性研究报告 目录

第一章承办单位简介1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆

第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况 2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测

第四章项目概况 4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径 ◆名称:xxxxxxxxxx ◆选址:xxxxxxxxxxx ◆功能:xxxxxxxxxx ◆任务:xxxxxx ◆服务半径:xxxxx 4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响 第五章环境保护 xxxxx医院环境影响评价报告,污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见 5.1环境保护依据及标准 (1)、《中华人民共和国环境保护法》 (2)、《建设项目环境保护设计规定》(国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文); (3)、《污水综合排放标准》GB8978-1996; (4)、《医疗废物管理条例》 (5)、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

设置医疗机构申请书

医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人)(章)组建负责人(章) 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。表内所列项目要实事求是,认真填写,如果写不下的可另加附页。 2、本表一律用钢笔填写,字迹要端正、清楚。 3,“环境”中除院内道路外,其它各项用“√”在相应栏目下填写。 4, 100张以上床位的医疗机构一式四份,省卫生厅、市州卫生局、县(市、区)卫生局及申报单位各存档一份;其他医疗机构一式三份,市州卫生局、县(市、区)卫生局及申报单位各存档一份。 5、诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填写。 6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的。应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。 7、开展专科疾病诊疗的机构,应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并在“备注栏”注明颈椎病。 8、管理人员:指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。 9、康复医学科包括:运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗等。 10、仪器设备:包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标准逐项填写。 11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和“主要业务技术项目”。在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 12、出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数 13、平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 14、平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 15、出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日

医疗机构分级管理评定标准及申请表

附件1:新农合定点医疗机构分级管理等级评定标准序评审主要内容评审办法分值备注号项目 1、组织体系及制度建设:实行“院领导负责制”,明确一名院领导具体负责新农合相关管理与协调工作,设置新农合管听取汇报,查阅有关理职能科室,配备专职管理人员和工作人员,有专门的办公文件资料及会议记3分场地和办公设施。并根据新农合政策制定各项配套规章及履录,查看现场。行协议的具体措施。2、配合管理:按要求报送各类报表及相关资料,积极配合管基础查看日常报表资料,理经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督,及时提供 1 管理通过各级经办机构3分需要查阅的医疗档案及有关资料,及时反馈需调查问题的处 (10) 了解。理结果,按要求参加管理经办机构组织的会议以及培训。 3、便民医疗服务:在显要位置悬挂“新农合定点医疗机构”标牌,设置新农合政策宣传栏和新农合报销结算窗口等,公听取汇报,查阅有关布参合患者就诊流程、报销流程、报销比例及各种收费项目文件资料,查看现4分和价格,有专人负责新农合政策咨询及意见投诉,公布咨询场。和投诉电话,对投诉问题及时调查处理,并及时反馈。 4、参合身份核实:实行“首问负责制”,审核参合人员新农听取汇报,查阅有关合证(卡),核实参合患者身份信息,在医院信息管理系统及文件资料,查看现4分参合患者病历上标注新农合类别,按照要求认真填写新农合场。病人相关信息核查表,如《外伤性质认定申请表》。就医5、严格执行出入院标准:严格执行各类疾病出入院标准和抽查病历资料,通过 2 管理重症监护病床收治标准;不推诿、拒诊参合患者,特别是符6分各级经办机构了解。 (14) 合单病种付费标准的参合患者。6、充分保障参合患者知情权:按照

医疗机构设置申请报告

竭诚为您提供优质文档/双击可除医疗机构设置申请报告 篇一:设置医疗机构申请书(范本) 设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位(人):xx省卫生厅 设置单位(人)(章)年月日 设置可行性研究报告 目录 第一章承办单位简介 1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆ 第二章所在地区人口、经济、社会发展情况 2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况

2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测 篇二:设置医疗机构申请书 设置医疗机构申请书 被申请机关:安次区卫生局 设置单位(人):(章) 年月日 申请书 申请人姓名:性别: 身份证号码: 拟开办医疗机构名称: 地址:廊坊市安次区常甫路91号-1 执业范围; 个人陈述: (内容包含申请人的执业证书编码、资格证书编码、及申请目的。需按手印。可附页。) 申请人: 年月日 ()卫生服务站

可行性研究报告 一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、 专业履历、身份证号码: 名称:本站遵照国家卫生部关于开展社区卫生服务的政策精神和关于社区医疗机构命名规则,拟设立()社区卫生服务站,全称:()社区卫生服务站。地址选择在:廊坊市安次区常甫路91号-1。 基本情况:()社区卫生服务站使用安次区常甫路91号门市三层,房屋建筑面积270平方米,根据服务范围和人口合理配臵及当地医疗机构设臵规划,设()张以护理康复为主要功能的病床。设有全科诊室、中医诊室、健康教育室。医技及其他科室:检验室、心电图室、药房、治疗室、处臵室、观察室、健康信息管理室、污物暂存间、消毒间。有()名全科医生、中医类别职业医师,()名注册护士。诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设备。辅助检查设备:心电图机、显微镜、离心机、血球计数仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备等必须要的设施。 申报人: 二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况: 现有常住居民1500多户,人口超过5000人,并且紧邻廊坊市第五中学、廊坊市十四小学、安次区教师进修学校等

医疗机构申请执业登记表

附表9 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位(人)(章) 组建负责人(章) 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 封面的填写 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、设置单位(人):指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。 3、组建负责人:指医疗机构现任负责人。 4、登记号:即医疗机构代码。按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数 据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室(所)”为12位码外,其他医疗机构为18位码。 5、申请日期:指注册书上交卫生行政主管部门的日期。 6、批准文号:由省、各市(地)卫生行政主管部门统一编号填写。 二、医疗机构简况的填写: 1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。 2、医疗机构性质:只能填一个。 3、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码,只能填一个。 4、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。例:该医疗机构的设置单位是省属,那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位是地区属,它的隶属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定,不能笼统地划归其他类(9)中。 5、医疗机构类别:只能填一个。 6、医疗机构等级:已参加医院评审的医疗机构填写评审结果,尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。

医疗机构设置申请书(湖北省卫计委)

批准文号:()卫医准字()第()号 医疗机构设置申请书 设置单位(人): (盖章) 筹建负责人(代表人)签字: 申请日期:年月日 湖北省卫生和计划生育委员会制

医疗机构设置申请书被申请机关:

设置单位(人):(章)年月日 填写说明: 1、被申请机关:填写设置审批机关; 2、设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人; 3、地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址; 4、类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别; 5、名称:填写申请的医疗机构名称; 6、选址:拟设医疗机构所在地的详细地址; 7、所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个) a.全民b.集体c.私人d.中外合资(合作)e.其他 8、经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性; 9、床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数; 10、服务对象:(只能填报一个)a.社会b.内部 11、诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目; 12、提交文件目录:按照省级卫生计生行政部门规定填写。

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 ()1.预防保健科 ()2.全科医疗科 ()3.内科 ()3.1 呼吸内科专业 ()3.2 消化内科专业 ()3.3 神经内科专业 ()3.4 心血管内科专业 ()3.5 血液内科专业 ()3.6 肾病学专业 ()3.7 内分泌专业 ()3.8 免疫学专业 ()3.9 变态反应专业 ()3.10 老年病专业 ()3.11 其他 ()4.外科 ()4.1 普通外科专业 ()4.1.1 肝脏移植项目 ()4.1.2 胰腺移植项目 ()4.1.3 小肠移植项目 ()4.2 神经外科专业 ()4.3 骨科专业 ()4.4 泌尿外科专业 ()4.4.1 肾脏移植项目 ()4.5 胸外科专业 ()4.5.1 肺脏移植项目 ()4.6 心脏大血管外科专业()4.6.1 心脏移植项目 ()4.7 烧伤科专业 ()4.8 整形外科专业 ()4.9 其他 ()5.妇产科 ()5.1 妇科专业 ()5.2 产科专业 ()5.3 计划生育专业 ()5.4 优生学专业 ()5.5 生殖健康与不孕症专业()5.6 其他 ()6.妇女保健科 ()6.1 青春期保健专业 ()6.2 围产期保健专业 ()6.3 更年期保健专业 ()6.4 妇女心理卫生专业()6.5 妇女营养专业 ()6.6 其他 ()7.儿科()7.1 新生儿专业 ()7.2 小儿传染病专业 ()7.3 小儿消化专业 ()7.4 小儿呼吸专业 ()7.5 小儿心脏病专业 ()7.6 小儿肾病专业 ()7.7 小儿血液病专业 ()7.8 小儿神经病学专业 ()7.9 小儿内分泌专业 ()7.10 小儿遗传病专业 ()7.11 小儿免疫专业 ()7.12 其他 ()8.小儿外科 ()8.1 小儿普通外科专业 ()8.2 小儿骨科专业 ()8.3 小儿泌尿外科专业 ()8.4 小儿胸心外科专业 ()8.5 小儿神经外科专业 ()8.6 其他 ()9.儿童保健科 ()9.1 儿童生长发育专业 ()9.2 儿童营养专业 ()9.3 儿童心理卫生专业 ()9.4 儿童五官保健专业 ()9.5 儿童康复专业 ()9.6 其他 ()10.眼科 ()11.耳鼻咽喉科 ()11.1 耳科专业 ()11.2 鼻科专业 ()11.3 咽喉科专业 ()11.4 其他 ()12.口腔科 ()12.1 牙体牙髓病专业 ()12.2 牙周病专业 ()12.3 口腔粘膜病专业 ()12.4 儿童口腔专业 ()12.5 口腔颌面外科专业 ()12.6 口腔修复专业 ()12.7 口腔正畸专业 ()12.8 口腔种植专业 ()12.9 口腔麻醉专业 ()12.10 口腔颌面医学影像专业()12.11 口腔病理专业 ()12.12 预防口腔专业 ()12.13 其他

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