院感制度

医院感染管理制度一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。

三、院感科每月或每季度深入各科室，做微生物学监测，督促各科室做好医院感染管理工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记、上报院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在8%以内。

六、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据。

七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。

八、协调全院各科室院内感染监控工作，提供业务技术和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。

九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施。

医院感染控制制度

一、普通门诊、儿科、肝病门诊及肠道、传染病门诊单独设置。

二、儿科门诊遇有可疑传染病患儿立即隔离。

三、口腔科、放射科一律使用一次性漱口杯。

四、口腔科牙钻手机必须高压灭菌方可使用。

五、麻醉机使用的一次性螺纹管、气管插管、牙垫、呼吸气囊，一人一用一毁形，舌钳、开口器等使用前必须进行高压灭菌。

六、用过的内窥镜要进行仔细彻底的清洗和消毒，定期做细菌培养，检测消毒效果，乙型肝炎患者使用过的内窥镜要做特殊处理。

七、湿化瓶用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后用水冲洗，干燥保存，方可使用。

八、住院病室、门诊诊室内空气定期消毒。

九、患者被褥一床一套一巾，采用湿式清扫法。

十、患者床头桌必须一桌一布，用后的抹布彻底消毒后方可再用。

十一、病人用后的物品包括衣服、被褥、床单不能在病房清点，传染病病员使用后的物品按传染病消毒隔离规定处置。

十二、传染病患者用后的便器均应做彻底消毒。用后的衣服、被褥、床单等分开放置，按传染病防治法规定的要求处理。

十三、对保洁员定期进行消毒隔离知识的培训。

十四、医护人员、保洁员非因工作需要，不得进入非本人工作的病区。

十五、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。

十六、根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌，灭菌首选压力蒸汽；消毒首选浸泡；化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效消毒剂。

十七、污染医疗器械和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。

十八、使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期监测。

十九、医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法，配制时应注意有效浓度，作用时间及影响因素。

二十、雾化器及其管道等，应定期消毒，呼吸机使用一次性螺纹管。

二十一、消毒灭菌后的物品，应进行效果监测。

二十二、发现有烈性传染病应立即隔离并及时报卡，肠道传染病应限制接触范围，一切手续由工作人员办理，用物必须严格消毒处理。

二十三、检验科、病理科等检验物、标本、尸体、断肢及接种动物的处理应严格消毒后按医疗废物处置。

二十四、病人的排泄物、分泌物要经过污水处理系统净化后排出。

二十五、体温计使用后用含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟后，用清水洗净晾干备用。

二十六、负压吸引器使用一次性装置。

二十七、无菌镊子、持物钳及容器必须高压灭菌，每周2次，定期更换消毒液。消毒敷料罐（如生理盐水、碘伏等）必须高压灭菌，每天1次，使用中的碘酒、酒精小瓶开启后，有效期一周。

二十八、注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出的药液不得超过2小时。

二十九、开启的无菌溶液须在4小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间，最好采用小包装一次性使用溶酶。

三十、置于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过24小时。

三十一、无菌物品必须放在专用柜内，有专职人员每日检查，所有灭菌物品均要写明灭菌日期，灭菌有效期，标记清楚，填写完整，

有效期7天，手术室为14天。

三十二、无菌、消毒物品和非无菌物品必须分别放置，无菌物品包布必须双层，每次更换后清洗，治疗车物品摆放，上层为清洁区，下层为污染区。

三十三、各种内窥镜使用后，先初步消毒再充分清洗后分类消毒和灭菌，统一使用2%戊二醛消毒溶液浸泡器械（消毒需30分钟、灭菌需10小时），使用中的戊二醛溶液必须每周更换一次，并有监测记录。

三十四、血压计、听诊器、手电筒等物品经常用含氯消毒液擦拭（如遇特殊情况需随时处理）。

三十五、保证医院通风设备畅通，并定期清洗滤网。

三十六、每日用消毒液擦拭物品表面2次。

三十七、传染病患者离开诊室，按常规进行消毒处理。

三十八、凡需浸泡的器械必须用高效消毒液如2%戊二醛，并注明浓度、名称、有效期。

三十九、治疗室、病房、卫生间、走廊扶梯应有专用清洁工具，应标记明确，分开清洗消毒悬挂晾干备用。

手术室医院感染控制制度

（一）、工作人员

1、严格控制进入手术室人员数量，面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。

2、凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。

3、手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染。

4、手术室人员必须严格执行无菌技术操作规程。

(二)、清洁与消毒

1、手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。

2、每周彻底清扫手术间一次。物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭。

3、每日用500mg/L含氯消毒液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。

4、手术完毕及时打扫手术间，桌面、地面、物品表面用500mg/L 含氯消毒剂溶液擦拭。

5、每周对灭菌器进行生物监测一次，每季度对空气、手、物体表面进行细菌培养一次，发现问题及时分析原因进行整改，整改后再次复查，直至合格为止。

6、无菌物品由专室或专柜保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时。

7、手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染、污染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。

8、手术台上的各种物品必须一用一灭菌，使用前必须经两人核查灭菌日期或灭菌标志。

9、手术室平车使用对接车，每日专人清洁、消毒。

10、凡污染敷料、废弃组织按《平罗县人民医院医疗废弃物管理办法》的规定进行收集、处理。

11、手术前30分钟开启机组，保持手术间的恒温在正常范围。

(三)、特殊感染手术终末消毒措施

特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便于合理安排手术。处理原则：严密隔离，选用敏感的消毒液；先行预消毒，后清洗、灭菌。

1、乙肝表面抗原阳性手术处理

(1)手术间挂隔离标志，设专用消毒物品及浸泡桶，门口备隔离鞋套。

(2)严禁参观手术。

(3)手术人员要穿手术鞋套(必要时穿一次性手术衣，戴双层手套)，不得随意出入手术间。

(4)术后处理：

①被服和布类敷料：放入黄色塑料袋中，扎紧袋口、标记，送洗衣房处理。

②器械用500mg/L含氯消毒液溶液浸泡后清洗。

③一次性物品及废弃物品：放入双层黄色塑料袋内，扎紧袋口、标记齐全，按医疗垃圾处理。

④手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用500㎎/L含氯消毒液擦拭，空气净化30分钟。

换药室医院感染控制制度

1、换药室的清洁、一般物品及室内消毒制度同治疗室。

2、器械使用后先用消毒液浸泡，再刷洗、擦干送供应室高压蒸汽灭菌。

3、各种治疗、护理、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口(如气性坏疽、破伤风等)应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；

4、感染性的敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时回收,按医疗废物处理。

5、每周大扫除，每季度做空气培养一次。

治疗室、注射室医院感染控制制度

(一)操作前医护人员的准备

1、操作前衣帽整齐，戴口罩、洗手，严格执行各项无菌技术操作规程。

2、进行无菌操作前后要洗手，或用手消毒液消毒双手，方能进行下一项操作。

3、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。

(二)清洁处理

1、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品(包括污物桶)

清洁。

2、操作前后用500mg/L含氯消毒剂擦拭桌面、台面、治疗车和

治疗盘等。

3、治疗室的拖布专用并有明显标志，地面每日用500mg/L含氯

消毒剂拖布擦拭

4、每日紫外线灯照射消毒40分钟，紫外线灯管每周用75%酒精

擦拭一次。

5、每周大扫除1次，每季度进行空气培养1次。

6、静脉注射止血带做到一人一带一消毒。

（三)无菌物品管理措施

1、无菌物品单独放置，无菌物品有标志及灭菌日期。

2治疗室护士每日清点并检查无菌物品(包括一次性物品)的有效期，过期物品需要重新灭菌方能使用。

3、无菌敷料包(纱布、棉球)开封后有效期为24小时。

4、注射、治疗时，应铺无菌盘，有效期4小时。

5、抽取的药液、开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶酶不得

超过24小时，并注明启用时间。

6、注射、采血一人一针一管，废弃物按照医疗废物统一处理。

7、治疗车物品摆放；上层为清洁区；下层为污染区。

8、碘伏、酒精开启后有效期一周。

9、一次性物品的处理同病房消毒隔离制度。

手卫生管理制度及措施

一、手卫生管理制度

1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水、洗手液洗手。

3、重点部门如手术室、ICU、感染科、产房、消毒供应室、口腔科、胃镜室、儿科必须安装非手触式水龙头。

4、洗手液的容器使用一次性容器。

5、洗手后的干手物品或设施应避免造成二次污染。

6、每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。

7、全院职工必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

8、医务人员正确掌握洗手指征。

9、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

10、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

二、手卫生管理措施

（一）医务人员洗手的方法

1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

2、取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（7）必要时增加对手腕的清洗。

4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手霜护肤。

【注意事项】

1．洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

2．洗手使用洗手液，并使用一次性包装的洗手液。禁止将洗手液直接添加到未使用完的取液器中。

3．手洗净后可应用一次性纸巾或干净的小毛巾擦干双手。

4．手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（二）、医务人员手消毒的方法

1、取适量的速干手消毒剂于掌心。

2、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓。

3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

【注意事项】

1．手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

2、进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前后及时洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

（三）、医务人员手卫生标准

不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：

1、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。Ⅰ类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、Ⅱ类区域包括：普通手术室、产房、普通保护性隔离室、烧伤病房、重症监护病房等。

2、Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。Ⅲ类区域包括儿科病房、供应室无菌区、

3、Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15cfu/cm2。Ⅳ类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房、输血科、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。

4、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。

（四）、手卫生设施和用品的配备

1、处置室、换药室、治疗室等应设有流动洗手设施，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。

2、使用规范的洗手液和手消毒剂。

3、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。可使用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一人一用一消毒。

医疗废物管理制度

一、医疗废物定义

医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其它相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

二、医疗废物分类与包装

l、各临床科室、医技类科室及总务科等应认真按照《平罗县人民医院医疗废物分类目录》，严格区分生活垃圾及医疗废物。

2、严禁将医疗废物与生活垃圾混放，医疗废物应暂时贮存在科室固定的非公共场所（不超过24小时）。

3、生活垃圾存放在黑色包装袋中：非利器类医疗废物存放在带有医疗废物警示标识的黄色包装袋中；利器类医疗废物存放在有医疗废物警示标识的防渗漏利器盒中：严禁使用没有医疗废物标识的包装容器。

4、对污染力较强或具有传染性的医疗废物，用双层医疗废物包装袋盛放。

5、医疗废物包装袋使用前须进行检查，外部应粘贴标签或印刷标志，标明产生部门名称、日期、废物类别、重量。

6、使用中发现盛放医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即

更换并做相应的消毒处理；不得将破损的医疗废物包装容器作为普通生活垃圾遗弃，破损后的包装容器应与医疗废物一同处置。

7、各临床与辅助科室设专人负责监督医疗废物的管理工作，并报医院感染管理科备查。

三、医疗废物收集与运送

1、各临床科室医务人员要严格按照《平罗县人民医院医疗废物分类目录》，对医疗废物进行分类收集，每日交接运送前检查包装袋完好性和密封性，确认包装容器没有超量盛装(不得超过包装袋容量的3/4)后进行封装，并贴医疗废物标识卡。

2、对于使用后的一次性医疗用品，如输液器、注射器、引流瓶、引流袋、麻醉泵等感染性废物以及其它医疗废物，如使用后的棉球、棉签、纱布、一次性治疗巾、口罩、帽子、手套、各种针头、刀片、手术刀、载玻片等感染性废物，病理科、手术室、妇产科等部门产生的病理性废物，每日均由各临床科室进行分类、收集，科室的当班人员与供应室专职人员进行交接、称重、登记、签名，由供应室专职人员按照规定的路线运送到医疗废物暂存处，暂存处专职人员每日定时将集中收集的医疗废弃物置于专用箱内。

3、收集运送人员在收集、运送或搬动中发现容器密封不严或破损等情况，应立即重新封装并做相应的消毒处理。

4、收集的医疗废物要做到密闭运送，不得遗洒、暴露和污染周围环境。拒绝收集没有密封包装的医疗废物。

5、收集运送工具使用后应立即消毒，保持清洁。

四、医疗废物贮存

1、后勤保障科科应按照卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办

法》的要求，建设符合标准的医疗废物暂时贮存设施，并设置危险废物警示标志。

2、医疗废物在暂存处贮存时间不得超过2天。严禁在贮存设施以外堆放医疗废物。

3、后勤保障科派专人管理贮存设施，对收集运送来的医疗废物进行清点、检查、交接和登记。

4、每日对暂存处及周围环境进行清洁、消毒，定期喷药，防止蚊蝇滋生。

六、人员培训

医院感染管理科负责对从事医疗废物收集、贮存、运送、管理等工作人员和有关的管理人员进行相关法律法规和专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训，培训合格后方可上岗，每年培训1次。

七、人员防护

1、供应室负责对从事医疗废物收集、运送人员做好必要的防护。

2、后勤保障科科负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员做好必要的防护。

3、使用后的防护物品(包括手套、口罩等)不得随意丢弃，应与医疗废物一同处置。

八、医疗废物管理组织和职责

成立医疗废物管理小组，由院长担任组长；由主管医院感染管理科的副院长担任副组长；医院感染管理科、总务后勤科、医务科、护理部、急救中心、门诊部及各临床科室负责人为成员。

1、医院感染管理科负责有关医疗废物各项规章制度的制定，医院感染管理科、医务科、护理部共同负责技术指导、全员培训、人员

防护等工作。

2、医院感染管理科负责各项相关制度落实的日常监督、技术指导及培训。

3、护理部、后勤保障科负责管理各相关科室医疗废物的分类收集、包装、运送、贮存、登记和交接工作。

4、后勤保障科负责医疗废物的收集、运送、登记、贮存及贮存设施日常管理工作。

九、监督检查

1、医院感染管理科、护理部、后勤保障科负责医疗废物管理工作的监督检查工作。

2、各临床科室主任、护士长作为第一环节的责任人，负责科室医疗废物的分类、收集、包装、密封、贴标识、交接、登记工作；供应室护士长作为第二环节的责任人，派专职人员下科室，负责医疗废物的称重、交接、登记、运送工作；护理部负责对第一、第二环节进行监督管理；后勤保障科作为第三环节的责任人，负责医疗废物暂存站与供应室之间进行医疗废物的称重、交接、登记、运送工作。

3、医院感染管理科对医疗废物管理工作不合格的部门出具整改意见，限期整改。

4、发生医疗废物污染事故时，发现部门应立即上报医院感染管理科、后勤保障科、护理部，同时向医疗废物管理领导小组组长和副组长报告，按照应急处置方案及时采取消除污染和影响的措施。

石嘴山市第三人民医院（平罗县人民医院）医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急处置预案

1、发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时，立即报告医

疗废物管理领导小组组长和副组长。

2、由主管副院长组织、指挥相关科室和人员，按各自的职责分工采取紧急处理措施。

3、确定流失、泄露、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。

4、立即对发生医疗废物泄露、扩散的现场进行处理。

5、对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影晌。

6、采取适当的安全处理措施，对泄露物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

7、对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。

8、做好对参加处理工作人员的卫生安全防护工作。

9、处理工作结束后，医院对事件的起因进行调查，写出书面报告和整改方案，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。

石嘴山市第三人民医院（平罗县人民医院）平罗县人民医院医疗废物分类目录

说明：

一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种

日常生活用品。

一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。

一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。

医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

消毒隔离制度

1、护理人员在上班期间，必须穿工作服、工作裤，戴护士帽，

换工作鞋并保持整齐、清洁。

2、护理人员执行操作前后应洗手或用手消毒液，防止交叉感

染。

3、注射室、治疗室、换药室、手术室、供应室无菌物品放置

室、产房、监护室、隔离观察室、传染病区、门诊各诊疗室等，每日紫外线空气消毒1-2次，每次30-60分钟；每季度做空气培养一次，并有登记（具体要求参阅各室工作制度）。

4、普通病房每周紫外线空气消毒1-2次，每次30-60分钟，

并有记录。

5、浸泡碘伏、酒精棉球的无菌容器每日更换，持物钳每周高压灭菌二次，消毒液定期更换，并标明日期。

6、执行无菌操作时，严格遵守无菌操作规程，各类无菌物品的放置处理应严格执行无菌原则。

7、病床应一床一巾湿式清扫。床头柜用消毒液擦拭每日一次，一柜一抹布，用后消毒。病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，有血液、体液污染及时更换，传染病病人用过的被服，应消毒后再交洗衣房清洗。

8、体温计用后集中浸泡在含氯消毒液中进行消毒，浸泡容器每周清洁消毒一次。

9、注射器、输液器、引流袋、引流管等一次性使用的医疗用品废弃物必须毁形、分类、无害化处理。

10、氧气湿化瓶、雾化器使用中必须每天消毒，用毕终末消毒，干燥保存。

11、便器、便壶，专人专用、定期消毒。

12、出院、转科、转院、死亡病人的病房或床单必须进行终末消毒后，方能接受其他病人入院。

13、护理人员进入污染区时要穿隔离衣、鞋，接触不同病种时应换隔离衣，洗手，离开污染区时要脱去隔离衣。

14、传染病人入院按常规隔离，疑似传染病者应隔离观察，病区发现传染病人时，应及时会诊、转科或转院。

15、甲类传染病及有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应