周围血管疾病

周围血管疾病

一、血栓闭塞性脉管炎

主要侵袭下肢中小动脉，由远端向近端发展。

好发于男性青壮年。

（一）病因与病理

1.病因

外来因素：吸烟（主要环节）、寒冷、外伤、感染；

内在因素：自身免疫功能紊乱、男性激素和前列腺素失调。

2.病理

主要侵袭周围中小动、静脉，通常起于动脉，多位于下肢。病变血管呈节段性分布。

活动期：血管全层非化脓性炎症，血栓形成，血管闭塞。

后期：炎症消退，血栓机化，周围纤维组织增生。

神经、血管、肌肉：缺血性变化。

（二）临床表现和分期

周期性发作。

血管炎症和供血不足——疼痛，感觉和皮色改变，游走性浅静脉炎；

病变及远侧动脉搏动减弱或消失——营养缺乏，坏疽和溃疡。

按肢体缺血程度分为3期：

1.第一期（局部缺血期）

患肢麻木、发凉、轻度间歇性跛行，可反复出现游走性浅静脉炎。

查体：患肢皮温稍低，色泽较苍白，足背或胫后动脉搏动减弱。

功能性（痉挛）＞器质性因素。

2.第二期（营养障碍期）

症状加重，间歇性跛行明显，疼痛转为持续性静息痛，夜间剧烈。

查体：患肢皮温显著降低，色泽苍白，或出现紫斑、潮红，小腿肌萎缩，足背或胫后动脉搏动消失。

动脉已处于闭塞状态，以器质变化为主，掺杂一些功能性因素（即：器质性因素＞功能性）。肢体依靠侧支循环保持存活；

腰交感神经阻滞后——仍可出现皮温增高。

3.第三期（坏死期）

症状继续加重，患肢趾（指）端发黑、坏疽、溃疡形成，疼痛剧烈呈持续性。

动脉完全闭塞，侧支循环不能保证趾（指）存活。

（三）诊断

1.诊断要点

（1）青壮年男子，吸烟。

（2）肢体缺血表现。

（3）有游走性静脉炎病史。

（4）患肢足背或胫后动脉搏动减弱或消失。

（5）除吸烟外，无其他致动脉硬化的因素。

2.相关检查：

（1）一般检查：

①跛行距离和时间；

②肢体抬高实验（补充——Buerger试验）：

患者平卧，下肢抬高45°，3分钟后观察足背皮肤色泽改变；然后让病人坐起，下肢垂于床旁。若抬高后肤色苍白或蜡黄，下垂后为潮红或紫绀——阳性——供血不足；

③解张实验：

行蛛网膜下隙阻滞麻醉后，患肢温度升高越明显，痉挛因素越多；

如温度没有明显变化，表示血管已闭塞。

④皮肤温度测定：双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上。

⑤患肢远侧动脉搏动减弱或者不能触及

（2）特殊检查：

B超、肢体血流图、动脉造影——

表现：多发性、节段性肢体远端小动脉狭窄或闭塞，周围的侧支血管呈树根状。

（四）治疗原则

1.一般疗法：忌烟、保暖等。

2.药物：中医中药；前列腺素；扩血管药等。

3.高压氧。

4.手术

（1）交感神经切除术——第一、二期病人（痉挛因素超过闭塞因素）——目的：解除血管痉挛和促进侧支循环形成。

（2）动脉重建术——动脉主干局段性闭塞，远侧动脉仍通畅。

（3）分期动脉转流术。

（4）截肢术——远侧肢体坏死，坏死界限清楚。

（5）游离血管蒂大网膜移植术。

二、动脉栓塞

栓子来源：

①心源性，最常见，占94%，如房颤时脱落的血栓；

②血管源性，如动脉瘤或动脉硬化病灶；

③医源性。

（一）临床表现——5个“P”。

1.疼痛（pain）

2.感觉异常（paresthesia）

3.麻痹（paralysis）

4.无脉（pulselessness）

5.苍白（pallor）

1.疼痛剧烈，最早出现。

2.感觉异常甚至丧失，运动障碍。

3.麻痹——肢体皮肤麻木。

4.动脉搏动减弱或消失，近侧动脉搏动增强。

5.皮色和温度改变

皮肤呈苍白色，或有紫斑。

皮温降低可触到变温带，其平面比真正栓塞平面低约一手宽距离。

6.全身变化

受累肢体缺血坏死——严重代谢障碍——高血钾、肌红蛋白尿和代酸——急性肾衰竭、血压下降、休克甚至死亡。

（二）诊断

显著的症状＋体征。

结合特殊检查：皮肤测温试验、多普勒超声、动脉造影。

（三）治疗

1.非手术

（1）防止栓塞繁衍：肝素、低分子右旋糖酐。

（2）镇痛、解痉、扩张血管药。

（3）溶栓：尿激酶（首选）、链激酶。

2.手术

（1）取栓术：Fogarty球囊导管取栓术，除非肢体已发生坏疽或已建立良好的侧支循环者，都应早期施行。

（2）辅助性手术：筋膜切开减压术，截肢术。

三、动脉瘤

动脉病变或损伤形成的局限性动脉异常扩张或膨出（不是真性肿瘤）；

常见：胸、腹主动脉和下肢主干动脉瘤。

（一）诊断

1.最典型的体征——搏动性肿块，伴有震颤和血管杂音，压迫瘤体近端动脉肿块缩小；

2.压迫症状

压迫神经——肢体感觉异常、放射痛和运动障碍；

压迫静脉和淋巴管——远端肢体肿胀；

3.远端肢体缺血，肢体疼痛、苍白、动脉搏动减弱或消失。

4.瘤体破裂——大出血，危及生命。

（二）治疗——手术：唯一有效。

1.动脉瘤切除及血管重建术。

2.动脉瘤切除和近远端结扎术。

3.囊状动脉瘤切线切除及动脉修补术。

4.动脉瘤包裹术。

5.动脉瘤腔内修复术。采用带腹膜内支架人工血管置入动脉瘤腔内进行修复。

四、下肢静脉疾病

（一）下肢静脉解剖和生理

1.浅静脉——大隐、小隐静脉及其分支。

（1）大隐静脉——股总V，人体最长静脉。有5个属支：

①旋髂浅V

②腹壁浅V

③阴部外浅V

④股内侧V

⑤股外侧V

（2）小隐静脉——进入腘V

2.深静脉

小腿部：胫前、胫后和腓静脉——汇合成腘静脉，进入内收肌管后成为股浅静脉，与股深静脉汇合成股总静脉。

3.交通静脉

深浅静脉之间，大小隐静脉之间有许多交通静脉；

小腿部以踝交通静脉最重要，与溃疡形成有关。

总结：下肢静脉【TANG】

大隐5属支记忆口诀【TANG】

旋髂浅、腹壁浅，

股内外、阴部外。

4.静脉壁

为什么浅静脉曲张容易发生在小腿浅静脉分支？

①小腿远侧浅、深静脉壁比近侧薄；

②压力因素。

5.静脉瓣膜

下肢深、浅静脉和交通静脉内都有瓣膜，多为双瓣型，可阻止血液由近向远，由深向浅倒流。

6.血流动力学

为什么下肢静脉血液能对抗重力向心回流？

①小腿肌泵功能——主要动力；

②胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压作用；

③静脉瓣膜的单向关闭功能。

（二）单纯性下肢静脉曲张

1.病因和病理生理

（1）病因：

遗传——静脉壁软弱、静脉瓣缺陷。

职业或其他原因——长期站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、便秘等——浅静脉内压力升高。（2）病理生理

当股隐静脉连接处的大隐静脉瓣膜遭到破坏关闭不全后，血液倒流——静脉曲张，以小腿明显。

病情进展：血栓性静脉炎、足靴区湿疹及溃疡形成和急性出血。

2.诊断

下肢浅静脉蜿蜒扩张迂曲；

小腿皮肤营养不良而萎缩、瘙痒、色素沉着和溃疡形成——小腿下1/3内侧最明显。

3个重要的试验！

（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）

（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）

（3）交通瓣膜功能试验（Pratt试验）

（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：

排空下肢静脉血，于大腿根部扎止血带，压迫大隐静脉，让病人站立，10秒钟内放开止血带——如出现自上而下的静脉曲张——静脉瓣膜功能不全。

如未放开止血带前就见止血带下方静脉30秒内充盈——交通静脉瓣膜关闭不全。

（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）：

于大腿中上部扎止血带，让病人用力踢腿或做下蹲运动10余次——

如静脉曲张更明显，张力增高——深静脉不通畅。

【补充TANG】意义：不能切除或阻断浅静脉。

（3）交通瓣膜功能试验（Pratt试验）：

病人仰卧抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缠第一根弹力绷带，从止血带向下缠第二根弹力绷带；

让病人站立，一边向下解开第一根绷带，一边向下缠第二根绷带——

如两根绷带之间出现曲张静脉——该处交通静脉功能不全。

3.治疗

（1）非手术：穿弹力袜或弹力绷带——病变轻、妊娠妇女及手术耐受力极差者。（2）硬化剂注射和压迫疗法——单纯型病变。

（3）手术：

高位结扎大隐、小隐静脉；

剥脱；

结扎功能不全的交通静脉。

（三）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

1.病因和病理生理

病因：类似单纯性下肢静脉曲张，往往合并大隐静脉瓣膜功能不全。病理生理：下肢深静脉瓣膜不能对抗近侧血柱压力——血液倒流。

2.诊断

主要表现——浅静脉曲张。

3.治疗——手术：

（1）半腱肌-股二头肌腱襻腘静脉瓣膜代替术——应用最多。（2）静脉瓣膜修复术。

（3）带瓣静脉段移植术。

（四）下肢深静脉血栓形成

1.病因和病理

大多发生于制动状态，尤其是术后。

血栓形成三大因素：

①血流缓慢

②静脉壁损伤

③高凝状态

根据血栓解剖部位分：

①周围型

②中央型

③混合型

2.临床表现

起病急，剧烈疼痛，下肢突然肿胀。

如果血栓滋长，使整个静脉系统全部处于阻塞状态，同时引起动脉痉挛——股青肿。

3.治疗

（1）非手术：

卧床、抬高患肢、热敷等，溶栓，抗凝。

（2）手术：

Fogarty导管取栓术——原发于髂股静脉血栓形成而病期不超过48小时；

术后抗凝、祛聚2个月，防止再发。

一侧肢体突然发生的肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张。都应疑下肢深静脉血栓形成。结合辅助检查可以诊断。

【实战演习】

动脉瘤的临床表现包括

A.搏动性包块

B.压迫症状

C.远端肢体缺血

D.瘤体破裂

E.以上都是

【答案】E

有关血栓闭塞性脉管炎，下列哪项是错误的

A.主要侵袭四肢

B.早期主要是细菌感染引起

C.病变一般自动脉开始

D.受累血管发硬而缩窄

E.间歇性跛行是早期症状之一

【答案】B

有关血栓闭塞性脉管炎哪项是不恰当的

A.病变以下肢为多

B.病变局限于小动脉

C.为一种慢性持续性进行性疾病

D.由于血栓形成导致血管腔闭塞

E.间歇性跛行是早期症状之一

【答案】B

有关血栓闭塞性脉管炎的治疗，下列哪项是错误的

A.应用高压氧治疗，增加肢体供氧量

B.可应用扩张血管的药物治疗

C.腰交感神经切断术适合第一、二期病人

D.腰交感神经切断术的目的是止痛

E.旁路转流术适合于动脉局段性闭塞病人

【答案】D

血栓闭塞性脉管炎最突出的症状是

A.患肢疼痛

B.患肢溃疡

C.游走性浅静脉炎

D.患肢皮肤色泽改变

E.患肢动脉搏动减弱

【答案】A

确定下肢静脉曲张能否手术治疗的关键性检查是

A.浅静脉瓣膜是否闭锁不全

B.深静脉是否通畅

C.深浅静脉交通支瓣膜功能是否健全

D.小隐静脉功能有无异常

E.曲张静脉是否出现合并症

【答案】B

下肢静脉曲张并发溃疡的常见部位是

A.足趾

B.小腿下1/3外侧

C.足背

D.小腿下1/3内侧

E.小腿中1/3内侧

【答案】D

Burger试验阳性的是

A.下肢先抬高30°，后下垂，肤色由白变紫

B.下肢先抬高30°，后下垂，肤色由黄变白

C.下肢先抬高45°，后下垂，肤色由白变红

D.下肢先抬高45°，后下垂，肤色由红变黄

E.下肢先抬高60°，后下垂，肤色由黄变红

【答案】C

下肢静脉曲张病人深静脉功能试验阳性应采取

A.大隐静脉高位结扎加静脉整段、分段剥脱切除术

B.大隐静脉高位结扎术

C.弹性绷带包扎术

D.局部注射硬化溶液

E.以上都不对

【答案】E，深静脉存在阻塞，不能切除或阻断浅静脉

急性动脉栓塞临床表现，错误的是

A.动脉搏动减弱，以至消失

B.皮肤呈苍白色，皮肤温度下降

C.往往最早出现疼痛，常伴有触痛

D.患肢远端感觉异常，甚至丧失，并可出现运动受损

E.疼痛、皮温下降及触觉障碍的平面与动脉栓塞平面一致

【答案】E

对诊断原发性下肢深静脉瓣膜功能不全最可靠的检查方法是

A.深静脉通畅试验

B.CT

C.静脉造影

D.下肢静脉超声多普勒检查

E.深浅静脉交通支瓣膜功能试验

【答案】C

男性，46岁，左下肢酸胀沉重，小腿出现“蚯蚓状”团块4年。查体：血压17.2／12.0 kPa（130／90 mmHg），右下肢正常，左小腿可见明显的静脉曲张，内踝处皮肤增厚，有色素沉着。Trendelenburg 试验及Pratt试验阳性。应考虑

A.大隐静脉瓣膜功能不全

B.小隐静脉瓣膜功能不全

C.大隐静脉瓣膜功能不全及深浅静脉间交通支瓣膜功能不全

D.深静脉瓣膜功能不全

E.深、浅静脉间交通支瓣膜功能不全

【答案】C

A.肢体抬高试验（Buerger试验）

B.硫酸镁静脉滴注试验

C.交感神经阻滞试验

D.下肢动脉搏动试验

E.血管造影

（1）判断血管闭塞的程度应做

【答案】E

（2）判断血管有无痉挛应做

【答案】C

A.Trendelenburg试验阳性

B.Perthes试验阳性

C.Pratt试验阳性

D.Buerger试验阳性

1.下肢大隐静脉瓣膜功能不全

【答案】A

2.下肢深静脉血栓阻塞

【答案】B

3.血栓闭塞性脉管炎

【答案】D

4.交通静脉功能不全

【答案】C

A.高位结扎术或瓣膜环缩术

B.高位结扎加静脉剥脱术

C.筋膜下交通支结扎术

D.局部注射硬化剂

E.非手术治疗

（1）下肢静脉曲张较常用的术式是

【答案】B

（2）小范围静脉曲张或术后残余病变可做【答案】D

大隐静脉汇入深静脉前接受的属支包括

A.旋髂浅静脉

B.腹壁浅静脉

C.腹壁下静脉

D.阴部外浅静脉

E.股内侧和股外侧浅静脉

【答案】ABDE