综合介入诊疗技术管理规范
综合介入诊疗技术管理规范
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综合介入诊疗技术管理规范(草案)
为保证医疗质量和医疗安全，推广介入放射学诊疗技术的临床应用，特制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展介入诊疗技术的最低要求，适用于医疗行政部门对本专业的管理。本规范所称的综合介入诊疗技术是指除外神经介入和血管介入诊疗技术的总称(以下简称介入手术)，主要为对非血管疾病和肿瘤进行治疗的介入技术。非血管介入诊疗技术是在医学影像学设备引导下，运用介入器具经皮穿刺或经体表孔道进入人体进行诊断和治疗的一系列技术;肿瘤介入诊疗学是指在医学影像设备引导下通过血管或非血管途径对肿瘤实施诊断和治疗的一系列技术。本规范适用于各类非血管性疾病、良恶性肿瘤、及其它各系统疾病的介入治疗等。以抢救生命为目的的急诊介入手术和不宜转诊的患者另行规定。
一、对医疗机构基本要求
拟开展介入技术的医疗机构应当满足以下基本条件:
(一)二级医院
(二)医疗机构开展的介入诊疗技术应当与其功能、任务和条件相适应。
(三)所开展的介入诊疗项目和治疗的病种需要有收治该类疾病的相应其它临床科室。 (四)影像科或介入(放射)科,开展介入诊疗工作5年以上，应有独立的介入病房，床位10张以上，
(五)非影像(介入科)临床各科开展介入诊疗工作5年以上，应有总专科病床100张，其中独立的介入病房床位10张以上。
(六)有卫生行政部门核准登记的放射科(影像科)、介入科或与诊疗项目相应的临床诊疗科室 (七)能够满足介入手术临床工作要求，配备有数字减影功能的血管造影机、计算机X线断层摄影(CT)、介入手术室要有各种相应的手术以及应急救治设备。
(八) 介入手术室应符合卫生主管部门的放射防护要求和无菌操作条件，有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的洗手区域。
(九)有存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜及医用冰箱，有专人负责登记保管。
(十)有至少2名具备介入诊疗技术临床能力和资质的本院在职医师，有经过介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的介入诊疗相适应的其他专业技术人员。配备专业的介入手术室护士/师和技士/师。
(十一)拟开展三、四级手术的医疗机构，还必须同时满足以下条件:
1.三级医院
2.影像或介入专科应具有床位不少于20张;其它临床专科应有总床位150张，其中介入床位不少于20张。
3. 有至少3名具备介入诊疗技术临床能力和介入资质的本院在职医师，其中至少1人为副高以上职称。
4. 开展综合介入诊疗工作不少于5年，近5年累计完成介入手术总量不少于3000例次。
5.医疗机构必须配备满足实施三、四级手术需求的专用的大型C臂DSA设备，开展需要精细定位的非血管介入项目，应配备相应的超声、CT、MRI等设备。
6. 能够进行心、肺、脑抢救与复苏，有氧气通道、麻醉机、吸引器等必要的急救设备和药品。
7.具备满足危重病人救治要求的重症监护室。重症监护室病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米。符合对三级以上介入手术危重
病人的术前和术后救治要求。有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士。
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二、人员基本要求
(一)介入诊疗医师
1.取得《医师执业证书》，执业范围为影像专业(或介入放射专业)，内、外、妇、儿专业。
2. 影像医学专业应有2年以上影像学科工作经验，并经内外科专业培训半年，且考核合格。内、外、妇、儿专业应有2年以上临床工作经验，并经影像专业培训半年，且考核合格。
3. 经过卫生部认定的介入诊疗培训基地系统培训一年，并考核合格。
4. 拟独立开展三、四级介入手术的介入诊疗医师还应当满足以下要求:
(1)具有副主任医师或以上职称，或已担任主治医师3年以上。
(2)在三级医院连续从事介入诊疗临床工作5年以上。
(3)近5年累计独立完成介入诊疗病例300例以上，其中，作为主要助手完成
三、四级介入手术不少于100例，且未发生二级以上与介入诊疗相关的医疗事故。
(二)其他相关卫生专业技术人员
经过介入诊疗相关专业系统培训并考核合格，介入技师必须有DSA上岗证。三、技术管理基本要求
(一)严格遵守介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应证。 (二)三、四级介入诊疗手术应由1-2名具有副主任医师专业技术职务以上的本院在职医师决定，术者应由副主任医师以上或任职3年以上的主治医师担任。
(四)在实施介入诊疗术前或急诊手术前，应由术者亲自向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 (五)加强介入诊疗质量管理，建立健全介入诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。 (六)在完成每例次介入诊疗后10个工作日内，由术者使用卫生部规定的软件，将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门。
(七) 医疗机构和医师按照规定定期接受介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、病人生存质量、随访情况和病历质量等。
(八)其他管理要求
1.使用经药品监督管理部门审批的介入诊疗器材，不得通过器材谋取不正当利益。
2.建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。在介入诊疗病人住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。
3.不得违规重复使用一次性介入诊疗器材。
4.严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。
5.非介入科(影像科)的临床专科开展介入诊疗手术的临床范畴不能跨专业，如消化科医师只做消化系统疾病的介入手术，不能做其它系统疾病的介入。由于非影像科医师无影像学诊断报告的资质，故不能承担以诊断为主要目的的介入诊疗学工作。
四、介入诊疗医师培训
拟从事介入诊疗的医师应当接受不少于1年的系统培训。
(一)介入诊疗资质培训基地
介入诊疗资质培训基地(以下简称“培训基地”)的数量和地区分布由卫生行政主管部门制定，培训基地分级管理，一、二级介入手术培训基地由各省级卫生行政机构组织专家自行制订与管理。卫生部负责三、四级介入诊疗技术培训基地的评审与审批，该基地应具备以下条件: 1.三级甲等医院
2.培训基地每年完成介入手术1500例，其中三、四介入诊疗手术不少于600例，且介入手术的种类应包括介入手术分级中的三、四级手术的60%以上。
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3.培训基地介入病房拥有床位30张以上，年出院病例不少于1000例，病床使用率90%。
4.培训基地具有3位副主任医师以上(其中至少有1名为正高职称)指导老师。
5.具有与开展介入诊疗培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。
6.近3年在国内核心专业杂志或科学引文索引(SCI)期刊发表有关介入诊疗的学术论文不少于15篇，其中SCI收录不少于2篇。
7. 近3年至少有2项以上的省级以上介入诊疗相关课题。
8. 近3年举办过1次以上全国性的介入诊疗专业学术会议或承担国家级介入诊疗继续医学教育项目1项。
10 3年以上硕士点或博士点，已至少有1届研究生通过答辩毕业
(二)培训基地的基本任务
1.编写卫生部认可的培训教材和培训大纲。
2.保证接受培训的医师在规定时间内完成规定的培训。
3.培训结束后，对接受培训的医师进行书面考试和综合考核。
4.为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案。
5.根据实际工作量和培训能力决定培训医师数量。
(三)对参加培训的介入诊疗医师要求
1.在培训期间作为助手参与不少于100例手术;作为术者在培训医院医师的指导下独立完成三、四级以上手术不少于50例，无医疗差错和事故。
2.在上级医师指导下，参加对住院患者的全过程管理，包括查体、病历书写、值班、术前评价、诊断性检查结果解释、与其它学科共同会诊、参加介入诊疗操作、介入诊疗操作过程记录、书写手术病例的影像学诊断报告、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。
3. 在上级医师指导下，平均每天至少独立管理3-5个病人，年平均管理病人至少100人次;至少每月参加介入手术10例次，年参加介入手术至少100台次。
五、其他管理要求
本规范实施前具备下列条件的医师，可以不经过培训和介入诊疗技术临床应用能力审核而获得开展介入诊疗的资质:
1.职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师的推荐，其中至少1名为外院医师。
2.在三级医院连续从事(80%以上时间从事介入工作)介入诊疗临床工作10年以上，并有副主任医师以上职称，经省级以上卫生行政部门核实。
3.近5年累计独立完成介入诊疗病例500例以上，其中三、四级以上介入手术不少于300例，且未发生二级以上与介入诊疗相关的医疗事故，并发症发生率低于5.0%，介入诊疗相关死亡率低于1.0%。
4.近5年专业期刊发表介入诊疗相关的研究论文5篇以上。
附件:
三、四级介入诊疗手术目录
三级手术
1(各部位恶性肿瘤化疗栓塞术
2(经皮肝胆管内外引流术
3(经皮胃造瘘术
4. 异位妊娠介入治疗术
5. 消化道支架置入术
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6(精索(卵巢)静脉曲张硬化栓塞术
7(经皮腰椎间盘切吸/激光气化/臭氧注射术
8.外周及内脏血管栓塞术
9(颈外动脉分支栓塞/化疗术
10. 经皮穿刺神经阻滞术
11(胆系支架置入术
12(泌尿系支架置入术
13(经皮椎体成形/椎体后凸成形术(除外上段胸椎和颈椎) 14(颅面部高血循病变的辅助性介入栓塞术
15(心血管内异物取出术
16(经皮血管药盒置入术
17(肿瘤物理消融术(射频/微波/激光/冷冻消融)
18. 肿瘤化学消融术
19. 脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进
20. 各部位肿瘤的放射性粒子植入术(头颈部除外)
21. 经皮经肝食道胃底静脉栓塞术
22. 肿瘤相关的血管支架植入术
23.经皮肾造瘘术
24. 经皮门静脉支架术
四级手术
1.颅面部血管疾病的无水酒精/硬化剂治疗术
2. 经皮颈椎间盘切吸/激光气化/臭氧注射术
3 气管支气管支架植入术
4.上段胸椎和颈椎经皮椎体成形/椎体后凸成形术
5(经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
6. 细胞移植术
7. 头颈部放射性粒子植入术
8. 其它新技术
注:介入手术的分级以其风险性和疑难程度不同分为四级:一级手术是指风险较低、技术难度一
般的造影术和治疗技术;二级手术是指有一定风险、技术难度和复杂程度的造影术和治疗技术;
三级手术是指风险较高、技术难度较大和复杂程度较高的手术;四级手术是指风险高、技术难度
大和复杂程度高的手术，包括卫生部规定的第三类医疗技术(详见附件《介入诊疗手术分级目录》)。
2011-03-15 08:51
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血管介入规范的草稿供参考。正式文本见卫生部官网。
血管疾病介入诊疗技术管理规范(草案)
为规范血管疾病介入诊疗技术临床应用，保证医疗质量和安全，特制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展血管疾病介入诊疗技术的最低要求，适用于医疗行政部门对本技术的管理。本规范所称的血管疾病介入诊疗技术是指除颅内血管疾病和心脏血管疾病介入诊疗技术之外，对以血管疾病诊断或治疗为目的的血管
疾病介入诊疗技术的总称。主要为在医学影像学设备引导下，运用介入器材进入人体血管腔内进行血管疾病诊断和治疗的一系列技术。
一、对医疗机构基本要求
鉴于血管介入诊疗技术涉及技术繁简和风险系数不一，本规范对医疗机构开展血管疾病介入诊疗技术提出以下基本要求和与血管疾病介入诊疗技术难易程度相关的特殊要求。 (一)医疗机构开展的血管疾病介入诊疗技术应当与其功能、任务和条件相适应。 (二)具有卫生行政部门核准登记的医学影像科(介入专科)、普通外科(血管外科)、心脏大血管外科(胸外科)的诊疗科目。
1. 对医学影像科(介入专科)开展血管疾病介入诊疗技术的要求:
开展血管疾病介入诊疗工作5年以上，至少有2名符合本规范要求的执业医师，副主任医师或主任医师1名，主治医师1名。
2.对普通外科(血管外科)、心脏大血管外科(胸外科)开展血管疾病介入诊疗技术的要求: 开展血管疾病介入诊疗工作5年以上，至少有2名符合本规范要求的执业医师，副主任医师或主任医师1名，主治医师1名。
(三)介入手术室
1.符合卫生主管部门的放射防护要求和无菌操作条件，有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。
2.配备有数字减影功能的血管造影机，配备心电监护。
3.有存放介入耗材及其他物品、药品的存放室或专用柜，有专人负责登记保管。
4.配备专业的介入手术室护士/师和技士/师，后者应考取大型影像设备(DSA)上岗证。 (四)对开展风险高、难度大的3—4级血管疾病介入诊疗手术的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当满足以下要求:
1. 医学影像科(介入专科)开展血管疾病介入诊疗工作5年以上，三级医院应有独立的介入病房，床位20张以上，年收治以血管疾病诊断或治疗为目的的病人
不少于150人次，其中介入治疗不少于90人次，3—4级手术不少于30人次;二级医院应有相对固定的介入病房，床位8张以上，年收治以血管疾病诊断或治疗为目的的病人不少于80人次，其中介入治疗不少于50人次，3—4级手术不少于15人次。至少有5名符合本规范要求的执业医师，其中主任医师、副主任医师至少各1名。学科整体技术水平达到所在的省/市/县放射或介入专业重点科室技术标准。同时承担血管疾病介入诊断和治疗任务。
2. 普通外科(血管外科)、心脏大血管外科(胸外科)开展血管疾病介入诊疗工作5年以上，三级医院应有独立的血管外科病房或心脏大血管外科(胸外科)病房，床位20张以上，年收治以血管疾病诊断或治疗为目的的介入诊疗病人不少于150人次，其中介入治疗不少于90人次，
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3—4级手术不少于30人次;二级医院应有相对固定的血管外科病房或心脏大血管外科(胸外科)病房，床位8张以上，年收治以血管疾病诊断或治疗为目的的介入诊疗病人不少于80人次，其中介入治疗不少于50人次，3—4级手术不少于15人次。至少有5名符合本规范要求的执业医师，其中主任医师、副主任医师至少各1名。学科整体技术水平达到所在的省/市/县相应专业重点科室技术标准。同时承担血管疾病介入诊断和治疗任务。
3.具有相关的配套科室:
1)介入手术室必须配备大型C臂DSA设备，并具有数字减影功能和“路径”功能。影像质量和放射防护条件良好。配备血压、血氧心电监护、超声设备。能够进行心、肺、脑抢救与复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤仪、吸引器等必要的急救设备和药品。
2)开展3级以上血管疾病介入手术的科室，病区内应有符合对三级以上介入手术危重病人术前和术后救治要求的重症监护室，对属于医院统管的重症监护室其病床不应少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米，并有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士。
3)医学影像科具有磁共振(MRI)、计算机X线断层摄影(CT)、核医学/超声及医学影像图像管理系统。
4)麻醉科、外科手术室及能开展血管疾病介入诊疗需中转外科手术或复合手术的相关外科科室。
二、人员基本要求
1.取得《医师执业证书》，执业范围为影像医学专业(介入放射专业)，或者外科专业(血管外科、心脏大血管外科专业)。
2.影像医学专业应有2年以上影像学科工作经验，并经外科专业培训半年以上，且考核合格。外科专业应有2年以上临床工作经验，并经影像专业培训半年考核合格。
3. 经过卫生部认定的血管疾病介入诊疗培训基地系统培训，并考核合格，在医疗机构满足本规范的基础上，可开展1—4级血管疾病介入诊疗手术;经过省、自治区、直辖市卫生行政部门认定的血管疾病介入诊疗培训基地系统培训，并考核合格，在医疗机构满足本规范的基础上，可开展1—2级血管疾病介入诊疗手术。
三、技术管理基本要求
(1)严格遵守血管疾病介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握血管疾病介入疾病诊疗技术的适应证。
(2)1—2级血管疾病介入诊疗手术应由1-2名具有主治医师或副主任医师专业技术职称的本院在职医师决定，术者可由副主任医师以下的本院医师担任。3级以上血管疾病介入诊疗手术应由1-2名具有副主任医师专业技术职称以上的本院在职医师决定，术者应由副主任医师以上的本院医师或职称相当并有资质的外请专家担任。
(3)在实施血管疾病介入诊疗前，应由术者亲自向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。
(4)建立健全血管疾病介入诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录、上报。 (5)三级医疗机构每年应完成的血管疾病介入诊疗病例不少于150人次，其中介入治疗手术不少于90人次;二级医疗机构不少于80人次，其中介入治疗手术不少于50人次。无与血管疾病介入诊疗手术相关的医疗事故，严重并发症发生率1—2级手术低于2.0%，3—4级手术低于5.0%;血管疾病介入诊疗技术相关死亡率1—2级手术低于1.0%，3—4级手术低于5.0%。 (6)医疗机构和医师按照规定定期接受血管疾病介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、病人生存质量、----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------
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随访情况和病历质量等。
(8)器材、收费管理要求
1.使用经药品监督管理部门审批的介入诊疗器材，不得通过器材谋取不正当利益。
2.建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。在血管疾病介入诊疗病人住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。
3.不得违规重复使用一次性介入诊疗器材。
4.严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。
四、培训
拟从事血管疾病介入诊疗的医师应当接受不少于6个月的系统培训。
(一)血管疾病介入诊疗资质培训基地
各省、自治区、直辖市卫生行政部门指定本辖区血管疾病介入诊疗技术培训基地，负责开展1—2级血管疾病介入诊疗技术资质医师的培训。负责开展3—4级血管疾病介入诊疗技术资质医师培训的培训基地，由卫生部指定，且具备下列条件:
1.三级甲等医院
2.培训基地每年完成各类血管疾病介入诊疗手术不少于500例，其中三级及以上手术不少于300例。
3.培训基地医学影像科(介入专科)和普通外科(血管外科)、心脏大血管外科(胸外科)病床总数不少于100张，或影像科(介入专科)、普通外科(血管外科)专科病床不少于35张。
4.培训基地至少有6名指导医师，其中至少2名为主任医师。
5.具有与开展血管疾病介入诊疗培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。
6.近3年在国内核心专业杂志和科学引文索引(SCI)期刊发表有关血管介入诊疗的学术论文不少于10篇，其中发表在SCI不少于2篇。
7. 举办过全国性的相关专业学术会议或承担国家级继续医学教育项目。
(二)培训基地的基本任务
1.编写卫生部认可的培训教材和培训大纲。
2.保证接受培训的医师在规定时间内完成规定的培训。
3.培训结束后，对接受培训的医师进行考试、考核，并出具是否合格的结论。
4.为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案。
(三)血管疾病介入诊疗医师培训要求
1. 在上级医师指导下，参与完成不少于30例血管疾病介入诊疗手术，其中3级及以上血管疾病介入诊疗手术不少于10例，并经考核合格。
2.在上级医师指导下，参加对血管疾病介入诊疗患者的全过程管理，包括查体、病历书写、值班、术前评价、诊断性检查结果解释、与其它学科共同会诊、血管疾病介入诊疗操作、血管疾病介入诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。
3. 在境外接受血管疾病介入诊疗系统培训6个月以上，完成规定病例数的医师有培训机构的培训证明，并经培训基地考试、考核合格，可以认定为达到规定的培训要求。五、其他管理要求
本规范实施前对具备下列条件的医师，可以不经过培训和血管疾病介入诊疗技术临床应用能力审核，而直接获得开展血管疾病介入诊疗的资质:
1.职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师的推荐，其中至少1名为外院主任医师。
2.在医疗机构连续从事血管疾病介入诊疗临床工作5年以上，已取得主治医师或以上职称。
3.近5年累计独立完成血管疾病介入诊疗病例200例以上，其中二级或以上介入手术不少于100
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例，且未发生二级以上与介入诊疗相关的医疗事故，严重并发症发生率低于
3.0%，介入诊疗相关死亡率低于3.0%。
4.对拟获得开展3—4级血管疾病介入诊疗手术资质的医师应具备副主任医师或以上职称，从事血管疾病介入诊疗工作10年以上，近5年累计独立完成血管疾病介入诊疗病例500例以上，其中3级或以上介入手术不少于100例，且未发生二级以上与介入诊疗相关的医疗事故，严重并发症发生率低于
5.0%，介入诊疗相关死亡率低于5.0%。并获得2名以上本专业主任医师的推荐，其中至少1名为外院主任医师。
附件:血管介入诊疗手术分级目录(以公布的为准)
一级手术
1 除颅内血管、心脏血管外的一般动静脉造影术
2 经皮体表一般畸形血管硬化术
二级手术
1 四肢动静脉血管内溶栓术
2 除颅内血管、心脏血管、肺动脉、支气管动脉外的外周动脉栓塞术(止血为目的)
3 上下腔静脉滤器置入术
4 精索静脉曲张硬化、栓塞术
5 盆腔静脉曲张硬化、栓塞术
6 透析瘘管再通术
7 下肢静脉功能不全硬化、消融术
三级手术
1 肺动脉溶栓/取栓术、支架植入术
肢体动脉血管成形与支架植入术
3 肢体静脉血管成形与支架置入术
4 肢体动静脉瘘栓塞、腔内修复术
5 肺动静脉畸形栓塞术
6 血管内异物取出术
7 除颅内血管、心脏血管外的动脉瘤、假性动脉瘤栓塞、腔内修复术
8 除颅内血管外的血管瘤、血管畸形栓塞术
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9 支气管动脉栓塞术
10肾动脉(含其他内脏动脉)血管成形与支架置入术
11上/下腔静脉滤器取出术
四级手术
1 主动脉成形术
2 主动脉瘤腔内修复术
3 主动脉夹层腔内修复术
4 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
5 布-加综合征血管成形、支架植入术
6 颈动脉血管成型、支架植入术
7 颅面部血管瘤硬化、栓塞术
8 颈外动静脉瘘、假性动脉瘤栓塞术
9 干细胞移植术
10其它新技术
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胸外科胸腔镜诊疗技术管理规范及相关制度
胸外科胸腔镜诊疗技术管理规范及相关制度一、本专业人才结构与收治病人情况 胸外科现有医师8名，其中主任医师1名，副主任医师2名，主治医师3名，住院医师2名。开放床位数37张，近5年累计完成胸腔镜手术270余例，其中开展有肺大泡切除术、肺活检术、肺楔形切除术、脓胸清理术等，技术水平在本地区处于领先地位。近5年内未发生胸腔镜手术相关的医疗事故。 二、手术室及相关科室 有经过专门培训的专科内镜护士，有一套高清胸腔镜系统和配套器械，能满足胸腔镜诊疗工作的需要。麻醉科配备心电监护仪、除颤仪、全麻呼吸机等急救设备和急救药品。能够满足各类胸腔镜麻醉必须的设备、设施，具备胸腔镜麻醉技术临床应用能力。具备满足危重患者救治要求的重症监护室。心血管内科、呼吸内科等专业科室及专业医师，对各类并发症综合处理和抢救能力强。内镜消毒灭菌设施，医院感染管理专人管理，符合要求。 三、技术管理： （一）严格遵守胸外科疾病诊疗规范、胸腔镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。
（二）胸腔镜镜诊疗技术开展由科主任、主任医师决定，实施按照四级手术管理的胸腔镜诊疗技术由科主任、主任医师决定，术者由胜任技术要求的副主任医师以上担任。术前确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。 （三）实施胸腔镜手术前，向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （四）加强胸腔镜诊疗质量管理，建立健全胸腔镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。 （五）将准予开展的胸腔镜手术上报上级部门备案。 四、人员培训 每年派1-2人到国内著名大学及国内大型医院学习培训微创内镜技术, 不断提高自己的胸腔镜技术水平。 五、胸外科已开展胸腔镜诊疗技术目录 1气胸处理； 2肺大疱切除； 3胸膜摩擦； 4胸膜切除或胸膜固定； 5巨大肺大疱切除； 6肺减容术； 7肺叶切除术。
介入诊疗技术临床应用管理制度
介入诊疗技术临床应用管理制度 荆门二医介入科介入诊疗技术临床应用管理制度 一、本制度所称介入诊疗技术是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，即在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。 二、从事介入诊疗技术人员基本要求 （一）介入诊疗医师资质要求 1取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业、外科专业及影像诊断与放射治疗专业医师。2有2年以上心血管内科、心血管外科、胸外科或其他相关专业临床诊疗工作经验具有高年资住院医师，工作满3年或研究生毕业满2年，或主治医师以上，含主治医师专业技术任职资格。 3拟从事介入诊疗技术的医师需经过本院或上级卫生行政部门认定的其他介入诊疗技术培训基地的系统培训并考核合格。 （二）其他相关卫生专业技术人员 经过介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。 （三）医院对从事介入诊疗技术的工作人员实行授权制未取得医院授权的人员不得从事介入诊疗技术相关工作。 三、设备及设施符合国家相关要求。 四、介入诊疗技术管理 我院介入诊疗技术按照手术及有创操作的相关制度严格管理，具体可参照我院《查对制度》、《病例讨论制度》、《患者知情同意告知制 度》、《围手术期管理制度》、《手术分级管理制度》、《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》等相关制度。 （一）严格遵守介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症。 （二）在实施介入诊疗技术前必须经2名（其中至少1名为副主任医师）以上专业技术任职资格的医师决定，术者由具有介入诊疗技术临床应用能力的本院医师担任，术后制定合理的治疗与管理方案。 （三）实施介入诊疗技术前应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、使用高值耗材、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等并签署知情同意书。 （四）开展介入诊疗技术的科室必须制定并发症等紧急情况处理的应急预案和流程，主管医师应全程参与介入诊疗过程，密切观察患者病情变化，与介入诊疗技术实施医师充分做好相应的急救准备工作，切实保障患者医疗安全。 （五）建立健全介入诊疗后随访制度，定期进行随访、记录。 （六）医院和科室应定期进行介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症，死亡病例，医疗事故发生情况，术后病人管理，病人生存质量，随访情况和病历质量等，必要时实施再授权，保证介入诊疗技术质量持续改进。 （七）其他管理要求 1建立介入诊疗技术器材购入、使用登记制度。必须使用经药品监督管理部门审批的、经医院统一采购的介入诊疗技术器材不得通过器材谋取不正当利益。在介入诊疗病人住院病
医疗技术管理制度汇编
医疗技术管理制度汇编 新技术和新项目准入制度 (2) 医疗技术临床应用管理制度 (4) 新技术和新项目档案管理制度 (9) 新技术和新项目中止和重开制度 (11) 医疗技术损害处置规定 (12) 落后技术、项目淘汰制度 (13)
新技术和新项目准入制度 1.目的 加强医疗新技术、新项目临床应用的管理，促进医疗技术水平的进步，提高医疗服务质量，保障医疗安全。 2.范围 临床、医技科室及医务人员。 3.定义 新技术和新项目准入制度是指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估，实行全流程规范管理的制度。 4.内容 4.1新技术和新项目临床应用实行二类准入管理 4.1.1第一类为一般诊疗技术：指未纳入禁止类技术或限制类技术目录的医疗技术。 4.1.2第二类为限制类技术：指技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；需要消耗稀缺资源的；涉及重大伦理风险的；存在不合理临床应用，需要重点管理的。 4.2新技术和新项目准入的必备条件 4.2.1拟开展的新技术和新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度要求。 4.2.2拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。 4.2.3拟开展的新技术和新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和《产品合格证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；一律不准使用资质证件不齐全的医疗仪器开展新技术和新项目。
4.2.4拟开展的新技术和新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和《产品合格证》，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；一律不准使用资质证件不齐全的药品开展新技术和新项目。 4.3新技术和新项目申报流程 开展新技术和新项目的临床医技科室，项目负责人应为具有中级及以上专业技术职称的本院职工，该新技术和新项目应首先在科室进行可行性研究，充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案，在确认其安全性、有效性、伦理风险、技术条件、人员和设备设施基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，认真填写《xx医院新技术和新项目开展申报表》，一式两份，报送医务部。 4.4新技术和新项目论证 医务部对各科室报送的《xx医院新技术和新项目开展申报表》进行汇总、审查，审查内容包括：申报新技术和新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作规范的规定；参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要；申报的新技术和新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。审核合格后，报请医院医疗技术临床应用管理委员会和伦理委员会评估、论证。 4.5新技术和新项目审批 4.5.1一般诊疗技术审批 科室新开展一般诊疗技术项目在医院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务部审核，医院医疗技术临床应用管理委员会和伦理委员会批准后开展；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，医院审批后，由医务部向卫生行政部门申报审核备案。需要新增加收费项目的由物价科负责向物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报至上级医保部门审批。 4.5.2限制类技术审批 4.5.2.1提交材料 4.5.2.1.1本文第（二）项规定的必备条件有关材料。 4.5.2.1.2开展临床应用的限制类技术名称和所具备的条件及有关评估材料。4.5.2.1.3本机构医疗技术临床应用管理专委员会和伦理委员会论证材料。 4.5.2.1.4技术负责人（限于在本机构注册的执业医师）资质证明材料。 4.5.2.1.5卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。
医用高压氧治疗技术管理规范(试行)
附件1 冠心病介入诊疗技术管理规范（试行） 为了加强对本市冠心病介入诊疗技术的临床应用管理，保证医疗质量和医疗安全，根据《上海市医疗技术临床应用准入管理办法》（沪府办〔2002〕71号），结合本市冠心病介入诊疗技术应用的实际情况，制定本规范。 本规范所称冠心病介入诊疗是指经血管穿刺径路进入，在冠状动脉内进行的诊断和治疗技术。 一、医疗机构基本要求 （一）二级甲等以上医院或具备相应临床应用能力和条件的医疗机构； （二）有独立的心血管内科和冠心病监护室（CCU）； （三）有独立的胸外科； （四）有符合放射防护条件、面积不小于60平方米的心导管室； （五）配备1000mA，120KV以上并具有电动操作功能、影像储存功能、影像质量和放射防护条件良好的心血管造影机； （六）具有记录功能的心电及有创压力监测设备、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏泵、吸氧设备等必要的设备和急救药品。 二、人员基本要求 （一）独立从事心脏介入诊治医师应具备的资质条件： 1、具有主治医师以上专业技术职务任职资格，并有3年以上心血管病临床诊疗工作经历； 2、独立完成100例冠状动脉造影。 （二）技术负责人应具备的资质条件： 1、副主任医师以上专业技术职务任职资格； 2、10年以上心血管病临床诊疗工作经历； 3、5年以上独立开展冠状动脉介入治疗经历。 （三）心导管室护士应有3年以上心血管内科专业护理经验。 （四）心导管室技术人员应具有放射人员上岗资格。 三、临床应用基本规范和管理要求 （一）冠心病介入治疗指征 1、明显心绞痛症状或等同症状； 2、急性心肌梗死自出现症状至入院12小时内，或12小时后仍有严重缺血表现； 3、虽无临床症状但存在客观的大面积心肌缺血实验室证据； 4、冠状动脉旁路术后心绞痛复发者。
脑血管疾病介入诊疗技术管理规范
脑血管疾病介入诊疗技术管理规范 为规范脑血管疾病介入诊疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展脑血管疾病介入诊疗技术的基本要求。 本规范所称脑血管疾病介入诊疗技术是指经血管穿刺径路进入颈动脉或椎动脉及以上的颅内外血管内实施诊断或者治疗的技术（主要为治疗技术），包括以抢救为目的的脑血栓的急诊溶栓和颅底血管大出血的急诊血管闭塞术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展脑血管疾病介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）此技术限定在三级医院进行，并有卫生行政部门核准登记的神经外科、神经内科和放射科的诊疗科目，有血管造影导管室和重症监护室。 （三）神经外科 开展脑血管疾病临床诊疗工作5年以上，床位不少于40张，其技术水平达到三级医院神经外科专业重点科室技术标准。 （四）神经内科
开展脑血管疾病临床诊疗工作5年以上，床位不少于40张，其技术水平达到三级医院神经内科脑血管病专业重点科室技术标准。 （五）放射科 具有较高的神经放射学诊断水平、配备磁共振成像（）、计算机X线断层摄影（），并能进行清楚的无创脑血管成像检查。 血管造影导管室是进行脑血管疾病介入诊疗的必须条件，要求如下： 1.符合放射防护及无菌操作条件。 2.配备800，120以上的血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能和测量功能，具有术中手推造影功能。影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。配备能够熟练操作血管造影机的放射技师和熟悉导管室工作及抢救程序的导管室护士。 3.具有高压注射器。 4.能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。 5.有存放导管、导丝、造影剂、微导管、微导丝、弹簧圈、胶等栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保
介入诊疗技术操作规范
介入诊疗技术操作规范 一、股动脉穿刺术 二、股静脉穿刺术 三、股静脉穿刺术（儿科） 四、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范 五、肝癌介入治疗操作程序 六、肺癌介入诊疗操作规范 七、部分性脾动脉栓塞术操作技术规范 八、支气管动脉栓塞 九、子宫动脉栓塞术 十、全脑血管造影操作规范 十一、经皮肝穿刺胆道引流操作技术规范 十二、髂内动脉栓塞术
一、股动脉穿刺术 适应症： 1.血管本身病变，如原发性或继发性出血、血管狭窄、血栓形成、动脉瘤、动—静脉瘘等。 2.软组织或器官病变与血管病变的鉴别诊断。 3.某些肿瘤手术前了解血供情况或与重要血管的关系。 4.血管病变手术后随访。 5.血管病变的介入放射学治疗。 禁忌证 1.碘过敏试验阳性或明显过敏体质。 2.严重心、肝、肾功能衰竭。 3.严重凝血功能障碍。 4.恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。 5.重度全身性感染或穿刺部位有炎症。 6.妊娠3个月以内者。 术者准备 1、熟悉病史，详细了解各项实验室及辅助检查资料，特别注意肝、肾功能及出凝血时间。 2、向患者解释本疗法目的和过程，可能出现的情况，解除患者的顾虑，取得患者的配合。 3、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外，包括术中和术后
可能出现的并发症以及失败等，取得家属理解，并签手术协议书。4、根据临床具体要求，参考病变部位、性质和范围等有关资料，设计最佳方案。 患者准备 1、术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查（包括常规X线、CT、超声等检查）。 2、术前为患者做碘过敏试验。 3、穿刺部位皮肤剃去毛发，清洗干净，减少局部感染机会。 4、术前4h禁食、水。 5、术前30min给予患者肌内注射地西泮10mg（必要时）。 方法 股动脉是髂外动脉的延续，通过股三角，其内侧是股静脉，外侧是股神经。在腹股沟韧带处位臵最表浅，搏动最强，且操作简单，拔管后易于压迫止血，是理想的穿刺点。经股动脉穿刺根据需要可选择逆行性及顺行性穿刺。 1.逆行性穿刺 逆行性穿刺的进针点选在股动脉搏动最强处的正下方，即腹股沟皮肤皱褶下1～2cm，穿刺时左手中、示指轻按于股动脉搏动最强处，右手持针对准该点斜行平滑刺入。穿刺成功后，可见鲜红色动脉血自针尾喷出，即刻送入导丝。若送入导丝有阻力时，不可强行送入，应在透视下观察导丝走行，大多数情况是导丝在穿刺针前方盘曲或进入小的分支，此时应后退并旋转导丝进入。
医疗技术临床应用管理办法版
医疗技术临床应用管理办法 （2018版） 第一章总则 第一条为加强医疗技术临床应用管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，保障医疗质量和患者安全，维护人民群众健康权益，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的医学专业手段和措施。本办法所称医疗技术临床应用，是指将经过临床研究论证且安全性、有效性确切的医疗技术应用于临床，用以诊断或者治疗疾病的过程。 第三条医疗机构和医务人员开展医疗技术临床应用应当遵守本办法。 第四条医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。安全性、有效性不确切的医疗技术，医疗机构不得开展临床应用。 第五条国家建立医疗技术临床应用负面清单管理制度，对禁止临床应用的医疗技术实施负面清单管理，对部分需要严格监管的医疗技术进行重点管理。其他临床应用的医疗技术由决定使用该类技术的医疗机构自我管理。 第六条医疗机构对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任。医疗机构开展医疗技术服务应当与其技术能力相适应。医疗机构主要负责人是本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人。 第七条国家卫生健康委负责全国医疗技术临床应用管理工作。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗技术临床应用监督管理工作。 第八条鼓励卫生行业组织参与医疗技术临床应用质量控制、规范化培训和
技术评估工作，各级卫生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗技术临床应用管理创造条件。 第二章医疗技术负面清单管理 第九条医疗技术具有下列情形之一的，禁止应用于临床（以下简称禁止类技术）： （一）临床应用安全性、有效性不确切； （二）存在重大伦理问题； （三）该技术已经被临床淘汰； （四）未经临床研究论证的医疗新技术。禁止类技术目录由国家卫生健康委制定发布或者委托专业组织制定发布，并根据情况适时予以调整。 第十条禁止类技术目录以外并具有下列情形之一的，作为需要重点加强管理的医疗技术（以下简称限制类技术），由省级以上卫生行政部门严格管理：（一）技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的； （二）需要消耗稀缺资源的； （三）涉及重大伦理风险的； （四）存在不合理临床应用，需要重点管理的。国家限制类技术目录及其临床应用管理规范由国家卫生健康委制定发布或者委托专业组织制定发布，并根据临床应用实际情况予以调整。省级卫生行政部门可以结合本行政区域实际情况，在国家限制类技术目录基础上增补省级限制类技术相关项目，制定发布相关技术临床应用管理规范，并报国家卫生健康委备案。 第十一条对限制类技术实施备案管理。医疗机构拟开展限制类技术临床应用的，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，符合条件的可
(完整版)新版神经血管介入诊疗技术管理规范课件.doc
神经血管介入诊疗技术管理规范为规范神经血管介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展神经血管介入诊疗技术的最低要求。 本规范所称的神经血管介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或经皮穿刺途径在头颈部和脊柱脊髓血管内进行的诊断或者治疗的技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展神经血管介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）三级医院。有卫生行政部门核准登记的神经内科、神经外科和医学影像科的诊疗科目，有介入手术室（造影室）和重症监护室。 1.神经外科。床位不少于30张，具备显微神经外科手术条件，能够独立开展动脉瘤夹闭、血管畸形切除、脑出血清除等手术。 2.神经内科。床位不少于40张。 3.介入手术室（造影室）。 （1）符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。 （2）配备数字减影血管造影机，具有“路图”功能，
影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。 （3）具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑抢救复苏，具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、 血氧监测仪等必要的急救设备和药品。 （4）具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。 4.重症监护室。 （1）设置符合相关规范要求，达到Ⅲ级洁净辅助用房标准，病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米，能够满足神经血管介入诊疗专业需要。 （2）符合神经专业危重病人的救治要求：配备多功能监护仪和呼吸机，多功能监护仪能够进行心电图、血压和 血氧等项目监测；能够开展有创颅压监测项目和有创呼吸 机治疗；有院内安全转运重症患者的措施和设备。 （3）具备经过专业培训的、有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士。 （三）其他相关科室和设备。 1.医学影像科能够利用多普勒超声诊断设备进行常规 和床旁脑血管检查。 2.具备磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影（CT）和
重点医疗技术管理规范(总2页)
重点医疗技术管理规范(总2 页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
为规范临床重点医疗技术管理，依据《医疗技术临床应用管理办法》和《二级中医骨伤医院评审标准实施细则（2018年版）》相关条款要求，推进本院临床重点医疗技术的使用和推广，起到提高医疗质量与安全保障度的作用，制定本规范。 一、医院医疗技术管理委员会同时行使院“重点医疗技术领导小组”的职能，在院长领导下，各职能部门密切合作，协调处理好各项工作，保证重点医疗技术在全院顺利实施。 二、为确保每个重点医疗技术应用推广能够顺利实施，应成立项目管理小组，由项目负责人任组长，负责对项目实施全程管理。 三、重点医疗技术在院内实施前，由重点技术（项目）引进或推广负责人（或科室）在院医疗技术管理委员会全体会议上，对该重点医疗技术进行详细介绍（可行性研究报告），介绍重点医疗技术行业内推广情况；同类技术国内外新动向；从本院整体医疗技术水平评估是否具备推广此项重点医疗技术的可能性；应用推广存在的安全性与风险性；会给本院技术进步上带来什么引领和发展助推作用等。全会进行讨论论证（含重点专科专病建设），通过后还需交由伦理委员会进行审议，审议通过后经院长审查批准同意方可实施。 四、项目负责人应按时制定项目计划书和完成进度表，负责项目实施中的人才引进与培养，项目所需资金、设备等支撑条件。负责对外合作交流，参加相关学术研讨会以获取最新信息动态，完成项目阶段性工作任务，最终按期完成项目任务，及时提出成果鉴定和科研成果申报。 五、医务科、科教科按上级部门颁布的对各类重点学科建设的不同要求和标准进行甄选和送报，鼓励各科室积极上报重点医疗技术。
最新1.心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2017年版)征求意见稿
心血管疾病介入诊疗技术管理规范 （2017 年版） 为规范心血管疾病介入诊疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范是医疗机构及其医务人员开展心血管疾病介入诊疗技术的最低要求。 本规范所称心血管疾病介入诊疗技术是指经血管穿刺 径路进入心腔内或血管内实施诊断或者治疗的技术，不包括以抢救为目的的临时起搏术、床旁血流动力学监测、主动脉内球囊反搏术。 儿科专业心血管疾病介入诊疗技术临床应用参照本规 范执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。 （二）有卫生计生行政部门核准登记的心血管内科、心血管外科或心胸外科的诊疗科目，有与开展心血管疾病介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。 （三）心血管内科。能规范开展心血管内科临床诊疗 40
工作，床位不少于张，其技术水平达到心血管内科专业科室的技术标准。 （四）心血管外科或者心胸外科。 能规范开展心血管外科或者心胸外科临床诊疗工作，床位不少于20 张，其技术水平达到心血管外科或者心胸外科专业技术标准。 （五）心血管造影室。 1.符合放射防护及无菌操作条件。 2.配备符合心血管介入诊疗功能要求的心血管造影机，影像质量和放射防护条件良好，具备医学影像图像管理系统。 3.有IABP 设备。 4.能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。 5.有相应的器械耗材和药品的管理设施、管理人员、管理制度。 6.开展心内电生理检查和心律失常介入治疗还应配备多导电生理记录仪。 （六）重症监护室 1.设置符合规范要求，达到III 级洁净辅助用房标准，病床不少于6 张，每病床净使用面积不少于15 平方
介入诊疗技术临床应用管理制度
介入诊疗技术临床应用管理制度 一、本制度所称介入诊疗技术是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，即在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。 二、从事介入诊疗技术人员基本要求 （一）介入诊疗医师资质要求 1、取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业、外科专业及影像诊断与放射治疗专业医师。 2、具有主治医师以上（含主治医师）专业技术任职资格，并有3年以上心血管内科、胸心外科、神经内、神经外科及其他专业临床诊疗工作经验。 3、拟从事介入诊疗技术的医师需经过卫生部认定的介入诊疗技术培训基地或本院系统培训并考核合格。 （二）其他相关卫生专业技术人员 经过介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。 （三）医院对从事介入诊疗技术的工作人员实行授权制，未取得医院授权的人员不得从事介入诊疗技术相关工作。 三、设备及设施符合国家相关要求。 四、介入诊疗技术管理 我院介入诊疗技术按照手术及有创操作的相关制度严格管理，具体可参照我院《查对制度》、《病例讨论制度》、《患者知情同意告知制度》、《围手术期管理制度》、《手术分级管理制度》、《手术安全
核查制度》、《手术风险评估制度》等相关制度。 （一）严格遵守介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症。 （二）在实施介入诊疗技术前，必须经2名（其中至少1名为副主任医师）以上专业技术任职资格的医师决定，术者由具有介入诊疗技术临床应用能力的本院医师担任，术后制定合理的治疗与管理方案。 （三）实施介入诊疗技术前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、使用高值耗材、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （四）开展介入诊疗技术的科室必须制定并发症等紧急情况处理的应急预案和流程，主管医师应全程参与介入诊疗过程，密切观察患者病情变化，与介入诊疗技术实施医师充分做好相应的急救准备工作，切实保障患者医疗安全。 （五）建立健全介入诊疗后随访制度，定期进行随访、记录。 （六）医院和科室应定期进行介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症，死亡病例，医疗事故发生情况，术后病人管理，病人生存质量，随访情况和病历质量等，必要时实施再授权，保证介入诊疗技术质量持续改进。 （七）其他管理要求
江苏省省级临床重点专科管理规定
江苏省省级临床重点专科管理规定 第一章总则 第一条为加强三级医院省级临床重点专科建设与管理，促进我省医疗技术发展，加强人才队伍建设，提高医疗技术水平，增强医疗服务能力，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，依据《医疗机构管理条例》和卫生部《国家临床重点专科评估管理办法》制定本规定。 第二条省级临床重点专科依据卫生部《医疗机构诊疗科目名录》设定。主要包括二、三级临床科目，部分一级临床科目及少数与临床医学相关的科目。 第三条省级临床重点专科由省卫生厅组织专家评审、确认，在本专科领域能代表全省医疗技术和管理水平，在省内具有医疗服务能力强、医疗质量高、管理科学规范等优势，在 临床医疗服务体系中处于技术核心地位。省级临床重点专科可作为全省医疗质量管理、人才 培养和技术推广的基地。 第四条本规定适用于全省三级医院。 第五条省卫生厅负责全省三级医院省级临床重点专科的评审、确认、监管工作。 地市级卫生行政部门协助省卫生厅，根据《区域医疗机构设置规划》，负责辖区内三级 医院省级临床重点专科的申报、建设与监管工作。 三级医院负责本院省级临床重点专科的建设与管理，制定专科建设与发展计划，并组织 落实。 省级临床重点专科必须加强人才队伍建设，积极开展技术创新，保持学术、技术和管理 水平的省内先进地位，努力提高医疗服务质量，并带动本院其它专科及全省本专科共同发展。 第二章组织机构 第六条省卫生厅成立省级临床重点专科评审委员会（以下简称委员会），下设办公室、 评审专家库及评审监察组。 第七条省级临床重点专科评审委员会办公室（以下简称办公室）设在省卫生厅医政处， 负责组建评审专家库，并具体组织和实施省级临床重点专科的评审和管理工作。 第八条评审专家库由专业技术专家库和医疗管理专家库组成。 第九条专业技术专家库成员必须同时具备以下条件：
【参考借鉴】临床诊疗规范汇编.doc
目录 一、诊疗规范 (2) 病历书写基本规范 (3) 关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 (14) 医疗技术临床应用管理办法 (27) 医院手术部（室）管理规范（试行） (38) 医疗器械临床使用安全管理规范（试行） (50) 人工智能辅助治疗技术管理规范（试行） (58) 基因芯片诊断技术管理规范（试行） (61) 颜面部同种异体器官移植技术管理规范（试行） (64) 颅颌面畸形颅面外科矫治技术管理规范（试行） (71) 口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术管理规范（试行） (74) 肿瘤消融治疗技术管理规范（试行） (77) 脐带血造血干细胞治疗技术管理规范（试行） (79) 肿瘤深部热疗和全身热疗技术管理规范（试行） (83) 放射性粒子植入治疗技术管理规范（试行） (85) 心室辅助装置应用技术管理规范（试行） (88) 质子和重离子加速器放射治疗技术管理规范（试行） (92) 妇科内镜诊疗技术管理规范 (95) 组织工程化组织移植治疗技术管理规范（试行） (100) 医院感染暴发报告及处置管理规范 (104) 静脉用药集中调配质量管理规范 (112) 加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知 (129) 二、临床路径和诊疗指南 (132) 临床路径管理指导原则（试行） (133) 急性单纯性阑尾炎等8个病种临床路径 (139) 耳鼻咽喉科4个病种临床路径 (188) 皮肤性病科5个病种临床路径 (207) 心血管系统6个病种临床路径 (227) 肾脏内科专业4个临床路径 (276) 血液内科2个病种临床路径 (295) 手足口病诊疗指南（20RR年版） (313) 甲型H1N1流感诊疗方案（20RR年版） (321) 一、诊疗规范 病历书写基本规范 卫医政发[20RR]11号 二〇一〇年一月二十二日 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
泌尿外科内镜诊疗技术管理规范(附三级四级泌尿外科内镜诊疗技术参考目录)2020年版
泌尿外科内镜诊疗技术管理规范 （2020年版） 为加强泌尿外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范泌尿外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展泌尿外科内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的泌尿外科内镜诊疗技术主要包括用于泌尿及男性生殖系统疾病诊疗的腹腔镜技术、经尿道内镜技术和经皮肾镜技术等诊疗技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展泌尿外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫健行政部门核准登记的与开展泌尿外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展泌尿外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 二级及以上医院，其中三级医院设有泌尿外科，二级医院外科设有泌尿外科病房或专业组。每年收治泌尿外科患者不少于400例，完成泌尿外科手术不少于200例。 2.手术室条件要求。 （1）包括术前准备室、手术室、术后观察室以及门诊手
术室等。 （2）有满足泌尿外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足泌尿外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备泌尿外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。 （三）有不少于2名经过泌尿外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的泌尿外科内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.三级医院，开展泌尿外科诊疗工作不少于5年，近5年累计完成泌尿外科内镜手术不少于2000例，其中累计完成按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术不少于500例或累计完成按照三级手术管理的泌尿外科内镜手术（附件2）不少于800例。技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。
心血管疾病介入诊疗技术规范
综合介入诊疗技术管理规范 2012.7 为规范综合介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展综合介入诊疗技术的最低要求。 本规范所称的综合介入诊疗技术是指除神经血管介入、心血管介入和外周血管介入以外其他介入诊疗技术的总称，主要包括对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术。其中，非血管介入疾病诊疗技术是在医学影像设备引导下，经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊断和治疗的技术；肿瘤介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗的技术。综合介入诊疗手术分为四级（见附件）。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展综合介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生行政部门核准登记的医学影像科和与开展的综合介入诊疗相适应的诊疗科目，有与开展综合介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。 （三）介入手术室（造影室）。
1.符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。 2.配备有数字减影功能的血管造影机，配备心电监护。 3.具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。 （四）有经过正规培训、具备综合介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，有经过综合介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的综合介入诊疗相适应的其他专业技术人员。 （五）开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当符合以下要求： 1.医疗机构基本条件。具备下列条件之一： （1）三级医院，有独立的医学影像科（介入放射）或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作5年以上，5年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于2000例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于1000例，综合介入技术水平在本地区处于领先地位。 （2）二级医院，有相对固定的医学影像科或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作5年以上，5年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于1500例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于800
医疗技术临床应用管理办法实施细则
医疗技术临床应用管理办法实施细则 第一章总则 第一条为加强全省医疗技术临床应用管理，保障医疗质量安全，维护人民群众健康权益，根据《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委员会令第1号）等相关文件要求，制定本实施细则。 第二条本细则所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的医学专业手段和措施。 本细则所称医疗技术临床应用，是指将经过临床研究论证且安全性、有效性确切的医疗技术应用于临床，用以诊断或者治疗疾病的过程。 第三条本细则适用于全省各级各类医疗机构和医务人员开展医疗技术临床应用。 第四条医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。 安全性、有效性不确切的医疗技术，医疗机构不得开展临床应用。 医疗技术临床应用过程中涉及使用的药品、医疗器械、医用耗材等产品，应符合国家有关部门的管理要求。 第五条严格执行国家医疗技术临床应用负面清单管理制度，对医疗技术实施分类管理，分别为禁止类医疗技术、限制类医疗技术和其他医疗技术。 第六条医疗机构对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任，医疗机构主要负责人是本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人。 医疗机构开展医疗技术服务应当与其技术能力相适应。 第七条省卫生健康委负责全省医疗技术临床应用管理工作。各市、县（市、区）卫生健康行政部门按照职责负责各级各类医疗机构医疗技术临床应用监督管理工作。 第八条各级卫生健康行政部门积极创造条件，充分发挥各级医疗质量控制组织的作用，开展医疗技术临床应用质量控制、规范化培训及技术评估等工作。鼓励卫生行业组织积极参与医疗技术临床应用管理等相关工作。 第二章医疗技术负面清单管理制度
各级医疗机构医院外周血管介入诊疗技术临床应用管理规范(2019年版)
各级医疗机构医院外周血管介入诊疗技术 临床应用管理规范 （2019年版） 为规范外周血管介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范是医疗机构及其医务人员开展外周血管介入诊疗技术的最低要求。 本规范所称外周血管介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管穿刺途径对除颅内血管和心脏冠状血管以外的其他血管进行诊断或者治疗的技术，不包括经血管途径对肿瘤性疾病进行诊断或者治疗的技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展外周血管介入诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。 （二）具有卫生健康行政部门核准登记的医学影像科、普通外科或心脏大血管外科的诊疗科目，有与开展外周血管介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。 （三）介入手术室。 1.符合放射防护及无菌操作条件。 2.配备有数字减影功能的血管造影机，配备心电监护等设备。 3.有存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。 （四）有至少2名具备外周血管介入诊疗技术临床应用能力的本机构执业医师。有经过外周血管介入诊疗相关知识和技能培训并考核合格的其他相关技术人员。
（五）拟开展按照三级及以上手术管理的外周血管介入诊疗技术的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当具备以下条件： 1.符合外周血管介入诊疗技术临床应用管理规范的本机构执业医师中，至少1名具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格。 2.具备满足开展按照三级及以上手术管理的外周血管介入诊疗技术的介入手术室、重症监护室、医学影像科、麻醉科、手术室和其他相关科室、设备和技术能力。 （1）介入手术室。 数字减影血管造影机具有“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑抢救复苏；具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品。 （2）重症监护室。设置符合相关规范要求，病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米；配备多功能监护仪和呼吸机等设备；能够开展有创颅压监测项目和有创呼吸机治疗；有院内安全转运重症患者的措施和设备；具备经过专业培训的、有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士，能够满足按照三级及以上手术管理的外周血管介入诊疗技术临床应用需要。 （3）医学影像科。能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁血管检查，具备计算机X线断层摄影（CT）或磁共振（MRI），以及医学影像图像传输、存储与管理系统。 二、人员基本要求
介入医师资质授权及分级管理
医院介入诊疗医师资质授权制度与流程综合介入诊疗技术是指除神经血管介入、心血管介入和外周血管介入以外其他介入诊疗技术的总称，主要包括对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术。其中，非血管介入疾病诊疗是在医学影像设备引导下，经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊断和治疗的技术；肿瘤介入诊疗是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断断和治疗的技术。为了确保介入诊疗操作的安全和质量，明确各级医师操作权限，根据《综合介入技术管理规范》结合我院实际，特制定本制度与流程。 一、介入诊疗医师资质授权制度 （一）、综合介入诊疗医师。 1.取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。 2.有3年以上综合介入临床诊疗工作经验。 3.经过省级以上卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。 4.开展三级以上综合介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求： （1）有5年以上综合介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。 （2）经卫生部综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。 （二）、专业护士及其他技术人员经过相关综合介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。
拟从事综合介入诊疗的医师应当接受不少于6个月的系统培训。拟从事三级以上综合介入诊疗的医师应当接受不少于12个月的系统培训。 二、介入诊疗医师资质授权流程 申请者向所在科室提出书面申请，填写《介入诊疗资质授权申报表》，由科室医疗质量管理小组对其进行考核，做出综合评价，报医务部审核，经医疗技术管理委员会评审，分管副院长审批。
附件 综合介入诊疗手术分级目录 一级手术 1. 一般动静脉造影术和其它部位插管造影术 2. 一般部位的经皮穿刺活检术 3. 经皮肝穿胆道造影术 4. 胸、腹腔置管引流术 5. 中心静脉置管术 6. 胃十二指肠营养管置入术 7. 各个部位脓肿、囊肿穿刺引流术 8. 经皮瘤内注药术 9. 经皮一般畸形血管硬化术 10.透视下金属异物取出术 11.经皮穿刺或经T型管取石术 二级手术 1．各部位肿瘤化疗灌注及栓塞术（颅脑除外）2．输卵管再通术 3．肺大疱及胸膜腔固化术 4．经皮肾造瘘术 5．消化道支架植入术
医疗技术档案管理
医疗技术档案管理 质量 核心制度——十三项核心制度 操作规范——三基训练 诊疗常规——单病种质控 规范的流程——临床路径 合理用药——抗菌素合理应用 手术准入与授权机制 医疗技术项目的管理 一、科室档案管理： 文件夹1、医疗技术、操作规范诊疗常规管理 医疗技术目录。 新技术、新项目管理。 医疗人员技术档案（资质、职称、学历、论文、科研、手术操作名称及年例数）。 （科室前5位病种建立“病种临床路径表单、单病种质量控制标准”手册）。 文件夹2、医疗质量与安全持续改进 依据全院的方案制定科室医疗质量与安全持续改进方案。 每年度工作总结（依据指标、任务完成）。 质控记录本（制定目标—落实目标—自查—总结—改进） 建立科室医疗质量与安全小组。分工明确。（医院感染管理、病案质量管理、手术安全管理、应急突发事件管理、人员培训与考核、单病种与临床路径、合理用药管理、安全事件上报、教学管理、护理质量管理、教学管理） 科室分级管理结构图。 主任、副主任职责。 各级医师的岗位职责。 质控员职责。 缩短平均住院日的措施。 医院医疗质量考评结果通报。 文件夹3、手术与安全管理 《卫生部手术分级管理办法》 《河北省手术分级管理办法》 手术分级管理制度 围手术期管理制度 手术分组管理目录《各级医师手术范围》。 界定术前讨论与疑难病例病种。 年手术操作名称及例数 重点操作项目与授权制度与目录。 文件夹4、医疗制度、法律法规、医院管理文件 《《法律法规》、病历书写规范核心制度》、《医院制度汇编》。医院下发文件 文件夹5、重症病人管理与流程 常见内科急病及突发公共事件流程图。 本科室危、重病人界定。 重症病人抢救预案与流程图。