中医急诊科诊疗常规

第十六章中医急诊科诊疗常规

第一节感冒（急性上呼吸道感染）

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准

（1）鼻塞流涕，喷嚏，咽痒或痛，咳嗽。

（2）恶寒发热，无汗或少汗，头痛，肢体酸楚。

（3）四时皆有，以冬春季节为多见。

（4）血白细胞总数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多

2．西医诊断标准：

（1）病毒感染，秋冬春季多见：

（2）起病较急，局部症状有喷嚏、鼻塞、流涕、咽部痒、灼热感或咽痛、声音嘶哑或咳嗽，一般全身症状较轻。

（3）检查可见鼻黏膜充血、水肿，有较多的分泌物，咽部轻度充血。

（二）证候诊断

（1）风寒束表：恶寒、发热、无汗、头痛身疼，鼻塞流清涕，喷嚏。舌苔薄白，脉浮紧或浮缓。

(2)风热犯表：发热、恶风、头胀痛，鼻塞流黄涕，咽痛咽红咳嗽。舌边尖红，苔白或微黄，脉浮数。

(3)暑湿袭表：见于夏季，头昏胀重，鼻塞流涕，恶寒发热，或热势不扬，无汗或少汗，胸闷泛恶。舌苔黄腻，脉濡数。

(4)临床尚有体虚感冒，以及扶湿、挟滞等兼证。

二、治疗方案

（一）辨证选择中药汤剂口服

1．风寒束表：辛温解表，宣肺散寒

方剂：荆防败毒散加减。

荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、茯苓、桔梗、甘草、薄荷（后下）

2．风热犯表：辛凉解表，宣肺清热。

方剂：银翘散加减。

连翘、银花、苦桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、芦根

3．暑湿袭表：解暑祛湿解表

方剂：新加香薷饮加减。

香薷、银花、鲜扁豆花、厚朴、连翘

4．气虚感冒：益气解表，调和营卫

方剂：参苏饮加减

人参、半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳壳、干葛、紫苏、前胡、木香、桔梗、生姜、大枣

5．.阴虚感冒：滋阴解表，化痰止咳。

方剂：加减葳蕤汤加减。

生葳蕤、淡豆豉、红枣、生葱白、炙甘草、桔梗、薄荷、白薇

（二）辨证使用中成药

1．痰热清注射液：清热，解毒，化痰,用于风温肺热病属痰热阻肺证清开灵注射液：清热解毒，化痰通络，醒神开窍、用于热病,神昏,中风偏瘫,神志不清

双黄连等注射液：清热解毒，清宣风热，用于外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛

2．感冒清热颗粒：疏风散寒，解表清热，用于风寒感冒。

维C银翘片：辛凉解表，清热解毒，用于外感风热所致的流行性感冒

藿香正气胶囊：解表化湿，理气和中，用于外感风寒，内伤湿滞，头痛昏重，胸膈痞闷，脘腹胀痛，呕吐泄泻。

（三）针灸治疗

列缺，风驰，合谷，肺俞等

（四）其他治疗

1．对症治疗

2．抗菌药物治疗

3．抗病毒药物治疗

三、护理

1．一般护理

按中医内科一般护理常规进行。

重症感冒宜卧床休息，热退后适当下床活动。

若汗出热退时，宜用温毛巾或干毛巾擦身，更换衣服，避免受凉。

2．病情观察，做好护理记录。

密切观察体温、寒热、汗出、咳嗽、咯痰、痰色、舌脉及服药后反应。

服解热药后体温骤降、面色苍白、出冷汗时，立即报告医师，配合处理。

药后无汗、体温继续升高、咳嗽、胸痛、咯血、或热盛动风抽搐时，立即报告医师，配合处理。

3．给药护理

风寒感冒者，汤药宜热服，服药后可给予热饮料，或盖被保暖，以助微汗出。

风热感冒者，汤药宜温服。

4．饮食护理

饮食以清淡为主，多饮水。忌辛辣、油腻厚味食物。

风寒感冒者，宜热食，忌生冷，风热感冒者，可多食水果，气虚感冒者，宜多选温补、易消化食物。

5．情志护理

因感冒多次反复发作，情绪低落，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

第二节中风（脑血管意外）

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

（1）以半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，偏身麻木，甚则神志恍惚、迷蒙、神昏为主症。

（2）发病急骤，有渐进发展过程。病前多有头晕头痛，肢体麻木等先兆。

（3）常有年老体衰，劳倦内伤，嗜好烟酒，膏梁厚味等因素。每因恼怒、劳累、酗酒、感寒等诱发。

（4）作血压、神经系统、脑脊液及血常规、眼底等检查。有条件做CT、磁共振检查，可有异常表现。

（5）应注意与痫病、厥证、痉病等鉴别。

2．西医诊断标准：

A 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死

（1）常于安静状态下发病。

（2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。

( 3)发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进展，多与脑动脉粥样硬化有关。

（4）一般发病后l~2天内意识清楚或轻度障碍。

（5）有颈内动脉系统和（或）椎一基底动脉系统的症状和体征。

（6）应作CT或MRI检查。

B 脑出血

（1）常于体力活动或情绪激动时发病。

（2）发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。

（3）病情进展迅速，常出现意识障碍，偏瘫和其他神经系统局灶症状。

（4）多有高血压病史。

（5）CT应作为首选检查。

（二）证候诊断

A 中经络

（1）风痰入络：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语蹇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数。

（2）风阳上扰：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼歪斜，舌强言蹇，或手足重滞，甚则半身不遂，舌红苔黄，脉弦。

（3）阴虚风动：平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指瞤动，甚或半身不遂，舌红，苔黄腻，脉弦细弱。

B 中脏腑

（1）痰热腑实：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。面红目赤，肢体强直，口噤，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。

（2）痰火闭窍：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。

（3）痰湿蒙窍：突然神昏迷睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。

（4）元气衰败：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撤肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。

二、治疗方案

（一）辨证口服中药治疗

A：中经络

风痰入络：祛风化痰通络

方剂：大秦艽汤加减

秦艽、甘草、川芎、当归、白芍、细辛、羌活、防风、黄芩、石膏、白芷、白术、生地黄、熟地黄、白茯苓、独活

风阳上扰：平肝潜阳，活血通络

方剂：天麻钩藤饮加减

天麻、钩藤、生石决明、山栀、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神

阴虚风动：滋阴潜阳，熄风通络

方剂：镇肝熄风汤加减

怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟版、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草

B：中脏腑

痰热腑实：通腑泻热，熄风化痰

方剂：桃仁承气汤加减

大黄、芒消、桃仁、当归、芍药、丹皮

痰火闭窍：熄风清火，豁痰开窍

方剂：羚角钩藤汤加减

羚羊角、钩藤、霜桑叶、川贝、竹茹、生地、菊花、白芍、茯神木、生甘草

痰湿蒙窍：化痰熄风，宣郁开窍

方剂：涤痰汤

茯苓、人参、甘草、橘红、胆星、半夏、竹茹、枳实、菖蒲

元气衰败：回阳救逆，益气固脱

方剂：参附汤合生脉散加减

人参、附子、麦冬、五味子

（二）中成药治疗

华佗再造丸：活血化瘀，化痰通络，行气止痛，用于痰瘀阻络之中风恢复期和后遗症

安宫牛黄丸：清热解毒，镇惊开窍，用以治疗温热病热陷心包，中风昏迷，

苏合香丸：芳香开窍，行气止痛，用于中风，中暑，痰厥昏迷，心胃气痛。（三）针灸

处方：针人中、合谷、内关、足三里。

（四）其他疗法

动脉硬化性脑梗死：1．血压控制

2．溶栓、抗凝治疗

3．脱水降颅压

脑出血：1．防止出血加重

2．控制颅内压

3．保护脑细胞

4．手术治疗

三、护理

1．一般护理

按中医内科急症一般护理常规进行。

卧床休息，取适宜体位，避免搬动。若呕吐、流涎较多者，可将其头偏向一侧，以防发生窒息；对烦躁不安者，应加床档保护。

注意患肢保暖防寒，保持肢体功能位置。

加强口腔、眼睛、皮肤及会阴的护理。用盐水或中药液清洗口腔；眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水湿纱布；保持床单位清洁，定时为患者翻身拍背；尿失禁者给予留置导尿，定时进行膀胱冲洗。

2．病情观察，做好护理记录

密切观察患者意识，生命体征、神志、瞳孔、四肢活动等情况。

发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血时，应报告医师，及时处理。

3．给药护理

服中药后避免受风寒，汗出后用干毛巾擦干。

服药后观察患者病情的逆顺变化。

及时记录服至宝丹、牛黄清醒丸、苏合香丸等辛香开窍、急救醒脑之品的时间，神志清醒后立即报告医师。

服降压药、脱水药时，应观察血压变化，防止头晕，注意安全。

4．饮食护理

饮食宜清淡、少油腻、易消化，以新鲜蔬菜、水果为主。

昏迷和吞咽困难者，可采用鼻饲，以保持营养。

5．情志护理

中风患者多为心火暴盛，应耐心做好情志护理。解除患者的恐惧、急躁等情绪，避免不良刺激。

对神志清醒患者及家属进行精神安慰，使其消除紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，积极治疗。

第三节胸痹心痛（急性心肌梗死、心绞痛）

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解。常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。

（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。

（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

（4）查心电图、动态心电图、运动试验等以明确诊断。必要时作心肌酶谱测定，心电图动态观察。

2．西医诊断标准：

当临床上出现与心肌缺血相关的心肌急性坏死时，应被称为“心肌梗死”。满足下列条件任何之一即可诊断。

（1）心肌标记物（cTn最佳）水平升高超过参考值上限(URL)99%分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一者。

a心肌缺血的症状。

b新的心肌缺血心电图改变（新的ST段改变如ST段上抬或下移或新出现左束支传导阻滞）。

c心电图中有新出现的病理性Q波。

d影像学证据提示新发的存活心肌丢失或新的局部室壁运动异常。

（2）突发心源性死亡（包括心脏停搏），常有心肌缺血的症状，出现新发ST段抬高或左束支传导阻滞，和（或）经冠状动脉造影或尸检证实有新发的血栓，但死亡常发生在获取血标本或心肌标记物之前。

（3）基线cTn水平正常的接受经皮冠脉介入治疗(PCI)者，如心肌标记物水平升高超过

URL99%分位值，提示围手术期心肌坏死；心肌标记物水平升高超过URL99%分位值的3倍被定义为PCI相关的心肌梗死。

（二）证候诊断

（1）心血瘀阻：心胸阵痛，如刺如绞，固定不移，入夜为甚，伴有胸闷心悸，面色晦暗。舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉涩或结代。

（2）寒凝心脉：心胸痛如缩窄，遇寒而作，形寒肢冷，胸闷心悸，甚则喘息不得卧。舌质淡，苔白滑，脉沉细或弦紧。

（3）痰浊内阻：心胸窒闷或如物压，气短喘促，多形体肥胖，肢体沉重，脘痞，痰多口粘，舌苔浊腻，脉滑。痰浊化热则心痛如灼，心烦口干，痰多黄稠，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数。

（4）心气虚弱：心胸隐痛，反复发作，胸闷气短，动则喘息，心悸易汗，倦怠懒言，面色恍白。舌淡暗或有齿痕，苔薄白，脉弱或结代。

（5）心肾阴虚：心胸隐痛，久发不愈，心悸盗汗，心烦少寐，腰酸膝软，耳鸣头晕，气短乏力。舌红，苔少，脉细数。

（6）心肾阳虚：胸闷气短，遇寒则痛，心痛彻背，形寒肢冷，动则气喘，心悸汗出，不能平卧，腰酸乏力，面浮足肿。舌淡胖，苔白，脉沉细或脉微欲绝。

二、治疗方案

（一）辨证口服中药汤剂

心血瘀阻：活血化瘀，通脉止痛

方剂：血府逐瘀汤加减

当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝、

寒凝心脉：辛温散寒，宣通心阳

方剂：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤

枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌、当归、芍药、细辛、通草、甘草

痰浊内阻：通阳泄浊，豁痰宣痹

方剂：栝楼薤白半夏汤

栝楼、薤白、半夏

心气虚弱：益气养阴，活血通脉

方剂：生脉散

人参、麦门冬、五味子

心肾阴虚：滋阴清火，养心和络

方剂：天王补心丹

酸枣仁、柏子仁、当归、天冬、麦冬、生地、人参、丹参、玄参、云苓、五味子远志肉、桔梗

心肾阳虚：温补阳气，振奋心阳

方剂：参附汤合右归饮

熟地、山药、枸杞子、杜仲、山茱萸、灸甘草、肉桂、附片、人参

（二）中成药治疗

复方丹参滴丸：活血化瘀、理气止痛，用于气滞血瘀证

通心络胶囊：益气活血，通络止痛，用于心气虚乏、血瘀络阻证

丹红注射液：活血化瘀，通脉舒络，用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风（三）针灸治疗

主穴：内关、心俞、三阴交。

（四）其他治疗

1．抗血小板治疗

2．抗凝治疗

3．抗心肌缺血治疗

4．降脂，镇痛治疗

5．溶栓或经皮冠状动脉介入术（PCI）

三、护理

1．一般护理

按中医内科一般护理常规进行。

床边监测，配备必要的抢救设备和药品。

卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，限制探视，防止情绪波动。

保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂。

2．病情观察，做好护理记录

密切观察胸痛的部位、性质、时间及放射的部位。

观察患者心率、心律、血压，及有无颈静脉怒张。

观察患者心电图变化，发现异常波型时，报告医师，并配合处理。

观察患者24小时出入量，发现尿量减少，报告医师。

3．给药护理

中药汤剂一般温服。寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者中药汤剂宜热服。4．饮食护理

少量多餐，宜进食低脂、低胆固醇、低热量、高维生素、清淡、易消化的食物，避免饮食过饱及服用刺激性的酸、辣食物。心衰者宜低盐饮食。

5．情志护理

避免情绪紧张及不良刺激。指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法、谈心释放法等。