老年非小细胞肺癌的治疗策略

胡义德（第三军医大学新桥医院全军肿瘤诊治研究所，重庆400037）

肺癌在全球的总体发病率位居各类癌症之首，其总体5年存活率还不足15%，而肺癌年死亡的总人数也居各类恶性肿瘤的首位[1]。肺癌中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）约占85%，是一种典型的老年性疾病[2]。统计显示，美国NSCLC患者初诊时的中位年龄已达到70岁，死亡中位年龄为71岁。全球卫生统计显示，NSCLC患者初诊时50%的年龄大于65岁，30%以上的患者年龄大于70岁。研究发现，人体70岁之后各器官的功能明显下降，因此目前国内外把70岁定为机体衰老的年龄界限。由于全球生活水平的提高和卫生条件的改善，65~70岁的NSCLC患者一般具有较好的健康状况，通常可以耐受适用于年轻患者的治疗方案并从中获益，因此目前把年龄大于或等于70岁的NSCLC界定为老年NSCLC 已成共识[3]。按WHO公布的全球近年年发肺癌120万人计算，每年全球将新增30万以上的老年NSCLC患者，其中我国将约占25%。随着世界人口老年化程度的加剧，老年NSCLC患者的比例和总人数将进一步增加。由于老年NSCLC患者的生理机能显著下降、合并症明显增多，往往容易让医生、患者和家属产生因年龄因素而放弃治疗的念头，同时，目前还缺乏针对老年NSCLC治疗的标准方案和相应指南，一些治疗建议的循证医学证据尚不够充分，这就导致了一个庞大的老年NSCLC人群得不到科学、合理、有效的治疗[4]。因此，深入认识老年NSCLC患者的临床特点、个体化判断患者的全身状况、寻找充分的循证医学证据，对于制定老年NSCLC的治疗策略有重要意义。

研究发现，老年NSCLC各组织学类型所占比例、临床分期与分布等方面与年轻患者相似，患者年龄与体能状况（PS）评分之间没有显著相关性，但相对生存期明显缩短，表明老年NSCLC患者较年轻患者预后差[5]。导致这一结局的重要原因是与机体衰老、合并症增多有密切关系，但这一结局并不是不

作者简介：胡义德，男，重庆市人，博士，主任医师，教授，博士生导师。

担任中国中西医结合学会肿瘤专业委员会委员、中华医学会呼

吸病学会肺癌学组委员、全军肿瘤专业委员会委员、重庆市中

西医结合学会肿瘤专业委员会副主任委员、重庆市抗癌学会肺

癌专业委员会委员、重庆市抗癌学会化疗专业委员会委员；承

担国家自然科学基金、全军“十一五”重点攻关课题和重庆市

自然科学基金等课题，发表论文80余篇，参编专著4部，获重庆

市科技进步二等奖1项。电话：（023）68774481，

E-mail:huyide_mit@https://www.360docs.net/doc/bd14701997.html, 收稿日期：2009-05-31；修回日期：2009-06-30

能改变，通过科学、合理地应用手术、放疗、化疗和分子靶向药物治疗手段，有希望使老年NSCLC患者获得满意的临床疗效。

1 外科治疗

老年NSCLC的外科治疗仍然占有重要地位，但为了降低术后死亡率，对于外科治疗对象的选择必须严格把关。作为手术治疗对象必须具备有长期生存的预期，而且手术不会给术后生活质量带来不利影响。为达此目的，准确的术前TNM分期和心肺功能测试，一般状况、营养状态和中枢神经系统功能状况等的全面评估，以及对合并症如糖尿病、慢性肝、肾疾病等的仔细掌握均是必不可少的。

术前准确地进行分期的影像学诊断方法包括全身CT和全身PET检查，血清肺癌相关标志物如CEA等的检测也不容忽视[6]。任何区域淋巴结可疑肿大均必须进行活检，如纵膈镜可对

气管旁、气管前附近的2R, 4R, 2L, 4L, 3, 7站淋巴结进行活检，

超声内镜引导下针吸活检(EUS-FNA)、可视化胸腔镜(VATS)

和左前纵膈切开术可对主－肺动脉窗后面的第5站、隆突下、

食管周围、肺下韧带等处淋巴结进行活检[7]。

术前肺功能测试方法包括呼吸量测定和动脉血气检测。研究发现，70~79岁患者的1秒钟用力呼出量（FEV1）≦55%，

动脉血氧分压（PaO

2）≤60mmHg或年龄≥80岁的NSCLC患者术后死亡率显著增加。术前心电图和超声心动图检查是必须的，如果怀疑有心脏结构或生理功能紊乱则必须进行进一步的心功能检查评估。

在心肺功能和全身状况容许的前提下，根据患者的年龄和TNM分期，老年NSCLC的外科治疗指征是：（1）70~79岁的

ⅠA~ⅢA期患者可直接外科手术治疗；（2）年龄≥80岁的Ⅰ期患者可进行肿瘤局部肺楔形切除治疗；（3）70~75岁N2病理学阳性患者可先进行新辅助化疗，然后再手术治疗；（4）年龄≥75岁的N2病理学阳性患者应个体化对待，年龄≥80岁的N2病理学阳性患者应避免手术治疗[7,8]。手术方式部分采取

病灶部位的解剖学切除，部分采取非解剖学切除。大范围的淋巴结清扫术容易导致出血、膈神经和喉返神经损伤、乳糜胸等并发症，使术后死亡率增加，因此建议避免使用。近期采用的VATS手术和小切口改良手术在老年NSCLC外科治疗中的地位日显突出。手术包括麻醉给老年患者最小的打击、术中全程的生命体征监控和术后有力的康复措施是降低术后死亡率的重要方面。

近期研究显示，在正确选择病例的前提下，外科治疗能给老年NSCLC患者甚至年龄≥80岁的患者带来益处。ⅠA期老年

NSCLC患者进行肺段切除同样可以获得长期无疾病进展生存。老年NSCLC患者肺叶切除和楔形切除术后的长期生存率与年轻患者之间无显著差异。对于N2病理学阳性的老年患者，术后5年存活率显示不甚乐观，但没有叶、叶间和肺门淋巴结转移的N2病理学阳性的老年患者，术后5年存活率可达37%。Spaggiari等[7]对149例≥75岁的NSCLC患者行外科治疗结果显示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的5年存活率分别是75.2%、30.8%和14%，肺叶切除和肺段切除对患者长期存活的影响没有差异，但一侧肺全切患者术后3年存活率为0%。因此，老年NSCLC患者的外科治疗获益与风险并存，作为临床医生应适度把握。

2 放射治疗

放射治疗是肺癌综合治疗的重要手段之一，其目的在于控制局部病灶、缓解临床症状、改善生活质量、延长患者生存期。老年NSCLC患者由于承受手术和全身化疗的能力相对下降，对

放射治疗的依赖程度更高。

目前认为放射治疗对于不能耐受手术治疗的Ⅰ、Ⅱ期老年

NSCLC患者是相对安全和有效的治疗措施，如果没有禁忌，在所有治疗方式中应列为首选[9]。研究显示，Ⅰ、Ⅱ期老年NSCLC 患者单纯放疗，剂量≥60Gy，5年存活率达到34%，与外科手术治疗疗效相比，2年和5年生存率略显不足，但放疗所针对的

人群全身状况普遍偏差，而且放疗可使老年腺癌患者更受益，这与腺癌常发生在肺外周，容易执行放疗计划，不易导致严重副反应有关，在副反应方面与年轻患者没有显著差异，可以使80%患者的胸痛或咳血症状得到有效控制[9~11]。

然而，老年NSCLC患者大多数有长期、大量吸烟史，常常

合并有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿，肺功能相对较差，放射治疗后容易发生放射性肺炎，严重者将导致致死性放射性肺纤维化[12]。因此，放疗前耐受能力的充分评估，放疗适应证

的准确掌握，放疗计划的合理制定与实施，都是老年NSCLC 放射治疗所必须做好的事，但目前国内外针对老年NSCLC放射治疗的临床研究报道较少，在这些方面还没有形成广泛的共识。根据笔者的体会，在老年NSCLC的放疗中应注意以下几点：（1）Ⅲ、Ⅳ期患者的放射治疗应非常谨慎，执行放射治疗的患者应有明确的治疗目的如控制疼痛或治疗咳血等，而且可以充分预计执行放射治疗不会给患者带来严重的副作用；（2）照射野不宜过大，大面积的肺野和引流淋巴结区域联合照射不能使患者从临床上获益；（3）不要过分强调根治性照射剂量，因为无限加大放射剂量非但不增加疗效，只会增加副作用；（4）同一个部位不能多疗程重复放疗；（5）合理使用立体定向、三维适形、适形调强等放射治疗新技术可使老年NSCLC患者显

著受益[13,14]。

3 化疗

目前已有大量的临床研究数据证明，对有适应证的局部晚期和Ⅳ期老年NSCLC患者进行化疗，不仅能延长患者生存时

间，而且能改善相关临床症状，显著提高患者生存质量。因此，化疗是老年NSCLC综合治疗的重要组成部分。但机体衰老可直

接影响化疗药物的药动学和药效学[15~18]。比如老年人胃肠蠕动功能减退、内脏血流减少、消化酶分泌减少和粘膜萎缩均可以使药物吸收减少；老年机体脂肪含量是年轻时的两倍，同时老年人细胞内含水量下降，这会导致水溶性药物的药物分布容积(Vd)减少，而脂溶性药物的Vd增加，最终引起药物的血浆峰浓度和半衰期改变；衰老常伴有血清白蛋白降低和贫血，贫血与药物治疗疗效紧密关联，尤其是对需要与红细胞结合的药物影响更大，校正贫血可以使病人治疗受益，贫血是影响Vd的惟一

可校正因素；随着年龄增长，肾脏的排泄功能下降，40岁以后，年龄每增加1岁肾小球滤过率(GFR)就下降1ml/min；老年人造

血干细胞储备减少与化疗所致的血液学毒性增加密切相关。除此以外，老年人还多种疾病并存，全身体能状态欠佳。因此，对老年NSCLC化疗适应证的准确把握、化疗方案的合理设计与实施、化疗疗效与临床受益的客观评估、毒副反应的有效预防和处理显得非常重要。

3.1 单药化疗

对绝大多数年龄在70～79岁间的局部晚期和Ⅳ期NSCLC 患者，单药化疗是首选方案。目前针对NSCLC治疗的第三代化疗药有长春瑞滨、吉西他滨、紫杉醇和多西紫杉醇，此外还有培美曲塞。意大利的ELVIS III期临床研究结果显示，全身状况良好的老年人能够耐受中等剂量的长春瑞滨化疗，与最佳支持治疗相比，可以提高1年和2年生存率，延长生存时间，改善生活质量[19]。MILES试验进一步研究证实，多药联合治疗方案不仅疗效没有明显提高而毒性反应却明显增加[20]。因此目前较一致认为第三代药物单药化疗是治疗70～79岁老年中晚期NSCLC 的合适选择，尤其对PS评分为2的患者更适合，而对

于年龄≥80岁的患者应根据个体化情况来决定[21]。在药物的

选择上，考虑到患者的全身状况，应用吉西他滨或者培美曲塞的承受能力相对更好一些，应用长春瑞滨时要积极预防和处理麻痹性肠梗阻等毒副反应，应用紫杉类药物化疗时应密切关注心功能变化和过敏反应的发生。

3.2 联合化疗

衰老是一种个体化、非均一性的过程，因此实际年龄并不一定完全可以预知生理学上的衰退，不同的个体具有不同的机能储备水平，这就要求肿瘤化疗必须个体化，年龄状况与合并症必须考虑在内[22]。由于医学伦理问题，关于老年中晚期

NSCLC 患者联合化疗的临床试验国内外几乎没有开展。一些回顾性临床研究发现，对于PS评分为0和1、无严重合并症的70～79岁老年患者，采用第三代药物与铂类两药联合，或非含铂类两药联合化疗，与单药化疗比较，显示联合化疗组患者的客观有效率(ORR)显著增加、中位生存期(MST)明显延长，而且联合化疗组毒性反应无显著增加[23]。因此，目前认为对于全身状况较好的70～79岁老年NSLCSC患者可以接受两药联合方案治疗并从中获益，而对于PS≥2或年龄≥80岁的患者

建议不使用联合化疗。在铂类的选择上，卡铂的肾脏毒性和胃肠道反应相对较低，而顺铂的血液学毒性相对较低，联合化疗的疗效相当，因此应根据患者的具体情况来选择，同时还要进行必要的剂量调整，一般下调至标准剂量强度的50%～

70%[24]。

4 分子靶向药物治疗

近年来，分子靶向药物治疗NSCLC已初显成效。分子靶

向药物治疗是指针对参与肿瘤发生、发展过程中的细胞信号转导和其它生物学途径的一种相对特异性药物调控治疗手段，这些药物能定向阻断癌细胞的增殖、转移信号通路，启动细胞凋亡信号通路，阻止肿瘤新生血管的生成，断绝癌细胞的血液和养分供给，从而抑制肿瘤的生长[25]。目前已有多种治疗NSCLC

的分子靶向药物问世，由于这类药物具有靶向性和非细胞毒性的特点，因此，在老年NSCLC患者治疗中具有优势。

吉非替尼(Gifitibib)和埃罗替尼(Erlotinib)是作用于表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶的小分子靶向药物，通过阻断EGFR的信号转导通路，抑制癌细胞的增殖。但现有的研究资料显示，这两种药物治疗NSCLC存在着显著的个体差异，对亚裔、女性、无吸烟史和有EGFR基因突变的肺腺癌患者疗效更好[26]。由于它们是口服药，给药方便，毒副反应相对较低，因此对于不能手术、不愿放化疗、或其它治疗后进展的老年NSCLC患者，选择小分子靶向药物治疗是明智的[27]。而针对EGFR的单克隆抗体药物西妥昔单抗( cetuximab)和针对血管内皮生长因子（VEGF）的单克隆抗体药物贝伐单抗( bevacizumab)，同样可以抑制癌细胞的增殖和阻断癌组织的

新生血管生成，但目前的研究证实，他们要与化疗联合才能有较好的抗癌抑癌效果。因此，单抗类靶向治疗药物在老年NSCLC治疗中的价值还有待进一步研究。

5 问题与展望

老年NSCLC患者的治疗已经取得了一定的认识和临床经验，认为手术仍然是治疗老年早期NSCLC的重要手段，不能接受或不愿接受手术的老年早期NSCLC 患者可以行放射治疗。第三代单药化疗适合多数非手术老年晚期NSCLC患者，非铂类或以铂类为基础的两药联合化疗可以用于治疗全身状况良好的老年NSCLC患者，但要进行必要的剂量调整。分子靶向药物在老年NSCLC患者治疗中将越来越受到重视。相信通过综合考虑，对每一位老年NSCLC患者均可以找到一种合适的治疗策

略，以最大限度地缓解临床症状、提高生存质量、延长生存期

[28~30]。但无论如何，对于老年NSCLC的治疗还存在很多问题需要去研究和解决[31]。比如术前的新辅助化疗和术后辅助化疗是否会给患者带来临床受益？术后放疗是否会给患者带来临床受益？分子靶向药物介入老年NSCLC治疗的时机、剂量和疗程如何掌握？对这些问题的回答将有助于老年NSCLC治疗水

平的提高。

关键词：癌；非小细胞肺；老年人；治疗

中图法分类号：文献标识码：A

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（编辑汪勤俭）

《2020年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》更新要点

《2020年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》更新要点自2016年起，中国肿瘤临床学会（CSCO）发布了一系列恶性肿瘤指南，有效地指导了我国肿瘤医生的临床实践，成为最具影响力的诊疗指南。而在2019年，肺癌治疗取得了革命性的进展，多项免疫治疗和靶向治疗的临床研究已获得阳性结果，优质的循证医学证据推动了第五版肺癌诊疗指南的更新。 2020年5月23日，《2020年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》发布会在线发布，同济大学附属上海市肺科医院周彩存教授、中国医学科学院肿瘤医院王洁教授和吉林省肿瘤医院程颖教授为大会主席，中国医学科学院肿瘤医院王志杰教授和同济大学附属上海市肺科医院任胜祥教授分别就早期和驱动基因阳性NSCLC、局部晚期和驱动基因阴性NSCLC的指南更新进行了解读，以下为更新的主要内容。早期和驱动基因阳性NSCLC指南更新解读：影像和分期诊断 1.影像分期中，I级推荐增加“颈部/锁骨上淋巴结B超或CT”； 2.文字注释部分中添加“不建议通过胸部X片进行筛查”。分子分型 “组织标本采用免疫组化法检测PD-L1表达（1类证据）”由II级推荐上升为I级推荐。可手术IIIA或IIIB（T3N2M0）期原发性NSCLC的治疗 1.度伐利尤单抗“作为同步放化疗后的巩固（1A类证据）”由II级推荐上升为I级推荐； 2.EGFR-TKI、免疫治疗作为新辅助治疗，在“文字注释部分”描述； 3.围手术期免疫治疗疗效具有前景，在“注释”部分加以描述。 IV期驱动基因阳性非小细胞肺癌的治疗 1.根据进展部位和是否寡进展分为两种类型：寡进展/CNS进展型和广泛进展型。 2.EGFR突变 ·一线治疗推荐中，增加“达克替尼（1A类证据），奥希替尼（1A类证据）”； ·二线治疗，新增阿美替尼，II级推荐用于经一代或二代EGFR-TKI治疗失败且存在T790M

非小细胞肺癌的免疫治疗

免疫治疗为晚期肺癌患者带来长期生存希望肺癌是目前中国乃至全球范围内最常见、最致命的恶性肿瘤，严重威胁人类健康，给社会经济发展带来了沉重的负担。其中 80% ～ 85%为非小细胞肺癌 ( non-small-cell lung cancer， NSCLC)，是肺癌最常见的组织学类型。尽管目前在肺癌的治疗上取得了巨大进步，逐步形成了以手术、放化疗、分子靶向治疗、免疫治疗、中医药治疗等多学科联合的综合治疗模式，极大地改善了肺癌患者的预后。但大多数肺癌患者确诊时已处于晚期，失去了手术机会，肺癌的 5 年生存率仍然很低，预后极差。近年来，随着不断深入研究肿瘤免疫逃逸机制，免疫治疗药物取得突破性进展，免疫检查点抑制剂已成为肿瘤治疗领域的研究热点。多项研究免疫抑制剂的单药疗法和联合疗法在肺癌治疗中作用的临床试验正如火如荼地进行。免疫系统具有识别肿瘤相关抗原和调节机体攻击肿瘤细胞的功能。肿瘤的免疫治疗就是通过修复和增强机体免疫系统，从而达到控制并杀灭肿瘤细胞的目的。免疫检查点阻断( immunecheckpoint blockadeICB) 作为一种新型的治疗方法，可以重塑肿瘤患者的免疫系统，增强免疫系统抗肿瘤能力，进而杀灭肿瘤细胞。程序性死亡受体 1 ( programmed death receptor-1，PD-1) 及其配体程序性死亡配体 -1( pro- grammed death receptor-ligand1，PD-L1) 信号通路抑制剂是目前研究最

多、使用最广泛的免疫治疗药物之一。 1992 年 PD-1 由日本京都大学本庶佑教授发现，是 CD28 免疫球蛋白超家族成员，也是一种重要的免疫抑制分子，主要在激活的 CD4+ T 细胞、CD8+T 细胞、自然杀伤 T 细胞、 B 细胞和活化的单核细胞表面表达。它的配体包括 PD-L1 ( B7-H1 /CD273) 和 PD-L2( B7-DC /CD274)，肿瘤细胞以表达 PD-L1 为主。 1999 年 PD-L1 由中国科学家陈列平发现。 PD-1 与 PD-L1 结合形成一种 T 细胞抑制性通路，阻止 T 细胞的增殖和扩散。这些因子在正常机体中表达，可以减轻免疫应答对周围组织的损伤，防止免疫相关疾病的发生。但一些肿瘤细胞也会表达 PD-L1，形成免疫逃逸，减弱 T 细胞在肿瘤局部微环境中的免疫杀伤作用，促进肿瘤细胞生长。因此，抗 PD-1/PD-L 信号通路可以通过打断该通路，恢复抗瘤 T 细胞的功能，杀伤肿瘤细胞。大量临床研究已经证实 PD-1/PD-L1 抑制剂在晚期NSCLC患者的治疗上疗效显著。此外，还发现 PD-L1 的表达水平和药物疗效有一定的相关性，一定程度上可作为判断肿瘤对药物敏感性的指标。 PD-1/PD-L1 抑制剂在 NSCLC中的临床应用抗 PD-1 抗体 Nivolumab(纳武单抗 ) 是一种通过基因工程改造的，人类免疫球蛋白 IgG4 单克隆抗体。其与 PD1 结合，可有效抑制 PD1 及其配体相互作用，增强 T 细胞抗肿瘤作用。 2015 年被 FDA

非小细胞肺癌免疫组化指标

非小细胞肺癌免疫组化指标非小细胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）占所有肺癌的80%，可以分为不同的组织学类型，主要包括腺癌（≥ 40%）和鳞癌（30%），以及较为少见的大细胞癌（large cell carcinoma，LCC）（10%）。随着肺腺癌和鳞癌个体化治疗方案的日趋不同，临床强烈要求对不同组织学类型的NSCLC 明确诊断。对于绝大多数手术切除病例而言，经充分取材均能够正确诊断，但病理医师在实际工作中经常面临的是小活检标本（占70%）的诊断，此时有效的免疫标志物在辅助诊断和鉴别诊断中尤显重要。免疫标志物的重要性不仅体现在NSCLC 不同组织学类型之间的诊断和鉴别诊断，肺原发癌与诸多类型转移癌之间的鉴别诊断，还在于明确特征性的分子学改变（如EGFR、EML4-ALK），用于满足NSCLC 个体化治疗和预后判断的需要。在越来越多的免疫标志物中，如何选择简单而有效的抗体（组合）达到对NSCLC，特别是小活检标本的病理诊断和鉴别诊断目的，本文综合国内外权威文献形成以下共识。NSCLC 常用免疫标志物 1. 肺腺癌常用免疫标志物（1）TTF-1 TTF-1 是肺腺癌最常用的免疫标志物之一，75%-85% 的肺腺癌表达TTF-1，且常呈弥漫一致性的强阳性，约20% 的肺腺癌不表达TTF-1。TTF-1 在肺腺癌中的表达与分化程度和组织学类型有关，总体而言，肿瘤分化程度越差，TTF-1 越可能表达缺失，具有Ⅱ型肺泡上皮细胞/Calar细胞特征的腺癌几乎全部表达TTF-1，泌黏液性腺癌（浸润性黏液腺癌、胶样腺癌等）呈不同程度表达（表1）。 TTF-1 也表达于肺神经内分泌肿瘤（neuroendocrinetumors，NETs）、部分典型类癌（typical carcinoid，TC）、非典型类癌（atypical carci-noid，AC）、约50% 的大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）及90% 的小细胞肺癌（small cell lung carcinoma，SCLC）。通常认为肺鳞癌不表达TTF-1。因此，TTF-1 主要用于肺腺癌和鳞癌的鉴别，不能鉴别肺腺癌和肺NETs。在非肺源性肿瘤中，除了甲状腺癌几乎全部表达TTF-1 以外，少量子宫内膜、子宫颈、卵巢、乳腺和结直肠的腺癌也表达TTF-1。与Napsin A 不同，所有类型的肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）均不表达TTF-1。表1. TTF-1 和Napsin A 在不同组织学类型肺腺癌中的表达

NCCN 非小细胞肺癌指南 2020.V1

2020.V1版NCCN非小细胞肺癌 1、肺癌预防和筛查(PRV-1) 2、临床表现和风险评估(DIAG-1) 3、初步评估与临床分级（NSCL-1） 4、评估和治疗： ?IA期(T1abc，N0)(NSCL-2) ?IB期(外周T2a，N0)，I期(中央T1abc-T2a，N0)，II期(T1abc-2AB，N1；T2b，N0)，IIB期(T3，N0)，IIIA阶段(T3，N1)(NSCL-3)。 ?ⅡB期(T3入侵，N0)和IIIA阶段(T4扩展，N0-1；T3，N1；T4，N0-1)(NSCL-5) ?ⅢA期(T1-2，N2)；IIIB期(T3，N2)；孤立性肺结节(ⅡB，IIIA，IV期)(NSCL-8) ?多原发灶肺癌(N0-1)(NSCL-11) ?IIIB期（T1-2，N3）；IIIC（T3，N3）（NSCL-12） ?IIIB期（T4，N2）；IIIC（T4，N3）；第IVA，M1A：胸膜或心包积液（NSCL-13） ?IVA期，M1B(NSCL-14) 5、根治性治疗完成后的监测（NSCL-16） 6、复发和转移的治疗(NSCL-17) 7、晚期或转移性疾病的系统治疗(NSCL-18) 8、病理检查原则（NSCL-A） 9、手术治疗原则(NSCL-B) 10、放射治疗原则(NSCL-C) 11、新辅助治疗和辅助治疗的化疗方案（NSCL-D） 12、放疗联合化疗方案(NSCL-E) 13、癌症生存护理(NSCL-F) 14、分子学检测和生物标记物分析原理(NSCL-G) 15、识别转移性NSCLC患者的新治疗的新兴生物标志物（NSCL-H） 16、针对晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-I） 17、晚期或转移性疾病的全身治疗（NSCL-J） 18、分期（ST-1） “非小细胞肺癌指南”第2020.1版对比2019.7版更新内容：总则：优先分层适用于整个指导方针。 DIAG-2：脚注j：旧版：PET/CT检查后怀疑肺癌的患者需要在任何非手术治疗前进行组织学确诊。当不能进行活检时，应该进行包括放射肿瘤科、手术和介入科的多学科评估。新版：患者在接受任何非手术治疗前，需要先进行肺癌的组织学确诊。建议行多学科评估（至少包括介入放射科、胸外科和介入肺科），以选择最安全和最有效的方法，或就活检风险太大或难度较大的患者是否可以没有组织确诊的情况下进行治疗达成共识。 NSCL-1：最后补充：有关帮助老年人进行最佳评估和管理的工具，请参阅“老年成人肿瘤学NCCN指南”。 NSCL-2：

非小细胞肺癌

非小细胞肺癌是除小细胞肺癌（SCLC）以外的所有肺上皮癌。最常见的非小细胞肺癌类型是鳞状细胞癌、大细胞癌和腺癌，和一些不太常见的类型。在异常的组织学变异作用下，任意一种非小细胞肺癌都有可能发生。尽管非小细胞肺癌的发病与吸烟有关，但是从未吸烟的人也可能发生腺癌。与小细胞肺癌相比，非小细胞肺癌对放疗和化疗的敏感度相对较低。对于可手术切除的癌症患者，患者在手术治疗或手术后辅以化疗后可治愈。对于不能手术切除的癌症患者，虽然大多数患者接受放疗后病情可以得到局部控制，但只有少数患者能够治愈。局部晚期且不可手术切除的癌症患者，用放化疗结合疗法，患者可获得长期生存。晚期转移性疾病患者在化疗、靶向药物治疗和其他支持性治疗下可以延长生存期，并缓解症状。发病率和死亡率估计美国2016年肺癌（包括非小细胞肺癌和小细胞肺癌）的新病例和死亡病例： l 新病例：224,390例 l 死亡：158,080例

在美国，肺癌是造成癌症相关死亡的首要原因。肺癌患者在1995 到2001年间的5年相对生存率是15.7%。根据诊断时癌症分期的不同，患者5年相对生存率有很大的差别，局部癌变、局部转移和远处转移的5年生存率分别为：49%、16%、2%。解剖学非小细胞肺癌起源于肺中央支气管到终端肺泡的上皮细胞。它的组织学分类与发病部位相关，这反映了支气管到肺泡之间呼吸道上皮细胞的不同。鳞状细胞癌通常起源于中央支气管附近，而腺癌和细支气管肺泡癌通常起源于外周肺组织。发病机理吸烟引起的癌变是一个多步骤的过程。鳞状细胞癌和腺癌有明显的癌前病变。在发展成浸润性癌之前，肺上皮细胞可能会经过以下形态学变化： 1. 增生 2. 化生

非小细胞肺癌组织中LRP的表达与意义

非小细胞肺癌组织中LRP的表达与意义目的:研究非小细胞肺癌组织中肺耐药蛋白(LRP)的表达情况,探讨其表达与非小细胞肺癌临床诊断和治疗的关系。方法:采用免疫组织化学SP法检测56例非小细胞肺癌组织中LRP蛋白的表达。利用自动图像分析仪定量分析LRP的相对含量(灰度) 。结果:LRP 主要在NSCLC 的细胞浆表达,细胞膜有少量表达,总阳性表达率为63.7%,LRP 表达强度与组织学类型有关,在腺癌中的平均灰度值明显高于鳞癌(P＜0.001),其表达强度与临床分期、有无淋巴结转移及年龄无关。结论:检测NSCLC 组织中LRP的定量表达,可以准确反映NSCLC 组织的耐药性及化疗敏感性,对指导肿瘤化疗具有重要的临床意义。 [Abstract] Objective: To study the non-small cell lung cancer tissues of lung resistance protein(LRP) and discuss itsrelationship of diagnosis and treatment in non-small celllung cancer. Methods: Immunohistochemical SP method was used to detect LRP protein with 56 cases of non-small cell lung cancer. Use automatic image analyzer to analyze the relative content of LRP. Results: LRP was mainly in the cytoplasm of NSCLC, a small amount in membrane, with a total positive rate of 63.7%, LRP intensity is related to histological type, the amount of LRP in Adenocarcinoma was significantly higher than the average value of squamous cell carcinoma (P＜0.001), the LRP intensity had nothing to do with clinical stage, lymph node metastasis and age. Conclusion:The detection of NSCLC tissues of the quantitative of LRP, it can accurately reflect the organization NSCLC chemotherapy drug resistance and sensitivity ,and does good to chemotherapy. [Key words] Non-small cell lung cancer;LRP;Immune 肺癌是人类最常见的肿瘤之一,多数发现时已到中晚期,失去了手术机会,因此化疗就成为肺癌治疗以及控制术后复发和转移的主要手段,但效果多不理想,主要原因是由于肿瘤细胞的多药耐药性(multidrugresistance ,MDR) 。研究发现许多基因参与了肿瘤的多药耐药机制。肺耐药蛋白( lungresistancerelatedprotein ,LRP) 作为人类穹隆体主蛋白,表达于许多肿瘤组织中,介导细胞对多种化疗药物如多柔吡星、丝裂霉素、顺铂和烷化剂等产生耐药性[1] 。为阐述非小细胞肺癌中LRP 蛋白表达的临床意义,笔者采用免疫组织化学SP法检测47例非小细胞肺癌组织中LRP蛋白的表达,利用自动图像分析仪定量分析LRP的相对含量(灰度) 。探讨其在非小细胞肺癌发生发展中的作用及与非小细胞肺癌生物学行为的关系,预测肿瘤对化疗的敏感性,从而指导肿瘤化疗。 1资料与方法 1.1 一般资料选取2004年12月～2006年6月西安交通大学附属一院手术切除并经病理学确诊的非小细胞肺癌患者47例, 全部患者术前均未接受放、化疗等其他任何

中医治疗老年肺癌(精)

中医治疗老年肺癌肺癌是一种恶性的呼吸道肿瘤，对人类健康危害极大，其发病随年龄增长呈上升趋势，40岁以后迅速上升，在70岁达到高峰，因此，肺癌有“老年癌”的别名。随着社会的发展，生活水平的提高，人类的寿命明显延长。近年来，老年肺癌的发病率亦呈明显上升趋势，因此，老年肺癌的防治已成为当务之急。 1 老年肺癌西医治疗现状现代医学治疗老年肺癌主要是采取手术、化疗、放疗及生物等综合手段。手术是治疗早期非小细胞肺癌的主要方法，但随着年龄的增长，剖胸手术的风险也增多。特别是对于体质极差，或是已有严重细胞功能降低的老年患者，化疗受到很大限制。放疗虽然可提高老年肺癌患者的生存质量，提高症状缓解率，但易并发放射性肺炎及肺纤维化，老年肺癌患者常伴有慢性阻塞性肺气肿，易加重病情。分子靶向药物在晚期肺癌治疗中可取得10％左右的疗效，但由于大多数实体肿瘤都是多靶点多环节的调控过程，其适用范围受到限制，且该类药物价格普遍昂贵，成本与效果不成正比，临床应用存在诸多问题。总之，目前现代医学对于晚期老年非小细胞肺癌仍然缺乏有效的治疗方法。 2 中医药治疗肺癌的现状与优势中医药治疗肿瘤的历史由来已久，在肿瘤的综合治疗中发挥着越来越重要的作用。大量的临床和实验研究显示，中医药的作用机制是多靶点的，从直接损伤癌细胞的DNA、诱导细胞凋亡、抑制肿瘤新生血管生长，调整肿瘤细胞信号转导，以至调节特定基因的表达、逆转肿瘤细胞多药耐药等，特别是中医药扶正培本治疗在增强机体免疫功能，调节体内各脏腑生理复衡方面有独到优势，体现了中医药的治疗效果。 (1) 中医对老年肺癌病机的认识中医学认为，肺癌是在机体气血阴阳等物质失调的基础上，在各种致病因素作用下，脏腑经络功能失调，肺失宣降，气机不利，血行瘀滞，津液不布，生成瘀血痰浊等病理产物，聚于肺部而成此病，病久化热致虚，故肺癌病机特点为“痰、瘀、热、虚”。老年人正气亏虚，脏腑经络功能下降，易受邪致癌。正如明代申斗恒谓“癌发四十岁以上，血气亏虚，厚昧过多所生”。目前，众多中医学者对肺癌的中医分型目前尚未统一，但多以气阴两虚、阴虚内热、阴阳两虚、肺脾气虚、脾虚痰湿、痰毒壅滞、气滞血瘀等分类，早期肺癌以气滞血瘀痰凝型为多，中、晚期肺癌以虚证(虚中夹实)为多。 (2)辨病与辨证结合中医对肿瘤的治疗不仅强调辨证论治，而且重视辨病论治，即根据肿瘤发病部位和肿瘤细胞的特性，选择一些对肿瘤细胞毒性作用比较强的药物治疗。辨证与辨病相结合是治疗疾病的关键，治疗时，辨病是先导，而辨证是法则，二者均不可忽视。 (3) 强调“治病留人”，重视生存质量随着医学模式由生物医学模式向生物一心理一社会医学模式转变，肿瘤的治疗思路也已发生了转变，不再是单纯地追求消灭或缩小肿瘤实体、杀灭肿瘤细胞，而是同时考虑到改善患者的机体及精神症状，提高生存质量。这一新的健康指标日益受到人们的重视。中医药治疗癌症既注重攻邪消瘤，更重视患者整体状况的改善，治病以人为本，强调“治病留人”，重视患者生存质量的提高，而临床实践中常出现“带瘤生存”的状况。经过中医治疗，可改善肺癌患者症状，提高其生存质量，延长生存期；改善肺癌术后患者的症状，减少术后复发和转移；减轻放化疗的不良反应。而在肺癌晚期的治疗中，中医药多起主导作用。 3 中医治疗老年肺癌的前景随着人口的老龄化，我国已经进入老年社会的发展中国家，老年肺癌患者逐渐增多，中医药治疗方案符合药物经济学原则，符合国情。中晚期癌症的治疗更符合中医“带瘤生存”的治疗观念。因此，中医药治疗非小细胞癌的研究前景广阔。

培美曲塞治疗老年晚期非小细胞肺癌的疗效

培美曲塞治疗老年晚期非小细胞肺癌的疗效发表时间：2016-11-04T10:53:04.203Z 来源：《心理医生》2016年21期作者：赵成礼 [导读] 肺癌属于肺原发性恶性肿瘤的一种，在临床十分常见，目前发病率已居全世界恶性肿瘤之首[1]。（中国人民解放军第150中心医院肿瘤科河南洛阳 471000）【摘要】目的：对培美曲塞治疗老年晚期非小细胞肺癌的疗效进行分析和探讨。方法：选取我院2013年10月—2014年10月收治的46例老年晚期非小细胞肺癌患者，使用随机数表法将患者平均分为观察组和对照组，观察组患者接受培美曲塞的治疗，对照组患者接受多西他赛的治疗，随访18个月，比较两组患者治疗效果。结果：两组患者治疗有效率、疾病控制率以及肿瘤进展时间、生存期等的比较差异不显著(P>0.05)；观察组患者1年生存率、不良反应发生率显著低于对照组患者(P<0.05)，组间比较差异具有统计意义。结论：培美曲塞治疗老年晚期非小细胞肺癌疗效显著、不良反应少。【关键词】培美曲塞；多西他赛；老年；晚期非小细胞肺癌【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）21-0074-02 肺癌属于肺原发性恶性肿瘤的一种，在临床十分常见，目前发病率已居全世界恶性肿瘤之首[1]。其中，约有80%左右的患者为非小细胞肺癌[2]，外科治疗是治疗本病的主要方法，但大多数患者确诊时疾病已处于晚期同时年龄较大、身体素质较差，为此化疗成为了本病的主要治疗手段之一。基于此，本研究以我院2013年10月—2014年10月收治的46例老年晚期非小细胞肺癌患者为对象，分析探讨了培美曲塞治疗老年晚期非小细胞肺癌的疗效。现报告如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料选取我院2013年10月—2014年10月收治的46例老年晚期非小细胞肺癌患者为本次研究对象，使用随机数表法将患者平均分为观察组和对照组，观察组23例，男12例，女11例，平均年龄（73.3±4.2）岁；对照组23例，男13例，女10例，平均年龄（73.1±4.0）岁。两组患者性别、年龄等一般资料的比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。 1.2 方法观察组患者接受培美曲塞的治疗，培美曲塞治疗之前，5mg托烷司琼，静脉推注；培美曲塞治疗前7d，叶酸片，口服，40μg/次，1次/d，1000μg维生素B12，肌肉注射；培美曲塞治疗始前1d，地塞米松，口服，3.75mg/次，2次/d，共连续使用3d；培美曲塞（赛珍，齐鲁制药有限公司，国药准字：H20060672），静脉滴注，500mg/m2，连续治疗21d为1个疗程，所有患者均接受3个疗程的治疗。对照组患者接受多西他赛的治疗，多西他赛治疗之前，5mg托烷司琼，静脉推注；多西他赛治疗前前1d，地塞米松，口服。7.5mg/次，2次/d，共连续使用3d；多西他赛（艾美，江苏恒瑞医药有限公司，国药准字：H20041128），静脉滴注，75mg/m2，连续治疗21d为1个疗程，所有患者均接受3个疗程的治疗。 1.3 观察指标与评价标准治疗结束后，对患者进行CT复查，以《实体瘤治疗疗效评价方法-RECIST 1.0》[3]为评价标准并结合患者CT复查结果，将患者近期治疗效果分为完全换机（CR）、部分缓解(PR)、疾病稳定（SD）以及疾病进展（PD）4个等级，治疗有效率=（CR例数+PR例数）/总例数×100%，疾病控制率=（ CR例数+PR例数+SD例数）/总例数×100%。随访18个月，观察记录患者总生存期、中位生存时间、肿瘤进展时间以及1年生存时间。观察患者脱发、肝功能损害、发热、中性粒细胞减少、骨髓抑制等不良反应发生情况，计算患者不良反应发生率。 1.4 统计学分析使用SPSS 20.0中软件统计分析数据，计量资料用（x-±s）表示，用t检验，计数资料用（n，%）表示，用卡方检验，P<0.05表示数据之间的比较差异具有统计学意义。 2.结果 2.1 两组患者近期疗效比较观察组患者治疗有效率为17.39%，疾病控制率为60.87%，均略高于对照组患者，分别为13.04%、56.52%，但组间比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。具体见表1。

肺癌的治疗原则

肺癌的方法有哪些？相应的适应症分别是什么？（一）化学治疗化疗是肺癌的主要治疗方法，90%以上的肺癌需要接受化疗治疗。化疗对小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期均较肯定，甚至有约1%的早期小细胞肺癌通过化疗治愈。化疗也是治疗非小细胞肺癌的主要手段，化疗治疗非小细胞肺癌的肿瘤缓解率为40%～50%。化疗一般不能治愈非小细胞肺癌，只能延长患者生存和改善生活质量。化疗分为治疗性化疗和辅助性化疗。化疗需根据肺癌组织学类型不同选用不同的化疗药物和不同的化疗方案。化疗除能杀死肿瘤细胞外，对人体正常细胞也有损害，因此化疗需要在肿瘤专科医生指导下进行。近年化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌患者，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方案。化疗会抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降，可以应用粒细胞集落刺激因子和血小板刺激因子治疗。化疗分为治疗性化疗和辅助性化疗。（二）放射治疗 1.治疗原则放疗对小细胞肺癌疗效最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。肺癌放疗照射野应包括原发灶、淋巴结转移的纵隔区。同时要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较慢，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。放疗是一种局部治疗，常常需要联合化疗。放疗与化疗的联合可以视病人的情况不同，采取同步放化疗或交替化放疗的方法。 2. 放疗的分类根据治疗的目的不同分为根治治疗、姑息治疗、术前新辅助放疗、术后辅助放疗及腔内放疗等。 3.放疗的并发症肺癌放疗的并发症包括:放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纤维化和放射性脊髓炎。上述放射治疗相关并发症与放疗剂量存在正相关关系，同时也存在个体差异性。（三）肺癌的外科治疗外科治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法，也是惟一能使肺癌治愈的治疗方法。外科手术治疗肺癌的目的是：完全切除肺癌原发病灶及转移淋巴结，达到临床治愈；切除肿瘤的绝大部分，为其他治疗创造有利条件，即减瘤手术；减状手术：适合于少数病人，如难治性胸膜腔和心包积液，通过切除胸膜和心包种植结节，切除部分心包和胸膜，治愈或缓解心包和胸膜腔积液导致的临床症状，延长生命或改善生活质量。减状手术需同时作局部和全身化疗。外科手术治疗常常需在术前或术后作辅助化疗、放疗治疗，以提高外科手术的治愈率和患者的生存率。肺癌外科治疗的五年生存率为30%～44%；外科手术治疗的死亡率1%～2%。 1.手术适应证肺癌外科治疗主要适合于早中期（Ⅰ～Ⅱ期）肺癌、Ⅲa期肺癌和肿瘤局限在一侧胸腔的部分选择性的IIIb期肺癌。（1）Ⅰ、Ⅱ期肺癌；（2）Ⅲa期非小细胞肺癌；（3）病变局限于一侧胸腔，能完全切除的部分Ⅲb期非小细胞肺癌；（4）Ⅲa期及部分Ⅲb期肺癌，经术前新辅助化疗后降期的病人；（5）伴有孤立性转移（即颅内、肾上腺或肝脏）的非小细胞肺癌，如果原发肿瘤和转移瘤均适合于外科治疗，又无外科手术禁忌证，并能达到原发肿瘤和转移瘤完全切除者；（6）诊断明确的非小细胞Ⅲb期肺癌，肿瘤侵犯心包、大血管、膈肌、气管隆突，经各种

老年肺癌诊断治疗中的规范化和个体化

?述　评? 老年肺癌诊断治疗中的规范化和个体化鲍云华　柏长青收稿日期:2009202202 作者单位:100071北京市,解放军307医院肿瘤中心(鲍云华),呼吸内科(柏长青) 作者简介:鲍云华,男,1938年8生,浙江嘉兴人,主任医师,教授。E 2mail :baoyunhua824@hot https://www.360docs.net/doc/bd14701997.html, 肺癌是世界范围内发病率最高、患者数量最多的癌症,由于没有理想的筛选方法,临床确诊时常常已是中晚期,失去根治时机,远期疗效不甚理想,因此肺癌也是癌症中的头号杀手。在中国,肺癌发病率已由2000年的38.1/10万人口增加至2005年的49.7/10万人口,是我国城市居民肿瘤的第一位死因,农村中列第二或第三位。60岁以上患者占肺癌患者的60%左右,对这部分患者,既要遵守指南规范,也要考虑老年人的特殊情况,全面评估肺癌的临床分期和老年患者的生理、病理状况,制订科学合理的诊治方案。笔者就非小细胞肺癌(non 2small cell lung cancer ,NSCL C )临床诊治中的规范化和个体化作一述评。 1　纵膈淋巴结转移的判定肺癌的诊断主要包括两个重点内容:首先要明确病理分型,是NSCL C 还是小细胞肺癌(small cell lung cancer ,SCL C ),在此基础上再进一步分类。第二个要点是了解肿瘤的范围,是局部病变、区域性病变还是已经播散的全身性病变。为了达到这些目标,美国癌症综合网(National Comprehensive Cancer Network ,NCCN )及其他学术团体都制订了详细的临床实用指南,主要内容如下:(1)详细了解病史和全面体格检查(特别注意肺癌患者的肺外症状);(2)放射学检查(胸部正侧位X 线片、包括上腹部和肾上腺的胸部CT 、头颅核磁共振或C T );(3)超声波检查(浅表淋巴结、腹腔和盆腔);(4)核医学检查(全身骨扫描、有指征时做正电子发射体断层显像(posit ron emission tomograp hy ,PET )或PET 2CT );(5)血常规、电解质和生化项目;(6)血清肿瘤标志物检查;(7)痰细胞学或胸水、心包积液细胞学检查;(8)纤维支气管镜检查和活检;(9)浅表淋巴结或肺部肿块穿刺活检;(10)有指征时作骨髓穿刺涂片或(和)活检(外周血涂片出现有核红细胞,白细胞或血小板不明原因下降);(11)外院已有病理诊断的患者,应复阅病理切片。上述检查内容对于肺癌精确分期还是不够的,无论是NSCL C 或SCL C ,纵膈淋巴结评估是分期检查时最困难、最重要的关键技术,是对临床肿瘤医生的挑战。胸部C T 是目前临床最普遍的纵隔淋巴结检查方法,主要根据淋巴结大小(1cm 为界)做出判断,实际上有些<1cm 的淋巴结中已有癌细胞转移,相反,某些>1cm 的肿大淋巴结也可能是慢性炎症引起的,所以单独C T 检查往往会有漏诊或误诊,其结果有一定局限性,敏感性不超过65%,特异性不超过90%[1,2]。在胸部CT 判断的"早期"肺癌患者中(T 1病变),纵隔镜检查证实存在纵膈淋巴结转移,即使是ⅠA 期患者中,21%患者已是N 2或N 3[3]。Dillemans 等[4]报告患者在手术前未作纵隔镜检查,胸部CT 也未显示有肿大淋巴结,在开胸手术时发现16%患者已是N 3。目前多数学者认为纵隔镜检查是评估纵隔淋巴结转移的金标准,应该成为肺癌初始分期检查的一部分。尤其是影像学检查不能肯定纵隔是否有肿瘤侵犯或根据肿瘤定位和大小,估计纵隔受侵犯的可能性较高时纵隔镜检查尤为重要。外周T 2、中央部位T 1、T 2病变,纵隔淋巴结转移几率较高,即使PET 2C T 检查阴性,也推荐进行纵隔镜检查。对于T 3患者,不论PET 2C T 扫描结果如何,均是纵隔镜检查的适应证。外周T 1病变患者,某些NCCN 制订单位认为纵隔淋巴结侵犯机会很少,不作为常规项目进行纵隔镜检查。最近几年PET 2C T 对纵隔淋巴结转移的评估作用得到重视。它的原理是根据细胞的生化代谢功能进行显像,用同位素18F 标记在脱氧葡萄糖上(18FD G ),癌细胞代谢旺盛,形成浓聚灶,在相应的C T 图像上显示,解剖结构十分清晰,成为目前最常用的分子功能显像技术,Chin 等[5]报告PET 对纵隔淋巴结分期的敏感性78%,特异性81%,阴性预

非小细胞肺癌诊断治疗指南

非小细胞肺癌诊断治疗指南【概述】原发性支气管肺癌(简称肺癌)是起源于支气管上皮的肺部最常见的恶性肿痛。肺癌的发病率和死亡率是恶性肿瘤中连续60年来唯一逐年明显上升的肿瘤，约占我国全年恶性肿瘤死亡人数的1／4。从20世纪70年代到90 年代这20年中，肺癌死亡率上升了147.4％，成为我国城市人口中四大恶性肿瘤死亡原因之首。过去，肺癌发病率上升主要见于男性，但现在，女性患者急剧增加，男女之比由8：1降到2：1。能获得手术治疗机会的肺癌，仅占就诊肺癌患者总数的15％～20％，这些都说明肺癌威胁人类健康的严重性。

病因烟草和大气污染是引起肺癌的重要因素。另外，职业关系、饮食因素和遗传因素等也是引起肺癌的因素。病理以肺癌发生的解剖部位分为中心型肺癌和周围型肺癌。组织类型分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，其中非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌和大细胞癌等。肺癌的播散方式有：直接提润、淋巴转移和血行转移。远处器官转移以肝脏、肾上腺、脑、骨骼和肾脏较多见。【临床表现】 1．支气管肺部表现①咳嗽：约有70％的肺癌患者主诉为咳嗽，刺激性咳嗽是肺癌最常见的症状。②咯血：约有50％的肺癌患者痰中带血丝或小血块．大口咯鲜血者少见。③胸痛；肿瘤累及壁层胸膜而引起胸痛，当肺尖

Pancoast瘤压迫臂从神经并累及颈交感神经时，不但发生上肢的剧烈疼痛，而且可出现Horner综合征。④发热：多因肿瘤阻塞支气管，发生阻塞性肺部炎症和肺不张所致。周围孤立性肺癌，有时也有高热，这可能为瘤体本身所引起，即所谓“癌性热”。 2. 肺外表现①胸内表现：如大量胸水可造成气短；声音嘶哑说明喉返神经受累引起了声带麻痹；患侧膈肌明显升高，呼吸时有反常运动，则为肿 18 第三章师部疾病19 瘤侵犯膈神经所致；上腔静脉受压造成上腔静脉综合征。②胸外表现：肺癌最多见的胸外表现是杵状指(趾)和增生性骨关节病，常累及手指、腕、膝

非小细胞肺癌免疫组化标志物专家共识2014

非小细胞肺癌免疫组化标志物专家共识(2014 ) 非小细胞肺癌(non-small cell lu ng carci noma , NSCLC )占所有肺癌的80%，可以分为不同的组织学类型，主要包括腺癌( > 40%)和鳞癌(30% )，以及较为少见的大细胞癌 (large cell carcinoma , LCC )( 10% )。随着肺腺癌和鳞癌个体化治疗方案的日趋不同，临床强烈要求对不同组织学类型的NSCLC明确诊断。对于绝大多数手术切除病例而言，经充分取材均能够正确诊断，但病理医师在实际工作中经常面临的是小活检标本(占70% )的诊断，此时有效的免疫标志物在辅助诊断和鉴别诊断中尤显重要。免疫标志物的重要性不仅体现在NSCLC不同组织学类型之间的诊断和鉴别诊断，肺原发癌与诸多类型转移癌之间的鉴别诊断，还在于明确特征性的分子学改变 (如EGFR、EML4-ALK )，用于满足NSCLC个体化治疗和预后判断的需要。在越来越多的免疫标志物中，如何选择简单而有效的抗体(组合)达到对NSCLC，特别是小活检标本的病理诊断和鉴别诊断目的，本文综合国内外权威文献形成以下共识。 NSCLC常用免疫标志物 1. 肺腺癌常用免疫标志物 (1)TTF-1 TTF-1是肺腺癌最常用的免疫标志物之一，75%-85%的肺腺癌表达TTF-1 ,且常呈弥漫一致性的强阳性，约20%的肺腺癌不表达TTF-1。TTF-1在肺腺癌中的表达与分化程度和组织学类型有关，总体而言，肿瘤分化程度越差，TTF-1越可能表达缺失，具有n型肺泡上皮细胞/Calar细胞特征的腺癌几乎全部表达TTF-1 ,泌黏液性腺癌(浸润性黏液腺癌、胶样腺癌等)呈不同程度表达(表 1 )。 TTF-1也表达于肺神经内分泌肿瘤( neuroendocrinetumors , NETs )、部分典型类癌 (typical carcinoid , TC)、非典型类癌(atypical carci-noid , AC)、约50% 的大细胞神经内分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma , LCNEC )及90% 的小细胞肺癌 (small cell lu ng carci noma , SCLC )。通常认为肺鳞癌不表达TTF-1。因此，TTF-1 主要用于肺腺癌和鳞癌的鉴别，不能鉴别肺腺癌和肺NETs。在非肺源性肿瘤中，除了甲状腺癌几乎全部表达TTF-1以外，少量子宫内膜、子宫颈、卵巢、乳腺和结直肠的腺癌也表达TTF-1。与Napsin A不同，所有类型的肾细胞癌(renal cell carci noma , RCC )均不表达TTF-1 。表1. TTF-1和Napsin A在不同组织学类型肺腺癌中的表达组织学类型 TIF-1 （阳性率％） \a| isi JI A （阳性率儒） AAII/AIS（非黏液型〉HX)KM) M1A（非黏液型）KX)KM)贴壁型腺癌KX)UK)

老年人得肺腺癌晚期怎么治疗比较好

现如今肺腺癌的发病率也逐渐上升，这种恶性肿瘤的存在也在时时刻刻威胁着我们的生命，也有很多患者因为这种疾病而痛苦不堪，老年人是肺腺癌这种肿瘤疾病的常见发病人群，且大多数患者一经确诊已属晚期，病情较重，治疗也会变得非常棘手，而且老年人大多身体虚弱，在治疗方法的选择上更应该慎重，那老年人得肺腺癌晚期怎么治疗比较好呢？目前对于肺腺癌的治疗，常用的方法有手术、放化疗和中医治疗等。当肺腺癌到了晚期时，很容易出现其他脏器组织的扩散转移，手术的意义不大，患者可以选择放化疗和中医治疗等。放化疗短期效果显著，但在杀死癌细胞时，也会杀伤正常细胞，产生一系列的副作用，导致患者免疫力也有所下降，身体变得虚弱。老年人由于年龄较大，身体普遍较弱，元气亏虚，对于放化疗的耐受力也相对较差，在治疗前需要对全身的状况进行综合分析，适宜放化疗的才能进行。另外有的患者会在放化疗期间辅助中医药的治疗，有助于缓解放化疗带来的副作用，增强患者的免疫功能，保护患者的骨髓，提高机体对放化疗的敏感性和耐受力，提高整体的治疗效果，进一步延长患者生命。中医治疗除了能联合其他方法进行综合治疗外，像不能或者不愿放化疗的老年患者，也可以考虑以中医治疗为主。中医治疗以扶正祛邪为原则，从患者的整体出发，能在一定程度上控制病情发展，缓解临床症状，还能帮助患者调理机体，补充元气，缓解临床症状，改善患者的饮食、睡眠、精神状况，达到提高生存质量，延长生存时间的目的。中医在治疗时讲究辨证施治，每个患者的病情、体质、并发症不同，在治疗时所用的药方也是不一样的，一定要慎重选择，切勿盲目用药。中医在治疗肺腺癌上优势独特，整体观念较强，能够从患者的全身着手，辨证施治，作为希福抗癌团队首席专家、百年袁氏中医世家传人、《袁氏医方》继承人、三联平衡理论创始人、中华中医药学会肿瘤学会全国委员，袁希福12岁时就在祖父指导下开始熟读《药性总论》、《本草备要》、《汤头歌诀》、《医宗金鉴》等中医名著。祖父在八十岁生日时，取出所保存家传几代全部秘本医籍，亲手交给了他，他如获至宝，废寝忘食，认真研读。此后，其还曾先后至北京中医药大学及中国中医研究院深造，为从事中医治疗肿瘤打下坚实的理论基础。袁希福认为，癌症发病的原因就是因为人体内存在着“虚、瘀、毒”三大病机，其中，元气亏虚是肿瘤的病机根本，癌毒结聚是肿瘤的病机基础，气血失和是肿瘤的病机关键。针对这三大病机，袁希福提出了三联平衡理论，通过采取“扶正”“通淤”“排毒”三大对策，结合肿瘤发病的不同程度、肿瘤存在的不同部位及患者的不同身体特质，有的放矢，重点用药，通过调节人体阴阳、气血、脏腑生理功能平衡，帮助人体达到自然状态下的康复。部分参考案例：案例1：孙武昌（化名），右肺腺癌，河南南阳人 2018年的一阵“肺部疼痛”彻底改变了孙武昌的命运，经过系统的检查，他被诊断为“右肺腺癌，双肺转移，脑部多发转移，骨多发转移，多发淋巴结转移，双肾上腺转移”，病属晚期无法手术。子女想让父亲行放化疗，可孙武昌因为见过许多患者放化疗后，身体很快恶化，便极力抵触，无奈之下子女打听到了郑州希福中医肿瘤医院，并在2018年8月20日求诊。经过中医的治疗，孙武昌的病情一直稳定，没有任何不适，经常出门旅游。 2019年8月21日，满面红光的孙武昌再次到希福医院复诊，他告诉袁希福院长：“这次刚从山西晋城回来，是专程来感谢您的，到今天为止已经一年了，

2020NCCN非小细胞肺癌指南要点

2020NCCN非小细胞肺癌指南要点 2020年6月，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了非小细胞肺癌（NSCLC）指南2020年第6版。那么，新版指南中NSCLC精准治疗的药物选择有哪些？NSCLC治疗的进展情况如何？接下来，让我们盘点部分亮点研究，一探究竟。以下是NCCN指南《2020.V6版》更新的要点（相较于V5版）：靶向治疗（一）指南建议检测的靶点1：EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK、MET、RET

1、EGFR基因突变：首选方案：奥希替尼（1类）；其他方案：厄洛替尼（1类）或阿法替尼（1类）或吉非替尼（1类）或达克替尼（1类）或厄洛替尼+雷莫芦单抗；一定条件下可用方案：厄洛替尼+贝伐珠单抗（2B类）。 2、ALK基因突变：首选方案：阿来替尼（1类）；其他方案：布加替尼（1类）或色瑞替尼（1类）；一定条件下可用方案：克唑替尼（1类）。 3、ROS1基因重排：首选方案：克唑替尼或恩曲替尼；其他方案：色瑞替尼； 4、BRAF V600E 突变：

首选方案：达拉菲尼+曲美替尼；其他方案：维莫非尼或达拉菲尼；一定条件下可用方案：初始的全身治疗方案。 5、NTRK 基因融合阳性：首选方案：拉罗替尼或恩曲替尼；一定条件下可用方案：初始的全身治疗方案。 6、MET外显子14跳跃突变：首选方案：卡马替尼；一定条件下可用方案：克唑替尼或初始的全身治疗方案。 7. RET重排：首选方案：Selpercatinib；一定条件下可用方案：卡博替尼或凡德他尼（2B类）。（二）2020年ASCO靶向新进展：在今年的ASCO会议上，多项EGFR敏感突变相关研究数据公布。其中，III期NEJ02研究旨在评估贝伐珠单抗联合厄洛替尼用于EGFR敏感NSCLC患者的疗效，结果显示2，贝伐珠单抗联合厄洛替尼可明显改善PFS。在真实世界研究中发现3，VEGF抑制剂联合厄洛替尼对比单药厄洛替尼，PFS和DOR明显改善。目前，奥希替尼已获批用于

老年非小细胞肺癌的治疗策略

老年非小细胞肺癌的治疗策略胡义德（第三军医大学新桥医院全军肿瘤诊治研究所，重庆400037）肺癌在全球的总体发病率位居各类癌症之首，其总体5年存活率还不足15%，而肺癌年死亡的总人数也居各类恶性肿瘤的首位[1]。肺癌中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）约占85%，是一种典型的老年性疾病[2]。统计显示，美国NSCLC患者初诊时的中位年龄已达到70岁，死亡中位年龄为71岁。全球卫生统计显示，NSCLC患者初诊时50%的年龄大于65岁，30%以上的患者年龄大于70岁。研究发现，人体70岁之后各器官的功能明显下降，因此目前国内外把70岁定为机体衰老的年龄界限。由于全球生活水平的提高和卫生条件的改善，65~70岁的NSCLC患者一般具有较好的健康状况，通常可以耐受适用于年轻患者的治疗方案并从中获益，因此目前把年龄大于或等于70岁的NSCLC界定为老年NSCLC 已成共识[3]。按WHO公布的全球近年年发肺癌120万人计算，每年全球将新增30万以上的老年NSCLC患者，其中我国将约占25%。随着世界人口老年化程度的加剧，老年NSCLC患者的比例和总人数将进一步增加。由于老年NSCLC患者的生理机能显著下降、合并症明显增多，往往容易让医生、患者和家属产生因年龄因素而放弃治疗的念头，同时，目前还缺乏针对老年NSCLC治疗的标准方案和相应指南，一些治疗建议的循证医学证据尚不够充分，这就导致了一个庞大的老年NSCLC人群得不到科学、合理、有效的治疗[4]。因此，深入认识老年NSCLC患者的临床特点、个体化判断患者的全身状况、寻找充分的循证医学证据，对于制定老年NSCLC的治疗策略有重要意义。研究发现，老年NSCLC各组织学类型所占比例、临床分期与分布等方面与年轻患者相似，患者年龄与体能状况（PS）评分之间没有显著相关性，但相对生存期明显缩短，表明老年NSCLC患者较年轻患者预后差[5]。导致这一结局的重要原因是与机体衰老、合并症增多有密切关系，但这一结局并不是不作者简介：胡义德，男，重庆市人，博士，主任医师，教授，博士生导师。担任中国中西医结合学会肿瘤专业委员会委员、中华医学会呼吸病学会肺癌学组委员、全军肿瘤专业委员会委员、重庆市中西医结合学会肿瘤专业委员会副主任委员、重庆市抗癌学会肺癌专业委员会委员、重庆市抗癌学会化疗专业委员会委员；承担国家自然科学基金、全军“十一五”重点攻关课题和重庆市自然科学基金等课题，发表论文80余篇，参编专著4部，获重庆市科技进步二等奖1项。电话：（023）68774481， E-mail:huyide_mit@https://www.360docs.net/doc/bd14701997.html, 收稿日期：2009-05-31；修回日期：2009-06-30 能改变，通过科学、合理地应用手术、放疗、化疗和分子靶向药物治疗手段，有希望使老年NSCLC患者获得满意的临床疗效。 1 外科治疗老年NSCLC的外科治疗仍然占有重要地位，但为了降低术后死亡率，对于外科治疗对象的选择必须严格把关。作为手术治疗对象必须具备有长期生存的预期，而且手术不会给术后生活质量带来不利影响。为达此目的，准确的术前TNM分期和心肺功能测试，一般状况、营养状态和中枢神经系统功能状况等的全面评估，以及对合并症如糖尿病、慢性肝、肾疾病等的仔细掌握均是必不可少的。术前准确地进行分期的影像学诊断方法包括全身CT和全身PET检查，血清肺癌相关标志物如CEA等的检测也不容忽视[6]。任何区域淋巴结可疑肿大均必须进行活检，如纵膈镜可对气管旁、气管前附近的2R, 4R, 2L, 4L, 3, 7站淋巴结进行活检，超声内镜引导下针吸活检(EUS-FNA)、可视化胸腔镜(VATS) 和左前纵膈切开术可对主－肺动脉窗后面的第5站、隆突下、食管周围、肺下韧带等处淋巴结进行活检[7]。术前肺功能测试方法包括呼吸量测定和动脉血气检测。研究发现，70~79岁患者的1秒钟用力呼出量（FEV1）≦55%，动脉血氧分压（PaO 2）≤60mmHg或年龄≥80岁的NSCLC患者术后死亡率显著增加。术前心电图和超声心动图检查是必须的，如果怀疑有心脏结构或生理功能紊乱则必须进行进一步的心功能检查评估。在心肺功能和全身状况容许的前提下，根据患者的年龄和TNM分期，老年NSCLC的外科治疗指征是：（1）70~79岁的