常见恶性肿瘤的诊断及医疗
第三十九章常见恶性肿瘤
第一节鼻咽癌
【病史采集】
1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。
2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。
3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。
4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。
5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。
【物理检查】
1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。
2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。
3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。
4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。
5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。
【辅助检查】
1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。
2．鼻咽部活组织检查。
3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。
4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。
5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA测定。
【诊断要点】
1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。
2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。
3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。 4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。
5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。
6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。
7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。
8．临床分型：
（1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。
（2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。
【临床分期】
采用1992年福州会议推荐的“92分期”
TNM标准：
T1：局限于鼻咽鼻腔内。
T2：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。
T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。
T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。
N０：未扪及肿大淋巴结。
N1：上颈淋巴结直径＜4cm、活动。
N2：下颈淋巴结或直径4～7cm。
N3：锁骨上区淋巴结或直径＞7cm，或固定及皮肤浸润。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
分期：
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T2N0～1，T0～2N1M0
Ⅲ期：T3N0～2，T0～３N2M0
Ⅳa期：T4N0～3，T0～4N3M0
Ⅳｂ期：任何T、任何N、M1
【鉴别诊断】
鼻咽癌须与下列疾病鉴别：
1．良性疾病：腺样体增殖，鼻咽结核，纤维血管瘤，颈淋巴结炎。
2．恶性疾病：恶性淋巴瘤，坏死性肉芽肿，颅咽管瘤，脊索瘤，颈部转移瘤。
3．临床上不能鉴别时，须依靠病理最终明确诊断。
【治疗原则】
1．鼻咽癌以放疗为主：
（1）常规放疗：照射范围应常规包括鼻咽、颅底和颈部三个区域，颅底和颈部(－)的也必须预防照射至50Gy左右。鼻咽常用根治剂量为70Gy/7周，颈部根治量为60～70Gy/6～7周，预防量为40～50Gy/4～5周。
（2）连续分次和分段照射：一般采用连续照射法，常规分割剂量为10Gy/5次/1周。年老体弱、一般情况欠佳、有严重合并症或照射野大、放疗反应重等，可采取分段照射。
（3）鼻咽癌腔内近距离治疗适用于：
1）鼻咽表浅肿瘤如T1或T2期病变；
2）外照射后的残存病灶；
3）放疗后鼻咽局部复发的病灶。
2．化疗：
（1）适应证：
1）晚期患者；
2）经大剂量放疗后病灶未能完全控制者；
3）放疗后辅助化疗，防止或消灭远处转移病灶。
（2）常用方法：
1）全身化疗：CBF（CTX＋BLM＋5 - FU）
PF（DDP＋5 - FU）
TaP （TAX＋DDP）
2）颞浅动脉插管化疗：适用于早期包括有单个较小的颈深上组淋巴结转移者，晚期上行型病例，或放疗后鼻咽局部残存或复发病例。常选用PYM、CDDP、5 - FU等药物。
3．手术治疗：
适用于：
（1）对放射线不敏感的病例，如原发在鼻咽腔的腺癌、腺样囊腺癌、粘液表皮样癌或恶性混合瘤患者；
（2）放疗后的残存病灶或复发病灶；
（3）放疗后残存的颈部转移病灶。
【疗效及出院标准】
疗效按WHO制定的实体瘤疗效判断标准判定。凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
（李先明）
第二节原发性支气管肺癌
【病史采集】
1．注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。
2．症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。
【物理检查】
1．全身系统检查。
2．专科检查：
（1）视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、皮肤损害等。
（2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。
（3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。
【诊断】
1．胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。
2．胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。
3．胸部MRI检查。
4．痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。
5．胸水细胞学检查。
6．纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。
7．活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。
8．B超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。
9．有骨痛的病人应做骨ECT检查。
【分型】
1．以肿瘤发生部位分型：
（1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。
（2）周围型：发生于段和段以下支气管的癌。
2．组织学分型：
临床一般可将肺癌简略地分为五类：
（1）鳞状细胞癌；
（2）小细胞肺癌；
（3）大细胞肺癌；
（4）腺癌；
（5）细支气管肺泡癌。
【临床分期】
1．肺癌的TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。1997年UICC公布的分期方法如下：（1）T：原发肿瘤
（2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在Ｘ线或支气管镜检查未发现癌肿。
（3）T0：无原发性癌的征象。
（4）Tis：原位癌。
（5）T1：癌肿最大直径在3cm或以内，周围为肺组织或脏层胸膜。在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。
（6）T2：癌肿最大直径在3cm以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸膜；或任何大小的癌肿向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围不超过全肺。
（7）T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上沟肿瘤，膈肌或纵隔、胸膜、壁层心包；或在支气管镜下与隆突相距不到2cm但未侵犯隆突；或与癌肿关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围达全肺。
（8）T4：任何大小的肿瘤但侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或伴有胸腔积液，或原发肿瘤的肺叶内，发现其它孤立癌结节灶。
注：（1）少见情况：表浅肿瘤可只侵犯支气管壁，这时不论侵犯范围多大，甚至侵及主支气管的远端也均为T1。
（2）与肿瘤有关的胸腔积液在多数情况下是由肿瘤引起，但也有小数病人反复多次细胞学检查均为阴性，这种积液为非血性，也不是渗出液。这时如临床上也不符合是肿瘤直接引起的，可仍分为T1、T2或T3。 1） N：局部淋巴结转移
2） Nx：无法估价区域性淋巴结的转移情况。
3） N0：未发现有区域性淋巴结转移，外科手术应摘除6枚或6枚以上的肺门组织和纵隔各组淋巴结，经病理组织学检查无淋巴结转移。
1） N1：有支气管周围和／或同侧肺门淋巴结转移包括原发癌肿的直接侵犯。
2） N2：有同侧纵隔淋巴结转移及／或隆突下淋巴结受侵。
3） N3：对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移。
4） M：远处转移
5） M x：无法估价是否有远处转移。
6） M0：未发现远处转移。
7） M1：有远处转移，可注明转移器官名称；或原发肿瘤的肺叶以外、任何一个肺叶内发现孤立的癌结节灶。
2．评价TNM分期的最低要求：
（1）T：临床检查、X线及内窥镜检查。
（2）N：临床检查、Ｘ线及内窥镜检查。
（3）M：临床检查及Ｘ线检查。
如未达到以上检查，可用Ｔx、Ｎx、Ｍx标记。
肺癌的临床分期
隐性癌Tx N0M0
0期Tis N0M0
Ⅰa期T1N0M0
Ⅰb期T2N0M0
IIa期 T1N1M0
Ⅱb期T2N1M0
T3N0M0
Ⅲa期T1N2M0
T2N2M0
T3N1，N2M0
Ⅲb期任何T N3M0
T4N0，N1，N2M0
Ⅳ任何T任何N M1
小细胞肺癌因ＴＮＭ分类很难适用，多数病例确诊时已达Ⅲ－Ⅳ期，因之目前多采用美国退伍军人医院制定的局限性和广泛性两期方法。局限期系指病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。广泛期系指超过上述范围的病人。这种分期方法简单、实用、己被广泛采用。
为了准确地分期以制定合适的治疗方案，应进行必要的检查。除一般查体、常规化验、正侧位胸片外，尚需包括颅、肝、腹膜后（特别是肾上腺）、骨髓及骨是否受侵的检查。
【鉴别诊断】
肺癌应与下列疾病鉴别：
1．结核球；
2．错构瘤；
3．肺炎性假瘤；
4．肺包囊虫病；
5．肺脓肿、肺霉菌病等。
【治疗原则】
手术治疗是当今肺癌治疗的首选方法，具体方法应根据组织学类型、生物学的特性、临床分期制订。
1．非小细胞肺癌（NSCLC）
（1）Ⅰ、Ⅱ期：只要无剖胸探查禁忌证，都建议病人接受手术治疗，手术以根治为目的。术后除Ⅰa期外进行辅助化疗，有残留者术后放疗。拒绝手术或有手术禁忌证者，予根治性放疗。
（2）Ⅲa期：对经过常规Ｘ线检查、CT等检查证实有可能切除的病人，首选剖胸探查，力争作规范性根治术。彻底切除有困难时，应尽可能切除肿瘤，并标记银夹，残留病灶术后放疗、化疗。无手术指征的病人，应作根治性放疗、辅助化疗。肺上沟癌先作术前放疗。
（3）Ⅲb期：以放疗、化疗为主。
（4）Ⅳ期：主要使用全身化疗，辅以免疫、中药治疗及对症治疗。
2．小细胞肺癌（SCLC）
总的治疗原则是强调全身化疗，辅以手术和／或放疗。
（1）局限期：
1）凡病变为周围型、分期为T1~2N0~1M0患者可先化疗二周期，再行根治性手术，然后再采用联合化疗方案治疗4~6周期。
2）化疗和放疗交替使用，手术作为处理放、化疗后残留病灶的手段。
（2）广泛期：以化疗为主，对化疗疗效较佳者，可作局部残留肿瘤的补充放疗。
（3）没有必要作预防性脑放射治疗。
3．常用化疗方案：
（1）小细胞肺癌：
1）CHO（CTX、THP - ADM、VCR）；
2）EP（VP - 16，DDP）；
3）VIP（VP）- 16、IFO、DDP）。
（2）非小细胞肺癌：
1）CHP（CTX、THP - ADM、DDP）；
2）MVP（MMC、VDS、DDP）；
3）NP（NVB、DDP）；
4）TP（Taxol、DDP）。
【疗效及出院标准】
疗效标准按WHO实体瘤疗效标准判定，凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。
（陈伟）
第三节食管癌和贲门癌
【病史采集】
1．有无吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部异物感、胸骨后不适感，症状发生的时间以及与进食的关系。
2．出现吞咽梗阻的时间长短、进展情况，有否伴呕吐食物或唾液。目前能进食何种食物（饮水、流质、半流、软食、普食）。
3．出现胸骨后疼痛的时间长短、性质，有否伴胸背部疼痛。
4．有无上腹部疼痛、黑便、呕血、进食时呛咳、声嘶以及发病后体重减轻情况。
5．询问个人史，如出生地、居住地、吸烟、饮酒、嗜食腌制食品、浓茶等。有无家族肿瘤史。
【体格检查】
在常规检查的基础上，重点检查包括锁骨上及颈部淋巴结有无肿大、气管情况、有无胸水、上腹部包块、肝脾肿大、腹水等。如有声嘶应作咽喉部及声带检查。
【辅助检查】
1．钡餐检查：一般采用站立位，左右斜位多轴透视观察，中晚期病人常有阳性结果。对于颈段病灶及早期病人采用平卧及头低脚高位，可减低钡流速度，提高阳性诊断率；采用气钡双重对比造影，更有助对病灶观察，尤其对贲门癌。
2．纤维内镜检查：了解病灶发生部位、长度、食管狭窄程度以及咬检病理诊断。
3．细胞学检查（拉网检查）：对具有临床症状而反复行钡餐透视及纤维镜检查，未能发现病灶或有可疑病灶而未能确诊者，行拉网细胞学检查，能提高检出率，及时发现早期病人。
4．CT检查；了解食管与周围脏器关系，肿瘤外侵程度，食管管壁增厚，上段食管扩张，淋巴结及远处脏器转移情况；贲门癌CT扫描可显示癌瘤大小，外侵程度，邻近器官受侵，腹腔淋巴结及肝转移情况。
5．B超检查：食管腔内Ｂ超扫描，对于食管癌的部位、大小、与周围关系、癌瘤侵犯食管深度及附近淋巴结是否肿大能显示清楚，有助于食管癌的早期诊断。
6．其它检查：胸部Ｘ线摄片、心电图、大便隐血等，有条件者行食管腔内24小时PH测定及压力测定。疑有远处器官转移者应作相应的检查。
【诊断】
1．对具有症状的可疑病人，均应行钡餐Ｘ线检查，具有阳性结果者应进一步作拉网细胞学检查或纤维胃镜检查，以争取取得病理学诊断。为不延误治疗时机，对经钡餐检查阴性的可疑病人，也应及时行纤维胃镜检查，并对镜下可疑部位多点咬检。
2．经钡餐检查、拉网细胞学及纤维镜检查均为阴性，而症状仍持续者，应密切观察，并每1～3个月重
复检查一次。
3．经检查取得阳性结果者，根据病情选择CT、食管腔内Ｂ超、磁共振等检查，对进一步分期和制定治疗方案有一定帮助。
4．对锁骨上淋巴结肿大者应争取病理活检以确定有无远处转移。
【分期】
1．食管癌UICC国际TNM标准（1987）
T：以侵及深度为标准
Tx ：对原发肿瘤不能作出估计。
Tis：原位癌。
T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层。
T2：肿瘤侵及肌层。
T3：肿瘤侵及食管外膜。
T4 ：肿瘤侵及周围邻近组织。
N 表示区域淋巴结转移。
Nx ：区域淋巴结不能测定。
N0：无区域淋巴结转移。
N1：有区域淋巴结转移。
食管癌的区域淋巴结定义：
颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。
胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。
M：表示转移至其它器官或区域外淋巴结
M0：无远处转移。
M1 ：有远处转移。
2．临床分期：
分期T N M
0期Tis N0M
Ⅰ期T1N0M0
Ⅱa期T2N0M0
T3N0M0
Ⅱb期T1N1M0
T2N1M0
Ⅲ期T3N1M0
T4任何N M0
Ⅳ期任何T任何N M1
【鉴别诊断】
食管癌和贲门癌须与下列疾病鉴别：食管静脉曲张、食管炎、食管憩室、食管息肉、食管平滑肌瘤、食管良性疤痕性狭窄、食管异物、贲门失弛缓症等。鉴别有困难者，应依靠病理学诊断。
【治疗原则】
1．外科治疗：病变属0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期者，在病人全身情况许可时，应积极行外科治疗。外科手术的进路、途径、吻合部位、重建方法应取决于病变情况、病人身体条件、以及医生的擅长、经验和习惯等，不作硬性规定，但应遵循下列原则。
（1）在可能情况下，力求达到肿瘤切除的根治性、淋巴结清除的根治性，切除长度距离病变边缘5cm 以上。
（2）病变广泛转移或有明显外侵不可能行根治性切除时，仍应争取姑息性切除以达改善生活质量和延长生命的目的，术后再进行放射或药物治疗。术中应对肿瘤残留灶放置金属标记，以便术后放疗定位。
（3）肿瘤已明显外侵不能切除时，应根据病人及术中情况，考虑行减症手术或中止手术。
2．放射治疗：
（1）食管癌根治性放射治疗：
适应证：
1）病人一般情况在中等以上；
2）病变长度不超过8cm为宜；
3）没有穿孔或瘘道形成，没有穿孔前兆或胸背剧痛；
4）可以进食半流或普食；
5）无声带麻痹与锁骨上淋巴结转移；
6）无远处转移；
7）无严重的合并症（包括严重心、肺、肝、肾等症病）；
8）初次治疗（仅指放射治疗）；
9）争取有细胞学或病理学诊断依据（特别是表浅癌）。
（2）食管癌姑息性放射治疗：
适应证：
1）病人一般情况差（体力状况3~4级）；
2）病变长度超过8cm；
3）有锁骨上淋巴结转移及／或颈淋巴结转移，及／或声带麻痹等；
4）管腔明显狭窄但仍可吃流质或半流；
5）无剧烈胸痛，Ｘ片显示无穿孔；
6）减症治疗：已有远处转移，为了缓解进食困难、气管受压产生呼吸困难以及骨转移疼痛等。
禁忌证：
1）恶液质；
2）已穿孔及／或食管气管瘘及／或明显先兆穿孔征象；
3）管腔完全梗阻（滴水不进）；
4）已有远处转移。
（3）贲门癌的放射治疗：贲门癌一般为腺癌，放射敏感性差，一般仅作姑息治疗。
3．外科与放射综合治疗
采用术前和／或术后放射治疗，以期消灭或抑制活跃的肿瘤细胞、减少转移、复发，从而提高远期疗效。
（1）术前放疗能使原发肿瘤缩小，外侵减轻，从而提高手术切除率和远期生存率。
适应证：病人无外科和放射治疗禁忌证，估计病变有外侵的Ⅱ、Ⅲ期病人尤有必要。
（2）术后放疗适用于术中未能根治性切除病灶而肿瘤残存（金属标记）或明显外侵，以及有较多淋巴结转移者，也适应于术后复发／转移病人。
4．化学治疗
（1）适应证：化学治疗作为食管癌和贲门癌的一种治疗方法，主要是用于不宜手术或放疗的各期病人；晚期及广泛转移的病人以及手术后或放疗后巩固治疗及术后或放疗后复发转移的病人。
（2）推荐常用化疗方案：
1）食管癌：
PBV（DDP、BLM、VDS）方案；
PDF（DDP、PYM、5 - FU）方案；
PEF（DDP、VP-16、5 - FU）方案；
PN（DDP、NVB）方案；
PF（DDP、5 - FU）方案。
TPB（TAX、DDP、BLM）方案。
2）贲门癌：FAM（5 - FU、ADM、MMC）方案。
【疗效及出院标准】
疗效标准按WHO实体瘤疗效标准判定。诊断明确，主要症状消失，病灶已清除者可出院；病灶无法清除，病情相对稳定者可在门诊继续治疗。
（刘积良）
第四节原发性肝癌
【病史采集】
原发性肝癌早期多无典型的临床症状，部分症状常为慢性肝病所致，在中晚期始出现典型表现。在我国，肝癌患者大多数伴有HBV阳性和肝硬化的存在。因此，在病史方面应重视早期发现。
1．了解肝炎、肝硬化的病史，有无反复出现肝功能异常伴甲胎蛋白的升高。
2．普查时有无肝功能、甲胎蛋白、肝脏影像学的异常。
3．近期有无上腹胀、疼痛（肝区）、上腹肿块、食欲减退、乏力、体重下降、消瘦、发热、腹泻、黄疸等表现。
【物理检查】
腹壁静脉有无曲张，上腹部有无隆起。
肝脏有无肿大及肿块，肿块大小，表面是否光滑，活动度，肿块质地，有无压痛，肝区有无叩击痛。脾脏是否肿大，有无腹水，肝区有无血管杂音。
有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水肿、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等。
【辅助检查】
1．实验室检查：
（1）甲胎蛋白测定（AFP）：AFP对肝癌的诊断在各种诊断方法中专一性仅次于病理诊断，其阳性率达60~70％，为目前最好的早期诊断方法，亦可作为反映病情变化和治疗效果的指标。
（2） r谷氨酰转肽酶同功酶（GGT - Ⅱ）：此项检查对肝癌的敏感性较高，尤其对AFP阴性肝癌病人的阳性检出率达72.7％。
（3）岩藻糖苷酶（AFU）：在肝癌病人血清中AFU的活性明显高于肝硬化和转移性肝癌,对肝癌阳性率较高,在AFP阴性的肝癌和小肝癌阳性率达70.8％。
（4）异常凝血酶原（DCP）：在AFP阴性肝癌，其阳性率为61.9％，可作为AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断。
（5） 5'核苷酸磷酸二脂酶同功酶V（5'-NPD-V）：80％肝癌病例有此酶的表现,但转移性肝癌的阳性率甚至更高。
（6）铁蛋白（Fer）：约90％的肝癌病例含量增高，但在转移性肝癌、肝炎、肝硬化、心脏病、乳腺癌及各种感染性疾病等皆有增高。
（7）癌胚抗原（CEA）：在肝癌病例中70％增高。但在转移性肝癌、结肠癌、乳腺癌、肝硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。
（8）硷性磷酸酶（ALP）：约20％肝癌病例此酶活性增高。但在转移性肝癌、梗阻性黄疸亦见增高。对肝癌诊断仅作参考。
（9）肝功能及乙肝抗原抗体系统检查仅提示肝癌的肝病基础。
2．影像学检查：
（1） B超检查：B超检查是肝癌诊断中最常用和有效方法，它可确定肝内有无占位病灶，其为实质性或液性占位，明确肝癌具体部位和邻近血管、组织器官关系及有无播散等。
（2） CT扫描：作为肝癌定位诊断的常规检查。在肝癌诊断中可明确病灶位置、数目、大小及其与重要血管的关系，尤其增强扫描有助鉴别肝血管瘤。
（3）磁共振显像（MRI）：对肝癌的定位和定性有一定的价值。对软组织的分辨力优于CT，在良恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT。
（4）肝血管造影：此项检查已成为肝癌诊断中的重要手段和肝癌治疗的重要方法。但此方法属侵入性技术。检查的指征为：
1）临床疑为肝癌或AFP阳性而其它显像阴性者；
2）各种显像方法结果不一致或难以确定占位病变性质者；
3）疑有卫星病灶需作CTA者；
4）肿瘤较大需作肝动脉栓塞疗法者。
（5）放射性核素肝脏显像：核素肝脏显像可以显示出肝脏的大小、位置、形态和功能，对肝脏占位性病变的定位和定性诊断等有重要参考价值，为临床上常用的检查方法之一。
3．腹腔镜和肝穿：
腹腔镜诊断肝癌已趋少用，因位于肝脏深部、膈顶的肿瘤以及不在表浅的小肝癌难窥见。AFP阴性的肝内占位病变,各种手段均难定性，其部位又在可窥见范围内者，仍不失为一种可供选用的诊断方法。
肝穿刺，在非手术治疗的病人，为取得确切病理诊断者，可在Ｂ超引导下细针穿刺。对诊断不清，尤其是肝癌可能性较小的病人，仍有一定价值。对疑有肝癌病人，已不作常规使用，因仍有针道种植和导致肝癌结节出血的可能。
【诊断】
1．AFP大于或等于500ng/L持续1月以上,或大于或等于200ng/L持续2月以上，并能排除妊娠、活动
性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等。
2．肝癌的临床表现，如肝区疼痛，肝肿大，上腹肿块，纳差，乏力，消瘦，发热，腹泻，腹水，下肢水肿，锁骨上淋巴结肿大等体征。
3．超声显像，CT，MRI,核素扫描，肝动脉造影和酶学检查的异常。
4．病理诊断：分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌。
【分期】
1．原发性肝癌TNM分期（UICC - 1987）
T1：单个结节小于或等于2cm，无血管侵犯。
T2：单个结节，小于或等于2cm，侵犯血管；或多个局限一叶，小于或等于2cm，未侵犯血管；或单个，大于2cm未侵犯血管。
T3：单个,大于2cm,侵犯血管；或多个，局限一叶，小于或等于2cm,侵犯血管；或多个，一叶内，大于2cm，伴或不伴血管侵犯。
T4：多个，超出一叶；或侵犯门静脉主支或肝静脉。
N0：无局部淋巴结转移。
N1：有局部淋巴结转移。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
分期：
分期T N M
Ⅰ期T1N0M0
Ⅱ期T2N0M0
Ⅲ期T3N0M0
T1~3N1M0
Ⅳ期T4N0~1M1
2．临床分期（1977年）
（1）Ⅰ期：无明确肝癌症状和体征。
（2）Ⅱ期：超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据。
（3）Ⅲ期：有明确恶病质，黄疸、腹水或远处转移之一。
【鉴别诊断】
原发性肝癌与下列疾病鉴别：继发性肝癌，肝脓疡，肝血管瘤，肝囊肿，肝包虫，肝腺瘤，肝肉瘤等。
【治疗原则】
肝癌治疗的主要目标是根治，其次是延长生存期和减少痛苦。为达此目标，早期治疗，综合治疗，积极治疗是三个原则。
手术治疗是肝癌最好的治疗方法，疗效最好，对于Ⅰ期肝癌或单发肿瘤直径小于或等于5cm者，应首选手术切除的早期治疗，术后可配合化疗、免疫治疗及中药治疗；对于肿瘤直径大于5cm的大肝癌应采用多手段综合治疗，尽可能争取手术切除治疗，无法行一期手术治疗的大肝癌，可经肝动脉插管化疗或肝动脉栓塞等方法，使肿瘤缩小后再行Ⅱ期手术治疗；对于多发性肝癌累及肝左右两叶者，行肝动脉结扎术及肝动脉插管化疗，并配合放射治疗、中药治疗及免疫治疗等积极治疗以减少痛苦。
1．手术治疗：
我国肝癌患者约85％合并肝硬化，病变在肝左叶的肝癌，根据肿瘤具体部位及大小的不同可行左外叶、方叶或左半肝切除。
病变在右叶的肝癌依据生长部位及大小的不同，可作右肝楔形切除或棱形切除术，右后叶切除术或右半肝切除术。
对于肝门区的肿瘤可行肝肿瘤剜出术。
2．非切除性姑息治疗：
（1）肝动脉插管灌注药物化疗（HAI）。
（2）肝动脉结扎（HAL）或栓塞治疗（HAE）。
（3）液氮冷冻治疗。
（4）高功率激光气化与微波治疗。
（5）无水酒精瘤内注射治疗。
3．放射治疗：原发性肝癌虽对放射线不敏感，但放射治疗对肝癌病人来说，仍不失为一种可接受的有一定疗效的治疗方法，对中晚期肝癌患者能达到姑息、对症治疗的效果。
4．全身化疗：单药或联合化疗疗效差，不能延长生存率，不宜采用全身化疗，化疗仅用于区域性化疗。 5．免疫治疗：可作为肝癌姑息性治疗的辅助治疗，疗效不确定。近年较多使用有干扰素（IFN）、白介素Ⅱ、LAK细胞，肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）。
6．中药治疗：肝癌的中药治疗可调节机体免疫状态，有利于综合治疗。
【疗效及出院标准】
疗效标准有三种：
1．按WHO实体瘤疗效标准判定。
2．以甲胎蛋白（AFP）的含量变化作为衡量疗效的标准。
3．以治疗后生存期为衡量疗效标准。
以上三种标准各有优劣，可根据需评诊项目选用一种或联合应用。
【出院标准】
达到治愈、好转及病情相对稳定者可以出院。
（刘积良）
第五节胃癌
【病史采集】
遇有下列情况之一者，均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查。
1．原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦，特别是中年以上的患者。
2．原因不明的呕血、黑便或大便潜血阳性者。
3．原有长期慢性胃病史，近期症状有明显加重者。
4．中年人既往无胃病史，短期出现胃部症状者。
5．已确诊为胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎的患者，应有计划地随诊，伴有癌前病变者应定期复查。
6．多年前因胃良性疾患作胃大部切除、近期又出现消化道症状者。
【物理检查】
早期胃癌体检无阳性所见，遇有以下阳性体征时应做进一步检查及鉴别诊断。
1．上腹饱满、压痛、紧张感或触及包块。
2．锁骨上窝淋巴结肿大。
3．肛诊触及肿块。
【诊断】
1．Ｘ线气钡双重对比造影。
2．胃镜检查及直视活检：对疑癌而活检未证实者，应作如下进一步检查：放大内镜、染色活体内镜检查、荧光检测诊断。如不具备以上方法，应密切随访，内镜复查间隔不超过一个月。
3．B型超声检查：判定胃癌转移状况，包括肝、胰、腹腔淋巴结、卵巢转移。
4．超声内镜：需了解胃癌浸润深度时，选用超声内镜。
5．CT检查：B型超声检查有占位病变、需进一步检测与验证时选用。
6．针刺活检：浅表肿大淋巴结定性检查。腹腔内占位病变需定性时，可在超声引导下作针刺细胞学检查。
7．浅表肿块或淋巴结活检：需确定是否为转移癌灶时采用。
8．生化免疫检查：CEA、LDH、AFP、AKP等仅作参考指标，不能仅限此确诊。
9．开腹探查：确定胃内有占位性病变，经以上检查均未能确诊时采用。
【分期】
（1989年第四届全国胃癌学术会议确定）：
T：肿瘤浸润深度
Tis:原位癌，肿瘤未侵及粘膜固有层。
T1：肿瘤浸润至粘膜或粘膜下。
T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下。
T3：肿瘤穿透浆膜层。
T4：肿瘤侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠。
N：淋巴结转移状况
N0：无淋巴结转移。
N1：距肿瘤边缘3cm以内的淋巴结转移。
N2：距肿瘤边缘3cm以外的胃周淋巴结转移，包括胃左、肝总、脾及腹腔动脉周围淋巴结转移。
M：远处转移状况
M0：无远处转移。
M1：有远处转移、包括第12.13.14.16组淋巴结转移。
临床分期：
0期Tis N0M0
Ⅰa期T1N0M0
Ⅰb期T1N1M0
T2N0M0
Ⅱ期T1N2M0
T2N1M0
T3N0M0
Ⅲa期T2N2M0
T3N1M0
T4N0M0
Ⅲb期T3N2M0
T4N1M0
Ⅳ期T4N2M0
T1~4N0~2M1
【鉴别诊断】
1．临床上须与胃溃疡、胃良性肿瘤、胃肉瘤、慢性胃炎等鉴别。
2．晚期胃癌上腹可触及包块，亦须与横结肠和胰腺肿瘤相鉴别。
3．晚期胃癌伴有腹水，还应和门脉高压与结核性腹膜炎相鉴别。
【治疗原则】
胃癌根治性切除术是目前唯一有可能将胃癌治愈的治疗方法，因此胃癌的诊断一旦确立，如患者条件许可，应力争早日施行根治性切除术。如因局部或全身的原因不能作根治性切除，也应根据情况争取作姑息切除，以利开展综合治疗。由于进展期胃癌术后仍有较高的复发率及转移率，因此术后必须积极地辅以综合治疗。对不能手术的晚期病人，应以中西药物为主综合治疗以改善症状、延长生命。
治疗原则一般为：
0 期、Ⅰ期：根治性手术；
Ⅱ期、Ⅲ期；根治性手术，术后辅助化疗，也可作术前、术中化疗与术前、术后放疗；
Ⅳ期：化学治疗，必要时作姑息性手术或放疗。
1．外科治疗：
（1）根治性胃大部切除术（R1.R2.R3）适应于凡具有以下三个条件又无手术禁忌的胃近侧部或远侧部癌：
1）胃癌未侵及浆膜或出浆膜面者；
2）无腹膜广泛转移者；
3）无远隔淋巴结转移及肝脏血行转移者。
（2）根治性全胃切除术（R1.R2.R3）除具有根治性大部胃切除术的适应证外，尚应考虑以下条件：1）全胃癌及胃体部浸润型癌；
2）各型胃幽门窦部和体部局限型癌，肿瘤上缘距贲门不足4cm者；
3）胃癌明显浸出浆膜面且伴有条状结节（淋巴管癌栓），但尚在根治范围以内者；
4）贲门癌食管切断线距肿瘤边缘要根据大体类型，要求在3~6cm；
5）胃幽门窦癌应切除十二指肠3~4cm。
（3）姑息性胃部分切除术或全胃切除术，凡胃癌已有：
1）腹膜广泛转移；
2）N2以远的淋巴结转移；
3）虽有血行脏器转移但不严重；
4）胃原发病灶已侵犯周围脏器，但局部解剖条件不能作切除者。
（4）胃空肠吻合术、胃或空肠食管吻合术对伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌或胃贲门部癌，由于肿瘤浸
润或病人全身情况因素而不能切除时可考虑减症手术。
（5）早期胃癌手术的术式选择：
1）粘膜内癌作R1式；
2）粘膜下癌作R2式；
3）小于2cm的息肉状粘膜内癌作R0式。
2．化学治疗：
（1）术前化疗：对估计不能根治切除的进展期胃癌，手术前给药，一般采取短期单一大剂量用药，如5 - Fu＋CF。
（2）术中化疗：术中不能根治切除或估计切除不彻底时，可采用一次大剂量用药，于局部动脉或静脉注入5 - Fu或MMC。
（3）根治术后辅助化疗：早期胃癌根治术后原则上不化疗，在以下情况下辅助化疗：病理类型恶性程度高，病变面积大于5cm，有淋巴结转移，青年患者，可采用联合化疗。
（4）晚期胃癌姑息性化疗：未有手术、非根治术或术后复发的晚期患者均应采用以联合化疗为主的综合治疗。
推荐常用化疗方案：
FAM案（MMC、ADM、5 - Fu）
EAP方案（VP - 16、ADM、DDP）
MLF方案（MMC、CF、5 - Fu）
3．放射治疗：
放疗在胃癌治疗中作用主要是辅助性的或姑息性的。胃癌放疗的主要形式有：术前放疗、术后放疗和姑息放疗等三种。
（1）术前放疗：可以减少手术操作而引起的癌肿扩散和转移，对提高切除率有一定价值。凡肿瘤直径为0~10cm，位于胃窦小弯侧或胃体部，组织学类型为未分化或低分化腺癌，病期Ⅱ、Ⅲ期，浆膜层未受累或可疑浆膜层受累的病人均可进行术前放疗。
（2）术后放疗：胃癌姑息切除后有局限性病灶或转移淋巴结残存，可在作标记后采用术后放疗。
（3）姑息性放疗：局部晚期，不能切除的病人，只要全身情况能够耐受放疗者，可行姑息性放疗。
【疗效及出院标准】
1．临床治愈：胃癌经治疗后，原发肿瘤及转移病灶均消失，且连续随访五年，用现有的临床检查手段（X线、胃镜、B超等）未能发现肿瘤有任何局部复发或远处转移现象。
2．近期治愈：胃癌患者经手术根治切除、或用其它治疗手段治疗后，检查原发病灶已消失，也未能用现有的临床检查手段发现有转移病灶者。
3．好转或有效：胃癌经姑息性切除或用化疗等其它治疗方法治疗后，不但临床症状有改善，而且原发病灶或转移病变有好转且持续2个月以上者。药物治疗的具体判定指标可参照化疗药物疗效评定标准，但应注意将胃镜检查结果也作为客观指标之一。
4．无效：恶化、死亡等的判断标准均与其它肿瘤相同。
5．凡达到治愈或好转，病情相对稳定者可以出院。
（刘积良）
第六节大肠癌
【病史采集】
大肠癌因发病部位和病期的不同，临床表现也各异。因此询问病史主要有下列内容：
1．大便习惯和性状改变，如便频、腹泻、便秘或两者交替及排便不尽，肛门坠重、大便变形、变细等。 2．便血，如便血颜色、便血量、便血时间，有无粘液等。
3．腹部肿块，发现腹部肿块时间、肿块部位、大小、形状、肿块质地、活动度等。
4．不全肠梗阻或肠梗阻，如腹胀、隐痛不适或阵发性腹痛、肠鸣、排便困难、排气停止等。
5．有无贫血、消瘦、发热、乏力等。
【物理检查】
1．视诊：病人有无贫血、消瘦、脱水、恶病质等。
2．触诊：检查锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结是否肿大，注意其硬度、数量、活动度。
3．腹部检查：腹部有无隆起、凹陷，有无肠型，有无压痛、反跳痛，有无肿块，注意肿块部位、形状、
大小(cm)，肿块质地及表面状况、活动度。肝脾是否肿大，有无腹水，肠鸣音有无异常。
4．直肠指检：直肠有无肿块，肿块与肛门缘距离，肿块大小、质地、活动度，肠腔狭窄程度和出血等。
【辅助检查】
1．大便潜血试验：作为大肠癌普查初筛方法和结肠疾病的常规检查。
2．结肠X线检查：结肠气钡双重对比造影是发现结肠病变的重要手段，观察肠粘膜有无破损、肠壁僵硬、肠管狭窄等。
3．纤维结肠镜检查：能在直视下观察病灶情况，并能取活检作为病理学诊断，是结肠癌最可靠的诊断方法。其适应于：
（1）原因不明的便血和大便潜血持续阳性，疑有结肠肿瘤者。
（2）X线检查发现结肠息肉需鉴别良、恶性者。
（3）术前需了解结肠癌病变范围和术后有无复发者。
4．超声显像检查：可判定病变累及肠壁范围，肠壁浸润深度以及邻近器官有无转移，尤对发现肝脏占位性病变、腹主动脉周围病灶、盆腔转移病灶有较高的灵敏度。
5．病理学检查：
（1）脱落细胞学检查：采用直肠冲洗、直肠镜下刷取，肛门直肠病灶处指检涂片作涂片细胞学检查。
（2）活检标本的病理取材的检查。
6．CT检查：主要适用于了解肿瘤向肠管外浸润的程度和有无淋巴结转移或远处脏器的转移。亦可为术前分期及术后复查提供依据。
7．癌胚抗原（CEA）检查：对判断癌肿预后，监察疗效和复发方面具有一定帮助。
【诊断】
早期大肠癌无明显症状和体征，随病情发展出现临床表现：
1．持续性腹部不适、隐痛、大便不规则、腹泻便秘交替出现，排便次数增多、粘液便、里急后重、便血、贫血消瘦。肠梗阻时可见阵发性腹痛、恶心、呕吐、排便困难、排气停止等。
2．部分病人腹部触及包块。
3．临床特殊检查：
（1）肛诊；
（2）内窥镜检查，可使部分早期大肠癌病人获得诊断；
（3）病理学活检；
（4）双重气钡对比造影；
（5）B超、CT检查可见异常；
常见恶性肿瘤诊疗规范61页
常见恶性肿瘤诊疗规范 第一节鼻咽癌 【病史采集】 1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣 及听力下降等。 2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。 4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。 5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。 【物理检查】 1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、 眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿 块、上睑下垂伴眼球固定。 3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。 5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常 以骨、肺、肝等部位多见。 【辅助检查】
1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 2．鼻咽部活组织检查。 3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧 位及颅底片等。 5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA 测定。 【诊断要点】 1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。 2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常 病变。 3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。 4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。 6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。 7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。 8．临床分型： （1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型 和溃疡型。
癌痛规范化治疗试题1(1)
癌痛规化治疗试题(一) 一、选择题 1．对于吗啡个体化用药不正确的（） A．由于样体差异大，剂量不应受推荐标准限制 B．对肝、肾功能不全或营养不良者，起始剂量不需减少 C．对不能口服吗啡者，可考虑经直肠、透皮等，最后考虑注射途径 D．剂量调整拟有效镇痛为参考 2．有关杜冷丁不正确的描述（） A．杜冷丁又称哌替啶 B．代谢产物为去甲哌替啶 C．止痛强度为吗啡的 10 倍D．去甲哌替啶具有中枢神经毒性作用 E．去甲哌替啶半衰期是 13-14 小时3．以下描述正确的是（） A．爆发性疼痛时，用缓释吗啡处理 B．吗啡在癌症疼痛治疗中的最常见副作用的便秘 C．如果吗啡未能完全控制疼痛，应该增加给药频率 D．吗啡镇痛剂量要受药典“极量”的限制 4．癌痛治疗不理想的原因是（） A．医务人员普遍具有癌性镇痛知识，但病人怕吗啡成瘾? B．病人积极报告疼痛病史，认为癌性疼痛完全能控制? ?C．许多医生对癌性疼痛评估不足，缺乏相关知识? D．医药管理部门已经不对吗啡药品进行严格管理，癌症病人的吗啡处方量不需限制? ? 5．评估疼痛程度不正确的描述是（? ?） A．可以采用数字评分量表和视觉模拟量表? B. 2 种评估量表所记录的疼痛程度完全不一样? ? C．轻度疼痛：( 1-4 )/10? D.中度疼痛：(5-6 )/ 10? ?
E．重度疼痛：(7-10)/10 6. WHO 三阶梯癌痛治疗方案不正确的描述是（? ?） A．遵守2个基本原则? ? B．已经向全球推荐? ? C．可以使 90％癌症患者的疼痛得到有效缓解? ? D．具有简单、有效、合理的特点 7．吗啡镇痛的原则中不正确的描述是（? ?） A．注射途径是最后考虑的使用方法? ?B．吗啡剂量有极限，不能无限制增大剂量? ?C．按时给药可减少耐药性发生? ?D．口服吗啡经济简便，较注射更不容易产生依赖性?? 8．以下叙述不正确的是（? ?） A．如果镇痛药物用量已可能足够，仍不能控制疼痛，应评价病人是否存在情绪障碍? ?B．肿瘤患者最常见抑郁症或抑郁-焦虑症? ?C．协同应用抗抑郁剂必须减少吗啡剂量? ?D．苯二氮罩类是常用的抗焦虑剂 9．以下叙述正确的是（? ?） A．美散痛效力弱，半衰期短，不易蓄积? ?B．曲马多系强阿片制剂，需控制性使用? ?C．杜冷丁是强阿片制剂，用于慢性疼痛安全方便? ?D．可待因是中枢性镇咳剂，一般不用于癌性镇痛? ?E．芬太尼针剂常用于镇痛泵 10．对哌替啶不正确的叙述是（? ?） A. 代谢产物容易蓄积而产生神经中毒症状? ? B．长期用于慢性疼痛或癌性疼痛属禁忌? ? C．适用于短时急性疼痛? ?D．对老年病人和肾功不全者，小剂量绝不会发生中毒现象? ? 二、判断题（正确则在括号内“√”，错在括号内“×”）： 1．对癌症病人镇痛使用吗啡针剂，医师可根据病情需要给予最多5天的处
妇科五大常见疾病诊疗规范
子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。 【临床表现及诊断要点】 1.月经改变：最常见症状，主要表现为经量增多，经期延长，周期缩短。 2.腹部包块：肌壁间肌瘤；粘膜下肌瘤，逐渐增大，突向腹腔，当增大》3月妊娠大小时， 于耻骨联合上可触及硬且活动的肿块，清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及。 3.压迫症状：子宫肌瘤增大时，可出现压迫症状。宫体下段前壁的肌瘤，压迫膀胱，影响 膀胱充盈而发生尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。子宫肌瘤生长于子宫后壁，特别位于 子宫体下段或宫颈，可以压迫直肠引起便秘，甚至排便困难。 4.不孕。 5.继发贫血：长期月经过多可导致继发贫血。 6.妇科检查：子宫增大，质硬，表面不规则，结节状突起。 7.B超检查：最常见，声像图显示肌瘤区为边界清晰的实质性低回声、等回声或中回声， 中间常有稀疏光点。 【治疗】治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小、数目全面考虑。 1、非手术治疗（保守治疗）： 1）随访观察：肌瘤较小且无症状，尤其是近绝经期妇女。但需定期随访，可期3－6个月复查1次，随访中如发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。 2）药物治疗：适应症：年轻要求保留生育功能者；子宫<2 月妊娠子宫大小；近绝经年 龄，肌瘤较小，症状轻；全身情况差，不能胜任手术者。 主要药物： （1）雄激素： 常用药物：丙酸睾丸酮25mg 肌注，每5日一次，月经来潮时，肌注，每日一次， 共3次，总量小于300mg。 （2）黄体生成激素释放激素（LHRH）类药物 适应症：术前辅助治疗；子宫肌瘤合并不孕者；有合并症暂不能接受手术者；更年 期或近绝经患者。 用法：LHRHa 150 ug，肌肉注射，每月一次，连续用3-6个月。 （3）孕三烯酮：孕三烯酮2.5mg,口服，每周2次，连服3~6个月。用药期间注意肝 功能情况，每月查肝功一次，若异常则停药。 （4）抗雌激素制剂|：三苯氧胺 10mg Bid×3-6月；或米非司酮12.5-25mg口服，每日一次，共3个月。 2、手术治疗： ⑴肌瘤切除术：适用于35岁以下未婚或已婚生育，希望保留生育功能的患者。 术式：经腹或腹腔镜下切除肌瘤；子宫粘膜下肌瘤经阴道或宫腔镜切除。 ⑵子宫切除术（全宫或次全宫，筋膜内子宫切除）：适用于患者无生育要求，子宫≥2.5月妊娠大小，月经多伴失血性贫血，肌瘤生长较快，有膀胱或直肠压迫症状，保守治疗失败或肌瘤切除后复发。 术式：子宫次全切除术；子宫全切除术。 卵巢外观正常者可保留卵巢。若患者已绝经，在征得患者同意后可同时行双侧附件切除，若患者不愿意切除也可保留。
癌痛规范化诊疗规范
癌症疼痛诊疗规范 （2011年版） 一、概述 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。 为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：
1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。 3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。 （二）癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。 （1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。 （2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，
痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。 2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。 三、癌痛评估
中国常见恶性肿瘤诊治规范肺癌诊疗方案
中国常见恶性肿瘤诊治规范肺癌诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第六分册·原发性支气管肺癌》。 1. 病史和症状 ﹙1﹚对不明原因的持续性呛咳，反复痰中带血时应予警惕，特别是在40岁以上的男性，但青年也不能排除肺癌的可能性。 ﹙2﹚慢性咳嗽者，当咳嗽性质发生改变，肺部局限性炎症反复发作，也应警惕。 ﹙3﹚对长期吸烟、慢性咳嗽，有家族肿瘤病史者，以及对某些有害物质长期接触史者，应列为重点定期检查。 ﹙4﹚对诊断为肺结核者，经抗痨治疗无效或治疗后病灶好转而又出现新的病灶者，应进一步检查来排除肺癌。 ﹙5﹚对一些肺外表现如恶病质，内分泌改变表现的异位甲状腺素、高钙血症(鳞癌)，抗利尿素分泌失常的低钠血症 (小细胞癌)，异位ACTH分泌为主的Cushing综合征(小细胞癌)。骨骼方面如杵状指(趾)，增生性关节病。神经肌肉方面可出现肌无力综合征 (小细胞癌)。周围神经炎病，多发性肌炎。皮肤方面可出现皮肌炎、黑棘皮病、硬皮病等，出现以上情况时都应注意。 2. 体征：全面细致检查，注意淋巴结肿大、皮下结节、静脉充盈、骨关节、神经系统等。 3. 影像学诊断:X线检查对肺癌诊断价值很大，其确诊率可达80％以上。中心型肺癌常以局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎，肺门增宽、肺门块影为特征；周围型肺癌常见肺部单发结节、孤立性块影，肺炎型或粟粒型肺浸润。支气管造影可明确支气管的狭窄、梗阻及充盈缺损情况。CT为70年代发展起来的诊断方法，CT的密度分辨力高，可分辨出组织间0．5％的X线衰减密度，而普通X线片为2.8％，其次CT的横断面无影像重叠，故能显示隐蔽部位的肿瘤，如胸膜下，肺周围、纵隔旁的病变。
恶性肿瘤的诊断及医疗
第三十九章 常见恶性肿瘤 第一节 病史采集 】 有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、 有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。 有无颅神经受累，常以m 、v 、w 对神经受累多见。 询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物 【 1． 2． 3． 4． 5． 质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。 物理检查 】 头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。 颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。 全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。 辅助检查 】 间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 鼻咽部活组织检查。 鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 影像诊断学检查，如鼻咽部 CT 或 MRI 检查、鼻咽侧位及颅底片等。 EB 病毒血清免疫学检查，如 VCA - IgA 和 EA - IgA 测定。 诊断要点 】 对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除 耳鸣及听力下降等。 【 1． 2． 3． 4． 5． 【 1． 2． 3． 4． 5． 【 1． 鼻咽癌。 2． 3． 诊的依据。 4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5． EB 病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。 6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。 7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌） 类型的癌四种类型。 8．临床分型： （ 1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。 （ 2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。 【 临床分期 】 采用 1992 年福州会议推荐的“ 92 分期” TNM 标准： T 1： T 2： T 3： T 4： 鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。 鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确 、未分化癌和其它 局限于鼻咽鼻腔内。 局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。 颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。 前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第 1、 2 颈椎。
癌症疼痛诊疗规范标准
癌症疼痛诊疗规 （年版） 一、概述 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为；晚期癌症患者的疼痛发生率约为％％，其中的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。 为进一步规我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类： .肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。 .抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。 .非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。 .疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。 （）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。 （）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。 .疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过
恶性淋巴瘤诊疗规范(2015年版)
恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版） 一、概述 恶性淋巴瘤（也称为淋巴瘤）是我国最常见的十大肿瘤之一。根据《中国肿瘤登记年报》公布的数据，2003年至2013年，恶性淋巴瘤的发病率约为５/10万。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步规范我国淋巴瘤诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，制订我国常见病理类型恶性淋巴瘤的诊疗规范。 二、淋巴瘤的诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查结果等进行诊断。 （一）临床表现 淋巴瘤的症状包括全身症状和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于不同的原发和受侵部位，最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。 （二）体格检查 应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。 （三）实验室检查 应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、β２微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测，以及骨髓穿刺细胞学和（或）活检等。对于存在中枢神经系统受侵危险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。对NK/Ｔ细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。
（四）影像学检查 常用的影像学检查方法为CT、核磁共振成像（nuclear magnetic resonance imaging ,MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）、超声和内窥镜等。 １．CT：目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT。 ２．MRI：对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI 检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI 检查，尤其对于不宜行CT 增强者，或者作为CT 发现可疑病变后的进一步检查。 ３．PET-CT：除惰性淋巴瘤外，PET-CT 推荐用于有条件者的肿瘤分期与再分期、疗效监测、肿瘤残存及复发时的检查；PET-CT 对于疗效和预后预测好于其他方法，可以选择性使用。 ４．超声：一般不用于淋巴瘤的分期。对于浅表淋巴结和浅表器官（如睾丸、乳腺）病变的诊断和治疗后随诊具有优势，可以常规使用；对于腹部、盆腔淋巴结可以选择性使用；对于肝、脾、肾、子宫等腹盆腔实质性器官的评估，可以作为CT 和MRI 的补充，尤其是不能行增强CT 时。超声可用于引导穿刺活检、胸腹水抽液和引流。 （五）病理诊断 病理诊断是淋巴瘤诊断的主要手段。病理诊断的组织样本应首选切除病变或切取部分病变组织。如病变位于浅表淋巴结，应尽量选择颈部、锁骨上和 腋窝淋巴结。粗针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。初次诊断时，最好是切除或切取病变组织。对于复发患者，可以通过粗针或细针穿刺获取的病变组织来诊断。淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组化、遗传学及分子生物学等技术，尚无一种技术可以单独定义为金标准。
恶性肿瘤术后主要诊断选择与编码
恶性肿瘤术后主要诊断选择与编码 1. 术后切口感染 案例1： 某患者结肠癌术后10d，既往有2型糖尿病史，切口红肿、渗出，考虑为切口感染，入院后清创换药，肉芽组织新鲜后给予二期缝合，好转出院。 分析： 患者是因为手术切口感染而入院，入院后所行的清创及二期缝合也是针对切口感染进行的治疗，因此主要诊断应选择手术后切口感染。 编码时应注意以下几点： ①注意损伤中毒的外部因素编码，该处属于医疗并发症，应采用Y83编码对外部原因进行说明； ②清创分为切除性清创和非切除性清创，该处属于非切除性清创，故编码为86.28； ③2型糖尿病虽然是一个伴随疾病，但是该疾病的存在对伤口的愈合会产生影响，应对该疾病给予编码E11.9，作为其他诊断。
2 .术后再行手术 案例2： 某患者直肠癌Hartmann术后6个月入院，经查无复发转移表现，行乙状结肠造瘘口还纳术，术后1w出院。 分析： 患者入院目的是行乙状结肠造瘘口还纳，入院后如期进行了该手术，属于为特殊操作而与保健机构接触，因此主要诊断应选择结肠造口闭合。 编码时应注意两点： ①肠造口闭合术46.5有另编码的注释，应对任何同时进行的肠切除术进行编码，编码时要查看手术记录； ②可采用Z85.0编码附加说明肿瘤情况。 使用Z85编码的目的将恶性肿瘤首诊和死亡信息与后续医疗信息进行有效的连接，方便资料检索。Z85任何情况下都不可以作为主要编码。 3.术后复发 案例3：
升结肠癌术后2年，患者因便血就诊，入院后查结肠镜及腹部CT，证实为局部复发。剖腹探查后因局部切除困难，行回肠--横结肠侧侧吻合。 分析： 患者入院后经查证实为升结肠癌术后复发，根据恶性肿瘤编码原则，复发癌按原发癌处理，因此主要诊断选择升结肠癌复发，按升结肠癌编码C18.4。 编码时应注意两点： ①肠吻合术45.9有另编码的注释，应对任何同时进行的肠切除术进行编码； ②病案首页中如果有剖腹探查术，应查看手术记录，区分是手术操作的步骤还是手术术式。当剖腹探查为手术步骤时无需对其进行编码，但如果是手术术式则必须对其进行编码。 本案例为手术术式，所以对其进行了编码54.11。对于那些肿瘤术后随诊而发现复发的病例，主要诊断也应选择原发癌，可参照澳大利亚的编码方法，采用恶性肿瘤治疗后的随诊检查Z08做附加编码。 4. 术后化疗 案例4：
常见恶性肿瘤
常见恶性肿瘤 [单项选择题] 1、结肠癌最早出现的临床症状是（）。 A.腹部肿块 B.全身症状如贫血、消瘦、低热等 C.肠梗阻症状 D.排便习惯和粪便性状的改变 E.阵发性绞痛 参考答案：D 参考解析：排便习惯和粪便性状的改变是结肠癌最早出现的症状，多表现为排便次数增加、腹泻、便秘，粪便中带血、脓或粘液。其他如腹痛、腹部肿块、全身症状是结肠癌进一步发展的表现。肠梗阻一般属结肠癌的晚期症状。 [单项选择题] 2、诊断肿瘤最准确、可靠的方法是（）。 A.临床表现 B.血清学检查 C.影像学检查 D.内镜检查 E.病理学检查 参考答案：E 参考解析：诊断肿瘤最准确、可靠的方法是病理学检查，包括细胞学和组织学检查。 [单项选择题] 3、直肠癌切除术能否保留肛门，主要取决于（）。 A.肿瘤距肛门的距离 B.肿瘤的病理类型 C.肿瘤是否已侵犯肠管周围 D.肿瘤有无远处转移 E.左半结肠的长度 参考答案：A 参考解析：肠道肿瘤的根治术要求切除肿瘤及上下各一段肠管及其系膜淋巴结，因此，直肠癌根治术是否能保留肛门取决于肿瘤距肛门的距离，而非病理类型和左半结肠的长度。对于即使局部有浸润或远处有转移而无法行根治术的直肠癌，也要视肿瘤距肛门的距离，采取保留或切除肛门，或单纯造瘘等姑息性手术。
[单项选择题] 4、结肠癌Dukes分期中B期是指（）。 A.癌达粘膜下层 B.癌累及肠壁肌层 C.癌穿透肠壁，无淋巴结转移 D.有淋巴结转移，仅局限于结肠旁淋巴结 E.有淋巴结转移，至系膜和系膜根部淋巴结 参考答案：C 参考解析：根据我国对Dukes结肠癌分期法的补充，分为：癌仅限于肠壁内为DukesA期；穿透肠壁但无淋巴结转移为B期；穿透肠壁有淋巴结转移为C期；有腹腔转移或远处转移，或广泛侵及邻近器官无法切除者为D期。 [单项选择题] 5、男性，60岁，上腹部隐痛不适3月余，伴纳差，乏力。体检：腹平坦，无压痛，未及肿块，移动性浊音（－），B超检查，肝左叶见一直径1.5cm光团，胃镜示胃窦部溃疡病变，织学检查高分化腺癌，最适宜的治疗方案是（）。 A.化疗 B.肝动脉插管化疗 C.胃大部切除加肝左叶切除 D.免疫治疗 E.放疗 参考答案：C 参考解析：本例病人根据临床表现和B超检查可诊断为原发性肝癌，手术切除是目前首选的、最有效的治疗方法。胃镜显示，胃窦部受侵犯，在切除原发病变的同时，应连同受侵脏器一并切除。 [单项选择题] 6、肺癌常见的症状是（）。 A.脓性痰 B.白色泡沫样痰 C.刺激性咳嗽和血痰 D.胸闷，气短 E.肺部干啰音 参考答案：C 参考解析：肺癌常见的症状是刺激性咳嗽和血痰。刺激性咳嗽是癌肿在较大支气管内生长引起，血痰为痰中带血点血丝或断续少量咯血。中年以上久咳不愈或出现血痰，就应提高警惕。
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程为规范我院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，根据《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号）通知精神，结合我院实际情况，制订本制度与流程。 一、严格遵守《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》中的要求。 二、八个常见肿瘤规范化诊治指南: 1.肺癌规范化诊治指南 2.肝细胞肝癌规范化诊治指南 3.宫颈癌规范化诊治指南 4.结直肠癌规范化诊治指南 5.乳腺癌规范化诊治指南 6.食管癌规范化诊治指南 7.胃癌规范化诊治指南 8.胰腺癌规范化诊治指南 三、相关科室成立常见肿瘤规范化诊疗工作组，组长为科主任。在科室培训学习相关理论知识，针对本科实际情况，对照指南制订易操作的本科诊疗规范。 四、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 五、药剂科对相关科室提供必要的相关化疗药物信息，为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
六、在工作过程中有何意见和建议请及时联系医务科，医务科及时向分管院长汇报，分管院长组织相关专家讨论提出整改意见，医务科按整改意见以书面的形式通知相关科室。 七、常见肿瘤规范化诊疗诊治流程： 1．肺癌规范化
2.肝癌诊断流程 发现肝脏占位 <1CM 1-2CM >2CM AFP ≥ 200ng/ml a AFP ＜200ng/ml 间隔3月复查超声及AFP b 肿物保持稳定18－24个月 恢复每6个月监测 肿物增大 根据大小进入相应流程 2种动态显像检查c 均为肿瘤典型表现 1种为肿瘤典型表现 无典型肿瘤表现 无典型肿瘤表现 任何1种动态显像检查 典型肿瘤表现 活检d 阳性 阴性 重复活检或影像学随诊 诊断原发性肝癌
恶性肿瘤的实验诊断剖析
恶性肿瘤的实验诊断 (一)肿瘤标志物（TM） 是显示肿瘤存在的生物化学指示物 与肿瘤相伴产生 抗原或激素或酶蛋白 存在于血液、体液及组织中 可定量或定性检测到 可以作为辨认和追踪肿瘤存在和发展的标志 1.已建立的肿瘤标志物 其本质是蛋白、多肽、酶和激素，除AFP能用作早期诊断外（因肝脏是血池），I期肿瘤阳性检测率一般都低于20% 。 2.血清肿瘤标志物的生物学分类 糖类抗原: CA19-9 胚胎性抗原: AFP 肿瘤相关酶: PAP（prostatic acid phosphatase） 激素类标志物: HCG 其他蛋白质类: β2m 3.几种重要的血清肿瘤标志物 (1)糖类抗原12-5（CA125） 1)卵巢浆液性癌的肿瘤标志物
2)其他非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率： 宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌43% 胰腺癌50% 肺癌41% 胃癌47% 结/直肠癌34% 乳腺癌40% 3)其他非恶性肿瘤，也有不同程度的升高，但阳性率较低；如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化 等 4)在许多良性和恶性胸、腹水中发现CA125升高 5)早期妊娠，也有CA125升高 6)CA125的临床应用 卵巢癌和子宫内膜癌的辅助诊断 观察病情及预测预后：治疗有效CA125下降；复发CA125升高先于症状；CA125是判断疗效和复发的良好指标。 早期复发的监测:75%的患者在肿瘤复发前CA125的水平就已升高 (2)糖类抗原15-3（CA15-3） 对乳腺癌的诊断和治疗随访有一定价值，但在乳腺癌的早期敏感性较低是其不足 其他恶性肿瘤也有一定的阳性率：如肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等。肝脏、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等非恶性肿瘤性疾病，阳性率一般<10% (3)糖类抗原19-9（CA19-9） 血清CA19-9可作为胰腺癌、胆囊癌等恶性肿瘤的辅助诊断指标，对监测病情变化和复发有很大意义 1)胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌，CA19-9明显升高，尤其胰腺癌晚期的阳性率可达75%，是重要的辅助诊断指标，但早期诊 断价值不大。 2)胃癌阳性率：50%；结/直肠癌阳性率：60%；肝癌阳性率：65% 3)其他恶性肿瘤也有一定的阳性率，如：乳腺癌、卵巢癌、肺癌等 4)某些消化道炎症CA19-9也有不同程度的升高，如：急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎、肝炎、肝硬化等 5)糖类抗原的一般临床应用指征 CA19-9: 胰腺癌；胃肠道和肝胆道肿瘤 CA15-3: 乳腺癌；肺腺癌、卵巢、肝等 CA125: 卵巢癌,子宫内膜癌、胰腺癌、肝癌、肺癌 CA50 : 胰腺癌、乳腺癌、肺癌、胃肠道和肝胆肿瘤 CA242: 结直肠癌、胰腺癌、卵巢癌等 CA72-4: 胃癌；卵巢、胰腺、乳腺 … 6)糖类抗原临床应用的注意事项 多种肿瘤表达 高值与肿瘤大小有关 治疗后的测量值与疗效和预后密切相关 多种良性疾病会少量升高！ (4)胚胎性抗原 1)癌胚抗原CarcinoEmbryonic Antigen（CEA） 结直肠癌：60％；腺癌中敏感性高于上皮癌胃癌、肺癌等。 吸烟引起升高（～20％） CEA 临床应用 CEA是一个结肠癌标记物，CEA与CA242联合应用目前被认为是对结肠癌的最佳标记物的搭配。 结直肠癌的有效监视指标，发现复发敏感性高于X线和直肠镜。 在多种肿瘤的中晚期有较显著的升高，对多数肿瘤的早期发现与鉴别诊断并无帮助 CEA在中晚期肿瘤中的阳性率：胰腺癌88～91％、肺癌76％、结肠癌73％、乳腺癌和卵巢癌73％ 2)甲胎蛋白Alpha-FetoProtein，AFP 原发性肝癌：敏感性70%-80%，特异性>80%。 另见于睾丸癌、畸胎瘤、肝硬化及肝炎等。 AFP是原发性肝癌的最灵敏、最特异的肿瘤标志物，80%以上的原发性肝癌患者血清AFP明显增高 AFP检测诊断肝癌的标准为：①血清AFP测定结果大于500μg/L持续4周；②AFP含量有不断增高者；③血清AFP
创建癌症规范化诊疗病房管理制度
肥城市中医医院 创建癌症规范化诊疗病房工作管理制度为贯彻落实卫生部关于在全国范围内创建癌症规范化诊疗病房方案的通知精神，进一步加强癌症规范化治疗的整体水平，特制订肥城市中医医院肿瘤科创建癌症规范化诊疗病房工作管理制度。 一、科室主任是该项目的第一负责人，要对本科室的各种项目按照泰安市县级癌症规范化诊疗病房达标评审标准来进行检查指导。 二、科室要按照评审标准对癌症规范化诊疗病房标准的要求对科室进行硬件及人员等各个方面的配备工作，熟练掌握最新肿瘤诊疗规范指南等文件熟练掌握癌症患者评估方法，对患者进行癌症全面评估和治疗。能够配合医师做好癌症患者治疗相关宣教工作。 三、建立健全医护人员培训制度并做好培训记录。①建立医护人员定期培训制度。组织相关医护人员每年接受一次癌症规范化治疗培训。②编制医护人员癌症规范化治疗手册。按照癌症有关诊疗规范要求，印制癌症规范化治疗医师操作手册和护理手册，并保证癌症治疗相关医护人员人手一册。 四、建立癌症患者的规范化诊疗措施，开展多学科会诊，制定综合治疗方案，及时进行疗效评价及副反应评价，根据评价标准，及时调整治疗方案。 五、落实患者知情同意制度，履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。实施癌症规范化治疗前，向患者及其家属告知开展癌症治疗的目的、风险、注意事项、可能发生的不良反应及预防措施。
六、实施癌症个体化治疗，根据我国国家癌症诊疗规范指南，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。 七、建立癌症规范化诊疗流程，建立癌症患者治疗流程，合理选择治疗方案。力争癌症患者规范化诊疗率达 100%。 八、建立疑难复杂癌症患者会诊制度，建立会诊机制，根据患者病情需要，能够组外科、疼痛科、药剂科、麻醉科等有关科室医师进行会诊，制定适宜的诊疗方案。 九、建立患者宣教制度。①建立癌症患者宣教制度。定期举办癌症患者宣教讲座每季度至少开展一次、科普培训，发放患者宣教手册，对患者以及其家属开展癌症治疗相关知识宣教。②设有创建“癌症规范化诊疗病房“活动公示、疼痛治疗知识教育宣传栏，每季度更新宣教内容，要求在病人床头张贴脸谱图和疼痛评分尺等，强调疼痛评估的重要性，做到及时、动态评估。科室张贴有关宣教活动的表格，制定宣教计划，定期开展患者教育活动。 十、建立癌症患者随访制度，对接受癌症规范化治疗的患者进行定期随访、癌症评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌症治疗。 十一、建立肿瘤筛查和咨询制度，建立咨询门诊，开展常见肿瘤的筛查工作，对筛查出的疑似患者给予必要的建议和指导。 2018-09-01
各类肿瘤的治疗原则
各类肿瘤的治疗原则
第四章各类肿瘤的治疗原则 一、头颈部恶性肿瘤 头颈部恶性肿瘤是指颅底到锁骨上、颈椎前这一解剖范围内的所有恶性肿瘤，这些肿瘤可以来源于耳鼻咽喉、口腔、涎腺、头面部软组织、颈部软组织和甲状腺等部位，一般不包括颅内、颈椎及眼内的肿瘤。头颈部的恶性肿瘤大部分为鳞癌。本章只讨论鼻咽癌、鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤、喉癌和甲状腺癌。 【头颈部恶性肿瘤的治疗原则】 1．抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断，治疗期间应定期评估疗效。 2．头颈部恶性肿瘤的治疗方法复杂，各种治疗手段间的配合繁复，对个体化的要求较高，因此建议在有经验的中心治疗，并且以综合治疗组（MDT）的形式开展。 3．头颈部恶性肿瘤的各种治疗手段可能造成并发症，疾病本身和治疗都可能影响患者的营养状况，因此需重视患者的营养支持治疗、并发症的预防与处理。还需重视患者的对症治疗和护
理。在制定治疗计划时，应充分考虑到患者的耐受性。 4．患者的合并症会影响诊断、治疗、预后和生活质量。合并症评价应在治疗前完成，在制定整个治疗计划时应考虑合并症因素。 5．应重视生活质量的评估与改善。 6．由于同步化放疗的效果优于单纯放疗或序贯化放疗，但不良反应较重。因此建议在有经验的中心进行，并需重视不良反应的处理。 7．鼓励患者戒烟、戒酒，以免降低疗效。 （一）鼻咽癌 鼻咽癌传统上的标准治疗是放疗，但这一疾病在头颈部肿瘤中最易发生远处转移，并且局部晚期鼻咽癌在单纯放疗后局部复发率也较高，化疗在本病的治疗中发挥着越来越重要的作用。 【适用范围和治疗目标】 1．同步放化疗和辅助化疗：对于局部晚期的鼻咽癌患者，同步化放疗序贯辅助化疗，与单纯放疗相比，可降低局部、区域和远处复发率，提高无进展生存率和总生存率。这一治疗策略适于T1-2aN1-3M0以及T2b-4 N0-3M0的患者。在同步化放疗后可加用。
卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准
附件： 卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准 （2011年版） 为进一步规范我国肿瘤性疾病诊疗行为，提高我国癌痛规范化治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，制定本标准。 一、科室基本标准 二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。 （一）肿瘤科。 1.三级肿瘤专科医院和三级综合医院： （1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张，年收治中晚期肿瘤患者800例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗； （2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗240例或1500例次以上； （3）技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位； （4）具有丰富的教学经验，具有每年培训5名以上癌痛治疗医师、6名以上癌痛治疗护士的能力。 2.二级肿瘤专科医院和二级综合医院： （1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张，年收治晚期肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗； （2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗150例或900例次以上； （3）技术水平在本省、自治区、直辖市二级医院中处于领先地位； （4）具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。 （二）疼痛科。 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，设置疼痛科门诊。 1.三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗150例
或1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上；具有年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力。 2.二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗80例或500例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。 （三）其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述标准。 二、人员基本标准 （一）三级医院至少有5名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有2名医师、3名护士。 （二）二级医院至少有3名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有1名医师、2名护士。 （三）医师 1.有5年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，或2年以上疼痛科临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。 2.熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件；熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。 （四）护士 1.有3年以上肿瘤科护理工作经验，或2年以上疼痛科护理工作经验，具有护师以上专业技术职务任职资格。 2.熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能够协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗。 3.能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。 三、科室基本管理标准 （一）建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度。 按照《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等文件要求，完善麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障患者方便、足量、合理使用止痛药物，满足麻醉药品和精神药品临床应用需求。 （二）建立健全癌痛规范化治疗相关制度。
常见恶性肿瘤的诊治原则及预防
常见恶性肿瘤的诊治原则及预防 第一部分：前言 恶性肿瘤的发病和分布有地理和区域性差异，也有 性别和年龄特点。在我国常见而又重要的恶性肿瘤有食管癌、胃癌、肺癌、大肠癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、恶性淋巴瘤、白血病等。目前恶性肿瘤的病因尚不清楚，但根据流行病学的调查和研究，可以知道引起肿瘤发病的一些条件和因素。人类的大部分癌症（80%左右）是由环境因素引起的， 有的生活习惯如吸烟、饮酒、饮食不卫生，环境污染，职业因素，生物因素如病毒、寄生虫。体内的代谢产物和内分泌机制紊乱所致的激素水平异常等内源性致癌因素，外源性因素如放射线和一些化学药物等。因而，可以说癌症病因虽不清楚，但是可以设法预防，或在早期发现，争取早期诊断和早期治疗。 以下着重介绍我国常见恶性肿瘤的自我发现、诊治 和预防。 第二部分：目录 一）食管癌 二）胃癌
肺癌 大肠癌 五）肝癌 宫颈癌恶性淋巴瘤 白血病 第三部分：正文常见恶性肿瘤的诊治原则及预防（1 食管癌） 1自我诊断： 食管癌在早期阶段症状轻微，时隐时现，主要为 吞咽食物时胸骨后不适、疼痛或烧灼，食物通过时有异物感或摩擦感，有时吞咽食物时在某一部位有停滞或轻度哽噎，有时有剑突下或上腹不适，呃逆、嗳气等，这些早期症状可持续数月或数年。上述症状在食管炎或其他良性疾病时也可出现，因此要高度警惕，及时到医院就诊做有关检查。早期食管癌如不及时诊治，经过若干时间后上述症状会逐渐加重。直至出现吞咽困难并进行性加重，肿瘤侵犯周围组织和器官时可出现胸背痛、上腹痛、声音嘶哑，穿孔后合并有呛咳或大出血、肺炎、脓胸等晚期征象。 2确诊方法： 食管钡餐造影，食管拉网作脱落细胞检查，及食管 镜或纤维内窥镜检查同时取活检，作病理学检查。 3治疗原则：
淋巴瘤诊疗规范(2018年版)
淋巴瘤诊疗规范（2018年版） 一、概述 淋巴瘤（lyphoma）是我国最常见的恶性肿瘤之一。根据国家癌症中心公布的数据，2014年我国淋巴瘤的确诊发病率为10万，2015年预计发病率约为10万。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步提高淋巴瘤诊疗能力和规范化水平，配合抗肿瘤药品供应保障有关政策调整，保障医疗质量与安全，现对《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）》进行修订和更新。 二、淋巴瘤的诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。 （一）临床表现 淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。如有以上述症状的患者在基层医院就诊时，应予以重视，并尽早转诊至上级医院或肿瘤专科医院。 （二）体格检查 应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。 （三）实验室检查 应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎和丙型肝炎病毒检测以及骨髓穿刺细胞学和活检等，还应包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）筛查在内的相关感染性筛查。对原发胃的黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）染色检查；对NK/T 细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。对
恶性肿瘤的实验诊断
恶性肿瘤得实验诊断 (一)肿瘤标志物 (TM) 就是显示肿瘤存在得生物化学指示物 与肿瘤相伴产生 抗原或激素或酶蛋白 存在于血液、体液及组织中 可定量或定性检测到 可以作为辨认与追踪肿瘤存在与发展得标志 1.已建立得肿瘤标志物 其本质就是蛋白、多肽、酶与激素,除AFP能用作早期诊断外(因肝脏就是血池), I期肿瘤阳性检测率一般都低于20% 。 2.血清肿瘤标志物得生物学分类 糖类抗原: CA19-9 胚胎性抗原: AFP 肿瘤相关酶: PAP(prostatic acid phosphatase) 激素类标志物: HCG 其她蛋白质类: β2m 3.几种重要得血清肿瘤标志物 (1)糖类抗原12-5(CA125) 1)卵巢浆液性癌得肿瘤标志物 2)其她非卵巢恶性肿瘤也有一定得阳性率: 宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌43%
胰腺癌50% 肺癌41% 胃癌47% 结/直肠癌34% 乳腺癌40% 3)其她非恶性肿瘤,也有不同程度得升高,但阳性率较低;如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等 4)在许多良性与恶性胸、腹水中发现CA125升高 5)早期妊娠,也有CA125升高 6)CA125得临床应用 卵巢癌与子宫内膜癌得辅助诊断 观察病情及预测预后:治疗有效CA125下降;复发CA125升高先于症状;CA125就是判断疗效与复发得良好指标。 早期复发得监测:75%得患者在肿瘤复发前CA125得水平就已升高 (2)糖类抗原15-3(CA15-3) 对乳腺癌得诊断与治疗随访有一定价值,但在乳腺癌得早期敏感性较低就是其不足 其她恶性肿瘤也有一定得阳性率:如肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等。肝脏、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等非恶性肿瘤性疾病,阳性率一般<10% (3)糖类抗原19-9(CA19-9) 血清CA19-9可作为胰腺癌、胆囊癌等恶性肿瘤得辅助诊断指标,对监测病情变化与复发有很大意义 1)胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌,CA19-9明显升高,尤其胰腺癌晚期得阳性率可达75%,就是重要得辅助诊断指标,但早期诊断价 值不大。 2)胃癌阳性率:50%; 结/直肠癌阳性率:60%;肝癌阳性率:65% 3)其她恶性肿瘤也有一定得阳性率,如:乳腺癌、卵巢癌、肺癌等 4)某些消化道炎症CA19-9也有不同程度得升高,如:急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎、肝炎、肝硬化等 5)糖类抗原得一般临床应用指征 CA19-9: 胰腺癌;胃肠道与肝胆道肿瘤 CA15-3: 乳腺癌;肺腺癌、卵巢、肝等 CA125: 卵巢癌,子宫内膜癌、胰腺癌、肝癌、肺癌 CA50 : 胰腺癌、乳腺癌、肺癌、胃肠道与肝胆肿瘤 CA242: 结直肠癌、胰腺癌、卵巢癌等 CA72-4: 胃癌;卵巢、胰腺、乳腺 … 6)糖类抗原临床应用得注意事项 多种肿瘤表达 高值与肿瘤大小有关 治疗后得测量值与疗效与预后密切相关 多种良性疾病会少量升高！ (4)胚胎性抗原 1)癌胚抗原CarcinoEmbryonic Antigen(CEA) 结直肠癌:60％; 腺癌中敏感性高于上皮癌胃癌、肺癌等。 吸烟引起升高(～20％) CEA 临床应用 ?CEA就是一个结肠癌标记物,CEA与CA242联合应用目前被认为就是对结肠癌得最佳标记物得搭配。 ?结直肠癌得有效监视指标,发现复发敏感性高于X线与直肠镜。 ?在多种肿瘤得中晚期有较显著得升高,对多数肿瘤得早期发现与鉴别诊断并无帮助 ?CEA在中晚期肿瘤中得阳性率:胰腺癌88～91％、肺癌76％、结肠癌73％、乳腺癌与卵巢癌73％ 2)甲胎蛋白Alpha-FetoProtein,AFP 原发性肝癌:敏感性70%-80%,特异性>80%。 另见于睾丸癌、畸胎瘤、肝硬化及肝炎等。 AFP就是原发性肝癌得最灵敏、最特异得肿瘤标志物,80%以上得原发性肝癌患者血清AFP明显增高 AFP检测诊断肝癌得标准为:①血清AFP测定结果大于500μg/L持续4周;②AFP含量有不断增高者;③血清AFP测定结果大于200μg/L持续8周。 血清AFP含量得检测对其它肿瘤得监测亦有重要临床价值。如睾丸癌、畸胎瘤、胃癌、胰腺癌等患者血清AFP含量可以升高。