急性肾盂肾炎病人的护理护考内容

第四节肾盂肾炎病人的护理

【考点精讲】

一、概述

肾盂肾炎是尿路感染中的一种重要临床类型，主要是由细菌直接引起的肾盂、肾盏和肾实质的感染性炎症，又称上尿路感染，易合并下尿路感染。临床上分为急性和慢性肾盂肾炎。多见于女性，男﹕女为10﹕1。

二、病因和发病机制（★★★★）

1. 致病菌

以大肠埃希菌最为多见，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、偶见厌氧菌、真菌、病毒和原虫等。糖尿病或免疫能力低下者常伴发尿路真菌感染。

2. 发病机制

（1）感染途径①上行感染：是最常见的感染途径，细菌由尿道、膀胱、输尿管逆行到达肾。②血行感染：较少见，多为体内感染灶的细菌经血流播散到肾，引起肾盂肾炎，致病菌多为葡萄球菌。③淋巴管感染：很少见，多为盆腔部位有炎症或肠道有感染时，致病菌可经淋巴管侵犯肾。④直接蔓延：偶见外伤或肾周围组织器官的感染可直接蔓延至肾。

（2）易感因素①尿流不畅：各种原因引起的尿路梗阻或泌尿系统畸形，导致尿流不畅，有利于细菌生长、繁殖，其尿路感染率比无梗阻者高十倍。②女性生理特点：由于女性较男性尿道短而宽，括约肌收缩力弱，尿道口易污染；女性在经期、妊娠期、绝经期因内分泌等因素改变易至细菌感染。③机体免疫力低下：如糖尿病及长期应用免疫抑制剂的患者。④泌

尿系统局部损伤与防御机制的破坏：如手术、外伤、导尿和尿路器械的检查导致黏膜损伤

使细菌进入深部组织而发病。⑤其他：尿道口周围或盆腔有炎症等。

三、临床表现（★★★）

1. 急性肾盂肾炎

（1）全身表现起病急，常有寒战、高热、头痛、食欲减退、恶心呕吐、乏力等全身症状。

（2）局部症状多有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状及下腹部不适，可有腰痛，多数伴有肋脊角压痛或（和）叩击痛。临床上轻症病人全身症状可不明显，仅有尿路局部表现和尿液变化。

2. 慢性肾盂肾炎

（1）大多数由急性肾盂肾炎发展而来，急性发作期与急性肾盂肾炎相似。

（2）临床表现多不典型，病程长，迁延不愈，反复发作，全身症状相对较轻。

（3）部分病人仅有低热、乏力，但多次尿细菌培养为阳性，称“无症状性菌尿”，还有病人以头昏、头疼、高血压、轻度水肿为临床特征。

（4）慢性肾盂肾炎后期可有肾功能减退的表现。

3. 并发症多见于严重的肾盂肾炎，可有肾乳头坏死、肾周围脓肿、败血症等。

四、辅助检查（★）

1. 尿液检查尿蛋白常为阴性或微量。尿沉渣有红细胞、白细胞，白细胞多显著增多，每高倍视野≥5个，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。

2. 血常规急性期白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期血红蛋白可降低。

3. 尿细菌培养和菌落计数尿细菌培养及菌落计数是确诊的重要指标，临床常用新鲜清洁中段尿培养法。临床意义为：菌落计数＞105／ml有临床意义，小于104／ml为污染所

致，菌落计数在104～105／ml为可疑阳性。

4. 肾功能检查急性期无改变，慢性期可出现持续性功能损害，肾浓缩功能减退，如夜尿多，呈低比重尿，肌酐清除率下降，血尿素氮、肌酐升高。

5. 其它检查慢性肾盂肾炎久治不愈时可作静脉肾盂造影、B超检查、放射性核素肾动态图像等检查，以确定有无梗阻、畸形和肾脏排泄功能状态。

五、治疗要点（★★★）

治疗目的是去除诱因，合理使用抗生素，辅以全身支持疗法。

1. 对症治疗

鼓励患者多休息，多饮水，勤排尿（保持每日尿量在2500ml以上）以减轻尿路刺激征，必要时服用碳酸氢钠碱化尿液或应用胆碱能受体拮抗剂减轻尿路刺激征。对发热病人可采用物理降温处理。

2. 抗菌治疗

用药前应先作尿培养菌落计数及药物敏感试验为选用有效抗菌药物做准备。在未得到尿培养结果前应选用对革兰阴性杆菌有效的药物。常用的药物有：磺胺类如复方磺胺甲噁唑；喹诺酮类如诺氟沙星。感染严重有败血症者宜静脉给药，可用庆大霉素、氨苄青霉素等。急性肾盂肾炎用药后24小时症状即可好转，若连续用药48小时无效，需及时更换药物或根据药敏试验调整药物。

3. 注意事项

（1）急性肾盂肾炎的疗程通常是症状完全消失，尿检查阴性后，继续用药3～5天，疗程10～14天，停药后每周复查尿常规和尿细菌培养一次，共2～3周，若均为阴性，可认为临床治愈。

（2）慢性肾盂肾炎急性发作者，按急性肾盂肾炎治疗。反复发作者，在急性发作控制后应积极寻找易感因素加以治疗，同时给小剂量抗菌药物，参照药敏试验，联合、间歇、交替使用，每疗程约2～4个月。

（3）碱化尿液服用碳酸氢钠（1g ，3/d），可增强上述抗生素的疗效，减轻尿路刺激征。

六、护理问题（★★★）

1．疼痛：腰痛与肾脏炎症而致肾被膜牵拉有关。

2．体温过高与细菌感染有关。

3．排尿异常：尿频、尿急、尿痛与膀胱炎症刺激有关。

4．焦虑与膀胱刺激症引起的不适、疾病反复发作及担心有关。

5．医护合作性问题潜在的药物毒副作用、潜在的肾功能损害。

七、护理措施（★★★★）

1. 一般护理

（1）合理休息急性期伴发热者应卧床休息，慢性期适当休息避免劳累。

（2）饮食指导进食清淡并含丰富营养的食物，补充多种维生素。鼓励多饮水，保持每日液体摄入量在2500ml以上，并督导病人每2小时排尿一次，加速细菌、毒素和炎症分泌物排出，减少炎症对膀胱和尿道的刺激。

（3）高热的护理可参照高热护理常规。

2. 病情观察

检测生命体征尤其是体温变化，对高热病人注意做好降温及生活护理，同时观察腰痛的性质、部位、程度及变化，防止并发症。

3. 疼痛的护理

肾区疼痛为肾脏炎症所致。减轻疼痛的方法为卧床休息，采用屈曲位，尽量不要站立或

坐位，因为站立时肾脏受到牵拉，会加重疼痛。

4. 用药护理

向病人解释有关药物的作用、用法、疗程、及毒副作用如喹诺酮类可引起轻度消化道反应、皮肤瘙痒等；强调必须按时、按量用药；交代病人口服复方磺胺甲恶唑期间要注意多饮水和同时服用碳酸氢钠，增强疗效、减少磺胺结晶的形成。

5. 清洁中段尿培养标本的采集

（1）留取标本前用肥皂水清洗外阴，不宜使用消毒剂。

（2）宜在使用抗菌素前或停用抗菌素5天之后收集标本。

（3）指导病人留取中间一段尿置于无菌容器内，于1小时内送检。

（4）尿标本中勿混入消毒剂，女性病人留尿时注意勿混入白带。

（5）不宜多饮水，留取清晨第一次尿，以保证尿液在膀胱内停留6～8个小时，提高阳性率。

八、健康教育（★★）

1．生活指导保持良好的卫生习惯，学会正确清洁外阴的方法，避免卫生纸污染尿道口，女性病人禁止盆浴，搞好月经期、妊娠期、产褥期的卫生。平时多饮水、勤排尿，排尿彻底，不留残尿是简便而有效的预防措施。注意劳逸结合。保持大便通畅。

2．知识宣教病人及家属能了解本病的病因、发病机制、主要表现及治疗方法。

3．预防指导尽量避免使用尿路器械；与性生活有关的尿感，与性交后即排尿，并按常用量服一次抗生素作预防。

【真题解析】

1．肾盂肾炎最常见的致病菌是

A．大肠杆菌

B．溶血性链球菌

C．表皮葡萄球菌

D．阴沟肠杆菌

E. 脆弱类杆菌

答案A（考点：肾盂肾炎的病因）

解析：这是一题记忆性的题目，肾盂肾炎常见的致病菌，以大肠杆菌为多见，其次为副大肠杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、偶见厌氧菌、真菌、病毒和原虫等。

2. 肾盂肾炎的易感因素不包括

A. 尿路梗阻

B. 机体抵抗力降低

C. 女性

D. 膀胱炎

E. 口腔感染

答案：E（考点：易感因素）

解析：口腔感染与肾盂的解剖结构没有直接的关系，又不能导致全身机体免疫力低下，其余四项均属肾盂肾炎的诱因。

3. 减轻尿路刺激征的重要措施是

A. 多饮水

B. 卧床休息

C. 听音乐

D. 松弛术

E. 膀胱区按摩

答案：A（考点：护理措施）

解析：除E外均能减轻尿路刺激症，但主要是A,因为多饮水能加速细菌、毒素和炎症分泌物排出，减少炎症对膀胱和尿道的刺激，所以是最重要的护理措施。

4. 急性肾盂肾炎的临床表现中，最不可能出现的是

A. 尿路刺激征

B. 脊肋角压痛

C. 高热畏寒

D. 尿液浑浊

E. 夜尿增多

答案：E（考点：临床表现）

解析：因为夜尿增多是由于肾小管间质受到明显损伤导致肾脏的浓缩功能减退，而不是急性肾盂肾炎的症状。

5. 有关清洁中段尿培养标本的采集正确的是

A. 消毒剂清洗外阴

B. 使用抗生素药物前收集

C. 饮水l000ml后采集

D. 采集后应留置一段时间后送检

E. 停用抗生素后即可收集

答案：B（考点：尿标本的采集）

解析：留取标本前用肥皂水清洗外阴，不宜使用消毒剂；宜在使用抗菌素前或停用抗菌素5天之后收集标本；指导病人留取中间一段尿置于无菌容器内，于1小时内送检；不宜多饮水，留取清晨第一次尿，以保证尿液在膀胱内停留6～8个小时，提高阳性率。

6. 易致泌尿系统感染的检查是

A. 酚红排泄试验

B. 逆行肾盂造影

C. 膀胱B超检查

D. 静脉肾盂造影

E. 放射性核素检查

答案：B

解析：逆行肾盂造影是经膀胱将输尿管导管插入输尿管，注入造影剂，使肾盏、肾盂、输尿管显影，所以易致泌尿系统感染，其余四项均不是经尿路器械的检查。

7．急性肾盂肾炎病人最常见的是

A．尿蛋白(++)

B．尿红细胞＞3个／HP

C．菌落计数104／ml

D．尿白细胞＞5个／HP

E．尿素氮升高

答案D（考点：肾盂肾炎的辅助检查）

解析：急性肾盂肾炎病人尿沉渣白细胞、红细胞增多，其中以白细胞最常见＞5个/HP，菌落计数＞105／ml有诊断意义。

8．急性肾孟肾炎的女青年，治愈出院时给予保健指导，其中错误的是?

A．避免劳累

B．低盐饮食

C．多饮水，勤排尿

D．禁止盆浴

E．大便通畅

答案：B(考点：肾盂肾炎的健康教育）

解析：除B外其余四项都是预防肾盂肾炎的措施，B是指高血压、水肿的患者的饮食原则,急性肾盂肾炎的患者一般没有高血压、水肿。

9．急性肾盂肾炎最重要的护理措施是

A．卧床休息

B．观察药物副作用

C．多饮水

D．每日留尿送检

E．高锰酸钾坐浴

答案：C（考点：护理措施）

解析：除D外都是护理措施，但是多饮水能加速细菌、毒素和炎症分泌物排出，减少炎症对膀胱和尿道的刺激，所以是最重要的护理措施。

10．某女士，28岁，因畏寒，发热1日，腰痛伴尿路刺激征半日人院，初步诊断为急性肾盂肾炎。鼓励病人多饮水主要目的是

A．加速退热

B．保持口腔清洁

C．维持体液平衡

D．减少药物不良反应

E．促进细菌、毒素排出

答案：E（考点：护理措施）

解析：鼓励多饮水，保持每日液体摄入量在2500ml以上，并督导病人每2小时排尿一次，能加速细菌、毒素和炎症分泌物排出，减少炎症对膀胱和尿道的刺激。

【综合训练】

A1题型

1．血行感染引起的肾盂肾炎较常见的病原体是

A．葡萄球菌

B．大肠埃希菌

C．变形杆菌

D．真菌

E．病毒

2．肾盂肾炎最常见的感染途径是

A．上行感染

B．血性感染

C．淋巴管感染

D．直接感染

E．体液感染

3．肾盂肾炎易感因素不包括

A．尿路梗阻

B．机体抵抗力低下

C．男性

D．泌尿系统防御机制的破坏

E．盆腔炎症

4．真性菌尿是指肾盂肾炎患者清洁中段尿细菌培养，菌落计数是A．＞102／ml

B．＞103／ml

C．＞104／ml

D．＞105／ml

E．＞106／ml

5．肾盂肾炎病人全身症状加重伴剧烈腰痛应考虑

A.炎症未控制

B.肾周围脓肿

C.合并其它细菌感染

D.合并急性肾炎

E.合并病毒感染

6．急性肾盂肾炎最恰当的治疗措施是

A.口服氟哌酸3天

B.口服复方磺胺甲基异恶唑

C.根据药物敏感试验选择有效抗生素治疗2周

D.联合应用两种以上抗生素

E.长期口服碳酸氢钠碱化尿液，预防再发生

7．尿沉渣检查中对肾盂肾炎诊断最有价值的是

A.白细胞管型

B.红细胞管型

C.透明管型

D.蜡样管型

E.颗粒管型

8．关于清洁中段尿培养标本的采集，叙述正确的是

A.留取标本前用肥皂水清洗外阴，再使用消毒剂

B.留取标本之前鼓励患者多饮水

C.标本应于1h内送检

D.不宜留取清晨第一次小便

E.使用过抗生素者无需停药

9．急性肾盂肾炎每日的饮水量至少应达到

A.500ml

B.1000ml

C.1500ml

D.2000ml

E.2500ml

10．有关肾盂肾炎的健康教育，不妥的一项是

A.注意休息

B.注意会阴部的卫生

C.经常预防性服用抗菌药物

D.避免不必要的尿路器械检查

E.鼓励病人多饮水，勤排尿

11．急性肾盂肾炎病人的主要护理诊断及合作性问题不包括

A.体温过高

B.焦虑

C.疼痛：尿痛、腰痛

D.潜在并发症：肾功能损害

E.潜在并发症：药物副作用

A2型题

12．张女士，28岁，急性肾盂肾炎已临床治愈，出院时的保健指导措施不应包括

A.避孕一年

B.多饮水、勤排尿

C.注意个人卫生

D.避免劳累

E.低盐饮食

13．钱女士，38岁。因患急性肾盂肾炎，应用阿米卡星治疗9d，症状消失，尿液检查阴性。此时至停药的时间是

A.3～5d

B.1～2d

C.7～10d

D.11～15d

E.16～20d

14．李女士，35岁。突然寒战、高热，伴尿频、尿急、尿痛，右肾区叩击痛2d。尿常规白细胞（+++），红细胞（++）。最可能的临床诊断是

A.急性肾炎

B.急性肾盂肾炎

C.慢性肾炎

D.肾肿瘤

E.肾结核

A3型题

王女士，32岁。腰酸、乏力3d，排尿次数增加、排尿不尽感，伴尿急、发热、恶心1日。体检：体温390C,神清，心肺无异常，腹软，两肾区叩击痛，双下肢无浮肿。血常规：白细胞13.6×109/L；尿常规：尿蛋白（+），尿沉渣白细胞7个/HP,红细胞0～1个/HP

15. 最可能的疾病是

A.尿道炎

B.急性肾盂肾炎

C.慢性肾盂肾炎

D.急性肾炎

E.慢性肾炎

16. 确诊还应做的检查是

A.内生肌酐清除率

B.酚红排泄率试验

C.血肌酐及尿素氮测定

D.中段尿细菌培养和菌落计数

E.静脉肾盂造影

17. 下列护理措施中错误的一项是

A.卧床休息

B.清淡易消化的食物

C.观察药物不良反应

D.限制液体摄入量

E.收集清晨第一次尿做培养

18. 主要护理诊断及合作性问题错误的是

A.体温过高

B.排尿异常：尿频、尿急、尿痛

C.不舒适：恶心、乏力、腰酸

D.体液过多

E.潜在的并发症：肾周围脓肿

B型题

A.血尿

B.脓尿

C.蛋白尿

D.乳糜尿

E.脂质尿

19. 急性肾盂肾炎最具特征性的尿异常是

20. 急性肾小球肾炎最具特征性的尿常规是

参考答案及相关的考点

1. A（考点：病因）2．A（考点：感染途径）

3．C（考点：易感因素）4．D（考点：菌落计数）

5．B (考点：并发症) 6．C（考点：用药护理）

7．A（考点：尿液检查）8. C（考点：尿标本的采集）

9．E（考点：护理措施）10．C（考点：健康教育）

11．D（考点：护理诊断）12．E（考点：健康教育）

13．A (考点：用药护理) 14．B（考点：护理评估）

15．B（考点：护理评估）16．D（考点：辅助检查）

17．D（考点：护理措施）18．D（考点：护理诊断）

19．B（考点：尿液检查）20．A（考点：尿液检查）

第五节慢性肾衰竭病人的护理

【考点精讲】

一、概述

慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰）是各种慢性肾实质疾病进行性发展的最终结果，是以肾功能减退导致体内代谢产物潴留、酸碱平衡失调和水、电解质紊乱的一组临床综合征。

随着病情的进展，根据肾小球滤过率降低的程度，将慢性肾衰竭分为四期见下表：

表5- 肾功能衰竭临床分期

临床分期肾小球滤过率(GFR)

ml/min

血肌(Scr)

μmol/L

临床表现

肾功能不全代偿

期

50~80 133～177无

肾功能不全失代偿期25~50 186～442无明显症状，多有轻度贫血，

多尿、夜尿增多

肾功能衰竭期10~25 451～707 多系统受累表现

尿毒症期＜10 ≥707 肾衰竭的临床表现明显

二、病因和发病机制（★★★）

1．病因与诱因

（1）原发性肾脏疾病如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等，我国以慢性肾小球肾炎较多见，占50%~60%。

（2）继发于全身疾病的肾脏病变如糖尿病肾病、高血压肾病等，国外最常见的是糖尿病肾病。

（3）慢性尿路梗阻性肾病如结石、前列腺肥大等。

（4）先天性疾病如多囊肾、遗传性肾炎等。

常见的诱发因素有感染、大量摄入蛋白质、水盐代谢紊乱、有效循环血容量减少、应用肾毒性药物、严重高血压或降压过速过低、尿路梗阻等，但感染是最常见的诱因。

2．发病机制

目前尚不明确，主要有以下几种学说：

（1）健存肾单位学说肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏，而残余肾单位代偿地增加排泄负荷，肾实质疾病的破坏继续进行，健全肾单位越来越少，最后出现肾衰竭的临床表现。

（2）矫枉失衡学说当出现肾衰竭时，就有一系列的平衡紊乱，为了纠正平衡紊乱，机体进行代偿调节以达到新的平衡，从而给人体带来新的损害。如当肾衰竭出现血磷增高时，机体为了矫正磷的潴留，甲状旁腺功能继发性亢进，以促使肾排磷。此时血磷虽有所下降，但甲状旁腺功能亢进又引起新的损害。

（3）肾小球高灌注、高压、高滤过学说随着肾单位破坏增多，残留肾单位的肾小球内存在着高灌注、高压力、高滤过现象，从而促使膜细胞和基质增生，进而导致肾小球硬化，使肾功能恶化。

三、临床表现（★★★）

1．水、电解质和酸碱平衡失调

（1）脱水或水肿当摄入量或补液量过多时可导致水肿、稀释性低钠血症、高血压。若限制水分摄入或应用强效利尿剂可引起脱水。

（2）低钾血症或高钾血症由于大量应用排钾利尿剂又没有及时补钾可导致低血钾。而尿液排钾降低、体内蛋白质分解代谢增加、酸中毒、大量输入库存血或摄入过多含钾食物等可引起高血钾。

（3）代谢性酸中毒为肾小球虑过功能降低使酸性代谢产物排出减少，加上肾小管排H+和保存HCO-3的能力下降等因素所致。

（4）低钙血症、高磷血症可产生肾性骨病。血镁多轻度升高。

2．各系统症状

（1）消化系统多表现为食欲减退、腹部不适，是病人最常见、最早出现的症状。此外可出现口腔有氨臭味、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、上消化道出血等。上述症状的产生与体内毒素刺激胃肠黏膜，水、电解质平衡紊乱，代谢性酸中毒等有关。

（2）心血管系统①高血压：尿毒症时约80%以上的患者有高血压，主要与水钠潴留有关，部分与肾素增高有关。②心力衰竭：是常见死亡原因之一。其原因大多与水钠潴留及高血压有关，部分病人亦与尿毒症性心肌病有关。③心包炎：主要见于透析不充分者，多与尿毒素沉积有关，临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。尿毒症心包炎是病情危重的表现之一。④动脉粥样硬化：本病病人常有高甘油三脂血症及轻度胆固醇增高，动脉粥样硬化迅速，是主要死亡原因之一。

（3）呼吸系统体液过多可引起肺水肿，尿毒症毒素可引起“尿毒症肺炎”；酸中毒时呼吸深而长。可有咳嗽、咳痰、胸部疼痛等症状。

（4）血液系统①贫血：可出现程度不等的贫血，为肾衰竭病人必有的表现，属正常

细胞正常色素性贫血，最主要原因是肾素产生的红细胞生成素减少，其它原因还有铁摄入不足、叶酸缺乏、骨髓抑制、出血和失血、红细胞寿命缩短等。②出血倾向：常表现皮下出血、鼻出血、月经过多等。③白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，以肺部感染和泌尿系统感染多见，且不易控制，为主要死亡原因之一。

（5）神经系统早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等神经精神症状，后期可出现性格异常、抑郁、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期常有周围神经病变，以下肢受累多见。

（6）皮肤症状常见皮肤瘙痒，与尿素霜的刺激和甲状旁腺功能亢进引起钙盐沉着于皮肤有关。病人面色较深而萎黄，轻度浮肿，称尿毒症面容，与贫血、尿毒素沉积有关。

（7）骨骼系统慢性肾衰可引起肾性骨营养不良，简称肾性骨病依常见顺序排列为：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症，表现为骨酸痛、行走不便。肾性骨病是由于骨化三醇缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、代谢性酸中毒等所至。

（8）性功能障碍小儿性成熟延迟，女性月经不规则，甚至闭经，男性性欲缺乏甚至阳痿。

（9）代谢紊乱可出现病人体温常偏低、内分泌失调、碳水化合物代谢异常、脂代谢异常等。

四、辅助检查（★★★）

1．血液检查可有正细胞正色素性贫血及血小板减少，血红蛋白多在80g/L以下，最低达20g/L。合并感染时有白细胞增高。

2．尿液检查尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义。红细胞、白细胞，若数量增多表示病情活动或感染。尿比重降低。

3．肾功能检查内生肌酐清除率降低，血肌酐、尿素氮增高。

4．其他血清电解质：血钙偏低，血磷增高，血浆白蛋白降低。血气分析有代谢性酸中毒。B超可见双肾体积变小。

五、治疗要点（★）

1．治疗原则积极治疗原发病，及时去除诱发因素，是防止肾功能进一步恶化，促使肾功能有不同程度恢复的重要措施。

2．延缓慢性肾衰竭的发展

（1）饮食治疗饮食治疗可以延缓肾单位的破坏速度，缓解尿毒症的症状，因此慢性肾衰的饮食治疗非常重要。见本节护理措施。

（2）必需氨基酸的应用对于各种原因不能透析、摄入蛋白质太少的尿毒症病人，为了维持良好的营养状态，必须加用必需氨基酸。另外，必需氨基酸在合成蛋白质的过程中能利用部分尿素，使尿素氮下降，改善尿毒症症状。

（3）控制高血压和（或）肾小球内高压力肾小球内高压力会促使肾小球硬化；全身性高血压不仅促使肾小球硬化，且能增加心血管并发症的发生，故必须控制。对容量依赖型高血压，限钠限水，配合利尿剂及降压药等综合治疗；对肾素依赖型高血压，应首选血管紧张素转化酶抑制剂。

（4）其他积极治疗高脂血症、有痛风的高尿酸血症。

3．对症治疗

（1）感染积极控制感染，避免使用肾毒性药物。

（2）纠正水、电解质、酸碱平衡失调代谢性酸中毒一般口服碳酸氢钠，严重者静脉滴注。在纠正酸中毒过程中应同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐。

（3）贫血透析、补充叶酸和铁剂均能改善贫血。而使用重组人红细胞生成素皮下注射疗效更显著。

（4）肾性骨病服用骨化三醇能提高血钙，对骨软化症疗效甚佳，甲状旁腺次全切除

对纤维性骨炎、转移性钙化有效。

4．替代治疗尿毒症患者经药物治疗无效时，透析和肾移植是替代肾功能的治疗方法。

六、护理问题（★★★）

1．体液过多与肾小球滤过率降低、水、钠潴留有关。

2．营养失调：低于机体需要量与氮质血症所致的厌食、恶心、呕吐及腹泻有关。

3．有感染的危险与营养不良、贫血、透析治疗有关。

4．有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、瘙痒有关。

5．焦虑与病情反复发作、疾病预后不良有关。

6．活动无耐力与贫血、水电解质酸碱平衡紊乱有关。

七、护理措施（★★★★）

（一）一般护理

1．休息以休息为主，尿毒症期应卧床休息。

2．饮食护理

（1）优质（高生物效价）低蛋白质饮食：根据病人的肾小球滤过率来调整蛋白质的摄入量。GFR ＜50ml/min时应控制蛋白质的摄入量，其中60%应为优质蛋白；当GFR＞20ml/min时每日蛋白质摄入量为（0.6g/ kg +5g）；10ml/min＜当GFR＜20ml/min时，每日摄入量为0.6g/ kg；当GFR ＜5ml/min时每日摄入量为20 g，此时需用必需氨基酸疗法。对肾衰竭行透析治疗者，因透析过程中会丢失部分氨基酸和小分子蛋白质，应增加蛋白质的供应，其中蛋白质摄入量应为每千克体重1.2g左右。

（2）热量：病人每日应摄入足够的热量以防止体内蛋白质的分解。每日应供热量126kj ／kg (30kcal／kg),主要由碳水化合物和脂肪供应。

（3）水、钠：控制水钠摄入，严重水肿者入液量一般为前一日的尿量加上500ml。

（4）其它：高钙低磷饮食，改善病人食欲，补充各种维生素。

3．病情观察观察意识状态、生命体征。定期检测尿液、血电解质、肾功能。注意体重，准确记录出入量。

4．对症护理

（1）胃肠道症状注意口腔护理和饮食调节，对顽固性呃逆者可用耳针、针灸或肌内注射哌甲酯。肾衰伴有严重的氮质血症的病人，每晚临睡前应适当饮水，以增加夜尿，避免次晨血液浓缩使氮质浓度增高而加重恶心、呕吐。这是最重要的护理措施之一（2）神经系统症状安置病人于光线较暗的病室，注意安全，适量使用镇静剂。

（3）心血管系统症状高血压患者给予降压药，注意药物副作用，出现急性肺水肿或严重心律失常时，应积极配合抢救。

（4）造血系统症状有出血倾向时应避免使用抑制凝血的药物，如解热镇痛剂、右旋糖酐及纤溶药物，以免诱发出血，出血严重者除局部止血外，应防止局部黏膜受刺激，必要时可输鲜血。

（5）高钾血症观察血钾检验报告和心电图情况，及时与医师取得联系；采集血钾标本时针尖要干燥，采血部位结扎勿过紧，血取出后沿试管壁注入，以防溶血，影响检验结果；忌进食含钾高的食物或药物，忌输库存血（因含钾量较高）。

（6）加强皮肤护理因病人常有皮肤瘙痒不适，抓伤后极易感染，故应剪指甲，保持皮肤清洁，忌用肥皂和酒精。对有严重水肿的病人尤其要保护皮肤，防止压疮。

八、健康教育

1．生活指导注意劳逸结合，严格遵守饮食原则，注意水钠限制和蛋白质的合理摄入。

2．预防指导避免加重肾功能恶化的诱因。

3．用药指导严格遵医嘱用药，避免使用肾毒性的药物。

4．透析治疗慢性肾衰的病人应注意保护和有计划的使用血管，以备血液透析治疗。【真题解析】

1．石先生，男，56岁，患尿毒症，精神萎靡。下腹无胀满，24 h尿量为60 ml。请问病人的排尿状况属于

A.正常

B.无尿

C.少尿

D.尿潴留

E.尿量偏少

答案：B（考点：少尿的定义）

解析：这是记忆性题目，主要考正常尿量、无尿、少尿、尿潴留的定义，24小时尿量少于100ml称少尿，所以答案是B。

2．护理肾功能衰竭少尿期患者，下列叙述哪项正确

A.大量补液

B.摄入含钾食物

C.禁用库存血

D.及时补充钾盐

E.加强蛋白质摄人

答案：C（考点：护理措施）

解析：因为少尿期，有水肿、高血钾、血尿素氮增高，所以不能大量补水、补钾、加强蛋白质的摄入，而库存血含钾量较高，所以要忌用。

3．急性肾衰少尿或无尿期饮食的处理不正确的是

A.热量供应以蛋白为主

B.热量供应以糖为主

C.可给适量的脂肪乳剂

D.高维生素

E.高热量

答案：A（考点：饮食的护理）

解析：因为如果摄入蛋白质过多，蛋白质的代谢产物（血尿素氮）就多，所以要给高热量，以糖为主，能减少机体蛋白质的分解；可给适量的脂肪乳剂和高维生素制剂。

4．慢性肾功能衰竭时尿中可见

A.脂肪管型

B.红细胞管型

C.颗粒管型

D.蜡样管型

E.透明管型

答案：D（考点：肾衰尿检）

解析：尿沉渣中有蜡样管型对慢性肾功能衰竭有诊断意义。

5．尿毒症最早出现的症状是

A.厌食、恶心、呕吐

B.嗜睡，定向力障碍

C.咳嗽，胸痛

D.皮肤黏膜出血

E.血压升高

答案：A（考点：临床表现）

解析：这是记忆性题目，尿毒症最早出现的症状就是消化道症状。

6．一慢性肾炎尿毒症期患者，近一个月来厌食、皮肤瘙痒，前日起呕吐，体检血压23／16 kPa(172／120mmHg)，神清，贫血貌，心肺检查无异常。Hb 50g／L，尿蛋白(+)，比重1.010，血肌酐795umo／L，血钾4.0mmol／L，护理该患者，最重要的是

A.每日测血压2次

B.每日测体重1次

C.每日测体温1次

D.每日记录出入液量

E.检查每日尿液化验结果

答案：D（考点：护理措施）

解析：因为肾功能严重受损对水的调节能力下降，当摄入液体量过多可导致水肿，表现高血压、稀释性低钠血症、体重增高等；限制摄入量可导致脱水。

7．诱发尿毒症的主要原因是

A.贫血

B.心力衰竭

C.酸中毒

D.感染

E.电解质紊乱

答案：D（考点：主要诱因）

解析：肾功能不全加重的诱因常见的是血容量不足，饮食不当，过度劳累，各种感染，血压增高，尿路梗阻及不适当药物的应用等，其中感染是最常见的诱因，所以答案是D。

8．长期卧床的慢性肾功能不全病人，其水肿的分布特点是

A.以踝内侧明显

B.以胫前部明显

C.以颜面部明显

D.以腰背部、骶尾部明显

E.以四肢明显

答案：D（考点：水肿的特点）

解析：水肿受重力的影响，体位低处水肿显著，所以答案是D。

9．肾功能不全的早期表现是

A.内生肌酐清除率(20ml／min)

B.血尿素氮＞5mmol／L

C.血肌酐＞50umol／L

D.夜尿量＞750m1

E.15分钟酚红排泌率＜25％

答案：D（考点：慢性肾衰竭分期）

解析：这是记忆性题目，肾功能不全的早期内生肌酐清除率是50～20 ml／min，血尿素氮超过7.1 mmol／L，肌酐达133～442 umol／L，夜尿量＞750ml。

10．某尿毒症病人，每天晨间出现恶心呕吐，对症护理措施为(2006年真题)

A.临睡勿进食，勿进水

B.临睡吃少量点心

C.睡前饮水1～2次

D.晨间饮水1～2次

E.起床前先服止呕剂

答案：C(考点：对症护理)

解析：对肾衰的病人，有严重的氮质血症的，每晚临睡前应适当饮水，以增加夜尿，避免次晨血液浓缩使氮质浓度增高而加重恶心、呕吐。

11. 慢性肾衰竭的主要死亡原因不包括

A. 贫血

B. 肺部感染

C. 泌尿系感染

D. 动脉粥样硬化

E. 心力衰竭

答案：A(考点：临床表现)

解析：心力衰竭：是常见死亡原因之一，其原因大多与水钠潴留及高血压有关，部分病人亦与尿毒症性心肌病有关。动脉粥样硬化：本病病人常有高甘油三脂血症及轻度胆固醇增高，动脉粥样硬化迅速，是主要死亡原因之一。中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，以肺部感染和泌尿系统感染多见，且不易控制，为主要死亡原因之一。贫血是必有的症状而非主要死亡原因。

12．患者男，45岁。蛋白尿8年，乏力、恶心2个月，平时血压偏高，贫血貌，血压24／14KPa(180／110mmHg)，心、肺听诊无异常发现，血肌酐l042umol／L(11.8mg／dl)，临床诊断为尿毒症。最可能的病因是

A．慢性肾盂肾炎

B．高血压肾小动脉硬化

C．慢性肾小球肾炎

D．慢性间质性肾炎

E．急进性肾小球肾炎

答案：C（考点：病因）

解析：除E外其余四项都可能引起尿毒症，但根据患者的症状和体征：蛋白尿8年，平时血压偏高，贫血貌，血压24／14KPa(180／110mmHg)，心、肺听诊无异常发现，说明患

者最可能是慢性肾小球肾炎导致肾损害。

【综合训练】

A1型题

1．慢性肾衰竭最常见的病因是

A.慢性肾盂肾炎

B.肾小动脉硬化症

C.糖尿病肾病

D.慢性肾炎

E.狼疮肾炎

2．引起尿毒症贫血最重要的原因是

A.食欲差，摄入不足

B.叶酸缺乏

C.代谢产物抑制骨髓造血

D.血小板容易被破坏

E.红细胞生成素减少

3．慢性肾衰竭时高血压的发生机制，叙述正确的是

A.与交感神经兴奋性改变有关

B.与激肽系统的作用有关

C.与缩血管物质分泌过多有关

D.与胰岛素抵抗有关

E.与水钠潴留、肾素活性增高有关

4．慢性肾衰竭时发生继发性甲状旁腺功能亢进的机制是

A.健存肾单位学说

B.肾小球高滤过学说

C.矫枉失衡学说

D.内分泌功能障碍

E.代偿机制学说

5．肾素依赖性高血压患者首选的降压药物是

A.利尿剂

B.血管紧张素转化酶抑制剂

C.?受体抑制剂

D.血管扩张剂

E.钙离子拮抗剂

6．慢性肾衰临床表现中，下列哪项为最早最常出现的症状

A.高血压

B.心力衰竭

C.动脉粥样硬化

D.贫血

E.胃肠道症状如食欲不振、恶心、呕吐等

7．下列检查结果提示肾衰竭患者进入尿毒症期的是

A.肾小球滤过率降至50ml/min

B.内生肌酐清除率降至30ml/min

C.内生肌酐清除率降至20ml/min

D.血肌酐达到445umol／L

E.血肌酐大于707umol／L

8．下列哪项不是慢性肾衰终末期患者发生高血钾的原因

A.进食过多水果

B.进食肉类过多

C.限制含磷丰富的食物

D.尿量少

E.使用保钾利尿剂

9．慢性肾衰患者出现下列哪种表现提示病情危重

A.胃肠道症状

B.高血压

C.尿毒症性心包炎

D.贫血

E.代谢性酸中毒

10．尿毒症必有的症状是

A.胃肠道症状

B.高血压

C.病毒性心包炎

D.贫血

E.代谢性酸中毒

11．慢性肾衰患者发生少尿、高钾血症时的护理措施不当的是

A.观察血钾报告和心电图变化

B.忌输库存血

C.可适当输新鲜血

D.采血钾标本时采血部位要扎紧

E.忌食含钾高的食物

12．下列哪项不是慢性肾衰常见的护理问题

A.营养不良：低于机体的需要

B.体液过多

C.活动无耐力

D.绝望

E.排尿异常：尿频、尿急、尿痛

A2型题

13．某患者，38岁。慢性肾小球肾炎5年，现有头昏、嗜睡、定向力障碍。内生肌酐清除率25ml/min,血尿素氮60mmol/L合理的饮食是

A.高热量、高蛋白、高维生素

B.高热量、高维生素、高钾

C.高热量、优质高蛋白、高糖

D.优质高蛋白、高糖、低钙饮食

E.高热量、优质低蛋白、高维生素

14．吴先生，42岁。患尿毒症，在静脉输入5%碳酸氢钠溶液的过程中，突发手足抽搐。首选应给予

A.口服碳酸钙

B.静脉注射葡萄糖酸钙

C.静脉注射安定

D.静脉注射苯妥英钠

E.肌注苯巴比妥

15．常先生，50岁。慢性肾衰竭病人，出现胸闷、心慌、咳嗽，烦躁不安。体检：端坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。心界向两侧扩大，心音减弱，两肺底有细湿啰音。最可能发生的情况是

A.尿毒症性肺炎

B.尿毒症性胸膜炎

C.尿毒症性心力衰竭

D.尿毒症性心包炎

E.尿毒症性心律失常

A３型题

（16～18题共用题干）

患者女性，48岁，慢性肾小球肾炎8年，伴高血压3年，进一月来食欲下降，精神萎靡、疲乏，且常出现鼻衄、一天前发现大便颜色黑亮似柏油样，门诊检查肾功能示:血肌酐790umol ／L、血尿素氮8.8mmol／L。

16．该患者最可能的诊断是

A.肾功能不全代偿期

B.肾功能不全失代偿期

C.肾功能衰竭期

D.肾功能不全尿毒症期

E.氮质血症期

17．护士对患者大便颜色改变的原因的解释正确的是

A.进食了某些食物

B.血小板容易破坏而导致消化道出血

C.红细胞寿命缩短

D.铁、叶酸缺乏

E.某些代谢产物抑制骨髓造血功能

18．下列治疗中可替代失去功能的肾脏排泄各种毒物的疗法是

A.治疗原发病

B.饮食治疗

C.必需氨基酸应用

D.对症治疗

E.透析治疗

19．责任护士提出的护理问题中不妥的是

A.营养不良：低于机体的需要

B.有感染的危险

C.活动无耐力

D.组织完整性受损：出血

E.家庭应对无效

B型题

A.正常量蛋白质饮食

B.低蛋白少盐饮食

C.充足热量高生物效价低蛋白饮食

D.充足热量高生物效价无盐饮食

E.适量高生物效价蛋白质饮食

20．肾功能不全代偿期

21．肾功能衰竭期

参考答案及相关考点

1．D （常见病因）2．E （肾衰发生贫血的原因）3．E （肾衰高血压发生机制）4．C （肾衰发病机制）

5．B （治疗要点）6．E （临床表现）

7．E （肾衰的分期）8：C （高血钾的原因）

9．C （临床表现）10．D （临床表现）

11．D （对症护理）12．E （护理诊断）

13．E （饮食护理）14．B （对症治疗）

15．D （临床表现）16．D （肾衰的分期）

17．B （尿毒症出血原因）18．E （肾衰的替代治疗）