关于社区定点门诊统筹相关规定

1、严格审查参保病人身份（核对身份证、社保卡），杜绝冒名开药、转诊、

住院。

2、参保人协议实际履行期限不足一年的，根据协议月数折算纳入统筹支付的

普通门诊医疗费最高限额。

3、签约职工在定点社区发生的普通门诊医疗费在一个医疗年度内累计1600

元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，其中使用基本药物的报销比例为

70%。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费由门诊统筹支付50%，其中使用基本药物

的报销比例为60%。

4、门诊统筹的报销范围按医院基本医疗保险药品目录执行。

5、参保人在定点社区就医时发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗

费实行即时报销，患者只缴纳由本人负担的费用，并在收据的记账联签字。

6、参保人在非本人定点社区发生的普通门诊医疗费，门诊统筹金不予支付。

7、参保人签订《协议》时应提供本人社保卡和居民身份证。自签约之日起享

受门诊统筹相关待遇。签订满三个月后符合条件的变更定点申请，定点社区应及时为其办理变更手续。

8、接诊医生应及时为签约参保人建立普通那个门诊病历。每次就诊结束后应

将门诊病历交定点社区集中保管。普通门诊处方不得超过7天用量，急诊处方不得超过3天用量，静脉用药处方原则上不得超过5天用量。确因病情需要使用目录外药品时，社区医生应征得患者同意，并要求患者在病例上签字确认，相关费用患者个人自负。

9、参保人应自觉遵守社区医保的各项政策规定，严格执行社区首诊制，服从

社区医生诊疗要求，不得强行索要药品或诊疗项目。对参保人不合理的要求，医生有权拒绝。

10、参保人患病应当首先在定点社区就诊，因病情需要转诊住院的及时为患者

办理转诊手续。

11、上转时，医生填写双向转诊记录单，并将患者的基本信息、转诊医院、转

诊日期、病重和转诊意见得内容录入医保网络系统备案。因急诊、抢救等特殊情况直接住院的，应在住院7日内到定点社区补办签约和转诊手续。

我国三大医疗保险制度

我国三大医疗保险制度（一）城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例，由单位统一缴纳; 其中单位要承担职工工资总额6%，个人承担本人缴费工资基数的2%。参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇，其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用，在扣除范围外费用以后，最低起付线以上至5000元的部分，按75%报销;5000元至10000 元的部分按80%报销;10000元以上的部分按85%报销，退休人员相应提高10%;统筹病种门诊费用报销，在职职工为80%，退休职工为85%。（二）城镇居民医疗保险城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民，主要包括未成年居民，指中小学阶段学生(含职业高中、中专、技校学生)、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民;老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民;以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校(幼儿园)缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元;政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。参保居民的住院费用报销，在扣除范围外费用以后，最低起付线(同城镇职工医保)以上的部分，按55%报销，每个医疗年度最高可累计报销3万元。统筹病种门诊费用，在起付线(300元)以上的，按50%报销。参加城镇居民医疗保险的居民，12周岁(含12周岁)以下的未成年居民因病住院，可直接到市辖五区范围内设有儿科病房的定点医院就医，不受医院级别限制;12周岁以上的居民，首诊需在五区范围内二级以下(含二级)定点医院就医，确因技术水平所限诊治有困难的，可本着逐级转诊的原则，办理市内转诊手续后，再转至高一级别医院进行诊治。

医共体实施方案最新版

各科室：为了全面落实乡镇卫生院帮扶力度，实现医共体内联动互助、基层首诊、分级诊疗、双向转诊，更好地为全区人民群众服务。经研究，决定成立 ***** 医院医共体领导小组，现将小组成员名单通知如下：组长：*** 副组长：*** 下设办公室，*** 同志任办公室主任， *** 同志任办公室副主任，办公室设在医疗发展科，负责医共体日常具体工作。附件：**** 医院医共体实施方案 ***** 医院 2018年04月03日关于成立***** 医院医共体领导小组的通知员: *****

**** 医院医共体实施方案（讨论意见稿）为进一步深化医药卫生体制改革，逐步实现“首诊在基层、大病不出区”的医改目标，有力提升基层医院的服务能力。按照信阳市卫计委、浉河区卫计委的相关要求，我院积极响应，紧密布置，成立由*****医院牵头的医共体，有关工作实施方案如下：一、基本原则在市、区卫计委的统一领导下，***** 医院按照自愿、互惠、共赢的基本原则组成***** 医院医疗服务共同体，构建以 ***** 医院为牵头，辖区内基层医院为基础，互联互通，运转高效的医疗服务网络，以辖区内医疗服务需求为导向，以解决实际问题为突破口，全力为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，确保全区人民身体健康。二、工作模式主要采取医疗协助模式，即经营、技术上密切合作，依靠***** 医院成熟的管理经验及医疗技术，建立机构间技术支持、人员培训、双向转诊等管理制度，落实好分级诊疗，实现医共体内的业务互补和差异发展，全面实行“三通”，即“人通”、“医通、”“财通。（一）人通，人员双向流动。

居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法政策解读

居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法政策解读一、什么是居民基本医疗保险普通门诊统筹？普通门诊统筹是指参保居民因治疗常见病、多发病在县域内基层定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由居民医疗保险基金支付的制度。二、可享受门诊统筹待遇的人群有哪些？参加本市居民基本医疗保险并在县域内就医的人员可享受门诊统筹待遇，参保居民县域外普通门诊就医的不享受此待遇。三、开展普通门诊统筹工作遵循的原则是？（一）依托基层。普通门诊统筹在医保协议管理的乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、承担公共卫生职能的基层医疗机构、学校卫生室（所）实施。（二）保障基本。医疗机构向参保居民提供适宜诊疗技术和基本药物，保障参保居民常见病、多发病的诊治需求。（三）方便就医。参保居民就近选择定点医疗机构，就诊后发生的医疗费用实行联网即时结算。（四）总额控制。医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的医疗费用结算，实行“总额预算、定额包干、结余留用、超支分担”的办法，建立医疗费用控制的激励约束机制。四、普通门诊统筹基金如何筹集？普通门诊统筹基金实行单独核算、单独管理。所需基金从居民基本医疗保险基金中划拨，个人不缴费。普通门诊统筹基金实行全市统一筹集标准，按每人每年70元的标准筹集使用。五、医疗保险普通门诊统筹的具体待遇是什么？（一）起付标准：一个年度内，参保居民在乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心发生的支付范围内的普通门诊医疗费用起付标准为10元，每日负担一次；村卫生室、社区卫生服务站和学校卫生室（所）不设起付标准。（二）支付比例：与辖区内家庭医生团队签约的参保居民发生的范围内普通门诊医疗费用，起付标准以上的部分，由门诊统筹基金支付50%；未签约的，由门诊统筹基金支付40%。（三）最高支付限额：一个年度内，居民基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为200元。

医共体实施方案

关于成立 *****医院医共体领导小组的通知各科室：为了全面落实乡镇卫生院帮扶力度，实现医共体内联动互助、基层首诊、分级诊疗、双向转诊，更好地为全区人民群众服务。经研究，决定成立*****医院医共体领导小组，现将小组成员名单通知如下：组长： *** 副组长：*** 成员： ***** 下设办公室，***同志任办公室主任，***同志任办公室副主任，办公室设在医疗发展科，负责医共体日常具体工作。附件： ****医院医共体实施方案

*****医院 2018年04月03日1

****医院医共体实施方案（讨论意见稿）为进一步深化医药卫生体制改革，逐步实现“ 首诊在基层、大病不出区” 的医改目标，有力提升基层医院的服务能力。按照信阳市卫计委、浉河区卫计委的相关要求，我院积极响应，紧密布置，成立由*****医院牵头的医共体，有关工作实施方案如下：一、基本原则在市、区卫计委的统一领导下，*****医院按照自愿、互惠、共赢的基本原则组成*****医院医疗服务共同体，构建以 *****医院为牵头，辖区内基层医院为基础，互联互通，运转高效的医疗服务网络，以辖区内医疗服务需求为导向，以解决实际问题为突破口，全力为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，确保全区人民身体健康。二、工作模式主要采取医疗协助模式，即经营、技术上密切合作，依靠*****医院成熟的管理经验及医疗技术，建立机构间技术支持、人员培训、双向转诊等管理制度，落实好

分级诊疗，实现医共体内的业务互补和差异发展，全面实行“三通” ，即“人通” 、“ 医通、”“ 财通。” （一）人通，人员双向流动。 1、 *****医院人员向下流动，定期派人到辖区内合作的 2

《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》的解读

《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》的解读现就《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》解读如下。一、关于门诊医疗费用保障水平（一）保障范围。保障范围为基本医疗保险政策范围内的药品和诊疗费用（含一般诊疗费），家庭医生签约服务费由门诊统筹按规定支付的，不再同时支付一般诊疗费。“高血压糖尿病”患者门诊用药保障管理按豫医保〔2019〕9号文件执行。（二）报销比例。门诊统筹报销在乡级医疗机构（社区卫生服务中心）和村级医疗机构（社区卫生服务站）可不设起付线，政策范围内报销比例不低于50%。（三）年度累计报销额度。门诊统筹年度累计报销额度应与“高血压糖尿病”门诊用药保障统筹考虑，总体控制在当年个人缴费标准的2倍左右。二、关于门诊统筹支付方式与结算门诊统筹对医疗机构实行总额预算管理下的按人头付费，门诊统筹总额预算额度可控制在当地人均缴费额的50%左右。参保居民凭社会保障卡或有效参保凭证在门诊统筹定点医疗机构就医，应由统筹基金支付的，在定点医疗机构直接结算，应由参保人员个人负担的，从个人（家庭）账户支付或个人自付。三、关于门诊统筹定点管理与考核城乡居民医保门诊统筹实行定点管理，原则上将基层医疗卫生机构以及高校校医院（卫生室）等纳入门诊统筹定点范围。基层医疗卫生机构不能满足参保居民门诊医疗服务需求的，可将县级医疗机构纳入门诊统筹定点范围。各地医保部门对门诊统筹定点医疗机构实行协议管理，并建立和完善总额控制下的门诊统筹考核制度，定期核查定点医疗机构门诊诊疗及用药诊疗规范执行情况，加强对医保基金支出情况监管。四、关于执行时间。自2020年1月1日起，不再向个人（家庭）账户分配资金，全面开展门诊统筹。五、关于个人（家庭）账户余额个人（家庭）账户余额可用于冲抵门诊或住院医疗费用个人负担部分。（非正式文本，仅供参考。若下载后打开异常，可用记事本打开）

淮北市2011年度新型农村合作医疗门诊统筹实施方案word参考模板

淮北市2011年度新型农村合作医疗门诊统筹实施方案为进一步巩固和完善我市新农合门诊统筹工作，积极探索门诊统筹总额预付支付方式，根据省卫生厅、民政厅、财政厅、农业委员会《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》（皖卫农〔2009〕83号）及省卫生厅、财政厅、民政厅《关于印发〈安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2011版）〉的通知》（皖卫农〔2010〕48 号）等文件精神，制定我市新农合门诊统筹实施方案。一、指导思想以科学发展观为指导，坚持以人为本，以参合农民利益为中心。实行大病统筹与门诊统筹相结合，提高保障能力，扩大受益面。建立新农合基金有效使用和风险防范机制，建立激励与惩戒并重的约束机制，规范医疗服务行为，控制医疗费用上涨，切实减轻广大农民群众就医费用负担，确保新农合基金发挥最大效益。二、基本原则（一）以收定支，收支平衡，可持续发展；（二）总额预算、分期支付、绩效考核；（三）超支费用自负，结余部分滚存，违规严肃查处。三、门诊费用的补偿与结算程序参合农民凭新农合“IC卡”（磁卡）、身份证（户口簿）等有效证件在乡（镇）、村两级定点医疗机构门诊就诊。参合农民就诊时，由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由乡镇卫生院与新农合经办机构统一结算；乡镇卫生院凭

“门诊补偿登记汇总表”、“收费发票”、“复式处方”（结算联）等材料向市、县新农合经办机构申报。四、门诊统筹基金构成门诊统筹基金在总基金提取10%的风险金后按20%提取。门诊统筹基金分为：门诊统筹调节基金、门诊统筹基金。门诊统筹调节基金，占当年门诊统筹基金的20%，用于新增定点医疗机构的门诊医疗费用补偿和出现不可预测的原因致使门诊医疗费用补偿出现大量透支后的补偿；门诊统筹基金，占当年门诊统筹基金的80%，用于镇、村两级新农合定点医疗机构门诊医疗费用的直报补偿；各项基金所占比例原则上不予突破。五、门诊统筹补偿比例与额度镇、村两级定点医疗机构门诊补偿采取“不设起付线，就诊次数进行封顶，当日按比例封顶补偿”的支付方式予以补偿，未达到“单次补偿封顶额”的按“单次补偿比例”予以补偿。以家庭为单位，人均门诊就诊次数≤4次/年，家庭成员间可统筹使用。乡镇定点医疗机构的次均门诊费用控制在30元以内，单次补偿比例为35%，单次门诊补偿封顶线10元；村级定点医疗机构的次均门诊费用控制在20元以内，单次补偿比例为40%，单次门诊补偿封顶线8元。列表如下：六、总额预算管理

门诊医药费报销规定办法范本

工作行为规范系列门诊医药费报销规定办法（标准、完整、实用、可修改）

编号：FS-QG-88752门诊医药费报销规定办法Provisions for reimbursement of outpatient medical expenses 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见国发〔2016〕3号各省、自治区、直辖市政府，国务院各部委、各直属机构: 整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，现就整合建立城乡居民医保制度提出如

下意见。一、总体要求与基本原则 (一)总体要求。以理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和总书记系列重要讲话精神，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调与顶层设计，遵循先易后难、循序渐进的原则，从完善政策入手，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。 (二)基本原则。 1.统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、

浅析城镇居民医疗保险门诊统筹存在的问题与解决措施(郑春侠)

浅析城镇居民医疗保险门诊统筹存在的问题与解决措施郑春侠 (淮北市人力资源和社会保障局，安徽淮北 235000) 摘要:分析城镇居民医疗保险存在的问题，提出改善城镇居民医疗保险门诊统筹制度的措施。关键词:医疗保险；门诊统筹；问题；措施一、引言自从国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，国家实行基本医疗保险制度就正式开始了，并决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。随后卫生部等部门下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知，全国各地新型农村合作医疗经试点后全面实施，并取得了很大成效。但是，城镇居民却被医保遗忘了，城市人口中享有医疗保险的仅在30％左右。到了2007年，国务院决定以城镇非从业人员为对象，全面开展城镇居民基本医疗保险试点，实现城乡全体居民医疗保障体系的全覆盖。2O09年，国家公布的医改方案中，要求三年内使城镇居民基本医疗保险制度的参保率达到90％以上，并强调了以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平。随后人力资源和社会保障部又发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》，指出“根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，要在坚持基本医疗保险政策规定和在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围，进一步完善基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施”。医疗保险经过十几年的发展，不论是制度建设，还是覆盖范围与服务能力、水平，都有了较大的提升。但是，当前在门诊统筹方面还有诸多的问题存在，亟待进一步改进解决与不断完善。二、全市城镇居民医疗保险存在的问题经过问卷调查、机构调查和专家访谈形式，调查了解全市城镇居民在医疗保险中还存在诸多问题。 1、参保主动性较低。城镇居民基本医疗保险中，政府补助标准是按个人缴费标准给予相同金额的补助。城镇居民基本医疗保险不设个人账户，政府补助相

门诊统筹的按人头付费方式研究

门诊统筹的按人头付费方式研究近年来医疗费用快速上涨是目前世界各国普遍面临的难题,人们对改进落后医保支付方式的呼声越来越强烈,对资本运用的控制能力已成为对医疗保险制度研究的重要领域,这也成为制度内容和技术安排调整的内在推动力。医疗保险支付方式对医疗费用的控制作用是较强的,这主要是由于支付方式本身所具有的经济功能所决定的,制度调整所带来的医疗行业运行环境的转变,既是医保基金风险管理的需要,同时也是支付体系自身现代化发展的客观需要。目前世界上绝大多数国家普遍通过调整医保基金支付范围、改变支付方式的做法来控制医疗费用。在新一轮的医疗卫生体制的改革中,政府已经越发意识到单纯依赖医保筹资数量的增加,无法满足日益增加的医疗卫生服务需求,正常的医疗市场体系的构建,必须要在强化市场经济主导作用的前提下,不断增加政策性干预的力度。医保付费方式是医保制度运行过程中的关键环节。医疗保险基金可能处于筹资、运营和支付等多重风险之中,其中支付风险最大,支付管理工作是医保制度顺利运行中的不可或缺条件,那么医保支付制度中的风险预防也十分重要,对医疗服务供方的付费行为是对医保制度负担医疗费和抵御患病风险作用的重要保障,故支付方式不同所带来的医疗费用支出额度、医疗资源的分配办法以及病人能够享有的服务品质都会发生变化。支付方式关系到了各主体的切身权益,对医保的影响作用巨大,故立足支付方式的研究很有必要且意义深远。为全面推进门诊统筹,《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发[2011]63号)提出“门诊医疗费用的支付,要结合居民医保门诊统筹的普遍开展,适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立,探索实行以按人头付费为主的付费方式。 ”在新医改方案要求积极探索的付费方式当中,总额预付早已遍及全国,按病种付费也在紧锣密鼓搞试点,但名列首位的按人头付费甚少被采用,即使有地区进行了按人头付费方式改革的探索,但改革之路步履维艰,本研究旨在立足既有的门诊统筹支付方式推行过程中遇到的问题,分析遭遇障碍的原因,为这一支付方式的顺利推行提供一个可借鉴方案。本文共分为七章,第一章引言部分,提出研究背景及意义,对国内外研究现状进行综述,明确研究目的及内容,方法及路径, 并提出创新点与不足；第二章对门诊统筹的按人头付费方式相关概念进行界定并找到本研究研究分析立足的理论基础,在此基础上展开对这一问题的探究；第三

门诊统筹管理办法

荥阳市新型农村合作医疗门诊统筹管理规范为推动我市门诊统筹工作顺利实施，加强对门诊统筹定点医疗机构的监管，定期对门诊统筹制度执行情况进行检查、监督，加快建立门诊统筹信息化管理系统，确保门诊统筹基金安全，使参合农民真正受益。现制定门诊统筹各项管理制度如下：一、门诊统筹定点医疗机构诊疗规范 1、严格核实身份。接诊工作人员应严格核实患者身份与新农合IC卡、身份证等有效证件的统一，并如实填写门诊日志，做到看病有登记，诊疗有资料，严防冒领新农合门诊补助资金。 2、规范诊疗行为。定点医疗机构在门诊诊疗过程中，要严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册，因病施治，合理检查，合理用药。严格执行病历、处方书写与管理规定，保证处方书写的真实性、规范性。 3、实行统一药品价格和收费标准。定点医疗机构药品价格要实行统一限价标准，不得超过最高零售价。门诊医疗服务收费要严格按照《河南省新型农村新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》（试行）有关规定执行，不得自立项目收费、超标准收费。 4、建立处方备查制度。定点医疗机构要统一使用荥阳市新农合专用二联处方，处方书写要规范清晰；严禁分解或虚开处方，严禁把目录外药品转换成目录内药品；药品价格标识准确明了，处方上要有患者签字，不得代签；处方每日或每周装订成册，并统一制定处方封面，存档三年以上备查。

5、切实做好各种诊疗补助登记。定点医疗机构要准确填写统一印制的新农合门诊统筹补偿登记表，医务人员和患者签字要真实有效，否则，视为虚假补助。定点医疗机构要做到各种补助档案管理规范有序，以备核查。 6、普通门诊费用补偿不设起伏线。乡、村两级定点医疗机构门诊费用补偿比例为40%，年度补偿个人封顶线为60元，家庭成员共享。对单日门诊实行限额控制，村级定点医疗机构单次门诊费用不得超过30元；乡级定点医疗机构单次门诊费用不得超过50元。在家庭账户向门诊统筹过度期间，以前年度参合农民家庭账户仍有结余的，可用于门诊统筹补偿后自付部分的结算。二、门诊统筹定点医疗机构财务管理规范 1、加强定点医疗机构业务收入管理，严禁弄虚作假，确保门诊统筹规范运作，防止各种违规行为发生。乡级门诊统筹定点医疗机构必须加强内部财务规范管理和建立门诊补助的各项监督制约机制。 2、加强药品出入库管理，村级定点医疗机构业务收入要建帐管理，每月发生的业务收入及药品购销、结存要做到账目清楚，数字准确。对库存药品实行季度盘点制度，以备随机核查。 3、村级定点医疗机构每月收入汇总统计表显示的业务收入情况和药品库存金额作为记帐凭证。业务收入做到处方、报表、账目三对照。 4、村级定点医疗机构要在每月5日前将门诊补助资料报送本乡镇新农合经办处审核，市农合办定期或不定期对乡、村两级定点医疗机构有关新农合补助的会计账目和发生补助的原始诊疗资料及药品出入库情况进行核查。三、门诊统筹定点医疗机构药品管理规范

附1：大连市职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹政策解读

看门诊医保报销每季度最多报180元记者昨日从市人社局获悉，我市已正式出台《大连市职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹办法》，从2014年1月1日起，我市职工基本医疗保险将实行门诊医疗费用统筹，此项新政意味着我市308万职工医保参保人将在享受住院报销待遇的基础上，再享受看门诊报销的待遇。据悉，建立职工基本医疗保险门诊统筹制度，是市政府今年为民办15件实事之一。享受门诊报销，参保人无需另缴费据市人社局医保处介绍，职工医保门诊统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金和个人账户资金中筹集，参保人员不需另行缴费。记者了解到，从参保人个人账户划拨到门诊统筹基金中的比例为0.5%。以月工资3000元的参保人为例，其医保个人账户每月只比以前少打入15元钱。据悉，个人账户资金划拨门诊统筹基金后，参保人员每月个人账户划拨比例分别调整为：职工不满45周岁的，按照本人缴费工资的2.3%划入；职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的2.8%划入；退休人员按照本人退休金的6%划入。灵活就业人员由于没有个人账户，所以不划拨资金，但也不需另行缴纳费用。看门诊报销45%，每季度最高报180元根据政策规定，职工医保参保人员在全市278家定点社区卫生服务机构和一级定点医疗机构就诊，所发生的符合医疗保险支付范围内的普通门诊医疗费，门诊统筹基金报销45%；在统筹地区外，异地安置人员在安置地所选定点医疗机构就诊的，门诊统筹基金报销30%。门诊统筹基金报销普通门诊医疗费，按季度设定最高支付限额，每季度最高报销180元。限额不滚存、不累计。门诊报销要到医保定点医院，费用直接结算记者了解到，门诊统筹实行定点管理，普通门诊定点医疗机构为278家取得医疗保险定点资格的一级医疗机构和社区卫生服务机构。门诊手术定点医疗机构为103家取得医疗保险定点资格，并具备门诊手术条件的医疗机构。参保人员年度内多次就诊时，无须固定在一家定点医院，只要去就诊的医院是医保定点医院即可。参保人员在门诊统筹定点医院就诊时，医疗费实行直接结算，应由个人负担的医疗费，由参保人使用社会保障卡(医保卡)或现金支付，应由门诊统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构与定点单位直接结算。什么是职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹？是指参加职工基本医疗保险的人员，在门诊统筹定点医疗机构门诊发生的、符合医疗保险支付范围的普通门诊、门诊规定病种和门诊手术病种医疗费用，由门诊统筹基金予以一定比例报销的一种医疗保险待遇。简单地说，就是将上述门诊费用纳入报销，由统筹基金和个人来共同负担。哪三类人员享受门诊报销？ 1、大连市行政区域内的所有企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其在职职工和退休人员；

关于公布全市城镇基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构的通知

关于公布全市城镇基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构的通知济人社办字〔2012〕15号各县（市、区）人力资源和社会保障局，济宁高新区人事劳动保障处，济宁北湖新区党政办公室，兖矿集团劳动保险事业处，市直医疗保险各定点医疗机构，市直医疗保险各参保单位： 2012年，市政府将实施城镇基本医疗保险门诊统筹工作列入为民办好十件实事之一，并下发了《关于印发济宁市城镇基本医疗保险门诊统筹实施方案的通知》（济政办字〔2012〕48号）。为落实市政府部署和要求，切实做好门诊统筹工作，经认真审查，确定将济宁市妇幼保健院等210家医疗机构作为全市城镇基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构，现予以公布。各定点医疗机构要高度重视医疗保险门诊统筹工作，严格执行城镇基本医疗保险有关规定，认真履行医疗保险服务协议，加强管理，规范服务，推进门诊统筹工作顺利实施。二○一二年六月二十五日一、市直 1、济宁市妇幼保健院（济宁市高新区洸河街道市妇幼保健院社区卫生服务中心）

2、济宁市市直机关医院（济宁市市中区古槐街道社区卫生服务中心） 3、山推医院（济宁市市中区阜桥街道山推社区卫生服务中心） 4、济宁交通医院（济宁市市中区观音阁街道交通社区卫生服务中心） 5、济宁鲁抗医院（任城区金城镇鲁抗社区卫生服务中心） 6、山东济宁电力医院（济宁市市中区阜桥街道电力社区卫生服务中心） 7、济宁众和医院（任城区金城街道众和社区卫生服务中心） 8、山东省济宁樱花医院（济宁市市中区观音阁街道樱花社区卫生服务中心） 9、济宁市市中区人民医院(济宁市市中区济阳街道社区卫生服务中心) 10、济宁骨伤医院（济宁市市中区越河街道社区卫生服务中心） 11、济宁友谊医院（济宁市市中区南苑街道社区卫生服务中心） 12、济宁民生医院（济宁市市中区煤化社区卫生服务站） 13、济宁建工医院（济宁市建工社区卫生服务站） 14、济宁市中区越河社区中心枣店阁社区卫生服务站 15、济宁市市中区秦庄社区卫生服务站 16、济宁市市中区乔庄社区卫生服务站 17、济宁高新区柳行街道办事处绿色家园社区卫生服务站 18、柳行街道杨柳国际新城东区社区卫生服务站 19、济宁市市中区安阜街社区卫生服务站 20、济宁市北湖卫生院 21、山东省鲁宁监狱医院 22、田庄煤矿卫生所 23、山东济宁南阳湖农场卫生所

茂名市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹试行办法

《茂名市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》实施公告为了进一步完善城镇基本医疗保障制度，减轻本市市区参保人普通门诊医疗费用负担，茂名市劳动和社会保障局制定了《茂名市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》，经茂名市人民政府同意，从二0 一0 年四月一日起施行。茂名市城镇职工基本医疗保险普通门诊定点医疗机构(自2010年4月1日起生效）

温馨提示：报销额（60%）会在门诊部当场结算冲减。茂名市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹试行办法(茂劳社[2010年]17号) 第一条为进一步完善城镇基本医疗保障制度，减轻本市市区参保人普通门诊医疗费用负担，根据《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号）及《关于进一步完善基本医疗保险政策和规范管理有关问题的意见》（粤劳社发［2009］11号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条普通门诊是指特定门诊项目及自行购药以外的门诊。享受城镇职工基本医疗保险的人员，可享受普通门诊统筹待遇；停止城镇职工基本医疗保险统筹待遇的，同时停止普通门诊统筹待遇。第三条参加本市市区城镇职工基本医疗保险的在职职工（含国家机关、企事业单位职工，下同）、退休人员、个体工商户及同等费率缴费的自由职业者（下称“参保人”）按本办法参加基本医疗保险普通门诊统筹。第四条基本医疗保险普通门诊统筹基金按以下标准及办法筹集：（一）参加本市市区城镇职工基本医疗保险的在职职工、个体工商户及同等费率缴费的自由职业者以本社保年度本人基本医疗保险月缴费工资为基数，退休人员以上年本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月1%的标准，从城镇职工基本医疗保险统筹基金划转。（二）在普通门诊统筹基金入不敷支时，先从普通门诊统筹基金结余中支付；仍不敷支时，从城镇职工基本医疗保险统筹基金当年结余或历年结余的基金中补足。第五条参保人按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹基金按以下规定支付：（一）参保人在定点社区卫生服务机构或定点基层医疗机构进行普通门诊治疗，属基本医疗保险规定范围的医疗费用,按每人每次不超过70元，每人每年350元的限额，按60%的

xx区做实基本医疗保险市级统筹专项方案

xx区做实基本医疗保险市级统筹专项工作方案为进一步完善基本医疗保险市级统筹，不断提高医疗保险基金的互助共济和抗风险能力，按照国家和省、市有关要求，结合我区实际，制定本工作方案。一、目标任务按照国家和省、市关于提高医保基金统筹层次的部署安排，从2020年起，用一年时间，继续推进完善区域内基本医疗保险（含生育保险）参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”。到2020年底前，全面实现区域内基金统收统支，提高医保公平性和可及性，增强医保基金互助共济和抗风险功能，保障医保制度可持续发展。二、工作措施（一）统一主要政策统一筹资标准，包括全区职工医保缴费基数计算办法、缴费比例、缴费年限以及城乡居民筹资标准等政策。统一待遇保障水平，在区域内分别统一职工和城乡居民统筹基金起付标准、最高支付限额、基金支付比例以及职工医保个人账户划入比例等政策，统一城乡居民门诊统筹和高血压、糖尿病门诊用药保障、门诊慢性病、住院医疗、大额医疗费用补

助等待遇标准，执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。（二）统一经办模式统一规范经办业务流程及就医管理服务办法，执行统一的流动就业人员医保关系转移接续、异地就医直接结算、门诊慢性病、城乡居民门诊统筹和高血压、糖尿病门诊用药保障等经办流程。实现全市范围内统一定点医药机构、统一服务协议管理，探索由区级经办机构向全市定点医药机构统一支付，促进医药卫生资源互补共享，推动定点医药机构加强管理、提高和改善服务质量。（三）统一信息系统按照省、市医疗保障信息化建设的统一安排部署，建立统一的医疗保险信息管理系统，实现全市范围内医疗费用直接结算，实现参保人员就医购药“一卡通”。加强信息共享，实现数据向上集中、服务向下延伸，以满足基金统收统支管理要求。（四）统一基金管理基本医疗保险基金实行市级统收统支。基本医疗保险基金纳入市级社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，实行统一的基金征缴和拨付流程。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险基金分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，不得相互挤占和调剂。完善医疗保险基金的上解

医保门诊统筹

城镇职工医保门诊统筹根据《关于调整城镇职工基本医疗保险统筹金与个人账户比例的通知》（青人社发…2012?19号）和《关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》（青人社发…2012?20号）文件规定，自2012年4月1日起，我市加快推进城镇职工医保门诊统筹工作，取得了明显成效。一、社区定点就医人数大幅度提高通过加强政策宣传，4月份以来，广大参保职工对门诊统筹政策普遍表示欢迎，参保职工到社区医疗机构定点就医的意愿明显增强，社区就医的人次数大幅度提高，门诊统筹新政呈现出良好的发展势头。二、职工门诊统筹待遇更加优惠一是门诊统筹不设起付标准，参保职工的普通门诊医疗费直接纳入门诊统筹报销范围。二是参保职工签约时不再另外从个人账户扣缴费用，参保职工在定点社区医疗机构就医实现了即时签约、即时就医、即时报销。三是普通门诊医疗费报销比例达到60-70%，使个人账户资金实现倍增。四是通过双向转诊，参保职工可以得到更多的实惠。主要是：通过社区定点医疗机构转诊到上级医院住院治疗的，住院费用起付标准减半执行，起付标准以上2万元以下部分的医疗费个人负担比例减少2个百分点。三、门诊统筹政策的实施促进了基层医疗卫生事业的发展 2009年起，我市依托社区医疗机构服务平台，开展了城镇职工门诊统筹试点工作。之后先后经过两个政策调整，门诊统筹的最高限额提高到1600元，报销比例达到60%，使用基本药物的报销比例达到70%。三年多来，门诊统筹试点总体情况良好，较好地促进基层医疗卫生事业的发展，主要体现在以下几个方面：一是试点社区机构和签约人数呈稳步增长之势。社区机构从最初的8家增加到目前300余家；签约门诊统筹人数从2009年度的3000人增加到目前的27万人。二是参保人得到实惠。据统计，三年累计为近100万人次报销门诊费用3000余万元,较好地保障了参保人的门诊医疗需求。三是社区门诊次均费用大幅下降。参保人在社区定点机构的门诊次均医疗费只有70元左右，仅为综合医院三分之一,切实减轻了参保人的门诊费用负担。

北京城镇职工医保门诊报销比例及限额

北京城镇职工医保门诊报销比例及限额目前我国医疗保险制度比较完善，其主要目的在于减轻医疗保险参保人看病就医负担，由社会、企业为参保人提供必要的医疗服务或物质帮助。但医疗保险参保类型多样，比如职工医疗保险，城镇居民医疗保险、新农合等，因此医保报销范围及报销比例也不一样。北京医保报销比例城镇职工医保门诊报销比例及最高限额：人员类别起付线（元）报销比例最高限额（元）社区（本市）其他定点大额补充大额补充在职1800 90% / 70% / 20000 退休70岁以下 1300 80% 10% 70% 15% 20000 70岁以上80% 10% 80% 10% 城镇职工医保住院费用报销比例及最高限额：类别报销级别起付线（元）统筹支付最高限额（元）一级医院二级医院三级医院在职人员起付标准-3万元 1300 90% 87% 85% 10万元3万元以上-4万元95% 92% 90% 4万元-支付10万元97% 97% 95% 支付10万元-30万元大额医疗费用互助资金支付85% 20万元退休人员起付标准-3万元 1300 94% 92.2% 91% 10万元3万元以上-4万元97% 95.2% 94% 4万元-支付10万元98.2% 98.2% 97% 支付10万元-30万元大额医疗费用互助资金支付90% 20万元城镇居民报销比例：报销类别参保人员类别起付线（元）报销比例最高限额（元）门诊费用城镇老年人650 50% 2000 城镇无业居民650 50% 2000 学生儿童650 50% 2000 住院费用城镇老年人1300 70% 17万城镇无业居民1300 70% 17万学生儿童650 70% 17万

居民门诊统筹协议

大冶市城镇居民基本医疗保险定点门诊医疗服务协议甲方：大冶市医疗保险局乙方：为规范城镇居民基本医疗保险定点门诊医疗管理，保证参保人员享受基本医疗服务，根据冶政发[2008]118号《大冶市城镇居民基本医疗保险实施细则》的有关规定，甲方确定乙方为其所在地参保居民提供基本医疗保险定点门诊医疗服务，并签订如下协议。第一条甲乙双方应认真贯彻国家、省、市及本市有关城镇居民基本医疗保险的各项规定。第二条甲乙双方应教育参保人员和工作人员遵守医疗保险的各项规定，双方有权向对方提出合理化建议，检举和投诉对方工作人员的违规行为。第三条乙方根据医疗保险的有关规定及本协议为参保居民提供基本医疗门诊服务，应设立相应的管理机构，制定规章制度，配备专（兼）职管理人员、与甲方共同做好定点门诊医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保居民病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保居民信息相关资料，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。第五条本协议签订后，乙方应认真学习居民医保政策，并在本单位显要位置设置“城镇居民基本医疗保险政策宣传栏”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保居民公布，且能作出正确的解释。第六条乙方所使用的医疗管理软件，应留有同甲方基本医疗保险管理系统相连接的接口，甲方负责组织与基本医疗保

险计算机管理有关的人员培训，并提供基本医疗保险计算机管理软件和维护。乙方承担与甲方联网的通讯费用软件升级和维护费用。

第七条乙方应加强居民普通门诊政策的宣传，设置宣传专栏和投诉箱，建立意见反馈机制，公布《药品目录》及药品价格，乙方能向全市参保职工公开承诺“医疗服务最优，药品质量最真，药品价格最低”。第八条参保居民在乙方就诊发生医疗事故时，按医疗事故管理办法进行处理，甲方不承担由此发生的费用。同时，乙方应自事故发生之日起二日内通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。第九条乙方必须为参保居民提供全天24小时的诊疗服务，耐心解答参保居民的咨询，必须使用《国家基本药物目录》内的药品，严格按照《处方书写规范》（卫生部令第53号）的要求用药，切实减轻参保居民的医疗费用负担。第十条乙方应为参保居民提供医保专用就诊病历或医保专用处方，乙方在参保居民就诊时应认真进行身份和证件识别。乙方要规范门诊病历和处方的书写，就诊记录应清晰、准确、完整；门诊处方必须有就诊人签字并留有联系方式，门诊处方至少应保存3年。第十一条要认真执行医疗规范，确保医疗质量，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合法收费。第十二条参保居民在乙方就诊，乙方不得收取挂号费和普通门诊诊查费，除药品和一次性医用耗材外，其它医疗保险范围内的门诊费用降低标准收费，降低比例不低于15%。第十三条参保居民持外配处方到乙方调剂，乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定，给予认真调剂。如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。

卫生室门诊统筹考核管理规定

街道一体化卫生室医保门诊统筹管理考核规定为做好我街道一体化卫生室医保门诊统筹管理工作，加强医保患者门诊就医管理，提高服务效率，根据医保相关规定结合我街道一体化卫生室门诊统筹支付办法及控费方案制定我街道一体化卫生室医保门诊统筹管理考核规定。总则一、根据医保有关政策结合我街道一体化卫生室门诊统筹支付办法及控费方案制定本规定。二、中心相关科室和一体化卫生室都必须遵守本规定。管理及职责一、中心成立由中心主任、医保办、财务、医疗、护理、收款等科室负责人组成的领导小组负责各项工作的开展。二、医保办负责一体化卫生室医保日常管理工作。医保办的主要职责：（一）根据实际情况拟定总体规划、年度实施计划及相应的规章制度。（二）组织实施宣传医保相关政策。（三）拟订培训计划并组织实施，提高一体化卫生室工作人员的政策水平和服务质量。（四）对一体化卫生室医保业务业务进行检查和考核，并向

领导小组提出奖惩意见。（五）严格按照规定做好一体化卫生室医保日常管理。（六）按时完成信息统计、上报工作，确保数据准确。（七）按时完成各种业务报表。（八）按时完成上级业务部门交办的其它任务。三、一体办负责做好一体化卫生室系统中医保医师信息的维护和药品、卫生材料、诊疗、检验等项目的维护和对照工作。四、财务科负责相关资金的拨付，无特殊情况5个工作日内必须拨付到位。五、一体化卫生室的职责（一）按照医保规定进行诊疗活动，并按规定保存好医保病人的病历档案和处方。（二）完成中心交办的医保相关工作，及时准确提供医保各种报表，协助中心做好医保政策的宣传工作。（三）认真执行医保政策并按规定做好控费工作。六、新进医师必须由本人填写《青岛市社会医疗保险服务医师登记表》经医保办审核并培训、考试合格后，报医保经办机构备案方可开展医保业务。七、实行首问负责制。接诊人员对于自己不能解决的问题，应主动联系解决，确实不能当场解决的应向患者说明情况，留下联系电话，约定时间，等问题解决后，主动联系患者来办理。

员工补充医疗保险报销细则及规定

员工补充医疗保险报销细则及规定一、投保范围： 1、意外+定寿：中国大陆境内人身意外伤害身故、残疾、烧伤保障，保额5 万；疾病身故保额5 万元； 2、员工本人门急诊费用100%报销，保额1万元； 3、员工本人住院费用100%报销，保额5万元； 4、女性生育保障：100%报销，保额8000元； 5、每年不限次数报销，无起付线，无日限额。二、不属于投保范围的情况说明：凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全二级以上）心肌梗塞、白血病、高血压（二级以上），肝硬化、慢性阻塞性支气管炎、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或精神分裂、癫痫病、特定传染病、爱滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能作为本协议的被保险人。三、报销须知： 1、普通疾病一次性门诊开药以7天量为限；急诊一次性开药以 3天量为限； 2、员工因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时，应在社保二级及二级以上社保定点医院治疗； 3、因专科疾病需门诊或住院治疗时，可在本公司指定的相应专科医院治疗（但专科医院不可以就诊非专科诊疗项目）； 4、员工因急诊或意外伤害需急诊或抢救时，可在任何社保范围内医院就诊； 5、若因医院条件限制需要转院治疗的请通知保险公司，并征得保险公司同意；四、报销所需提供材料：疾病或意外门诊医疗： 1、填写报销申请书（此项工作由人力资源部专业人员受理）； 2、原始医疗收据、处方、药品清单（含药品名称、单价、剂量）、诊断证明； 3、病历复印件、化验单、检查报告、治疗费明细；急诊需要提供诊断证明并在收据处方上加盖急诊章；

4、保险公司要求提供的其它资料；疾病住院医疗： 1、填写报销申请书（此项工作由人力资源部专业人员受理）； 2、提供医院诊断证明、住院费用收据及住院项目清单和药品耗用清单、病历复印件； 3、保险公司要求提供的其他资料。备注：首次报销员工需提供本人身份证反正面复印件，银行卡号复印件，详细的银行开户信息具体到XX支行并签字。五、报销时效要求： 1、疾病门诊索赔时效90天,疾病住院索赔时效90天； 2、被保险人申请医疗给付时,应按时间顺序提出索赔,本次索赔的医疗费用、单据日期必须在上次索赔之后。