脑梗塞疑难病例观察记录
护理病例讨论记录
科室：一病区
时间：年月日讨论性质：1. 特殊□地点：疑难□
参加者：危重□
2. 死亡□传阅者：
讨论对象：
床号：103 姓名：刘仁英性别：女年龄：69 岁住院号129280
1.入院诊断：脑梗塞
2.出院或死亡诊断：出院
主持者：孙岷虹职务：护士长职称：护师
记录者：王彦
讨论经过：（包括病史摘要，发言人等）
1.简要病情：患者缘于20年无明显诱因下出现反复头晕头痛不适，无喷射样呕
吐，无高热，无四肢乏力，于外院查头颅CT示：脑梗塞。今来我院就诊，门诊拟“脑梗塞”收治入院。追问病史，患者既往高血压史30年，慢性结肠炎7年，急性胰腺炎20年。自发病以来，精神好，饮食好，睡眠一般，二便正常。
2.
3.治疗原则：活血化瘀，滋养肝胃
4.简要汇报曾经出现的护理问题及所采取的护理措施：
护理问题：知识缺乏
护理措施：1、向病人介绍有关疾病的知识及治疗
2、向病人做好疾病的相关健康宣教
护理问题：恐惧
护理措施：1、有针对性的做好心理护理，可通过倾听其谈话，维持开放性的沟通，提供疾病的信息，协助病人从事活动
2、为病人创造舒适的环境，减少不良刺激
3、病人介绍环境，床位医生及床位护士
5.目前存在的护理问题、并发症及所采取的护理措施：
护理问题：活动无耐力
护理措施：1、患者应适当休息，保证足够的睡眠，参加力所能及的工作，提倡适当的体育活动
2、饮食适当控制钠盐及动物脂肪的摄入，避免高胆固醇饮食。多食含维生素，蛋白质的食物，控制食量总热量，以清淡，无刺激食
沈英：予低盐普食，忌食高胆固醇饮食，忌烟酒
季青：定时定量服药，定期测量血压，参加力所能及的体育活动
讨论结果：
脑梗塞多数为老年人并发高血压或者心血管疾病，愈后效果也不太理想，所以在初发时期，护士应当做好各项护理工作，鼓励病人进行己所能及的体育运动，定期测量血压，严密观察生命体征，饮食控制，加强病人对疾病的认识，了解出院后的健康教育，养成良好的生活习惯，饮食习惯
脑出血疑难病例讨论
2014年6月护理疑难病例讨论（脑出血） 姓名：xxx 性别：女 年龄：82岁 住院号：14060220 时间：2014年6月20 低点：内一科护士办公室 讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量 参加人员： 主讲人：xxx 责任护士xxx汇报病史： 病例特点： 患者xxx，女，82岁，主因"精神萎靡半天伴呕吐"入院。 1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。 2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。 3、既往史：5年患"2型糖尿病"，最高血糖18mmol/L。3年前患"
脑梗塞"。5年前患"老年性膝关节退行性病变"。 4、查体：T36.5℃，P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。 5、辅助检查：2014.6.12随机血糖：11.5mmol/L。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。 初步诊断：1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩4、2型糖尿病 5、原发性高血压2级很高危？6、老年性膝关节退行性病变。 诊断依据：1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩。依据：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。查体：BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。 4、2型糖尿病依据：既往史明确，随机血糖：11.5mmol/L。 5、原发性高血压2级很高危？依据：老年患者，入院血压BP160/80mmHg，但既往无高血压史，可能与颅内高压有关，目前
疑难病例讨论 文档
护理病例讨论记录的容 1、患者、性别、年龄、住院号、床号、诊断;主持人及技术职称，记录人。 2、讨论时间,地点，参加讨论的人员，查房的种类. 需要解决的问题。 3、病例属性:普通病例,疑难危重病例,死亡病例。 4、讨论记录:讨论记录主要将发言人提出的护理措施建议，不同见解，总结的经验, 护理病例讨论程序： 1、准备选危重患者讨论病例,确定讨论时间 2、通知参加人员. 3、主持人说明讨论的目的及需要解决的问题. 4、责任护士报告病例及治疗护理情况. 5、主持人组织讨论. 7、参加讨论者发表意见. 8、主持人做总结，患者病情危重, 及时正确处理，根据病情采取护理措施，并给予全程细心的专科护理，使患者早日康复。
病历讨论记录 时间：2015-03-29 地点：护士办公室 床号：抢2 ：胡春仁 年龄：71岁住院号：497319 诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？ 主持人：邵香香护士长记录人：加依娜大护师 病例属性：疑难危重病例, 参加人员：阿娜、加依娜小、阿力米拉、加衣娜小、帕孜拉提、地力胡马、木妮拉 玛依努尔大、王靖博、马依努尔小、泊她库孜、阿丽努尔 查房容一、病历介绍： 阿娜护士：患者胡春仁，男性，71岁，因“左侧肢体乏力9小时”于2015-3-20日15： 00收住入院。患者9小时前起床后感左下肢乏力、发麻，活动后感左上肢乏力不适， 持续2小时左右不能自行缓解，当时无头晕头痛、恶心呕吐及四肢抽搐，被家属送至我 院门诊就诊，测血压210/145mmHg，遂转入抢救室治疗，复查血压231/141mmHg，予以 头颅CT检查示：未见异常。快速血糖17.0mmol/L，给予“硝普钠针、西汀”治疗后未 见好转，急诊科以“高血压病”收住院治疗。自起病以来，患者神志清楚，精神差，中 午未进食、睡眠尚可，大小便如常；体力活动耐量轻度下降，体重无明显变化。有“高 血压”病史2年余，最高血压达到190/120mmHg，平时间断服用降压药物，具体不详， 未监测血压变化；2-3个月前患者自行停用“降压”药物。 辅助检查：头颅CT示（C523587）：未见明显脑挫裂伤，颅骨未见明显骨折 初步诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？ 治疗及护理经过： 入院后测左上肢血压226/129㎜Hg,右上肢血压204/133㎜Hg，医嘱予一级护理，低盐 低脂饮食，心电血压监护，吸氧3升/分，降压、改善心脑血管循环、抗血小板聚集等 治疗。5%GS50ml+硝普钠12.5㎎微泵5ml/h注射。20:32患者感右侧肢体麻木较前加重，
疑难病例讨论word版本
疑难病例讨论记录 时间：2016.10. 地点：医生办公室 参加人员：科室主任XX副主任医师、副主任医师XXX、科室副主任XXX主治医师、XXX住院医师、XX住院医师、XXX住院医师及其他医师、进修医师、护士长及责任护士。 目的：确定后期的治疗方案。 主持人：科室主任XX副主任医师 病例报告人：XXX医师 病例简要：患者XXX 男 78岁，主因"反复腰骶部酸痛伴双下肢麻木胀痛10年，再发加重1周"门诊以"腰椎间盘突出症"收住我科。入院症见：腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀疼痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰、喘息，无心慌、胸闷，无潮热、盗汗，纳眠差，小便无力，大便干结。查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体（-），BP：120/76mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰椎侧弯，活动受限，活动度（前屈30°，后伸15°，左右侧弯15°，左右旋转30°），双侧腰肌紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹试验（+），右下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+），左下肢直腿抬高试验及加强试验（+），双侧屈膝屈髋试验（+），双侧跟臀试验（-），双侧"4"字试验（+），骨盆分离和挤压试验（-），双侧足趾背伸试验（-），
双侧下肢肌力Ⅴ，无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为7分。 既往史：既往患者有"高血压"病史36年，最高时达BP 200/110mmHg ，长期服用"苯磺酸左旋氨氯地平""厄贝沙坦片"，现血压控制可；既往患者有"糖尿病"病史18年，最高血糖：16mmol/L，长期皮下注射"甘精胰岛素"5个单位，现血糖控制可；既往患者有"高脂血症"病史18年，血脂最高时TG 4.0mmol/L↑长期服用"阿托伐他汀"，现血脂控制可；患者于2年前突发"脑梗塞"在昭通市第一人民医院住院治疗（具体不详），后病情好转，现未诉特殊不适。 辅助检查：颅脑及腰椎核磁共振示：1、双侧基底节、放射冠、半卵圆中心多发缺血、腔隙性梗塞，脑萎缩。2、腰4椎体陈旧性压缩性骨折。3、腰椎骨质增生，椎间盘退行性变，腰3∕4、4∕5椎间盘突出，黄韧带肥厚。4、骶管小囊肿。骨密度测定示：重度骨质疏松。胸腰段正侧位片示：1、T8、9及L3、4椎体骨质增生征象。2、右中腹部类圆形高密度影，多考虑钙化灶，必要时建议进一步检查。 目前诊断： 中医诊断：腰痛病 证型：肝肾阴虚 西医诊断：1、腰椎间盘突出症（急性期） 2、马尾神经综合症 3、脑梗塞后遗症期 4、高血压病3级，极高危组
脑梗塞疑难病例观察记录
护理病例讨论记录 科室：一病区 时间：年月日讨论性质：1. 特殊□地点：疑难□ 参加者：危重□ 2. 死亡□传阅者： 讨论对象： 床号：103 姓名：刘仁英性别：女年龄：69 岁住院号129280 1.入院诊断：脑梗塞 2.出院或死亡诊断：出院 主持者：孙岷虹职务：护士长职称：护师 记录者：王彦 讨论经过：（包括病史摘要，发言人等） 1.简要病情：患者缘于20年无明显诱因下出现反复头晕头痛不适，无喷射样呕 吐，无高热，无四肢乏力，于外院查头颅CT示：脑梗塞。今来我院就诊，门诊拟“脑梗塞”收治入院。追问病史，患者既往高血压史30年，慢性结肠炎7年，急性胰腺炎20年。自发病以来，精神好，饮食好，睡眠一般，二便正常。 2. 3.治疗原则：活血化瘀，滋养肝胃 4.简要汇报曾经出现的护理问题及所采取的护理措施： 护理问题：知识缺乏 护理措施：1、向病人介绍有关疾病的知识及治疗 2、向病人做好疾病的相关健康宣教
护理问题：恐惧 护理措施：1、有针对性的做好心理护理，可通过倾听其谈话，维持开放性的沟通，提供疾病的信息，协助病人从事活动 2、为病人创造舒适的环境，减少不良刺激 3、病人介绍环境，床位医生及床位护士 5.目前存在的护理问题、并发症及所采取的护理措施： 护理问题：活动无耐力 护理措施：1、患者应适当休息，保证足够的睡眠，参加力所能及的工作，提倡适当的体育活动 2、饮食适当控制钠盐及动物脂肪的摄入，避免高胆固醇饮食。多食含维生素，蛋白质的食物，控制食量总热量，以清淡，无刺激食 沈英：予低盐普食，忌食高胆固醇饮食，忌烟酒 季青：定时定量服药，定期测量血压，参加力所能及的体育活动 讨论结果： 脑梗塞多数为老年人并发高血压或者心血管疾病，愈后效果也不太理想，所以在初发时期，护士应当做好各项护理工作，鼓励病人进行己所能及的体育运动，定期测量血压，严密观察生命体征，饮食控制，加强病人对疾病的认识，了解出院后的健康教育，养成良好的生活习惯，饮食习惯
冠心病疑难病例讨论汇编
2014年7月护理疑难病例讨论（冠心病） 姓名：xxx 性别：女 年龄：60岁 住院号：14050411 时间：2014年7月25日 地点：护士办公室 参加人员： 主讲人：xxx护士长 责任护士xxx汇报病例： 病例特点： 患者xxx，因"反复心悸、头晕20+年，加重3天"入院，其病程特点如下： 1、老年女性患者，起病急，病程迁延。 2、20+年前无明显诱因下出现心悸、头晕，活动后明显，在重庆第二人民医院诊断为"冠心病、高血压"，治疗好转出院，此后上诉症状时有反复，间断药物治疗。3天前，无明显诱因再次出现心悸、头昏加重，休息或运动时均可出现，每次持续约3次/分，休息后可自行缓解，无明显肩背部及左上肢放射性疼痛，无心前区压榨感，无夜间呼吸困难，无恶心呕吐，无黑蒙，无耳鸣及晕厥。 3、既往史：20年前诊断为"高血压病"，既往血压最高达214/97mmHg一直口服"拉西地平"控制血压，血压控制不详。患慢性胃炎10年，未正规治疗。2014年3月因头晕于重庆市大坪
医院住院诊断为"腔隙性脑梗塞、2型糖尿病、高血压3级极高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病"。1年前因流泪在重庆医科大学附属永川医院诊断为"泪囊炎"，行手术治疗。 4、入院查体：T：36.8℃，P: 107，R: 21/分，BP: 142/84mmHg。发育正常，营养中等，意识清楚，精神欠佳，扶拐进入病房，自动体位，查体合作。全身粘膜未见黄染。咽无充血，双扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心率107次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，中上腹轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛；肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。 5、辅查：随机血糖：11.9mmol/L。 初步诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病1.1左心室肥大1.2心功能2级2、原发性高血压病3级极高危3、2型糖尿病。4、脑动脉供血不足5、脑梗塞后遗症6、慢性胃炎。 诊断依据：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.1左心室肥大 3.2心功能2级依据：（1）老年女性患者，起病缓，病程长；（2）以"反复心悸"为主要表现；3）查体：P心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心率107次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（4）既往诊断支持，故诊断。进一步完善动态心电图及心脏彩超等辅助检查。 2、原发性高血压病3级极高危；依据：（1）老年女性患者，起病急，病程较长；（2）既往血压最高达214/97mmHg一直口服"拉西地平"控制血压。故诊断。 3、2型糖尿病依据：老年女性患者既往诊断已明确，
中风疑难病例讨论
2012年第四季度疑难病例讨论记录 讨论时间：2012年12月20日16：00 地点：针灸科护士站主持人：王桂燕（主管护师）参加人员： 患者姓名：张大吉性别：男年龄：55岁病历号：01201203 诊断：脑梗塞后遗症 讨论记录： 主管护师王桂燕：今天我们针对脑梗塞后遗症患者3床王大吉进行病例讨论，讨论的主要目的是：提高脑梗塞后遗症病人的护理。现在请管床护士唐甜汇报病例。 管床护士唐甜汇报病史： 患者王大吉3床，男，55岁。因“左侧肢体活动障碍,40天，”于2012年12月10日转入我科。入院诊断：1.脑梗塞后遗症；2.高血压病高危组；查体：T 36.3℃ P 84次/分 R 20次/分 BP 124/83mmHg 。神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大、圆形、3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。四肢浅感觉正常，左上肢肌张力减低，左下肢肌张力正常，左上肢肌0级，左下肢肌力4级。右侧上下肢肌张力正常，肌力5级。入院后治疗：低盐低脂饮食，营养神经（B簇维生素）、血塞通活血化瘀等，配合康复治疗以改善功能。今天是住院第7天，患者一般情况较好，左侧肢体乏力同前，不能单独步行，左下肢无肿胀，饮食、二便、睡眠正常。血压平稳，无头晕头痛等不适。 主管护师王桂燕：目前患者的康复评定结果如何，我们应该做好
哪些配合？ 护师李坪：与医师、康复治疗师共同对患者进行入科后第一次康复评定结果： 1.简易精神状态量表（MMSE）评定：27分（满分30分），定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力无明显减退。 2.吞咽功能评定：洼田氏饮水试验Ⅱ。 3.肌力评定：左上肢肌力0级，左下肢肌力4级。右侧肢体肌力5级。 4.肌张力评定(改良Ashworth)，左上肢0级，左下肢正常，右上下肢正常。 5.主动关节活动度：左上肢受限，左下肢髋关节屈曲伸展0～40°，膝关节屈曲伸展0～60°，踝关节5°。 6.运动功能评定（Brunstrom分期）：左上肢Ⅱ期，左手Ⅱ期，左下肢Ⅲ期。 7.日常生活能力评定（Bathel index）：50分（总分100分），日常生活大部分依赖。 8.平衡功能评定（Bobath平衡）：坐位Ⅱ级，站位未获得。 9.移动能力评定（Modified Rivermead Mobility Index）：19分（总分40分）。 10.手的实用性：左手完全残废手。 护师李坪：目前该病人的康复治疗方案：1.偏瘫护理，定时翻身，左侧良肢位摆放。 2.偏瘫肢体综合训练，1次/天。