第二节贫血病人的护理

第二节贫血病人的护理

一、缺铁性贫血病人的护理

缺铁性贫血，是由于存在于骨髓、肝、脾等组织中的贮存铁缺乏，使血红蛋白合成减少，红细胞生成障碍所引起的一种小细胞、低色素性贫血。

本病是我国最常见的一种贫血，以婴幼儿和育龄妇女发病率较高。

人体铁有2种来源：外源性铁主要来自食物，内源性铁主要来自衰老和破坏的红细胞。食物中铁必须在胃的酸性环境中，或在有还原剂如维生素C存在下才能稳定在溶解状态而便于吸收。十二指肠和空肠上段的肠粘膜是吸收铁的主要部位。铁的吸收量由体内贮存铁量来调节，当体内铁贮存量不足时，铁的吸收就增多，反之则减少，以保证体内铁量处于相对稳定状态。普通饮食每日含铁量约10～15mg，其中约10％被吸收(动物铁较易吸收)。被吸收的铁与血浆转铁蛋白相结合，形成转运铁蛋白复合体，将铁转运到全身组织中。正常人每日排铁量甚微，主要通过胆汁、粪便排泄；育龄妇女主要因月经、妊娠、哺乳而使铁的丢失增多。

临床表现包括贫血的一般表现，缺铁所致的营养障碍而出现的特异性表现，以及缺铁性贫血原发病的表现。治疗原则是去除病因和补充铁剂。病因治疗是治愈本病的关键，积极预防缺铁的有关病因可以预防本病的发生。补充铁剂包括食物和药物，口服铁剂是治疗本病的主要方法。常用琥珀酸亚铁及富马酸亚铁等，每日服元素铁150～200mg。特殊情况下可使用注射铁剂。常用右旋糖酐铁或山梨醇铁肌内注射，在严格计算总量后，成人首量50mg，如无不良反应，第2次可增加到100mg，之后每周2～3次，直至完成总的注射剂量。

[护理评估]

(一)致病因素

缺铁性贫血最常见的原因是慢性失血，如消化性溃疡出血、月经量过多、钩虫病、痔出血等；其次是铁吸收不良，如胃肠手术、萎缩性胃炎、慢性胃肠炎等；也见于需铁量增加者如婴幼儿、孕妇和哺乳期的妇女。此外，铁补充不足如偏食、挑食等也可引起缺铁性贫血。因此应询问病人的既往健康状况、饮食习惯、进食情况等，婴幼儿要了解喂养情况。

(二)身心状况

缺铁性贫血起病缓慢，早期无症状，缺铁加重时才出现贫血表现。①贫血的一般表现如面色苍白、疲乏无力、心悸、气短、头晕、耳鸣、记忆力下降等，重度者可形成贫血性心脏病；②严重缺铁而出现的特殊表现如皮肤干燥、皱缩，毛发干枯、易脱落，指(趾)甲变平或反甲、薄脆易裂；口腔炎，舌炎，甚至吞咽困难或咽下时有梗阻感；易怒、兴奋、烦躁、头痛、多动等；少数病人有嗜异食癖，喜食泥土、石子、煤炭、生米、冰块等。

长期轻度贫血病人大多对疾病未给予足够重视，部分病人可因记忆力差、工作效率低而有自卑感。一旦贫血加重，症状明显时，又常引起病人焦虑不安、容易激动。

(三)实验室及其他检查

1.血象典型表现为小细胞、低色素性贫血，血红蛋白比红细胞减少更明显。血片中可见成熟红细胞体积较正常为小，形态大小不一、中心淡染区扩大。白细胞、血小板多无改变。

2.骨髓象增生活跃或明显增生，以中、晚幼红细胞增生为主。骨髓铁染色检查示体内贮存铁减少，可见细胞外含铁血黄素消失，红细胞内含铁颗粒减少或消失。

3.其他血清铁降低(血清铁即血浆转铁蛋白复合体)；血清总铁结合力增高(总铁结合力即为

血浆转铁蛋白能结合的总铁量)；血清铁蛋白降低，此为反映贮存铁的主要指标，是缺铁的重要诊断依据。

[护理诊断]

1.活动无耐力与血红蛋白减少、摄氧减少引起全身组织缺氧，影响代谢，能量减少有关

2.营养失调：低于机体需要量与机体内铁不足有关

【预期目标】

1.生活自理活动时感觉舒适，活动能力达到或接近正常水平。

2.认识到进食足够蛋白质、维生素及含铁丰富食物的重要性会正确选择食谱，摄入的铁能维持机体需要。

[护理措施]

除按照一般贫血的护理外，尚需特别注意以下护理措施：

1.每日向病人提供含铁丰富的食物，如动物肝、肾、瘦肉、动物血、蛋黄、豆类、紫菜、海带、木耳、香菇等；养成均衡饮食习惯而不挑食、偏食；建议食用含维生素C的食品促进铁的吸收，虽然大多数新鲜蔬菜和水果中含铁较低，但其维生素含量丰富，应配合食用；茶叶中含鞣酸能与食物中铁蛋白形成不易吸收的物质，餐后即刻饮用浓茶会影响铁的吸收，因此，饮茶应在餐后2小时较适宜；咖啡、牛乳、植物纤维等不利于铁吸收，应避免与含铁食物和药物同时服用。

2.除严格按医嘱正确给药外，还应注意观察疗效、药物不良反应及督促病人用足疗程。

口服琥珀酸亚铁易引起胃肠道反应，如恶心、呕吐及胃部不适，服药应从小剂量开始并在饭后或餐中服用以减轻反应；如反应严重，应及时告诉医生，以便调整药量及更换制剂，用富马酸亚铁一般胃肠道反应较轻；加服维生素C有利铁吸收；液体铁剂用吸管吸服，以免将牙染黑；服铁剂期间，粪便会变黑色，应向病人说明是铁剂所致，并非上消化道出血。铁剂治疗有效，使血红蛋白恢复正常后，病人仍需继续服用1个月，6个月时再服铁剂1个月，或血红蛋白正常后再连用铁剂3—6个月，目的均是补足体内贮存铁。

注射铁剂可迅速纠正缺铁性贫血，但少数病人表现为注射局部疼痛、硬结形成，全身反应有面红、头昏、荨麻疹，重者可发生过敏性休克。故铁剂注射部位宜深，以促进吸收、减轻疼痛、避免硬结形成；剂量要准确，避免过量导致铁中毒，注射后10分钟至6小时之内均应注意观察。为及时处理过敏性休克，注射铁剂时应备有1支肾上腺素。

[健康教育]

在易患人群中开展防止缺铁性贫血的卫生知识教育。改进婴幼儿哺育方法，提倡母乳喂养和及时添加辅食，如蛋黄、动物肝、瘦肉、青菜等含铁丰富的食品；妊娠中期后及哺乳期妇女除多食含铁较多的食品外，世界卫生组织提出在孕妇和婴儿食品中加入少量铁剂，效果极佳，可以推广应用。向病人介绍缺铁性贫血的基本知识，说明病因治疗对治愈本病的重要意义，以提高自我保健意识。指导病人进食高蛋白、丰富维生素及含铁较多的食品，均衡饮食，避免偏食。指导病人使用口服铁剂的方法、剂量，要求按时按量全程正规服药，定期复查。

二、再生障碍性贫血病人的护理

再生障碍性贫血是由多种原因引起骨髓造血功能衰竭的一类贫血。在我国比较常见，多见于青壮年，男性多于女性。按起病急缓及临床表现可分为重型及慢性再障。按病因明确与否可分为原发性和继发性再障，前者病因未明，后者以药物、化学、物理因素和病毒感染较常见。由于骨髓造血组织受损及减少，骨髓各系造血细胞明显减少或生长受抑制，临床主要表现为进行性贫血；

出血、感染及外周血液中全血细胞减少。

再障应早期治疗，治疗原则是及时去除病因，预防和控制感染，改善症状，加强支持治疗。重型再障应尽早进行骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等免疫抑制剂治疗，骨髓移植可提高再障的治愈率。慢性再障治疗首选雄激素，常用丙酸睾丸酮，成人50—100mg，每日1次，肌内注射，坚持3—6个月，部分病人采用中西医结合治疗可获长期缓解。

[护理评估]

(一)致病因素

原发性再障原因未明。引起继发性再障最常见的药物是氯霉素，其次是一些解热镇痛药、抗癌药、磺胺药、苯巴比妥等；化学品主要是苯及其衍生物，如油漆、染料、杀虫剂等；物理因素有X射线、丁射线、放射性核素等；反复病毒感染及长期严重贫血也可成为再障的致病因素。

应详细询问病人的职业、既往健康状况、有无化学物质或电离辐射接触史，所用的有关药物的用药时间、剂量和疗程，以评估引起再障的原因。

(二)身心状况

重型再障起病急、进展快，早期以出血和感染表现为主。常见口腔血泡，鼻腔粘膜及全身皮肤广泛出血，内脏出血以消化道、呼吸道多见，约半数病人发生颅内出血。多种病原体均可弓[起感染，以革兰阴性杆菌及金黄色葡萄球菌多见，常见咽部粘膜、皮肤及肺部感染，严重者可合并败血症，感染不易控制。贫血进行性加重的病人多在1年内死亡。慢性再障起病缓、病程长，贫血是首发的主要表现，感染和出血均较轻。少数病例可加重呈重型再障的表现。体检除可见贫血、出血的一般体征如面色苍白、出血点外，感染灶不化脓，多无肝、脾、淋巴结大。

再障病人由于进行性贫血、反复出血、感染发热而忧心忡忡，尤其是重型再障病情，凶险，疗效差，使病人感到生存受威胁而产生恐惧心理。反复住院会产生悲观情绪，甚至对治疗失去信心。有些女病人因雄激素治疗引起男性化而烦恼。

(三)实验室及其他检查

1.血象红细胞、白细胞、血小板及网织红细胞均减少，重型再障较明显。

2.骨髓象骨髓增生低下或增生不良，红系、粒系及巨核细胞减少，淋巴细胞、浆细胞等非造血系统细胞分类值增高。

[护理诊断及合作性问题]

1.活动无耐力与贫血、感染发热、长期卧床有关

2.组织完整性受损与血小板减少，导致皮肤粘膜出血有关

3.恐惧与知识缺乏，严重出血、高热等危及生命有关，

4.潜在并发症：感染、颅内出血

[预期目标]

1.能耐受日常活动，无不适感。

2.出血减轻或无严重出血，组织未发生损伤。

3.情绪稳定，能正确对待疾病，对治疗有信心。

[护理措施]

1.合理安排休息与活动，重症病人应卧床休息，一般病人应适当休息，避免劳累，减低氧耗。病情稳定后，与病人及家属共同制定日常活动计划，并指导活动，保证安全。

2.给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的软饭或半流质，以补充能量消耗，大出血病人应暂禁食。

3.加强心理护理，除表现出对病人倍加关心与同情外，要多与病人接触，加强沟通，了解其

思想顾虑；解释通过积极治疗，能控制病情，缓解症状；介绍如何减少出血及感染的措施，防止病情恶化；鼓励病人正确面对疾病，消除不良情绪；争取家属的关心，使病人获得心理支持，积极配合治疗和护理。

4.对有出血倾向的病人，应指导其保持皮肤及口腔清洁，避免皮肤粘膜损伤，如禁止挖鼻、剔牙、刷牙时不要用力等。若发生皮肤粘膜损伤出血，立即进行局部处理。严密观察有无严重出血征兆，一旦发现立即与医生联系并协助处理。

5.保持病室清洁、定期消毒，外周血中性粒细胞＜0.5×109／L时应进行保护性隔离，预防交互感染；进行各项护理操作时要严格遵守无菌原则；观察体温变化，及时发现继发感染，并积极配合医生进行抗感染治疗。

6.药物治疗过程中，要注意药物的副作用。重型再障病人使用免疫抑制剂治疗时，可出现超敏反应、血清病(猩红热样皮疹、关节痛、发热等)和出血加重。用药期间应予以保护性隔离，加强支持疗法，防止出血和感染。备好抢救设备和药品，以便病人发生过敏时及时抢救。慢性再障多用雄激素治疗，长期使用可出现男性化作用，如毛发增多、声音变粗、痤疮、女性闭经等，以及肝功能损害。应向病人说明雄激素治疗3～6个月后才见效，应坚持疗程，男性化作用在停药后短期内会全部消失，痤疮不要用手搔抓，以防感染；用药期间定期检查肝功能。另外，丙酸睾丸酮为油剂，吸收慢，易发生肿块甚至无菌性坏死，治疗时应深部缓慢分层注射并轮替注射部位，经常检查注射部位，发现硬块，及时理疗，以促进吸收、预防感染。

7.需要输血或输血液成分的病人，护理操作应严格按程序进行并观察有无输血反应。

8.骨髓移植是将供体正常骨髓中的造血干细胞移植到病人骨髓组织中，以重建正常造血功能。移植前应做好心理护理和清洁、消毒工作；移植时快速静滴骨髓液，观察有无输血反应和栓塞现象；移植后注意身心照顾并严密观察有无并发感染或移植物抗宿主反应。

[健康教育]

对因职业关系接触造血毒物(如X线、放射性核素、苯及农药等)的人群，应提高其劳动防护意识，说明自觉遵守操作规程的重要性，要定期检查血象；宣传不可随便用氯霉素、保泰松、磺胺药、阿司匹林等药物，需要时在医生指导下用药；增强体质，预防病毒感染；积极治疗长期严重贫血等疾病。指导病人进行自我护理。加强营养，注意个人卫生和避免皮肤粘膜损伤，预防各种出血和感染。帮助病人和家属认识治疗的长期性，及坚持按医嘱用药和定期复查的重要性。对将行骨髓移植的病人，解释骨髓移植的有关知识，使其能配合骨髓移植。