医疗机构申请执业登记表
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）
组建负责人（章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期日月年
）第号闽批准文号卫医设准字（中华人民共和国卫生部制
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附表5-1-1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。
3、表5-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表5-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2 服务对象填写要求同4。
6、附表5-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构
若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。
8、附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科
病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表5-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表5-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员“、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14、附表5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”
中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术人员、理疗、放射线技术人员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15、表5-4-2 管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入”管理人员“的各项中，财会人员除外。
16、附表5-4 其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业现从事科研、作的人员。现从事管理工不包括原学这些专业，医疗器械修配、教学、卫生宣传等技术工作的人员，
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17、附表 5－4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗、和传统康复治疗的人员。
18、附表 5－5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19、附表5－6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
20、附表5－6 出院人数：指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21、附表5－6 平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历数（365天或366天）除所得的商数。
22、附表5－6 实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
23、附表5－6 实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
24、附表5－6 出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
25、附表5－6 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
26、附表5-6 床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
27、附表5-6 床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
28、附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
29、附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
30 30、附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
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附表5-2 医疗机构简况
月开业日期年医疗机构名称：
□□□□□□□□□□□□□□□□登记号（医疗机构代码）□□□□□□）（（5）其他（2）集体（3）私人（5）中外合资合作所有制形式（1）全民
）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（3）中央属（2）省、自治区、直辖市属隶属（1 7）乡（镇）属）街道办事处属5）县（旗）属（（6 关系（4）省辖市区、地辖市属（）
（）村属（8 （9）其他主管单位名称：）（4）社会＋境外人员（服务对象（1）社会2）内部（3）境外人员（医疗机构地址：
邮政编电传
□女性别□男性别□男□女姓名姓名
主法专业出生年月专业出生年月要定负代责表职称法人职称职务负责人职务人人
最高学历最高学历
㎡㎡㎡建筑面积中业务用房面积建筑面积占地面积
资金总计万元万元万元固定资金流动资金
□家庭病床□急诊□门诊服务方式其他□巡诊
床位数牙科诊椅数
申请性质非营利性□营利性□收支节余的使用去向或盈利分配方式：备注：
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附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01.□预防保健科07.04小儿呼吸专业
07.0小儿心脏专
小儿肾病专07.0全科医疗02小儿血液病专07.0
小儿神经病学专内0307.0
小儿内分泌专03.0呼吸内科专07.0
小儿遗传病专03.0消化内科专07.1
小儿免疫专03.007.1神经内科专
其07.1心血管内科专03.0血液内科专03.0
小儿外0803.0肾病学专08.003.0内分泌专小儿普通外科专08.00免疫学专小儿骨科专03.0
变态反应专小儿泌尿外科专03.008.0
老年病专03.108.0小儿胸心外科专
03.1小儿神经外科专08.0其其08.0
04外儿童保健普通外科专0904.0神经外科专儿童生长发育专04.009.0
儿童营养专09.004.0骨科专
09.0泌尿外科专儿童心理卫生专04.0胸外科专儿童五官保健专04.009.0
09.004.0心脏大血管外科专儿童康复专
09.0烧伤外科专其04.004.0整形外科专
眼10其04.0
耳鼻咽喉0511妇产
11.005.0妇科专耳科专
11.0鼻科专产科专05.0
05.011.0咽喉科专计划生育专
其11.0优生学专05.0
生殖健康与不孕症专05.0
口腔其05.01212.0口腔内科专
妇女保健12.006口腔颌面外科专
青春期保健专12.0正畸专06.0
06.0围产期保健专12.0口腔修复专
更年期保健专12.006.0口腔预防保健专
06.0妇女心理卫生专其12.0
妇女营养专06.0皮肤13其06.0
皮肤病专13.0性传播疾病专07儿13.0
07.0新生儿专13.0其
07.0小儿传染病专
医疗美容07.0小儿消化专14.16
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附表5-3-2 医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
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附表5-4-1 人员情况（一）
医疗机构申请执业登记注册书(样本)
医疗机构申请执业登记注册书 （填写样本） 设置单位（人）:乐清市××镇社区卫生服务中心（章） 组建负责人:赵××（需具备执业或执助或乡村医生资格）（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 2011年 11 月15日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制 附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业级）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填写报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏明“门诊”字样。 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所呼的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫
医疗机构执业登记注册申请书精编版
医疗机构执业登记注册 申请书精编版 MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（章） 组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制
附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16. 附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表 5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
医疗机构执业许可证校验申请书
医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人（章）（主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民国卫生部制
表1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、表 2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。 4、表 2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。 5、表 2服务对象：填写要求同4。 6、表 2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人及本机构主要负责人情况。 7、表 3在诊疗科目代码前的口用划“√”方式填报。 8、表 3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表 3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表 4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、表 4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、表 4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、表 4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。表4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、表 4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、表 4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16、表 4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、表 4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18、表 5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19、表 6出院人数：指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
医疗机构执业登记申请书
附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
医疗机构设置及执业许可审批流程图
1. 医疗机构申请执业登记注册 书； 2. 建筑设置平面图和科室分布 图； 3. 医疗机构用房产权证明； 4. 验资证明、资产评估报告； 5. 法定代表人任职证明； 6. 医疗机构科室设置，各科室人 员 名录，各科室人员的资格证书、 职称证书； 7医疗机构规章制度； 8 医疗机构拟注册人员的（或变 更）申请表； 应的其他设备名录； 10消防部门出具的合格证明； 11 环保部门出具的污水处理合 格证明； 12 与特种垃圾处理部门签订的 协议； 13卫生局需要提交的其它材料 科室：医政科 事项 名称 医疗机构设置及执业许可审批流程图 1.有设置医疗 机 构批准书； 2.符合医疗机构 基本标准； 3.有适合的名称， 组织机构和场所； 4.有与开展的业 务相适应的经费、 设施、设备和专 业技术人员； 5.有相应规章制度 6.能独立承担民 事责任 具备条件：
附表1 设置医疗机构申请书被申请机关:
提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）：（章） 年月日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6. 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c 、私人d 、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b 、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构执业登记申请书
附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
医疗机构申请执业登记表
附表9 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 封面的填写 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。 3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。 4、登记号：即医疗机构代码。按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数 据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。 5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。 6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。 二、医疗机构简况的填写： 1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。 2、医疗机构性质：只能填一个。 3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。 4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。 5、医疗机构类别：只能填一个。 6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
广东律师执业申请书
广东律师执业申请书 1.《律师执业登记表》中的“律师执业申请书优秀优秀范文”如何写 律师执业申请 材料目录：1.《中华人民共和国律师执业登记表》原件; 2.身份证复印件; 3.最高学历证书复印件; 4.律师资格证书或法律职业资格证书正本、副本复印件; 5.能专职从事律师执业的原单位批准辞职或解除合同的文件、失业证、待业证、离退休证、城市街道和乡镇以上人民政府出具的无业证明等证明材料; 6.除离退休人员外，人事档案存放人才交流中心或就业管理处的证明，提供原件;原省直所律师档案需存放人才交流中心司法厅工作站; 7.律师事务所聘用合同，需明确事务所为律师缴纳社会保险并在合同中明确岗位职责，最后加盖事务所印章和负责人签字，必须一份是原件，如合同有涂改需律师事务所盖章确认; 寸近期彩照一张;
9.律师协会出具的申请人实习考核合格的证明材料原件; 10.《律师基本信息表》;办理信息 2.求：律师执业申请书优秀优秀范文内容 本人XX,X年X月取得律师资格，X年X月在XX律师事务所参加实习，现实习期已满1年，符合相关规定的申请执业条件，现申请执业。 本人一定严格遵守《律师法》等法律法规，不断提高自己的思想政治水平、法学理论水平和律师实务能力，遵从法律赋予律师的权利与义务，做好律师各种业务工作和法律援助工作，为维护国家的法治统一和法制建设，维护当事人的合法权益做出自己的积极努力，争取成为一名合格的优秀律师。 请予以审核批准为盼! 3.申请律师执业需要提交哪些材料 1、据实填写《中华人民共和国律师执业登记表》。 2、身份证。 3、最高学历证书。 4、律师资格证书或法律职业资格证书。 5、原单位辞职或解聘的正式批准文件，失业证、待业证;城市街道出具的无业证明，乡镇人民政府出具的无其他职业的证明。
医疗机构许可证
医疗机构执业许可证 https://www.360docs.net/doc/bc18235213.html, 填报时间： 2013-01-17 责任单位：新津县卫生局
8、医疗机构法定代表人与主要负责人一致的，提交法定代表人签字表、任职证明原件。医疗机构法定代表人与主要负责人不一致的，另外须补充主要负责人身份证明、个人履历、劳动用工合同原件及复印件。 9、省卫生厅规定应提交的其他资料。 （二）、校验： 1、申请报告； 2、《医疗机构校验申请书》（一式两份）； 3、《医疗机构执业许可证》副本及复印件 （三）、变更： 1、申请报告； 2、《医疗机构申请变更登记注册书》（一式两份） 3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件 4、凡变更事项都需要提供理由及对应的变更证明文件。 （1）变更单位名称：提供主管单位及本单位的相应批准文件 （2）变更地址名称：（因街道或门牌号变化，实际经营地址和设施等条件未发生变化）提供当地公安机关（派出所）的证明材料 （3）变更法定代表人（主要负责人）：提交原法定代表人（主要负责人）免职证明、《医疗机构法定代表人（主要负责人）任职证明》、《医疗机构法定代表人（主要负责人）签字表》及任命文件，新任法定代表人（主要负责人）是医师的还须提供本人《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件 （4）变更注册资金：营利性医疗机构需出具经已注册的会计师或审计事务所审核、批准并加盖章的资产变更证明或变更后的工商营业执照；非营利性医疗机构需提供变更后的《资信证明》或经已注册的会计师或审计事务所审核、批准并加盖章的资产变更证明 （5）增设诊疗科目：新增设诊疗科目的诊疗用房建筑平面图、设备清单、管理制度、医护人员名单及《医师执业证书》、《医师职称证书》、身份证复印件（6）床位（牙椅）数：按医疗机构基本标准要求提供相应人员、房屋、设施、设备等情况 凡涉及到医疗机构新迁址、扩建项目的按新设置医疗机构程序办理。
最新医疗机构执业许可证有效期延续申请书资料
医疗机构执业许可证有效期 延续申请书 申请单位（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 连云港市卫生局制
填表说明 一、封面的填写 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。 2、申请单位，即医疗机构第一名称。 3、登记号：即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。 4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。 5、批准文号：由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。 二、医疗机构简况的填写： 1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。 2、医疗机构性质：只能填一个。 3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。 4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。 5、医疗机构类别：只能填一个。 6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。 7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。 8、设置单位性质：只能填一个。 9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 10、服务对象：只选择一项填在括号中。 11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。 12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 13、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 14、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
医疗机构申请执业登记注册需要提交材料
医疗机构申请执业登记注册须具备的条件 申请医疗机构执业登记，应具备以下条件： 1、有设置医疗机构批准书； 2、符合医疗机构基本标准； 3、有适合的名称、组织机构和场所； 4、有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员； 5、有相应的规章制度； 6、能够独立承担民事责任。 申请医疗机构执业登记有下列情形之一的不予登记： 1、不符合《设置医疗机构批准书》核准的事项； 2、不符合《医疗机构基本标准》； 3、投资不到位； 4、医疗机构用房不能满足诊疗服务功能； 5、通讯、供电、上下水道等公共设施不能满足医疗机构正常运转； 6、医疗机构规章制度不符合要求； 7、业务技术、消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核不合格； 8、建设项目环境、保护设施验收不合格； 9、名称、地址等不符合相应规定。
医疗机构申请执业登记注册须申报材料目录 1、《医疗机构申请执业登记注册书》 2、《设置医疗机构批准书》； 3、医疗机构用房产权证明或租赁协议； 4、医疗机构科室设置与布局平面图； 5、医疗机构从业人员花名册、卫生技术人员花名册、卫生技术人员有关资格证书、身份证原件、复印件，退休人员需同时提交退休证及原单位不返聘证明原件、复印件； 6、医疗机构诊疗科目床位、执业人员和必备专科医疗设备对应关系表 7、医疗机构设备清单及购置发票； 8、医疗服务机构药品目录； 9、医疗服务机构规章制度； 10、医疗机构验资证明或资产评估报告； 11、医疗机构法人和负责人任职文件原件和复印件； 12、环保部门出具的污水终末质量检测报告； 13、消防部门出具的验收意见； 14、《卫生机构（组织）分类代码证》申请表 15.医疗机构拟注册人员的注册（或变更）申请表。
医疗机构设置审批与执业登记申请书
医疗机构设置审批及执业登记申请书 1.申请办理表格 表单一设置医疗机构申请书 设置医疗机构申请书 设置单位（人）：（章）
年月日表单二医疗机构申请执业登记注册书 附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制
附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
医疗机构执业登记申请书
医疗机构执业登记申请 书 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
上海市社会保障卡申领(换领)登记表(精)
上海市社会保障卡申领（换领）登记表 登记号2008年12月版
填表说明： １、申领人根据户口簿信息、居民身份证信息及其他有效证件记载的信息，核对并用钢笔或水笔填写申领表，填写时要求内容真实、字迹清楚。 ２、“申领卡类型”中“社保卡”指本市户籍0-6岁学龄前婴幼儿以及16周岁以上市民使用的绿卡、蓝卡、红卡、金卡；“敬老卡”指本市户籍70周岁以上老人使用的敬老服务专用卡。 3、“业务类型”中“申领”指首次申领社会保障卡；“换领”指学籍管理卡换领社会保障卡。 4、请认真填写手机号码或固定电话号码。在收到社保卡后进行电话开通启用操作时，必须使用该手机或固定电话进行开通（固定电话号码非直线电话号码时，无法进行开通启用操作。敬老卡直接启用，不需要开通）。 5、申领人为在职人员、个体劳动者或在非正规劳动组织就业的，应在“个人状况”的“就业”框内打“√”，并填写单位名称和单位所在区县；离休人员、无业人员、已办理失业登记手续的人员，应在“个人状况”栏的相应框内打“√”；退休、退职人员，应在“个人状况”的“退养”框内打“√”。在学校就读的学生应在“就读”框内打“√”。 6、申领人因精神残疾、弱智等无行为责任能力的，应由监护人填写申领表。监护人应是具有行为责任能力的直系亲属或能对被监护人的行为承担责任的人。 7、申领人为残疾人应根据不同残废类型，在“残疾状况”栏的相应框内画“√”，登记时应出示残疾证。 申领人为二等乙级以上革命伤残军人或二等乙级以上伤残人民警察者，应在“是否属于二等乙级以上革命伤残军人”栏选择“是”，并出示《革命伤残军人证》或《人民警察伤残抚恤证》。 8、申领表中深色阴影部门的内容，由各街道（乡、镇）社会保障卡服务站工作人员填写。 9、指纹信息采集以自愿为前提。指纹是人的基本特征信息之一，可用于个体识别和证件防伪。
医疗机构执业登记许可申请表申请书样本资料
医疗机构执业登记许可申请表（申请书）样本 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表5-2 服务对象填写要求同4。 6．附表5-2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7．附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8．附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9．附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10．附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11．附表5-4 职工总数“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12．附表5-4 卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 13．附表5-4 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 14．附表5-4 其他人员指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 15．附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 16．附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 17.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 18.附表5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数/出院人数 19.附表5-6 床位周转次数计算公式： 出院人数/平均开放病床数 20.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 22.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 23.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日
社会保障卡申领表
上海市社会保障卡申领登记表 2015年1月版
填表说明： １、申请人根据户口簿信息、居民身份证信息及其他有效证件记载的信息，核对并用钢笔或水笔填写申领表，填写时要求内容真实、字迹清楚。 ２、“申领卡类型”中“社保卡”指本市户籍0-6岁学龄前儿童卡以及7周岁以上市民使用的蓝卡、红卡、金卡；“敬老卡”指符合条件的老人使用的敬老服务专用卡。 3、请认真填写手机号码或固定电话号码。在收到社保卡后进行电话开通启用操作时，必须使用该手机或固定电话进行开通（固定电话号码非直线电话号码时，无法进行开通启用操作。敬老卡直接启用，不需要开通）。 4、申领“敬老卡”的，“婚姻状况”“个人状况”“监护人”可以不填写。 5、申领人为在职人员、个体劳动者或在非正规劳动组织就业的，应在“个人状况”的“就业”框内打“√”，并填写单位名称和单位所在区县；离休人员、无业人员、已办理失业登记手续的人员，应在“个人状况”栏的相应框内打“√”；退休、退职人员，应在“个人状况”的“退养”框内打“√”。在学校就读的学生应在“就读”框内打“√”。 6、申领人因精神残疾、弱智等无行为责任能力的，应由监护人填写申领表。监护人应是具有行为责任能力的直系亲属或能对被监护人的行为承担责任的人。 7、申领人为残疾人应根据不同残废类型，在“残疾状况”栏的相应框内画“√”，登记时应出示残疾证。 申领人为二等乙级以上革命伤残军人或二等乙级以上伤残人民警察者，应在“是否属于二等乙级以上革命伤残军人”栏选择“是”，并出示《革命伤残军人证》或《人民警察伤残抚恤证》。 8、“敬老卡”可以代办，须填写代办人信息。 9、申领表中深色阴影部门的内容，由各街道（乡、镇）社会保障卡服务站工作人员填写。 10、指纹信息采集以自愿为前提。指纹是人的基本特征信息之一，可用于个体识别和证件防伪。 2015年1月版
律师执业申请登记表
律师执业申请登记表 申请人： 申请执业证类别： 申请执业机构： 执业机构所在地： 湖北省司法厅制 填表日期年月日
姓名性别出生 日期 民族 照 片 （蓝底二 寸） 法律职 业（律师）资格证号文化 程度 党派 公民身份号码户籍所在地 住所地邮编联系电话 档案存放地原工 作 单 位 地址 律师事 务 所名称 地址电话 工作单 位（非 专职） 地址电话 简 历 起止时间在何地何部门（学习）工作职务证明人
受过何种奖励 受过何种处分或处罚 学 历 情 况 受过何种专业教育 毕业学校 何时取得何种专业学位 学位证书 名称编号 非法学学历人员 何时何地受过何种 法律专业培训 取得何种 证 书 是否具有国外学历 取得何种 学位证书 专 业 经 历 及 专 业 职 务 曾在何处从事何种专业工作 起止时间 取得何种专业技术职 务 受聘起止 时 间 专业技术职务证书名 称 证书编号 掌握何种外国语言 水平 掌握何种少数民族语言 律 师 执 业 申 请 书
申请人签 名： 年 月日 工作单位意见（仅限申请兼职执业人员填写） 单位公章： 负责人签 名： 年月日 市、州、直管市，神农架林区司法局审查意见(需律公科、处长出具审查意见后报局领导审定）
（公章） 年月日 省司法厅审核意见 （公章） 年月日 备注 填表说明：
1.此表由申请人按所列项目要求如实、详细、认真填写（一式二份），其中的学历、专业经历和掌握语言情况为选填项,照片需二寸近期正面免冠蓝底照片（另单独提供一张办执业证）；矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃。 2.下载时及附件均使用A4规格纸张，按档案装订要求装订； 3.“简历”应从高中毕业开始填起； 4.品行证明应含有是否拥护中华人民共和国宪法、是否受过刑事处罚、是否被开除公职等主要内容； 5.各类文件均需提供原件审核，复印件归档； 6.此表由申请人所在地的司法行政部门负责审查，并出具申请人是否符合法定条件、提交材料是否真实齐全的审查意见。聞創沟燴鐺險爱氇谴净。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸。 附：1.身份证明复印件和（非本地居民）居住证复印件；2.法律职业资格证或律师资格证副本复印件；3.学历证书复印件；4.档案存放证明（原件）；5.品行证明（原件）含未受刑事处罚证明；6.无其它职业证明或承诺（兼职律师需提供在高等院校、科研机构从事法学教育研究工作证明和单位同意证明）；7.律师协会出具的申请人实习考核合格的证明（原件）；8.劳动聘用合同。审核人需对当事人提供的材料进行审核。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭。 审核人（签名）：
医疗机构申请执业登记表
医疗机构申请执业登记表 附表9 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 封面的填写 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。 3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。 4、登记号：即医疗机构代码。按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医
疗机构为18位码。 5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。 6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。 二、医疗机构简况的填写： 1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。 2、医疗机构性质：只能填一个。 3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。 4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。 5、医疗机构类别：只能填一个。 6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。 7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。 8、设置单位性质：只能填一个。 9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 10、服务对象：只选择一项填在括号中。 11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法
社会保障卡知识题库 抢答题选择题
社会保障卡知识题库抢答题选择题（31题） （一）选择题（31题） 1.首次申领社会保障卡，申领人应到当地社会保障卡服务窗口办理如下手续（ABCD） A、填写社会保障卡申领登记表 B、提供二代身份证复印件2张 C、提供符合社会保障卡标准的电子照片或到指定地点采集电子照片 D、人力资源社会保障部门要求提供的其他材料 2.新发放的社会保障卡与原医保卡的区别（ABCD） A社会保障卡是采用国家标准的接触式CPU卡，满足跨统筹地区通读通用的要求，卡内信息更安全 B原医保卡大都由各地自行制定标准发行，往往采用存储记忆卡。 C社会保障卡应用于人力资源社会保障各业务领域，而原医保卡仅应用于医疗保险业务 D社会保障卡是采用了加载金融功能的复合卡，比原医保卡增加了银行借记卡的功能。 3.不满16周岁的未成年人，以及老弱病残、出国、意外事件等处于特殊情况下的申请人，可以委托代理人办理（ABCDEF）等业务。 A社会保障卡补（换）卡B社保账户挂失C解除挂失 D密码解锁E密码重置F注销 4.持卡人连续（A）次输入错误社会保障卡社保账户密码，社保账户将被锁定。 A、6 B、5 C、4 D、3 5.临时社会保障卡有效期为（C）个月。
A、5 B、4 C、3 D、2 6.社会保障卡金融账户享有（ABCD）等优惠。 A、免收年费 B、免收小额账户管理费 C、免收省内同行存取款手续费 D、免收卡挂失费 7.下列哪些个人信息印刷在河南省社会保障卡卡面上？（AD） A、姓名 B、性别 C、民族 D、社会保障号码 8.近年来，全国社会保障卡发行和应用工作快速推进，社会保障卡已成为各级人力资源社会保障部门履行职责、提供基本公共服务的重要载体。全国社会保障卡应用工作的总目标可以概括为（C） A、“三个全覆盖” B、“三个100%” C、“一卡多用，全国通用” D、“发一张、用一张、用好一张” 9.加快推进社会保障卡应用，以“一卡多用，全省通用”为总目标，到2016年底，河南省要基本实现“三个全覆盖”、“三个100%”。其中，“三个全覆盖”的具体含义是（ACD） A、社会保障卡发卡对象覆盖全部参保人员 B、社会保障卡应用目录全覆盖 C、金融服务终端覆盖全部行政村 D、社会保障卡应用覆盖人社全部用卡业务