职业健康体检表--实用.docx

职业健康体检表

姓名

单位

单位电话

工号

编号

填表日期

类别：上岗前（）

在岗期间（）

离岗时（）

职业健康检查表

中华人民共和国卫生部印制

姓名：性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：年个月接害工龄：年个月

接触职业病危害种类和名称：

受检人签名用人单位盖章年月日年月日

一、职业史

起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施

二、既往病史

三、现病史

四、急慢性职业病史

病名：诊断日期：诊断单位：

是否痊愈：

经期

五、月经史：（初潮—————停经年龄）——————

周期

六、生育史：现有子女人，流产次，早产

次，死产次，异常胎次

七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包 / 天、共年；

不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/ 日、共年；八、其它

九、症状

项目项目

1.头痛23.咳嗽

2.头（晕）昏24.咳痰

3.失眠25.咯血

4.嗜睡26.哮喘

5.多梦27.心悸

6.记忆力减退28.食欲减退

7.易激动29.消瘦

8.疲乏无力30.恶心

9.低热31.呕吐

10.盗汗32.腹胀

11.全身酸痛33.腹痛

12.视物模糊34.肝区痛

13.视力下降35.腹泻

14.流鼻血36.便秘

15.耳鸣37.尿血

16.耳聋38.皮下出血

17.流涎39.皮肤瘙痒

18.刷牙出血40.皮疹

19.口腔溃疡41.浮肿

20.气短42.关节痛

21.胸闷43.四肢麻木

22.胸痛

注：有上述症状用“ + ”表示，无症状用“ - ”表示医师签名：

十、体征

项目检查结果检查医师（盖章）备注一一般状况

般

脉率次/ 分

情

血压mmHg

况

裸视力L R

视力

五

矫正L R 晶体

眼底

外耳

左

官

听力

右

鼻

口腔

咽喉

内心脏

肺

肝

科脾

项目检查结果检查医师（盖章）备注外甲状腺

浅表淋巴结

科皮肤黏膜

皮肤划纹症

膝反射

神

跟腱反射

经肌力

肌张力

系共济运动

感觉异常

统

三颤

病理反射

其

他

十一、化验及其它检查

项目检查结果检查医师（盖章）备注白细胞×10 9

中性 %

淋巴 %

血单核%

红细胞×10 12 /L

血红蛋白 g/L

血小板×10 9/L

尿蛋白

尿糖

尿红细胞

白细胞

管型

肝ALT

功HBsAg

能乙肝两对半

胸部 X 线检查

心电图

B超（肝、胆、脾、肾）

脑电图

听、嗅觉诱发电位

神经肌电图

尿：铅砷镉氟

血：铅

尿：δ-氨基乙酰丙酸

血：锌原卟啉

尿：β2 -微球蛋白

全血：胆碱酯酶（ u ）

肺FVC%

功FEV1%

能FEV1/FVC%

项目检查结果医师备注

目标疾

病检出

情况

体检结论

其他疾

病检出

情况

主检医师签名

化验及其它检查报告粘帖处：

职业健康检查表

编号：类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急照射（）事故照射（）放射工作人员职业健康检查表姓名：工作单位：单位电话：体检单位：检查日期：中华人民共和国卫生部印制

填表说明一、《放射工作人员职业健康检查表》适用于劳动者上岗前、在岗期间、离岗时及应急照射职业健康检查。二、请详细填写第1页至第4页，用人单位核实后在封面加盖公章。三、按照《GBZ 235-2011 放射工作人员职业健康监护技术规范》要求确定体检项目，必检项目不得缺项，如有特殊情况请提前告知。四、《放射工作人员职业健康检查表》每次体检一人一本。

单位地址：邮政编码：□□□□□□联系人：电话：（个人基本资料）姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职务/职称：居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭地址：邮政编码：□□□□□□ 个人联系电话：文化程度： 01小学 02初中 03技校 04职高 05高中06中专 07大专 08 大学 09研究生以上职业照射种类：

非放射工作职业史放射工作职业史既往患病史（包括职业病史）

月经史初潮（岁）末次月经或停经年龄：婚姻史结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：配偶职业及健康状况：生育史孕次：，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女健康情况：个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒，共年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）经期（天）周期（天）

职业病健康检查表

编号___________________________ 姓名___________________________ 单位___________________________ 单位电话___________________________ 工号___________________________ X 光号___________________________ 填表日期___________________________ 类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）职业健康检查表中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会编制

姓名：_______________________性别：______________________ 身份证号：_______________________ 婚姻状况：______________________ 总工龄：_______________________ 接害工龄：______________________ 职业危害因素的种类和名称：受检人签名：用人单位签章：年月日年月日

一、职业史二、既往病史：三、急慢性职业病史：病名：_________诊断日期：__________诊断单位：_______________ 四、月经史：五、生育史：现有子女___人，流产___次，早产___次，死产___次，异常胎_____次。六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸_____包/日、共_____年；不饮酒，偶饮酒，经常饮_____ml/日、共_____年。七、其他：

八、症状

*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示 “＋”

员工职业健康检查表

中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表基层单位盖章：中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

类别：上岗前体检（）在岗期间体检（√）离岗时体检（）急性危害体检（）中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

单位：车间：工种：体检时间：年月日姓名：性别：出生日期：年月日婚姻状况：已婚未婚参加工作年月：年月；总工龄：年现岗位工龄：年；体检日期：配偶姓名：工作单位：工种：接触危害因素：烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年 ①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年联系电话：上次体检时间；年月；所在车间受检人签名：年月日一、职业史：注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。防护措施：二、家族病史：（注明与本人关系）

四、急慢性职业病史五、月经史：（初潮停经年龄）正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上）推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天）六、生育史：足月分娩次，早产次，自然流产次，死产次，异常胎儿次七、其他：八、症状：体检医师（签章）：九、体征１、一般状况：脉率：次/分血压： KP或 mmhg 体重： Kg 体温：℃ 2、五官视力：裸眼视力ＬＲ矫正视力ＬＲ色觉：晶体：眼底：眼睑：结膜：角膜：耳：外耳左耳听力（纯音）右耳听力（纯音）鼻：咽喉：其它：体检医生（签章）：

３、内科（1）心脏：（2）肺脏：（3）肝脏：（4）脾脏：（5）肾脏：（7）其它：体检医生（签章）：４、外科（1）甲状腺：（2）四肢：（3）浅表淋巴结：颈腋下腹股沟（4）胸部（乳房）：（5）颈部：（6）腹部：（7）脊柱：（8）其它：体检医生（签章）：５、皮肤科：（1）皮炎：（2）座疮：（3）溃疡：（4）色素沉着：（5）紫癜：（6）干燥：（7）皲裂：（８）皮屑：（９）毛发：（10）指甲变形：（11）角化指甲：（9）其它：体检医生（签章）：６、神经系统感觉异常：痛觉触觉嗅觉温觉皮肤划纹症：冷水试验：三颤：眼颤舌颤指颤共济运动：指鼻试验闭目难立家邹微循环：白指：病理反射：（1）肱二头肌：（2）肱三头肌：（3）膝反射：（4）握力：（5）肌张力：（6）腱反射：（7）末梢感觉检查：（9）其它：体检医生（签章）：十、化验及其它检查 1、血：血细胞：×109；中性 %；嗜酸 %；单核 %

职业健康体检表--实用.docx

职业健康检查表

职业病健康检查表

最新职业健康体检表(1)

员工职业健康检查表