医疗安全十三项核心制度正式版

Through the joint creation of clear rules, the establishment of common values, strengthen the code of conduct in individual learning, realize the value contribution to the organization.医疗安全十三项核心制度

正式版

医疗安全十三项核心制度正式版

下载提示：此管理制度资料适用于通过共同创造，促进集体发展的明文规则，建立共同的价值观、培养团队精神、加强个人学习方面的行为准则，实现对自我，对组织的价值贡献。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。

“医疗安全十三项核心制度”主要包括以下内容：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级制度、临床用血审核制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度。

现将各项制度要点整理如下：

一、首诊负责制度：

1、第一位接诊医师（首诊医师）要对所接诊的病人负责，不得推诿或拒绝病

人。

2、首诊医师除要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断己明确的病人应积极治疗收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应对症治疗，并及时请上级医师指导或邀请有关科室医师会诊，待明确诊断后，负责转有关科室治疗。

3、首诊医师开具的各种检查单，当班不能出结果者，应交给下班医师或与病人约定时间处理。

4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收住院，如因本院条件所限确须转院者，按转院制度执行。

5、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师主持抢救工

作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

6、对己接诊的病人，需要会诊及转科者，首诊医师应写好病历，负责转到有关科室会诊及治疗。

二、三级医师查房制度：

1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师查房每周1－2次，主治医师查房每周2－3次，查房在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查房2次。

2、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时查病人。

3、查房前医师要做好准备工作，如病

历、X光片各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历，当前病情，并提出所要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做出必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示。

4、经治医师应将各次查房内容作认真科学的记录，以便记录完整，反映出病程的转归，治疗疗效等动态变化。

5、查房时上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，因客观原因不能执行时必须向上级医师及时汇报。

三、会诊制度：

1、凡确属医疗技术上有疑难不能解决者，应及时申请会诊。会诊时应贯彻以西

医为主、中西医结合的方针，使病人能及时得到正确的诊断和治疗。会诊时要详细检查，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真落实实施。

2、会诊前要做好必要的准备工作，会诊时经治医师应陪同并详细介绍病情，做好会诊记录，会诊后根据会诊结果认真落实。

3、一般会诊应逐级按科内、科间、院内、院外顺序进行。

1）科内会诊：由经治医师或医师提出，科主任召集科室内有关医务人员参加。

2）科间会诊：由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，送到应邀科室，

应邀医师最迟要在24小时内完成，并填写会诊记录。

3）急诊会诊：应邀医师在接到急诊会诊申请后应在10分钟

内到达，极危重抢救会诊，应在5分钟内到达，不得拖延。

4）院内会诊：由科主任提出，医务科同意，并与应邀科室联系，确定会诊时间，通知有关人员参加。由申请科主任主持，医务科要派人参加。

5）院外会诊：由科主任提出，医务科同意，并与应邀单位联系，确定会诊时间后，由医务科或会诊科派人接应邀医师前来会诊，会诊时由申请科室科主任主持，医务科要派人参加。

四、危重患者抢救制度：

1、各科遇有危重病人，住院医师应立即通知上级医师，同时填

写危重病人通知单，上报医务科，并与病人家属或单位联系，各科主任、主治医师应积极的组织抢救，必要时成立抢救小组负责抢救工作。

2、各科均应制定中西医抢救常规，抢救药品和器材要保持常备

完善，有固定位置，保证随时应用，并定期进行检查和消毒，专人管理。

3、抢救危重病人时科主任、护士长必须参加指挥抢救工作。

4、需要他科协助抢救时，被邀请人员必须及时到场，认真参加抢救，不得拒绝

和拖延时间。

5、多科抢救时，由主管科室负责指挥抢救，必要时由医务科或

院长指定负责人指挥抢救。

6、在抢救工作中，记录要及时、详细，时间要准确，抢救结束后，要认真总结经验。

7、凡重大伤亡事故及大批来院抢救的病人，应向医务科或总值班报告，并要逐级上报医院领导及省、市卫生部门。

五、疑难病例讨论制度：

1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时报请医务科组织他科人员参加。

2、讨论时由经治医师将有关材料整理

齐全并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。

3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案。

4、讨论情况应专页记录。

六、死亡病例讨论制度：

1、死亡病例均须进行讨论，一般死亡病例应在病人死后一周内召开，特殊病例应即时讨论。

2、死亡病例讨论由科室主任或病区负责医师主持，医护有关人员参加，如结合带教可扩大参加人员范围；对待特殊病例和有教学意义的病例，由医务行政部门组织举行临床病案讨论会，以不断提高医务

人员的业务水平和素质。

3、讨论记录由以经治医师书写，另立专页，并在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”。

4、内容包括：

1）讨论时间、地点、主持人和参加者的姓名、职务。

2）病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期、死亡原因、

最后诊断（包括尸检和病理诊断）。

3）参加者发言记录，重点记录诊断意见，死亡原因分析、抢

救措施意见，经验总结、国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等。

4）主持人的总结意见。

5、参加讨论人员对讨论内容均有保密责任。

七、术前讨论制度：

1、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。一般手术也应进行相应讨论。

2、由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加讨论。

3、讨论内容包括：手术的必要性、手术可有哪几种方案及每种方案的优、缺点、目前拟定采取那种手术方案、手术过程可能出现的情况、手术风险及防范措施、手术后可能出现的并发症、术后观察事项及护理要求、患者及家属是否愿意承担手术风险、是否选择其他医疗小组或其

他医师进行手术、是否选择到其他医院诊治等情况。

4、讨论情况应专页记录。八、手术分级制度：

1、一类手术由高龄住院医师审批；二类手术由主治医师审批；三类手术由高龄主治医师或副主任医师审批；四类手术及特殊病人手术由主任医师或高龄副主任医师报医务科或业务院长审批；

2、各级医师必须严格遵守本人手术范围。节假日、夜间急诊手术，超出本人手术范围的应请示上级医师审批或帮助进行。

3、危险性较大的手术、新开展的手术，术后可能导致病员残废者，诊断未确

定的探查术或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外，应由高龄主治医师、副主任医师或主任医师担任术者，同时报院长、业务院长或医务科批准。必要时报请上级批准。

4、手术前，负责医师填写好“手术知情同意书”,必须由患者签字或由患者填写“授权委托书”,被委托人签字。如患者病情危重急需手术,但患者无行为能力且家属不在场时,由科主任或值班医师报告医务科或总值班,经批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。

九、临床用血审核制度：

1、输血申请应由经治医生逐项填写《临床输血申请书》，由主治医师核准签

字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

2、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学合理用血措施的执行。

3、临床医师和输血医技人员要严格掌握输血的适应症，应本着科学输血、合理用血、成分输血的原则申请用血。

4、手术患者，提倡无输血手术或少量成分输血或术前备自体血完成手术。

5、申请输血量400－800毫升需由输血科主任审批；申请输血量超过1000毫升（含1000毫升），由输血科上报医务科，需由医务科长审批；临床输血一次用血、备血超过2000毫升（含2000毫升），由用

血科室主任及输血科主任审核签字后报医务科审批，提前24小时通知输血科。

6、急诊输血时可先用血，后由经治医师和用血科室补办用血审批手续。如果当日用血量超过1000毫升（含1000毫升），要到医务科补办审批手续。

十、病历书写基本规范与管理制度：

内容详见《卫生部病历书写规范》、《黑龙江省病历书写规范》。

十一、交接班制度：

1、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室具体情况安排，不能脱岗、漏岗；

2、值班医师每日在下班前到科室，接受各科医师交办的医疗工作，交接班时，

应巡视病房，了解危重病人情况；

3、各科医师在下班前将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作，值班医师对危重病员应做好记录，并扼要记入交班簿。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查、填写病历，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时应请经治医师或上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请时，应立即前往诊视，如有事离开，必须向值班护士说明去向（指在本院内，不得离开医院）。

7、每日晨，值班医师将病员情况重点向上级医师或经治医师报告，交清危重病员情况及尚待处理的工作。

8、药房、检验、放射线科等科室应根据情况设有值班人员，并努力完成在值班时间内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。

十二、查对制度：

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。

1、医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业

务熟练。

2、严格执行“三查七对”制度，无论直接或间接用于病人的各种

治疗、检查物品及其生活用品，如：药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等，必须具备品名正规、标记清楚、有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。

3、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使

用。

4、在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行

查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

5、查对制度包括有：临床科室、手术

科室、药房、血库、检验科、放射科、理疗科、供应室、特殊检查科室等各类别的查对制度。

十三、分级护理制度：

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。共分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1、特级护理

病情依据：

1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2）重症监护患者；

3）各种复杂或者大手术后的患者；