硬膜外镇痛

硬膜外镇痛

一、术后硬膜外镇痛的优点和使用对象

经硬膜外给药镇痛副作用少、作用确切。研究发现：在高危手术病人，术后采用硬膜外阿片类药物镇痛，病人术后并发症发生率、感染率、拔管时间以及住院的花费均较低。硬膜外镇痛使用对象的确定取决于其相应的适应症和禁忌症(见表109-4)。

表109-4 硬膜外镇痛的优点、适应症和禁忌症

１．优点:镇痛效果好

有利于改善肺功能

有利于下肢血管手术后移植组织的存活

促进肠道排气，缩短住院时间

减少心肌缺血发生

加速关节手术后的恢复，可以早期进行功能锻炼

２．适应症

胸部或腹部手术的病人

下肢手术后需要早期肢体活动的病人（包括主动与被动的肢体锻炼）

下肢血管手术，需要交感神经阻滞的病人

未接受抗凝治疗且在术后早期也不会接受抗凝治疗的病人

特别适用于心功能或肺功能不良的病人

３.禁忌症

病人拒绝接受

凝血病病人

目前正在或准备接受低分子肝素（LMWH）治疗的病人

存在菌血症的病人

硬膜外穿刺部位存在局部感染的病人

存在脊柱疾患的病人（相对禁忌症）

二、硬膜外腔镇痛的药物和方法:

（一）硬膜外镇痛的药物选择

硬膜外镇痛既可以选用利多卡因、布比卡因或罗哌卡因等局麻药物，也可选用吗啡类镇痛药物。局麻药与阿片类药物联合使用时具有协同作用，因此，这个配方的镇痛效果很好。然而，在有些情况下需要取消其中一种药物（如：局麻药可以引起低血压，而阿片类药物会引起瘙痒），之后再调整余下药物的剂量。单纯使用局麻药进行硬膜外镇痛时需要配合使用全身镇痛药（阿片类药物或

NSAIDS）。在一定的范围内，硬膜外注入的阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在着剂量-反应关系，当然，这种剂量-镇痛强度之间的关系具有一定的安全范围，不应一味加大剂量以免引起严重的并发症。硬膜外腔给予局麻药可阻断交感神经节前纤维，以致支配胃肠道的迷走神经相对兴奋，因此，硬膜外镇痛在提供有效镇痛的同时，可改善胃肠道功能。

根据导管位置的不同，可将持续硬膜外输注的速度调整在4－8ml/h，最快不超过20ml/h。可用于硬膜外的阿片类药物的第二选择是芬太尼，它常用于对阿片类药物特别敏感的病人（如：年纪过大或过小的病人）。芬太尼的脂溶性很强，主要通过与原位的脊髓阿片类受体结合发挥药效，而不是随脑脊液扩散，所以镇痛效果主要位于硬膜外穿刺部位周围。而氢吗啡酮，特别是吗啡（脂溶性最低的阿片类药物）易于随脑脊液扩散，所以镇痛部位较广，但如果药物扩散到较高水平的CNS，将会导致延迟的呼吸抑制。芬太尼的起效时间为4-5分钟，峰作用时间在20分钟以内，易于调整剂量。吗啡的起效时间为30分钟，峰作用时间为60-90分钟不等。

（二）硬膜外镇痛的开始和维持:

一般术前或麻醉前给病人置入硬膜外导管，并给予试验剂量以确定硬膜外导管的位置，术中亦可开始连续注药。最常用的药物是吗啡（0.1mg/kg）或布比卡因（1mg/kg）的溶液，或芬太尼（10μg/ml）加上布比卡因（1mg/ml），术中开始微量泵连续硬膜外给药（4-6ml/h）。连续硬膜外注入药物之前应给予一负荷剂量，以缩短镇痛起效时间。

（三）椎管内单次剂量吗啡的利弊

通常，持续输注比单次剂量安全，但一些医院并不常规使用硬膜外吗啡持续输注。在硬膜外或鞘内注射单次剂量吗啡可以提供较长时间的镇痛（长达24小时），但是可能会出现延迟的呼吸抑制。正如前面所述，吗啡的脂溶性很低，易于停留在脑脊液中并随之扩散至较高水平的神经中枢，包括呼吸中枢。

吗啡易于停留在脑脊液中是它发挥高度选择性脊髓镇痛的原因（可以与脊髓阿片受体很好结合）。所以，当术中使用鞘内或硬膜外单次注射方法麻醉时，单次剂量吗啡可以提供良好镇痛。阿片类药物PCA可以用于辅助镇痛，但为安全起见，只需在镇痛不全时给予补救用药，无需持续输注。

（四）病人自控硬膜外镇痛（PCEA）

确定PCEA的单次剂量及锁定时间时需要考虑的因素包括：药物的脂溶性、药物的起效时间及药物镇痛的持续时间。有报道单次剂量为2ml，锁定时间为20分钟，背景输注为4－6ml/h。（使用0.1%布比卡因和20ug/ml氢吗啡酮合剂）

三、硬膜外镇痛不完善时的处理

（一）临床规范化操作和副作用的处理

硬膜外使用局麻药后判断麻醉平面是确保硬膜外导管位置正确的最好方法。如果病人需要在联合阻滞或全麻状态下进行手术，则应在术前检查导管的位置。可以注入5－7ml的镇痛药（如小剂量局麻药），如果导管位置正确，则会出现明显的镇痛效果，且因使用剂量较少，所以不会引起明显的低血压。

一旦确定导管位置正确，就可以采取各种方法增强镇痛效果。可以单次导管内注药，可以提高滴注速率，还可以全身应用镇痛药。NSAIDs常用于辅助硬膜外镇痛，特别是在硬膜外的镇痛平面不能覆盖手术疼痛区域时，如：切口位置较高或疼痛位于硬膜外镇痛无法达到的部位（如胸管和膈肌激惹引起的肩部疼痛）。也可以全身使用阿片类药物（包括PCA），但在这种情况下，应该取消硬膜外用药中的阿片类药物，以避免药物过量。为病人施行硬膜外镇痛后应每天随访病人，了解导管置入情况及用药情况。确保达到满意的镇痛效果，同时仔细评估瘙痒、镇静及感觉运动功能阻滞情况。每次都应检查导管有无移位、敷料是否完整、穿刺部位有无炎症以及背部有无肿胀。麻醉医生应该根据病人需要及实际情况随时改变用药方案。治疗结束后应将导管拔出，并检查拔出的导管是否完整。护理硬膜外镇痛病人的护士均应接受相关的教育，包括：常用的药物剂量及浓度、各项观察指标、导管置入正常时的状态、输注泵的使用方法、可由护士处理的常见药物副作用及必须由医生处理的副作用。

术后硬膜外镇痛的常见副作用主要与所使用的药物有关，常见副作用：１）阿片类药物:瘙痒、镇静、眩晕和尿潴留；２）局麻药：低血压、轻微感觉改变、尿潴留。其中，大部分副作用可以通过减慢输注速度、改变药物种类或药物剂量缓解。瘙痒是硬膜外使用阿片类药物时常见的副作用，可以使用抗组胺药物缓解。混合阿片受体激动/拮抗剂环丁甲羟氢吗啡（nubaine）（5－10mg静注，4－6次/小时）或小剂量纳洛酮静脉输注也可以缓解瘙痒。硬膜外镇痛时较少出现恶心，与使用的阿片类药物剂量较小有关。硬膜外镇痛还可以促进肠道排气。

尿潴留是硬膜外镇痛，特别是腰椎硬膜外镇痛的常见问题。因此，接受硬膜外镇痛的病人常需留置尿管。单侧下肢麻木偶伴无力或运动阻滞是使用局麻药后的副作用，常常由于硬膜外导管尖端移位至神经根处导致，所以将导管稍微向外拔出或减慢输注速率可以有所缓解。总之，医生和病人均应对可能出现的副作用保持警惕。

（二）硬膜外镇痛并发症的防治

尽管硬膜外镇痛的并发症非常罕见，但一旦发生，后果将十分严重，因此必须注意避免。硬膜穿刺后头痛（PDPH）是相对常见的并发症，可能与意外穿破硬膜，小量脑脊液漏出有关。PDPH的发作时间有一个延迟，大约24小时，所

以通常在术后第一天才表现出来。PDPH在坐卧位，特别是行走时加重，在平卧时减轻，所以常在病人术后第一次下床活动时发现。PDPH主要表现为枕部和颈部紧缩、牵拉和搏动样疼痛。传统的治疗方法包括卧床休息、静脉输注或口服大量液体及服用头痛药物（NSAIDS、对乙酰氨基酚、咖啡因或茶碱）。

如果上述方法仍不能解决头痛问题，或者病人对上述方法禁忌，则可以采用“血块”疗法。抽取病人的无菌血液20ml注入硬膜外腔。机理尚不清楚，但可能与血块直接压迫硬膜穿破部位或在硬膜穿破位点发生纤维化，阻止脑脊液外流有关。

更严重的并发症为椎管内的占位性改变，如血肿和脓肿，前者更常见。如果出现了占位性改变的征象，需要停止硬膜外输注，或者拔出硬膜外导管（特别是发现存在皮肤感染时）。如果发现有凝块流出，则应待凝块溶解后再拔出导管。一旦证实已经发生椎管内占位，应立刻行外科手术减压，以防出现永久性的神经损伤。否则出现脊髓受压，最终将导致截瘫。

脊髓受压的主要征象包括下肢感觉和运动异常（通常为双侧）及背痛。轻微的感觉异常较常见，可能并不一定由脊髓受压引起；但若在停止硬膜外输注后仍长期存在运动异常或背痛，则需要引起重视。占位发生在骶管时，主要的表现为二便功能异常，而疼痛较少见。辅助检查可以借助MRI，一经证实应行神经外科治疗。其它严重的并发症包括：前脊髓动脉综合征、横断性脊髓炎、脑膜炎，虽有报道，但十分罕见。