急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗方法

生活中是有些意外是无法避免的，比如有很多急性病的发生是我们无法预料的，急性梗阻性化脓性胆管炎是生活中最为常见的一种内科疾病，出现这样的疾病会给我们身体造成很大的伤害，所以一定要及时的进行治疗，它的治疗也是至关重要的，下面我们一起了解一下急性梗阻性化脓胆管炎的治疗方法。

急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗方法

1.非手术疗法

（1）有休克者应首先治疗休克，并注意防治急性肾衰竭。

（2）纠正代谢性酸中毒，根据血生化检查结果，输入适量

的碳酸氢钠。

（3）选用广谱抗生素静脉内滴注，然后根据胆汁及血液的

细菌培养及抗生素敏感度测定结果加以调整。

（4）给予镇痛药和解痉剂，纠正脱水，静脉给予大剂量维生素C及维生素K1等。

（5）情况允许时可做纤维十二指肠镜及鼻胆管引流术。

经过上述紧急处理者，病情可能趋于稳定，血压平稳、腹痛减轻、体温下降。待全身情况好转后，再择期施行手术。

2.手术治疗

手术的基本方法为胆总管切开引流术。并发胆囊积脓及结石者，可同时取出胆石并作胆囊造口引流术，待病情改善后，再做第二次手术。手术时宜先探查胆总管，取出胆管内的结石，放置T形引流管。若肝管开口处梗阻，则必须将其扩大或将狭窄处切开。尽量取出狭窄上方的结石，然后将引流管的一臂放至狭窄处上方肝管内，才能达到充分引流的目的。

为了能够拥有健康的身体，我们在平时生活中一定要保持良好的生活坏生活习惯，通过对急性梗阻性化脓胆管炎的治疗方法了解之后，出现这样的疾病我们要立刻就医，不要等疾病变得严重了才进行治疗，这样会对我们身体造成特别大的伤害，而且也不利于疾病的恢复。

急性梗阻性化脓性胆管炎患者的护理查房

急性梗阻性化脓性胆囊炎患者护理查房普外三科——20病室 2014年01月20日一、责任护士吴靖婧作病情报告：患者宾颂文,女,61岁，患者于2014.01.14因反复右上腹部疼痛2个月，加重1天由急诊科转入我科室，既往因患有类风湿关节炎，长期口服药物治疗（含激素，具体药物不详）。彩超提示：胆囊多发结（胆囊颈部嵌顿），胆囊积液。完善相关检查后于2014.1.15上午在局麻下行PTGD，抽吸出约80ml暗黑色胆汁，并予以固定接引流袋，穿刺过程中患者生命体征平稳，无不适。当日下午胆囊引流管未见胆汁引出，患者腹痛加剧，心率高达120次/分，于当日在全麻下行TVLC急诊手术，术中探查腹腔见腹腔内无明显积液，胆囊大小约 9CM*4CM*5CM，充血水肿，胆囊说周围组织粘连严重。术后予以禁食、吸氧、心电监护和补液等治疗，腹腔引流管引流通畅，患者生命体征平稳，白蛋白较低，予以补充白蛋白以增强组织愈合能力及机体抗感染能力。痰多予以雾化吸入治疗促排痰。普外专科情况:右上腹稍隆，全腹未见胃肠型及蠕动波，未见明显腹壁静脉曲张，右上腹饱满，肌紧张，压痛明显，有反跳痛，可扪及肿大胆囊，约5*4CM大小，肝脾肋下未及，墨菲氏征阳性，右肝区叩痛存在，双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音2-3次/分，音调正常。辅助检查：2014-01-14彩超：胆囊多发结石（颈部嵌顿），胆囊积液。体格检查：T：36.4 P:80次/分 R：20次/分 BP：150/100mm/Hg.发育正常，全身浅表淋巴结为扪及肿大，头颅、五官大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏,双侧外耳道无异常流液，听力正常，鼻中隔居中，无流脓，口唇们发绀，双侧扁桃腺无肿大，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，胸廓形态、大小正常，呼吸运动自如，语颤对称，双肺叩诊清音，无干湿啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间右锁骨中线内侧约0.5CM处，无震颤，叩诊心脏无扩大。双下肢无浮肿，双膝反射存在，巴彬斯基征说克、布氏征均阴性。入院诊断：1.慢性结石性胆囊炎急性发作 2.类风湿性关节炎诊疗计划：⑴查血常规，肝肾功能，血糖，心肌酶，血淀粉酶等相关检查。 ⑵予消炎镇痛补液，营养支持等对症治疗。 ⑶彩超引导下行胆囊穿刺置管引流术。（4）行TVLC术。二、预期目标：

急性梗阻性化脓性胆管炎

疾病名：急性梗阻性化脓性胆管炎英文名：acute obstructive suppurative cholangitis 缩写：AOSC 别名：胆源性脓毒症；东方型胆管型肝炎；东方型胆管炎；复发性化脓性胆管炎；急性化脓性胆管炎；急性重症胆管炎；急性重症型胆管炎；原发性胆管炎；acute purulent cholangitis ICD号：K83.0 分类：消化科概述：急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)又名急性化脓性胆管炎(acute purulent cholangitis，APC)，泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道外科病人死亡的最重要、最直接的原因，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。我国的急性胆道感染用重症急性胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)一词来描述，其意特指急性化脓性胆道感染的严重类型，它突出强调了原发性肝内外胆管结石、胆管狭窄的病理与临床的严重性，也强调了胆道梗阻在感染发生、发展中的重要意义，并提出了相应的治疗要求。因此，ACST、与APC、AOSC的含义是不一样的，一旦确立ACST的诊断，临床上即应有足够的认识与重视，及时有效地帮助病人度过可能面临的威胁、减少死亡的危险是胆管外科临床与科研的首要问题。导致病人死亡的主要原因是败血症、中毒性休克、胆源性肝脓肿、胆道出血和多器官功能衰竭等。这些严重病变的病理改变可由急性胆管炎引起，已不是或不再完全是其病变本身，而是续发病变或损伤的结果。胆管梗阻和感染这两个因素互相作用可使病情进一步加重，若未得到有效的处理或处理不及时、不恰当，就可能导致上述一系列严重后果，因此，早期诊断和治疗才是有效降低临床病死率的关键，它涉及多学科、大范围、高难度的研究，需要不间断地探索、积累和总结，从C D D C D D C D D C D D

急性化脓性胆管炎影像表现分析

急性化脓性胆管炎影像表现分析发表时间：2014-04-25T16:22:45.890Z 来源：《中外健康文摘》2013年第40期供稿作者：娄文科[导读] 引起急性化脓性胆管炎的细菌，以大肠杆菌最为多见，其次为变形杆菌和绿脓杆菌。娄文科(黑龙江省鹤岗市人民医院 154100) 【摘要】探讨急性化脓性胆影像表现，B超检查可发现肝脏增大，肝内外胆管扩张，胆总管增粗，直径超过1 cm，常可达2～3 cm以上。胆囊胀大，继发性胆管结石患者，常伴有慢性胆囊炎，胆囊可不胀大。CT判断肝外胆管扩张不如B超，对确定梗阻水平和梗阻原因有一定帮助，可发现胆道积气和肝内脓肿。在怀疑合并有急性胰腺炎时，应行CT检查。【关键词】急性化脓性胆管炎 B超 CT 【中图分类号】R657.4+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0156-02 急性化脓性胆管炎是外科的危急重症，急性化脓性胆管炎主要为胆管结石梗阻和胆道感染所致或两者并存。胆管癌晚期也可引起本病[1]。引起急性化脓性胆管炎的细菌，以大肠杆菌最为多见，其次为变形杆菌和绿脓杆菌。胆管炎临床表现为腹痛、黄疸、寒战发热三联征。 1 临床资料本组收治2012年1月～12月收治的50例急生化脓性胆管炎，男20例，女30例，年龄21～82岁，平均46岁；就诊2～11天，首次发病者5例，反复发病者45例；前进行了B超、CT等影像学检查。 2 超声诊断胆管炎的患者多伴有胆囊炎或胆囊结石。声像图表现为肝、内胆管及胆总管管壁回声增强，管壁增厚，有时胆管内可见碎屑样回声。若胆总管有结石，肝内胆管明显扩张。若胆肠吻合后并发感染则胆管扩张不明显。胆管内常可测到呈“串珠”样排列的气体回声，有时气体可以移动，慢性胆管炎可见小胆管壁有钙化。若伴发肝脓肿，可在阻塞胆管的末端测到肝组织回声变低，有低回声区包裹，有时呈无回声的液化。有时十二指肠气体酷似胆总管结石，应注意鉴别。多切面多体位扫查可以区别。因十二指肠的形态常有变化，而强回声的气体位于十二指肠球内。肝内外胆管扩张，以左肝管多见且明显。胆管壁明显增厚，边缘模糊，壁内可出现低回声带。胆管内可见斑点状回声(脓性胆汁)。胆管内可见大小不等的圆形或卵圆形结石声影。急性炎症期可有肝脏肿大，回声增强，有时可见肝脓肿表现。 3 CT诊断 CT诊断胆管梗阻的准确性类似于超声检查(>90%)，在了解梗阻部位、病因、病变范围和术后随访等方面有重要作用。在CT上通常可见肝内外胆管明显扩张，其密度明显高于胆汁而低于肝脏，胆管壁明显增厚，其特征之一是肝内胆管1、2级分支扩张明显，而周围胆管因炎性纤维化失去扩张能力，故在CT上表现出中央胆管与外周胆管直径比例失调，即中央胆管明显粗于外周胆管，有学者将其称之为“中央箭头征”。肝内胆管扩张的另一特征是左右叶胆管扩张呈不对称性，常以左外叶胆管扩张明显，这是因为左肝管结石不易排出，胆汁引流不畅之故[2]。急性化脓性胆管炎肝外胆管扩张十分常见，扩张程度不一，多由胆管炎性狭窄或结石梗阻所致，扩张的胆管内可见脓性分泌物，密度增高，其CT值低于肝脏但高于胆汁。注射造影剂后强化明显；资料表明约50%～60%的化脓性胆管炎合并结石，表现为扩张的胆管内充以无定形的柔软凝结物。这种病理改变在超声表现上与肿瘤相似，而CT检查这类结石因含胆红素钙成分，则表现为高密度。在CT平扫上可见左右肝管内多发性或泥沙样结石，特别是肝左叶胆管多见；当胆管炎由产气杆菌感染所致时，胆管内有气体，在CT上极易显示[3]。CT平扫上可见胆管内弥漫性积气，呈长条状或串珠状气泡影，以肝左叶外侧支多见，极少数患者门静脉亦可见积气；胆管炎的患者往往合并肝脓肿或腹腔脓肿。CT可清楚地显示肝脓肿，一般表现为肝实质深部多发性较为均匀的低密度影，内缘较为清楚，有的有细小分隔，增强CT扫描可见脓肿壁轻度强化，周围常见一较低的水肿环，部分脓肿内有气体影；肝段萎缩由于胆管反复感染或炎性阻塞，可使相应肝实质体积缩小或局限性肝段萎缩，以肝左叶多见，这是化脓性胆管炎的晚期表现。 4 讨论由于胆管内结石的机械性刺激，可使胆管黏膜损伤，发生炎症、溃疡，如有梗阻和继发感染，则胆总管常呈明显扩大，壁增厚，黏膜充血水肿，胆管内压升高，充满脓性胆汁等一系列病理变化。此病好发于东亚地区，尤其在中国常见，因此又称为东方性胆管炎。单纯性胆管梗阻本身不引起胆管炎，只有当梗阻胆管内压力达到一定程度并且台并细菌感染时才会诱发临床胆管炎。据统计90%以上胆管炎患者，胆汁内可培养出大肠杆菌，约半数患者细菌血培养为阳性。胆总管结石的患者常合并胆管炎，创伤性胆管狭窄的患者也几乎合并胆管炎。但肿瘤性胆管梗阻患者，仅有约15%并发胆管炎，可能与胆管炎多发生在原先就有细菌存在的胆管内有关，而肿瘤性胆管梗阻，胆管内一般无细菌存在。 B超检查发现胆管扩张或有结石或蛔虫或肿瘤，手术证实胆道高压及脓性胆汁；Ⅱ型(感染性休克)：低血压(排除低血容量性休克)；Ⅲ型(肝脓肿)：弛张热，白细胞特高，败血症，胆道引流后症状不好转，B超检查发现脓腔，穿刺抽出脓液，或手术证实；Ⅳ型(多脏器功能衰竭)：心衰；急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；BUN进行性增高，尿量及尿比重变化显著；肝功能减退，白蛋白骤降，出现腹水，肝昏迷；DIC；消化道出血或应激性溃疡：内环境失控。AOSC 80％以上有胆道疾病史，绝大多数有胆管扩张。细菌性肝脓肿多不伴有神经系统症状，B超、核素肝扫描和CT可发现病灶。急性坏死性胰腺炎发病急，出现痛、烧、黄和休克，腹痛多在中上腹部且较剧烈，B超和CT可发现胰腺肿大，胰周水肿，小网膜囊积液，腹腔穿刺为血性腹水[3]。消化道穿孔和阑尾炎穿孔引起的腹膜炎均会出现腹痛，发烧和胆红素轻度升高，腹膜炎体征明显和无胆总管扩张可与AOSC鉴别。大约2/3胆管炎继发于胆总管结石或医源性胆管狭窄。参考文献 [1]黄志强.当代胆道外科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1998.219-220. [2]鲍润贤.体部肿瘤CT诊断学［M］.天津:天津科学技术出版社,2005：276-293. [3]周康荣.腹部CT［M］.上海:上海科技出版社,1993：35-55.

急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规

急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规（一）定义急性梗阻性化脓性胆管炎是由于肝内、外胆管结石、蛔虫、肿瘤或狭窄等原因造成的急性胆道完全梗阻和急性感染的严重病变. （二）临床表现 1、腹痛为突发右上腹顶胀样痛和剑突下阵法性绞痛，剧烈似刀割样。 2、寒战与高热。 3、黄疸。（三）护理诊断/护理问题 1、疼痛与胆管梗阻、胆汁引流不畅、胆道感染有关。 2、体温过高与胆道感染有关。 3、潜在并发症感染性休克、胆道出血。（四）观察要点术前 1、生命体征：病人是否在发病初期即出现畏寒发热，体温持续升高至39-40℃或更高，有无伴呼吸急促，出冷汗、脉搏细速及血压在短时间内迅速下降。 2、黄疸:病人有无巩膜及皮肤黄染及黄染的程度。 3、神志：有无神志改变的表现，如神志淡漠、谵妄或嗜睡、神志不清甚至昏迷。 4、感染：有无感染、中毒表现，如全身皮肤湿冷、发绀或皮下淤斑。 5、观察皮肤颜色及温度皮肤颜色及温度反映人体体表灌流情况，休克时四肢皮肤苍白、湿冷、发生绀，轻压指甲和口唇时颜色变苍白。术后

1、生命体征：监测是否平稳。 2、T管及其他引流管：定时检查是否通畅及引流的情况。 3、密切观察伤口渗血渗液情况 4、严密观察术后并发症，如出血、黄疸、胆漏等。（五）护理措施术前护理 1、同普外科术前护理常规。 2、抗休克抗感染护理 (1)迅速建立静脉通道。 (2)积极抗休克:遵医嘱准确应用升压药及调节输液速度，防止血压忽高忽低影响心、脑、肾血液灌流，并观察血压变化。 (3)积极抗感染:有计划正确的应用抗生素，各个时间药量保持一致，静脉输液中注意各种药物的配伍禁忌。 3、高热护理 (1)对高热患者，用温水擦浴，头枕冰袋，以减少脑组织的耗氧量。 (2)及时给氧，改善缺氧状况。 (3))做好基础护理，防止压疮及肺炎。术后护理 1、同普外科术后护理常规。 2、麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取平卧位。 3、肠蠕动恢复后可拔除胃管进低脂饮食。（六）健康教育

急性化脓性胆管炎护理常规【内容详细】

急性化脓性胆管炎护理常规急性重症胆管炎（ACST）：是在急性胆管炎的基础上产生严重梗阻化脓，使胆道内压力进一步升高时大量细菌及内毒素反流入血液中而产生胆源性休克和败血症，进而转变为弥漫性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭（MOSF），是胆道感染中最严重的一种疾病。本病具有发病急骤、病情危重、变化复杂和迅速、并发症多和死亡率高等特点。本病属中医急黄、厥逆、昏迷等病范畴一、临床表现 1.症状：起病急骤，突发剑突下或右上腹顶胀痛，继而寒战、高热、恶心呕吐。病情发展迅猛，有时在尚未出现黄疸前已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。如未予以有效治疗，继续发展，出现全身发绀，低血压休克，并发急性呼吸衰竭和急性肾功能衰竭，严重者可在短期内死亡 2.体征：（1）体温常在40℃以上，速达120—140次/分，血压降低，呼吸浅快（2）剑突下常有压痛和肌紧张，肝脏肿大，肝区叩击痛，有时可触及肿大的胆囊二、护理术前护理 1、做好术前准备：及时完成各项术前准备 2、观察：有无腹痛、发热、黄疸三大症状，注意低血压，神志精神症状、胰腺炎和腹膜炎 3、在危重病人的术前准备中应注意，有感染休克者应做好一切抢救休克的措施，包括纠正水、电解质和酸碱平衡失调。应用广谱抗生素等；对有黄疸病人，应同时给维生素K1静脉滴注术后护理 1.加强监护：包括神志、生命体征、尿量的变化，定时观察和记录，发现异常情况，及时处理；注意观察有无全身中毒症状及重要器官的功能情况，尤其是心、肺、肝和肾功能有无受损 2.特殊观察：黄疸、腹部体征的变化，胃肠减压及腹腔引流的性状和量 3.特殊护理：T型引流管的护理（1）、妥善固定、保持通畅，在改变体位时注意引流管的水平高度不要超过流腹部切口高度以免引流液返流（2）观察和记录胆汁的量和性状（3）定期更换外接的引流管和引流袋（4）一般术后12—14天，无特殊情况，可以拔除T管，其指征为：黄疸消退，无腹痛、发热、大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。拔前先在饭前管前、饭后各夹管1小时，1—2天后全日夹管，如无腹胀，发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予以拔管。拔管前还需要在X线下经T管行胆囊照影管，通常用12.5%碘化钠做照影剂，照影后必须立即接好引流管继续引流引流2——3天，以引流照影剂，减少照影后反应和继发感染，如情况正常，照影后2—3天即可拔管（5）拔管后局部伤口以凡士林纱布堵塞。1—2日会自行封闭

急性化脓性胆管炎护理常规

急性化脓性胆管炎护理常规 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

3、在危重病人的术前准备中应注意，有感染休克者应做好一切抢救休克的措施，包括纠正水、电解质和酸碱平衡失调。应用广谱抗生素等；对有黄疸病人，应同时给维生素K1静脉滴注术后护理 1.加强监护：包括神志、生命体征、尿量的变化，定时观察和记录，发现异常情况，及时处理；注意观察有无全身中毒症状及重要器官的功能情况，尤其是心、肺、肝和肾功能有无受损 2.特殊观察：黄疸、腹部体征的变化，胃肠减压及腹腔引流的性状和量 3.特殊护理：T型引流管的护理（1）、妥善固定、保持通畅，在改变体位时注意引流管的水平高度不要超过流腹部切口高度以免引流液返流（2）观察和记录胆汁的量和性状（3）定期更换外接的引流管和引流袋（4）一般术后12—14天，无特殊情况，可以拔除T管，其指征为：黄疸消退，无腹痛、发热、大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。拔前先在饭前管前、饭后各夹管1小时，1—2天后全日夹管，如无腹胀，发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予以拔管。拔管前还需要在X线下经T管行胆囊照影管，通常用%碘化钠做照影剂，照影后必须立即接好引流管继续引流引流2——3天，以引流照影剂，减少照影后反应和继发感染，如情况正常，照影后2—3天即可拔管（5）拔管后局部伤口以凡士林纱布堵塞。1—2日会自行封闭

急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎健康教育（一）术前护理一、病情观察 1、生命体征：病人是否在发病初期即出现畏寒发热，体温持续升高至39-40℃或更高，有无伴呼吸急促，出冷汗、脉搏细速及血压在短时间内迅速下降。 2、黄疸:病人有无巩膜及皮肤黄染及黄染的程度。 3、神志：有无神志改变的表现，如神志淡漠、谵妄或嗜睡、神志不清甚至昏迷。 4、感染：有无感染、中毒表现，如全身皮肤湿冷、发绀或皮下淤斑。 5、观察皮肤颜色及温度皮肤颜色及温度反映人体体表灌流情况，休克时四肢皮肤苍白、湿冷、发生绀，轻压指甲和口唇时颜色变苍白。二、护理措施 1、同普外科术前护理常规。 2、抗休克抗感染护理 (1)迅速建立静脉通道。 (2)积极抗休克:遵医嘱准确应用升压药及调节输液速度，防止血压忽高忽低影响心、脑、肾血液灌流，并观察血压变化。 (3)积极抗感染:有计划正确的应用抗生素，各个时间药量保持一致，静脉输液中注意各种药物的配伍禁忌。 3、高热护理 (1)对高热患者，用温水擦浴，头枕冰袋，以减少脑组织的耗氧量。 (2)及时给氧，改善缺氧状况。 (3))做好基础护理，防止压疮及肺炎。（二）术后护理一、病情观察 1、生命体征：监测是否平稳。 2、T管及其他引流管：定时检查是否通畅及引流的情况。 3、密切观察伤口渗血渗液情况 4、严密观察术后并发症，如出血、黄疸、胆漏等。二、术后护理 1、同普外科术后护理常规。 2、麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取平卧位。 3、肠蠕动恢复后可拔除胃管进低脂饮食。三、健康教育 1、心理指导医护人员应鼓励病人保持愉快的心态，树立战胜疾病的信心，充分发挥机体的潜在能力，使患者能够积极配合治疗，提高效果。 2、健康指导 (1)嘱患者进低脂、高糖、高蛋白、营养丰富的饮食，例如全麦面包、蛋、乳类、鸡、鱼、虾，水果类可进食橘子、草莓、猕猴桃等 (2)避免举重物或过度活动。 3、出院指导 (1)定期复查，当再次发生腹痛、发热、黄疸等情况应及时就医。 (2)对带“T”型管回家的病人应教会其每日更换引流袋，严格无菌操作，妥善固定，以防脱落。

急性梗阻性化脓性胆管炎的护理之令狐文艳创作

急性梗阻性化脓性胆管炎患者的护理令狐文艳定义：急性梗阻性化脓性胆管炎亦称急性重症胆管炎是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染，是胆石病最常见的并发证。一、病因胆道梗阻最长见的原因为胆道结石性梗阻，此外，胆道蛔虫、胆道。狭窄胆管及壶腹部肿瘤等亦可引起。细菌感染可以是单一菌种感染，也可是2种以上的菌种感染。以大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌多见。临床表现腹痛：突发的剑突下或右上腹持续性疼痛，并向右肩甲下及腰背部放射。寒战、高热：体温呈持续升高达39.0`~40.0摄氏度或更高，呈弛张热型。胃肠道症状：多数病人半恶心、呕吐症状。二、体征

1、腹部压痛或腹膜刺激征：剑突下或右上腹部，有肝大或肝区叩击痛。 2、黄疸 3、神志改变：主要表现、为神志淡漠、烦躁、谵妄或嗜睡、神志不清或昏迷，严重者可出现感染性休克。 4、休克表现三、治疗原则 1、非手术疗法：禁食、持续胃肠减压及解痉止痛。抗休克治疗：补液扩容，恢复有效循环血量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。抗感染治疗：联合应用足量、有效、广谱抗菌药。其他：吸氧、降温、支持治疗。四、手术治疗 1、主要的目的：解除梗阻、胆道减压，减轻感染挽救病人生命。 2、手术方式：多采用胆总管切开减压、T型管引流。五、护理问题（1）潜在并发症：脓毒血症及感染性休克。（2）疼痛：与炎症感染、手术切口疼痛有关。

（3）有体液不足的危险：与高热、呕吐、禁食、胃肠减压有关。（4）体温过高：与胆道急性感染、化脓有关。（5）营养失调：低于机体需要量，与禁食、摄入减少、消耗大、机体需要量增加有关。（6）潜在并发症：胆道出血、胆瘘和多器官衰竭有关。六、护理措施 1 严密监测体温、脉搏、呼吸、血压。 2 观察引流液，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质。 3 观察病人面色、末梢循环情况，有无四肢发凉、出冷汗等休克症状。 4 做好心理护理，疏导病人紧张情绪，并嘱其安静，头偏向一侧以防呕吐物至误吸。 5 及时为病人清除呕吐物，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。 6 立即开放两条静脉通路，补充血容量，输入止血药和同型新鲜血，维持病人有效循环血量。 7 注意保暖，必要时置热水袋。 8 准确记录24小时尿量，密切观察病人生命体征变化和神志情况。

急性化脓性胆管炎的鉴别诊断

急性化脓性胆管炎的鉴别诊断 *导读：这是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。但胆管狭窄和胆管肿瘤等病变有时亦可继发此症。上述疾病造成胆管阻塞，胆汁郁积，以及继发细菌感染。致病菌几乎都来自肠道，经乏特壶腹或经胆肠吻合口的通道逆行进入胆道。细菌亦可通过血行或淋巴通道进入胆道。致病菌主要为大肠杆菌，克雷白菌，粪链球菌和某些厌氧菌。…… 起病常急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过40℃。常伴恶心和呕吐。多数病人有黄疸，但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时常有血压下降现象。往往提示病人已发生败血和感染性休克，是病情危重的一种表现。体温升高，脉率增快可超过120次/分，脉搏微弱，剑突下和右上腹有明显压痛和肌紧张。如胆囊未切除者，常可扪及肿大和有压痛的胆囊和肮脏，白细胞计数明显升高和右移，可达2～4万/mm3，并可出现毒性颗粒。血清胆红素和碱性磷酸酶值升高，并常有GPT和r-GT值增高等肝功能损害表现。血培养常有细菌生长。根据临床表现中有典型的腹痛、寒战高热和黄疸的三联症，即夏柯征(Charcot)，以及病情发展中又出现中枢神经系统抑制和低血压等临床表现，急性化脓性胆管炎的诊断，一般并不困难。

仅在少数病人，例如肝内胆管结石并发的急性化脓性胆管炎，因症状不典型，如无腹痛和黄疸等，有时会延误诊断。此时，可借助于某些特殊检查方法，如B超等作非损伤性检查，常可显示肝内或肝外胆管扩张、肝内多发性小脓肿，以及胆管内结石影，从而推断胆管内有梗阻性病变的存在，再结合临床表现来作出诊断。偶尔也可以通过PTC或ERCP等检查来辅助诊断。

急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎（县级医疗机构版）一、急性梗阻性化脓性胆管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），肝外梗阻型。（二）诊断依据。 1.临床表现：（1）多有胆道疾病或胆道手术史，出现腹痛、发热、黄疸等急性症状。但由于胆道梗阻部位有肝内与肝外之别，腹痛与黄疸的程度差别很大，而急性胆道感染的症状则为各类胆管炎所共有。（2）由于严重胆道化脓性炎症、胆道高压、内毒素血症、脓毒败血症，患者表现为持续弛张热型，黄疸日渐加重，表示肝功能受到损坏，神志改变、脉快而弱，有中毒症状。（3）病情向严重阶段发展，微循环障碍，水、电解质及酸碱平衡失调，患者表现为感染性休克，血压下降，少尿，内环境稳态逐渐失去代偿，各主要脏器发生功能障碍。（4）主要为多器官系统衰竭，肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等相继或交替出现功能受损，构成严重的组合。如果病情进一步发展，胆道梗阻与胆道高压不解除，则危及患者生命。依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征，AFC的诊断并不困难。但应注意到，即使不完全具备Reynold五联征，临床也不能完全除外本病的可能。 2.实验室检查多有血白细胞计数显著增多，常达20×l0[9] /L，其上升程度与感染严重程度成正比，分类见核左移；胆道梗阻和肝细胞坏死可引起血清胆红素、尿胆红素、尿胆素、碱性磷酸酶、血清转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶等升高。如同时有血清淀粉酶升高，表示伴有胰腺炎。血小板计数减少和凝血酶原时间延长，提示有弥散性血管内凝血（DIC）倾向。此外，常可有低氧血症、代谢性酸中毒、低血钾、低血糖等。血细菌培养阳性，细菌种类与胆汁中培养所得一致。门静脉和周围静脉血中内毒素浓度超过正常人数10倍（正常值小于50pg/ml）。临床测定血小板量及AGG对判定病情程度和预后评价具有重要意义 3.B超

急性化脓性胆管炎的诊治规范

急性化脓性胆管炎的诊治规范 6 醇,盐酸丙咪嗪,阿莫西林,克拉维酸等可引起胆汁瘀积和胆管炎,但胆汁瘀积发生较快,停药后几周到数月可完全缓解,AMA阴性. 4.2.4肝炎后肝硬化患者常为男性,黄疽为肝细胞性,肝肿大不明显.血清胆固醇正常或降低, ALP和一GT无明显升高,AMA阴性. 5治疗 5.1一般治疗对症支持疗法同肝硬化. 5.2特殊药物治疗 5.2.1熊去氧胆酸(ursodeoxycholicacid,UDCA) 具有利胆作用,且能提高亲水性胆汁酸的比例, 从而对抗疏水性胆汁酸的毒性作用.此外,UDCA 可能还具有免疫调节和抗胆管细胞,肝细胞凋亡的作用.UDCA是目前唯一由美国食品药品管理局 (FDA)推荐用于治疗PBC的药物,常规剂量为13～ 15mg/kg?d,分次或一次顿服.如同时应用考来烯胺 (消胆胺),两者服用时间应间隔4h以上. UDCA可改善约30%的PBC患者的临床和实

验室指标及组织学损伤程度,延缓疾病的进展.该药无明显的不良反应,但价格较昂贵且需长期治疗. 5.2.2抗纤维化治疗①D一青霉胺:多项研究提示该药对PBC患者无益处.②秋水仙碱:0.6mg, 2次,d.小规模的研究表明可改善PBC患者的肝功能,但长期治疗的跟踪调查发现并无益处,且不良反应多. 5.2.3免疫抑制剂由于PBC的发病机制可能与自身免疫有关,故多项随机对照临床试验探索了免疫抑制剂的疗效,如肾上腺皮质激素(泼尼松, 泼尼松龙和布地奈德),硫唑嘌呤,甲氨喋呤(MTX),环孢素A等,但结果显示单独应用这些药物疗效均不确定,或不良反应明显.一些小规模的临床试验发现免疫抑制剂联合UDCA的疗效可能优于单用UDCA.但仍需大样本临床试验证实.一些器官靶向性高,不良反应低的新型免疫抑制剂已试用于PBC的治疗,但仅为经验性试验用药,尚缺乏大规模临床试验验证其疗效. 5.2.4其他药物①苯扎贝特:为降脂药,可减少肝脏胆固醇和三酰甘油合成,还能上调磷脂输出泵MDR3表达,促进磷脂分泌入胆汁,防止疏水性胆汁酸对胆管上皮细胞的损害.常用剂量400mg/d.

急性化脓性胆管炎简述

急性化脓性胆管炎(acute suppurative cholangitis，APC)又名急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive cholangitis，AOSC)，是指在胆管急性梗阻后，胆管内压急剧升高，并发细菌感染，由此引起胆管急性化脓性性炎症和全身明显的中毒症状，临床上以腹痛、发热、黄疸为主要表现，在此基础上出现休克、意识障碍则称为重症急性胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)。本病具有起病急、病情重、进展快、死亡率高的特点，是胆道外科病人死亡的最重要、最直接的原因，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。病因引起APC的原因很多，但是，胆道梗阻和细菌感染是2个基本条件，二者缺一不可，常见的病因有以下几种。一、胆道梗阻梗阻可导致胆汁排泄不畅，是引起化脓性胆管炎最根本的原因。胆管结石胆管结石是引起APC的最常见原因，占80%以上。包括肝内胆管结石、肝外胆管结石和胆囊结石，其中以胆总管的结石最多见。这个部位的结石多为继发的，即由于各种原因引起胆囊收缩，将小结石排入胆道，胆管结石引起胆道梗阻，继发细菌感染而发生急性化脓性胆管炎。胆管炎症状的轻重与胆管结石的数目和结石的大小不成比例，但与胆道梗阻的程度和细菌的毒力有密切的关系。它分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石主要是“胆红素钙”结石，在中国多见于农村地区，尤其是四川等地发病率为高。肝内胆管和肝外胆管均可以发生，在胆道手术和尸检中常见到结石同时伴有胆管狭窄。继发性胆管结石多为胆固醇结石，主要来自于胆囊结石，胆囊结石一般不引起胆管炎，只有位于胆囊颈部和胆囊管结石嵌顿，压迫肝总管和(或)胆总管，即Mirizzi综合征时才引起胆管炎。胆道寄生虫胆道寄生虫是引起APC的又一个常见原因，常见的寄生虫有胆道蛔虫，华支睾吸虫等，其中最常见的是胆道蛔虫症，它是肠道蛔虫病的并发症。当胃肠功能紊乱、饥饿、驱虫治疗不当或胃酸缺乏的患者，蛔虫容易钻入胆道；另外，蛔虫喜欢碱性环境，并有钻孔的习性，因此，肠道蛔虫很容易进入胆道，引起胆道不完全性梗阻，同时刺激Oddi括约肌，引起括约肌痉挛进一步加重胆道梗阻，临床上出现剧烈的腹痛。蛔虫进入胆道的同时将细菌带入胆道，在胆道梗阻，胆汁淤积的情况下，细菌大量生长繁殖，便引起急性化脓性胆管炎。肿瘤肿瘤是引起APC的重要原因，主要是胆道及壶腹周围的肿瘤，肿瘤的生长引起胆道梗阻，胆汁排泄不畅，淤积的胆汁继发细菌感染而引起APC。

急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗方法

急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗方法生活中是有些意外是无法避免的，比如有很多急性病的发生是我们无法预料的，急性梗阻性化脓性胆管炎是生活中最为常见的一种内科疾病，出现这样的疾病会给我们身体造成很大的伤害，所以一定要及时的进行治疗，它的治疗也是至关重要的，下面我们一起了解一下急性梗阻性化脓胆管炎的治疗方法。急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗方法 1.非手术疗法（1）有休克者应首先治疗休克，并注意防治急性肾衰竭。（2）纠正代谢性酸中毒，根据血生化检查结果，输入适量的碳酸氢钠。（3）选用广谱抗生素静脉内滴注，然后根据胆汁及血液的

细菌培养及抗生素敏感度测定结果加以调整。（4）给予镇痛药和解痉剂，纠正脱水，静脉给予大剂量维生素C及维生素K1等。（5）情况允许时可做纤维十二指肠镜及鼻胆管引流术。经过上述紧急处理者，病情可能趋于稳定，血压平稳、腹痛减轻、体温下降。待全身情况好转后，再择期施行手术。 2.手术治疗手术的基本方法为胆总管切开引流术。并发胆囊积脓及结石者，可同时取出胆石并作胆囊造口引流术，待病情改善后，再做第二次手术。手术时宜先探查胆总管，取出胆管内的结石，放置T形引流管。若肝管开口处梗阻，则必须将其扩大或将狭窄处切开。尽量取出狭窄上方的结石，然后将引流管的一臂放至狭窄处上方肝管内，才能达到充分引流的目的。

急性化脓性胆管炎感染性休克护理学查房

急性化脓性胆管炎感染性休克的护理查房时间：2015年11月30日地点：ICU办公室主持人：蔡小妹护士长内容：急性化脓性胆管炎感染性休克护理查房一、典型病例介绍（陆欢）姜宏生，男，74岁。主诉：上腹部疼痛不适5天，加重2小时。现病史：患者于5天前参加婚宴并饮用少量白酒后出现持续性中上腹及右上腹疼痛不适，伴恶心，无呕吐，无胸闷、心慌，无畏寒，发热，自行口服中药治疗（具体不详），症状稍缓解，2小时前上述症状加重，遂急至我院，215年11月8日1：30门诊以"腹痛待查：胆石症"收住我院外三科。入院查体：生命体征平稳，急性痛苦面容，皮肤巩膜重度黄染，浅表淋巴结无肿大，神清，心肺（-），腹平，中上腹及右上腹腹肌紧张，压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征(＋),无移动性浊音，肠鸣音减弱。既往体健，否认心肺疾患及药敏史。患者于今日21：00急诊在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石术，术后11月9日0：35转入我科治疗。患者转入ICU时昏迷状态，监护示HR 113bpm,RR 11次分,PR113bpm,SPO2 84%,BP 109/53mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=2mm，对光反射消失，巩膜黄染，已气管插管，气管导管+固定器带入，有自主呼吸，转入时呼吸囊辅助通气，后接呼吸机通气，口腔内见有鲜红色血液渗出，双肺呼吸音稍

低，未闻及干湿罗音，心音有力，心律不齐，未闻及杂音，腹部平软，手术切口敷料干燥，引流管通畅，见血性液体引流出，四肢皮肤注射针穿刺点处可见紫色皮下瘀斑。目前诊断：1.急性梗阻化脓性胆管炎，胆总管结石，急性坏疽性胆囊炎2.严重脓毒症 3.急性弥漫性血管内凝血4.急性肾功能不全5.心律失常快速房颤。治疗：结合专科医师查房意见，予以患者呼吸机辅助呼吸、维持生命征稳定、升压、抗感染、护胃、抑酶、护肝、输血等对症支持治疗。预后：极差，随时有生命危险。患者因治疗需要，于11月09日17时10分经两人核对无误后输注O（Rh+）型红细胞2U及同型血浆300ml，于11月09日23时10分输注完毕，未见患者发生明显不良反应。 11月10日患者24小时腹腔引流量:160ml，T管引路量：90ml，胃肠减压量：100ml，均为血性的，尿量：400ml。患者血压低，现NS50ml+去甲肾上腺素12mg：5ml/h 持续泵入维持血压，查体:BP110/55mmHg，患者神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆1.5mm，对光反射均消失，巩膜黄染，气管插管在位，呼吸机通气，口腔内见有鲜红色血液流出，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心律不齐，未闻及杂音，腹部平软，手术切口敷料可见血性液体渗出，引流管通畅，见血性液体流出，四肢皮肤注射针穿刺点处可见紫色皮下瘀斑。结合病史，患者目前诊断：1.急性梗阻化脓性胆管炎，胆总管结石，急性坏疽性胆囊炎2.脓毒症感染性休克 3.急性弥散性血管内凝血4.急性肾功能不全5.心律失常：房颤。告知患者家属病情，家属表示知晓并要求办理出院，患者于10：00离开病房。二、化脓性胆管炎的相关知识（龚棉）

急性梗阻性化脓性胆管炎的护理常规

急性梗阻性化脓性胆管炎的护理常规一、行肝胆外科一般护理常规。二、术前护理（一）一般护理： 1．瞩患者卧床休息，禁食。根据病情选择舒适卧位，休克者取休克卧位。 2．立即建立静脉通道，静脉输液、输血，尽快恢复血容量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。（二）病情观察 1．密切监测生命体征、意识及尿量的变化并记录。 2．严密观察病人的腹部体征。当病人腹痛剧增，出现腹膜炎体征伴高热、寒战、黄疸、急性腹痛伴休克时，应立即汇报医生。（三）症状护理 1．腹痛时，有针对性的采取措施以缓解疼痛，遵医嘱正确使用有效抗生素，控制炎症。2．高热时，可采取头枕冰袋、酒精擦浴、灌肠（4℃生理盐水）等物理降温方法。观察体温变化，及时评估降温效果。加强皮肤护理和口腔护理。（四）做好急诊手术的准备。（五）心理护理三、术后护理（一）一般护理 1．活动与体位：去枕平卧位6个小时，头偏向一侧。之后可予以半卧位。鼓励早期活动。2．饮食与营养：待蠕动恢复后进低脂流质，逐步过渡至普食。（二）病情观察 1．监测并记录生命体征变化。 2．观察切口有无渗血，保持敷料干燥。 3．观察引流液性质及量的变化，记录24小时出入量。（三）用药护理遵医嘱按时用药，观察用药反应，做好药物宣教工作。（四）引流管的护理 1．各引流管标志应明确，固定妥善，确保引流通畅。 2．观察和记录各引流管的引流量、性质、颜色等，并做好记录。 3．每日更换引流袋，并注意无菌操作，防止逆行感染。 4．按时挤压引流管，防止堵塞。 (五)并发症的护理 1．出血。密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现出血、休克等的早期表现。发现异常立即汇报医生并协助处理。 2．胆瘘。观察腹痛性质、引流液性质及量的变化，有无胆汁性腹膜炎症状。健康教育 1．嘱病人按时服药，定期门诊复查 2．指导病人合理进食，忌食高胆固醇、高脂肪食物。 3．告知病人T型管留置者的家庭护理指导。 4．告知病人胆管结石有一定的复发率，出现腹痛、高热、黄疸时应及早来院诊治。参考文献：

急性梗阻性化脓性胆管炎诊疗常规样本

急性梗阻性化脓性胆管炎诊疗常规样本【定义】急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC)是以胆管梗阻和感染为主要病因的一种危重胆道疾病。引起梗阻的原因有：①胆管结石或胆囊结石嵌顿于胆囊或胆囊管内而压迫肝总管(Mirizzi综合征)，②胆管良性狭窄，③胆肠吻合术后吻合口狭窄，④壶腹癌或胆道肿瘤，⑤先天性胆总管囊状扩张或胆总管开口于十二指肠憩室颈部以及寄生虫进入胆管。该病病情凶险，进展迅速，为外科急腹症，应做紧急处理。【诊断】一、临床表现及专科体检 1.症状：典型症状为Reynold五联征，包括上腹部剧烈疼痛，寒战高热，黄疸，感染性休克，神志改变。 2.体检：体温常升高达40°C,脉率达120?140次/分, 黄疸，右上腹压痫或扣击痫，反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性，有时可扪及肿大的肝脏和胆囊。有休克者，可有心率快, 脉搏快而弱，呼吸浅快，收缩压持续低于10. 7Kpao 二、辅助检查 1、实验室检查：白细胞和中性粒细胞计数明显升高，严

重时可〉20X 109 /L；血清胆红素、ALT、AST、ALP、GGT 升高，尿胆红素阳性，发生多器官功能衰竭时，有相应的改变。 2、影像检查：B型超声检查为首选方法，可显示梗阻部位以上胆管扩张、内可见有结石肿瘤等梗阻因素。明确诊断。CT、MRI、PTC或ERCP可作为进一步明确病因的检查。【治疗】 —、治疗原则解除梗阻，清除病因，通畅引流。二、术前准备 1 ?全身支持治疗积极防治休克：补充有效循坏血量，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，应用血管活性药物，发生多器官功能衰竭时，给予相应治疗保护和支持内脏功能。解痉止痛,补充VitC、VitKo 2?抗感染治疗：静脉联合应用大剂量有效抗生素。致病菌多为肠源性革兰氏阴性菌，抗生素宜选用第二代或第三带头砲菌素，可联合应用其他广谱抗生素和针对厌氧菌的甲硝呼。以后再根据细菌培养结果和药物敏感试验调整。三、术中注意点 1.手术是治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的根本办法，手术应简单、有效、快速、解除胆道梗阻即可，不必强求彻底解除

急性梗阻性化脓性胆管炎的护理

急性梗阻性化脓性胆管炎的护理一、护理评估 1、健康史：脂类代谢是否异常、是否有胆汁淤滞、细菌感染和蛔虫病史；腹痛的病因、诱因及性质；有无消化性溃疡及类似疼痛发作史；有无服药史、过敏史。 2、诱发因素：饱餐及进食油腻食物后，或睡眠时体位改变致结石移动并嵌顿。 3、症状和体征：胆石症患者常伴有恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等消化道症状。胆囊结石常表现为突发性右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射，有时可在右上腹触及肿大的胆囊，若继发感染，右上腹部可有明显的压痛、肌紧张及反跳痛，Murphy（墨菲）征阳性。胆管结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的 Charcot（夏柯）三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。评估腹痛的部位、性质。 4、辅助检查：常规行 B 超检査；根据病情行经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等检查了解梗阻部位、程度、结石大小和数量等；必要时做 CT 及 MRI 检查。 5、实验室检查：血常规、血生化、肝功能、尿胆红素、尿胆原等的变化。 6、心理及社会支持状况：患者及其家属对本病检查和治疗的认知、家庭经济状况、心理承受度。二、护理措施

（一）非手术治疗 1、暂禁食、禁水，行胃肠减压。 2、半卧位，休克者取休克卧位。 3、病情观察：⑴密切观察生命体征及神志的变化，出现高热时予以物理降温或药物退热，测量记录体温，观察降温效果；密切观察有无休克的先兆症状，若患者出现神志障碍、脉搏细速，应立即报告医生，积极配合抢救。⑵检查血氧饱和度或血气的变化，给予2-4 升/分。⑶注意观察腹部体征，腹痛的部位、性质、程度、持续时间以及伴随症状。⑷观察尿量的变化，记录 24 小时尿量。 4、建立静脉通道，维持水、电解质和酸碱平衡，供给适当营养，长期未进食者给予全胃肠外营养支持。 5、黄疸护理：皮肤瘙痒者可用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部。 6、按医嘱应用广谱抗生素。（二）手术治疗在抗休克基础上应积极快速准备紧急手术，配合医生完成各项术前检查及术前准备。三、健康指导要点 1、饮食指导：根据病情指导患者进清淡饮食，忌油腻食物；禁食或呕吐频繁者应静脉补充营养，维持水、电解质平衡。 2、缓解疼痛：指导患者卧床休息，采取舒适卧位，必要时根据医嘱应用镇痛药物，并评估镇痛效果。