造影剂肾病的中国专家共识
造影剂肾病的中国专家共识（草案）
首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰
关键词：造影剂肾病碘造影剂急性肾功能衰竭慢性肾脏疾病基础肾功能对比剂肾病
编者按：随着放射学和心脏病学的发展，将会有大量的患者应用碘造影剂。造影剂肾病（Contrast-induced nephropathy ，CIN）是医源性肾功能衰竭一个重要原因，它不仅对患者的临床预后不利，而且也增加患者的医疗费用。目前造影剂肾病已成为临床医生的重要挑战。周玉杰教授起草了造影剂肾病的中国专家共识。本共识内容涵盖了造影剂肾病的流行病学、发病机制、基础肾功能的评价、危险性估计、高危患者的识别，以及造影剂的使用和造影剂肾病的预防措施等。
造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，它不仅对患者的临床预后不利，而且增加患者的医疗费用。由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，因此会有更多的患者应用碘造影剂。与此同时，作为造影剂肾病最主要的危险因素—慢性肾脏疾病，目前患病率在世界范围内不断增加，仅美国就有11%的成人患有慢性肾脏疾病。所以，目前造影剂肾病已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。
临床多学科专家组成的造影剂肾病专家共识工作小组，系统的回顾了目前已经发表的有关造影剂肾病方面的文献，并结合专家们的临床实践经验，共同编写了造影剂肾病的专家共识（见表1）和处理原则（见图1）。共识内容涵盖造影剂肾病的流行病学、发病机制、基础肾功能的评价、危险性评估、高危患者的识别，以及造影剂的应用和造影剂肾病的预防措施等。
表1.造影剂肾病专家共识
CIN：造影剂肾病；eGFR：估算的肾小球滤过率。
一、造影剂肾病的流行病学
由于患者人群和基础危险因素不同，造影剂肾病的发病率在不同文献中的报道存在很大
差异。另外，由于不同研究对临床事件的定义标准不同也导致了这种差异的存在。最近报道的多数文献中对造影剂肾病的定义为血清肌酐水平在应用碘造影剂后24小时内升高，并在随后的5天内达峰值，其中血清肌酐绝对值升高0.5mg/dl~1.0mg/dl (44.2umol/l ~88.4umol/l)，或者比基础值升高25%~50%。在临床试验中最常用的造影剂肾病的定义是应用碘造影剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%。少数几个研究应用了更严格的定义，把造影剂肾病定义为血清肌酐水平较应用造影前升高 1.0mg/dl （88.4umol/l）或比基础值升高50%。对目前文献中造影剂肾病定义的回顾发现，在过去的5年中，造影剂肾病的定义逐渐应用了较低的界限水平，即血清肌酐水平升高0.5mg/dl （44.2umol/l）或比基础值升高25%。这种转变可能主要是由于在临床试验中为了使终点事件的发生率更高，从而使临床研究结果更容易达到统计学意义。欧洲的泌尿生殖放射协会的造影剂安全委员会把造影剂肾病定义为血管内注射碘造影剂后3天内，在排除其它病因的前提下，肾功能发生损害，血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%。虽然也有其它文献把造影剂肾病定义为除血肌酐水平升高外，同时伴有肾小球滤过率或肌酐清除率下降以及血清尿素氮升高20%~50%等，但是，临床上血清肌酐的变化仍是造影剂肾病最常用的衡量指标。
图1. 应用碘造影剂患者的处理程序：
eGFR：估算的肾小球滤过率； CIN：造影剂肾病；NSAID:非甾体类抗炎药；Cr:肌酐
准备透析：一旦发生造影剂肾病应进行透析；静脉容量扩张：包括手术前3~12小时以及手术后6~24小时以1 -1.5mL/kg/h的速度静脉给予等张晶体液；考虑给予可能有益的药物，如茶碱、3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药）、维生素C、前列腺素E。（一）CIN发生率
对综合医院患者进行的大规模研究显示：医疗措施对CIN有重要影响。最近10年，由于对CIN认识不断深入，采用了降低风险的措施，以及碘化对比剂的肾毒性逐渐降低，CIN 的发生率已从约15%下降至7%。然而，由于依赖对比剂的操作不断增加，CIN病例数目也在
不断增长。Nash等发现在4622名综合医院住院患者中，肾功能不全的发生率为7.2%，其中CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰的第三大常见原因，占全部病例的11%，CIN死亡率14%。由对比剂引起的医院获得性肾衰的比率（11%）与1979年的报告12%是一致的。但是在随后的研究中发现，不同操作引起CIN发生的比率是不同的：心脏造影后CIN发生率较高，非心脏造影后CIN发生率较低。如果Scr升高25%即定义为发生CIN，那么在非选择性心脏病患者中使用对比剂后，CIN的发生率可能高达15%。对于有基础肾功能不全的患者，风险会更高。
（二）鉴别诊断
胆固醇栓子是放射检查后发生肾功能损伤的一个原因，且难与CIN鉴别。动脉粥样硬化栓塞导致的肾衰常常发生于伴有心血管疾病和危险因素的老年患者，而且，通常合并有其他特点，如皮肤体征、红细胞增多症和低补体血症。血管造影可能促使其形成，有报道使用华法令也是一个危险因素。动脉粥样硬化栓塞所致的肾损伤可能轻微、无症状，也可能危及生命。与CIN的发生不同，肾功能减退通常出现在第3-8周，但是其表现也可以是急性或是超急性的。
（三）增加死亡率
目前已经认识到，继发于对比剂使用后的急性肾衰（ARF）其死亡率较高。在一个纳入16,000名使用对比剂住院患者的大型回顾性研究中，有183人发生CIN（诊断标准为Scr 升高25%）。虽然CIN的发生不足2%，但是CIN的死亡率却高达34%，而未发生CIN 的对照组死亡率仅为7%。在去除了致死性疾病后，以肾衰为表现的CIN患者死亡率增加了5.5倍。在一项纳入7586名患者的回顾性分析中，3.3%的患者在使用对比剂后发生CIN。发生CIN 的患者住院死亡率为22%，而未发生ARF的患者死亡率仅有1.4%。发生CIN后，死亡风险的增加会持续很长时间，CIN后1年死亡率为12.1%，5年死亡率44.6%；而没有发生CIN的患者死亡率分别为3.7%和14.5%（P<0.001）。
另一项研究也证实了CIN患者的高死亡率：住院CIN患者死亡率7.1%，而需要透析的CIN患者死亡率高达35.7%。需要透析的CIN患者的2年死亡率为81.2%。另一项包含439名PCI术后肾损伤（Scr>=1.8mg/dL）患者的研究中，37%的患者诊断为CIN（诊断标准为Scr 升高25%）。CIN患者住院死亡率为14.9%，而无CIN的患者死亡率只有4.9%（P=0.001）。累积的1年死亡率，二者分别为37.7%及19.4%。需要透析的CIN患者1年死亡率为45.2%，无需透析的CIN患者死亡率为35.4%。因心肌梗死行PCI治疗后发生CIN的患者，其短期、长期死亡率也显著增高：住院期间死亡率16.2%，1年死亡率23.3%；与之相比，非CIN患者死亡率分别为1.2%及3.2%（二者P<0.0001）。另外一项研究统计了PCI术后CIN患者住院死亡率为31%，而非CIN患者死亡率为0.6% （P=0.0001）。
（四）CIN临床表现与预后
CIN的发生与晚期心血管事件、死亡风险增加相关。在一项纳入5967名PCI患者的注册研究中，CIN与心梗的发生正相关（CIN患者心梗发生率24%，非CIN患者为11.6%；P<0.001），1年靶血管重建率（CIN患者28.8%，非CIN患者20.3%，P<0.008）亦有明显差别。该组患者的另外一个PCI研究发现了对比剂导致Scr升高、术后CK-MB升高与晚期心血管事件风险的关系。研究者对5397名患者晚期死亡及心血管事件危险因素的研究发现：术后Scr升高是比CK-MB更强的预测因子。Scr升高者心梗或死亡风险为16%，若同时伴有CK-MB 升高，则风险可达26.3%。
不论既往是否存在肾功能不全，发生CIN的患者院内事件发生率较高。CIN患者中需行旁路移植术、输血和血管并发症的发生也很常见。无论既往是否患有慢性肾病， CIN患者在1年随访时，MACE发生率显著升高（P<0.0001）。然而，也有研究发现CIN患者中，MI 与TVR发生率的没有明显差别。
还有报告发现CIN的发生与住院时间延长有关。一项研究发现，CIN患者术后住院时间延长，并且与基础肾功能水平无关（慢性肾病患者住院时间为6.8+-7.1天vs 2.3+-2.5天，无慢性肾病的患者为3.6+-5.1天vs 1.8+-2.4天）。在一项入选超过200名接受PCI治疗的急性心梗患者中，CIN的患者比非CIN患者住院时间更长（13+-7天vs 8+-3天；P=0.001），同时临床表现更复杂，死亡风险显著增高。
（五）需要透析CIN的风险
大多数CIN患者仅表现为短暂、轻微的肾功能损伤，但是仍有一小部分患者需要透析治疗。在CIN预防小组制定的共识中，需要透析治疗的CIN患者与应用对比剂时本身潜在危险因素有关，通常发生率不超过1%。在早期的针对高渗对比剂（HOCM）的研究中其发生率会更高一些。最近研究发现，在需要透析的CIN患者中，既往肾功能不全患者的比率大约为4%，心梗后接受PCI治疗的比率为3%。虽然需要透析的CIN患者相对较少，但是对患者预后的影响却是深远的。一组患者PCI术后发生CIN的住院死亡率为7.1%，而需要透析的CIN 患者住院死亡率为35.7%——这些患者2年生存率只有19%。一项连续入选439名接受PCI 治疗的患者的研究中，也报告了需要透析的CIN患者其死亡率较高。该研究中非CIN的住院死亡率为4.9%，CIN为14.9%，31名CIN患者中有22.6%需要透析治疗。PCI术后1年，透析患者的死亡率已经升高到45.2%，CIN患者死亡率为35.4%，非CIN患者为19.4%。一项入选1575名接受PCI治疗并伴有糖尿病的大型研究中，66%的患者肾功能保持不变，而31%有慢性肾病证据（基础Scr>1.5mg/dl）的患者不需要透析，2.3%慢性肾病患者需要透析。PCI 术后，15%不伴有CKD的患者发生CIN，CKD患者中则有27%发生CIN。PCI治疗使得0.1%肾功能正常的糖尿病患者需要开始透析，对于存在CKD的糖尿病患者则有3.1%的患者需要开始透析。
二、 CIN的病理生理学
对比剂对肾脏的毒性包括分子直接的化学毒性（离子性、含碘物质），渗透毒性，组分中与黏度相关的毒性。关于对肾毒性的相关影响，目前尚无足够证据达成最终共识。但有一点可以确定，对比剂的渗透负荷是导致CIN发生的重要因素。
（一）肾血流影响
在对狗进行选择性肾造影后，可见肾血流量短暂增加（数秒钟），随后血管持续收缩（数分钟至数小时）。注射对比剂后，实验动物肾髓质外层血流量减少。人静脉肾盂造影后，HOCM 与肾血浆流量减少有关（取决于对氨基马尿酸清除率），影响最重时为60分钟，120分钟恢复正常。高渗对比剂的致血管收缩作用比低渗对比剂强。血浆内皮血管收缩素与肾内血管收缩一致，在对比剂注射后5分钟增加，30分钟回复至基线水平。其它研究显示一氧化氮的效用减弱。
（二）直接肾小管毒性
渗透性肾病变常用来描述组织学图片的特征，这些特征可见于使用HOCM后肾损伤患者的肾组织活检中。最主要的特征是近端肾小管细胞质的空泡形成，这种改变可以是局灶性或是弥漫性。对211名患者10天内行肾动脉造影或静脉肾盂造影，进行肾组织活检，其中47例发现渗透性肾病变证据；29例伴有肾小管萎缩和/或坏死。对34例应用HOCM行心导管术后死亡的儿童进行肾脏尸体解剖，3例发现肾髓质坏死，4例发现临近肾小管上皮细胞胞质空泡形成。毒性还可导致渗透性利尿和肾性贫血。另外，尿酸的沉积和Tamm-Horsfall蛋白堵塞肾小管加重了组织损伤。行选择性肾脏造影的患者肾小球通透性短暂增加，导致对比剂注射后的最初几个小时出现蛋白尿。尿β2微球蛋白的增加造成肾小管重吸收的负担。含碘对比剂的其它毒性作用还包括细胞能量耗竭，细胞凋亡，钙离子紊乱和小管细胞极性的变化（三）氧化应激
肾脏血管收缩和直接细胞毒性作用后，氧化应激在肾损伤中的作用不可忽视。氧化应
激发生在慢性肾衰和糖尿病患者中，是导致内皮功能损伤的重要因素。它可以调控与年龄相关的肾细胞损伤和细胞死亡，特别是细胞凋亡。最近的研究显示氧自由基可提高受损肾脏的基础血管张力，球管平衡反馈调节，使得受损内皮舒张。其它肾毒性药物，如顺铂或庆大霉素，导致的肾损伤与氧自由基产物和由半胱天冬酶内切核酸酶介导的小管上皮细胞死亡有关。因此，尽管目前的证据有限，但是仍有理由关注氧化应激在CIN中的作用。注射对比剂后发现尿丙二醛（氧化应激标志物）/肌酐的比值增加，表明肾脏自由基产物增加。进行心导管术后的患者游离的3-硝基酪氨酸（一种过氧化产物标记物）水平的增加提示：对比剂可促发氧化应激。这种标记物的血浆水平早期轻度增高，但72小时后会显著增高，而尿中的峰值出现在术后，且与对比剂剂量相对应。另一氧化应激标志物尿F2-异前列烷水平，在冠脉造影后肾损伤的患者中迅速升高。
（四）对比剂的肾脏滞留
很多调查报告了对比剂的肾脏滞留与CIN的关系，一项研究显示24小时内肾皮质的对比剂滞留（CT显示）比24小时Cr水平，在预测CIN发展方面有更好的预测价值。在具有肾损伤和/或年龄>73岁的患者中，对比剂肾皮质滞留比率和CIN发生都更高。研究发现，在22-26小时进行CT扫描显示肾皮质平均衰减时间与BUN和Scr水平的密切相关。另一项研究显示，重度肾皮质滞留者发生CIN的可能更高，但是肾皮质滞留并非与CIN的发生率相平行。
三、基础肾功能评估
基础肾功能损害（估测肾小球滤过率，eGFR 60ml/min/1.73m2）是预测接受碘造影剂检查的患者发生CIN危险的最重要的标志。因此，在应用碘造影剂之前评估基础肾功能以确保采取恰当的策略降低CIN危险是非常重要的。单用血清肌酐水平不足以准确评价肾功能，因此美国国家肾脏病基金会制定的“肾脏病患者预后及生存质量指导（K/DOQI）”建议，临床医师需根据血清肌酐计算eGFR值作为评估肾功能的指标，而不是单纯依据血肌酐水平，实验室也应当同时提供eGFR的估算值。实验室报告eGFR值可以使患者和医生更加准确地理解血肌酐的意义。CIN共识工作委员会建议，所有患者在使用碘造影剂检查之前均应计算eGFR值。共识委员会同意采纳K/DOQI推荐的简化MDRD公式（肾脏病饮食修正公式）计算成人eGFR，该公式以标准方法（125I肾清除率试验）测定的GFR作为参照，公式中血清肌酐的测定方法也是目前普遍采用的碱性苦味酸法。MDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2)=186*SCr(mg/dl)-1.154*年龄-0.203*(0.742女性)*(1.21黑人)MDRD 公式的有效性已在不同的人群得到验证，如高加索人、非裔美国人、糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者以及肾移植受者。应用碘造影剂之前如不能获得血清肌酐及eGFR值，可以通过简单的调查或问卷的形式识别出CIN高危患者。紧急情况下，如果使用碘造影剂进行影像检查的获益大于等待的危险，CIN共识委员会同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。
四、危险分层
（一）主要危险标志
CIN共识委员建议应用“危险标志”代替“危险因素”，因为很多指标是不可改变的，也不是致病的直接必然原因。用于危险分层的最重要的指标是基础肾脏滤过功能，这是一个替代指标，反映了肾单位萎缩及肾实质功能下降的程度。一般而言，eGFR<60 mL/min /1.73 m2（以此作为CKD的定义）是发生CIN危险的充分必要条件。其他的危险标志都不能同时反映肾单位及肾实质功能改变。
（二）肾功能损害
几乎每一篇报告在描述CIN危险因素时均包括基础血清肌酐异常、GFR降低和基础肾脏疾病，而且所有的多因素分析均显示基础肾功能损害是CIN的独立预测因子。综合各种资料后发现，eGFR<60 mL/min（相当于男性血清肌酐 1.3mgdL或115 umol/L，女性血清肌酐
1.0mgdL或88.4 umol/L）的患者发生CIN的危险显著升高，应特别小心。
（三）高龄
很多研究表明随着年龄的增加CIN的发生率升高，可能和肾功能下降有关。但也有研究发现年龄是CIN的独立预测因子。随着年龄的增长，血管僵硬度增加，内皮功能下降，结果导致血管舒张功能减退及多能干细胞修复血管的功能下降。这些因素导致老年人发生CIN 的危险增加，肾脏快速修复功能下降。
（四）糖尿病
绝大多数研究显示，糖尿病是CIN的预测因子，而其中大部分（尽管并非全部）研究通过多因素分析发现糖尿病是CIN的独立预测因子。但在没有肾损害的糖尿病患者中CIN的危险性是否增加尚不清楚。一项大规模研究显示，基础血清肌酐水平正常的患者，糖尿病是CIN的独立预测因子（比值比[OR]为1.90，95%可信区间[CI]为1.38-2.61）。Dangas及其同事也认为在肾功能正常（发生CIN的患者平均基础eGFR是88.0 mL/min/1.73m2，未发生CIN 的患者平均基础eGFR是81.1 mL/min/1.73m2）的患者，糖尿病是CIN的独立预测因子 (OR 1.55，95% CI 1.26-1.91)。在接受PCI治疗的糖尿病患者，肾功能损害是CIN的独立预测因子，然而，在肾功能正常（血清肌酐<1.5 mg/dL或eGFR>60 mL/min/1.73m2）的糖尿患者CIN的发生率也有15%。另外一项回顾性分析显示，糖尿病基础肾功能正常或轻度受损的患者（血清肌酐＜1.2mg/dL 或1.2-1.9 mg/dL），PCI术后发生肾衰竭的危险增加；但基础肾功能中重度受损的患者，PCI术后发生肾衰竭的危险并没有显著增加。但更早的一项试验表明，没有肾损害的糖尿患者应用造影剂和不应用造影剂相比，肾损害的危险并没有显著增加。糖尿病病程很长及出现并发症的患者发生CIN的危险增加。最近一项前瞻性的观察研究表明，急性血糖升高是危险因素。在接受心脏造影术的患者，19例急性血糖升高的糖尿病患者中42%发生了CIN，而19例血糖正常的糖尿病患者中仅有1例发生了CIN。糖尿病是在肾功能损害的基础上导致CIN危险倍增，这是对二者之间相关性最恰当的表述。也就是说，eGFR 60ml/min时，糖尿病进一步增加了CIN的危险，并增加了操作后控制血糖及治疗其它合并症的复杂程度。相反，肾功能正常时，单存糖尿病并不必然导致CIN。
（五）心力衰竭
心力衰竭（HF）常常与CIN危险增加相关，但这种相关性目前仅在接受心导管检查的患者中观察到。使用地高辛和利尿剂（尤其是呋塞米）也与CIN危险增加有关，但并非独立相关，因此被认为是HF的标志。
（六）围手术期血流动力学不稳定
几项在PCI患者中进行的大规模研究显示，CIN与血流动力学不稳定相关，如围手术期低血压和使用主动脉内球囊反搏泵（IABP）。低血压增加CIN危险并不奇怪，因为低血压增加了肾缺血的可能性，因此是急症患者发生ARF的显著危险因素。使用IABP对CIN的影响比较复杂，可能的机制包括：使用IABP是血流动力学不稳定的标志，是围手术期并发症的标志，也是严重动脉粥样硬化性疾病的标志。使用IABP还可能使主动脉斑块处动脉粥样硬化血栓脱落，可能损害肾功能。最后，其他增加CIN危险的标志还包括操作相关的红细胞比容下降及穿刺部位的外科修复（失血和/或低血压的替代指标）。
肾毒性药物
Alamartine 等报道，使用肾毒性药物(包括利尿剂、NSAIDs、环氧化酶-2抑制剂、氨基糖甙类、两性霉素 B)的患者发生CIN的危险有升高的趋势（P=0.07）。有报道使用利尿剂增加CIN危险，但这可能意味着HF的存在。研究血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂对CIN 影响的结果不一致。有报道，已经有肾功能不全的患者使用ACE抑制剂增加CIN危险，在接受非诺多巴治疗的患者中使用ACE抑制剂也有增加CIN危险的趋势（P=0.08）。但Dangash 等认为慢性肾病患者术前使用ACE抑制剂可降低CIN危险（OR 0.61；P=0.005）。一项临床
研究表明，与对照组相比，围手术期应用卡托普利可减少CIN的发生率。考虑到使用ACE 抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂带来的长期获益，许多人这两类药物仍应作为治疗CKD 和糖尿病患者的基石，无论是否使用造影剂。总之，应用这些药物会使基础血清肌酐升高10%-25%，造影前后评估肾功能时对此应予考虑。顺铂具有剂量依赖性的蓄积肾毒性，与肾小管上皮细胞坏死有关。2例既往使用过顺铂的患者造影后出现ARF（其中1例可逆转）。其他合并症
（七）贫血
最近有报道称，基础红细胞比容下降是PCI术后发生CIN的预测因子。采用五分位方法，1/5红细胞比容最高的患者CIN的发生率（23.3%）是1/5红细胞比容最低的患者（10.3%）的2倍以上。eGFR和红细胞比容最低的患者CIN的发生率最高。导致CIN危险增加的红细胞比容阈值为＜41.2%（男性）或＜34.4%(女性)。肾功能正常的患者肾髓质外层的氧分压很低，因此在造影剂诱导的血管收缩和贫血的双重作用下氧供进一步下降，足以导致肾髓质缺氧。因此认为贫血在CIN的发生中可能具有作用。
（八）肝病
一项研究显示，肝、肾联合损害的患者发生CIN的危险特别高。但更多新近围绕肝损害的影响的研究表明，肝硬化本身并不是CIN的危险因素。一项回顾性的病例对照研究显示，肝硬化和非肝硬化患者接受强化CT扫描后CIN的发生率没有显著差别。其它前瞻性研究也发现，肝硬化患者使用造影剂对肾功能没有副作用。对60例肝硬化合并肾衰竭的患者研究发现，没有1例肾衰竭是由造影剂导致。这种情况不同于接受动脉内化疗栓塞的肝癌患者，在这些患者严重的肝硬化是CIN的危险因素。
（九）累加危险
危险因素具有累加效应，危险因素数量的增多将导致CIN危险急剧升高。这种累加危险由Cochran及其同事首次证实，他们发现接受肾动脉造影的患者中，具有多重危险因素的患者发生CIN的危险高达50%。其他研究者的结果与Cochran一致，也证实了多重危险因素与CIN危险增加的相关性，无论在外周动脉造影还是PCI患者。一项在外周动脉疾病患者中进行的研究显示，具有4个独立危险因素的患者接受动脉造影检查后约50%发生了CIN。在急性心肌梗死接受直接PCI治疗的患者中，具有4-5个危险因素的患者全部发生了CIN。在肾病透析患者中同样发现了危险因素的累加效应。不同的研究中，危险评分最高的患者因CIN 需要接受透析治疗的患者比率达到12.6%和16%；另一项根据不同模型计算的糖尿病严重肾损害患者因CIN需要接受透析治疗的患者比率更是达到了84%。危险因素具有的这种累加效应促使建立预后评分系统以简化危险评估，满足临床需要。
五、高危状况分析
（一）术前进行冠状动脉造影的冠脉搭桥术（CABG）
急性肾功能衰竭是心脏外科手术的常见并发症，而且大约高达5%的患者在心脏外科手术后需要肾脏移植术93-95。在CABG手术之前通常要行冠状动脉造影检查来了解冠脉的病变情况，而冠脉造影术中所用的造影剂有可能会增加患者心脏外科术后发生肾功能衰竭的风险。在一项对649名行CABG或心脏瓣膜手术的患者进行的前瞻性研究显示，共计有17%的患者发生肾功能障碍（血肌酐升高≥30%），其中 3.2%的患者需要透析治疗；同时研究进一步发现：术前48小时使用造影剂是患者术后发生肾功能障碍的独立预测因素96。另一项对2222名患者进行的大型多中心研究表明，在接受CABG治疗的患者中，肾功能不全的发生率为7.7%，其中 1.4%的患者在术后需要进行透析治疗，这项研究也发现：在外科手术前24小时之内接受冠脉造影术的患者在术后发生肾功能障碍的风险会明显增高97。但是，在复杂大动脉外科手术前5天应用造影剂的患者，发生急性肾功能衰竭的风险并没有增加，由此提示近期使用造影剂与术后急性肾功能衰竭的发生之间没有重要的联系。
（二）肝脏疾病
据研究报道，肝细胞癌行肝动脉化疗栓塞（TACE）术的患者，其肝细胞硬化的严重程度与急性肾衰竭的发生率有明显的相关性。肝硬化患者更容易发生肾功能不全的情况，而且易出现肝肾综合征的情况，其特点是肾功能异常而肾脏本身无病理性改变。机体组织和内脏血管的舒张导致了动脉血压的下降，机体通过代偿机制，引起肾脏血管的强烈收缩，进而导致了肾脏血流量和肾小球滤过率（GFR）的下降，但这种肾功能的衰竭是功能性的，在肝脏移植后能够明显的逆转。基于肝肾综合征患者这种自身的病理学基础，这部分患者在使用造影剂后，发生造影剂肾病的风险可能会明显增加，但目前尚无相关资料证实这一结论。专家一致的观点认为，很多CIN的危险因素可能存在于肝肾综合征的患者中，这些危险因素在评估危险程度时应该被考虑到。经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）经常被用于治疗肝肾综合征和肝硬化，通常可以改善这些患者的肾功能情况。目前，TIPS改善患者肾功能情况的确切资料相对有限，但是一项对7名出现I型肝肾综合征的肝硬化患者的研究表明，TIPS可以改善肾功能，同时减少神经激素的激活。已有报道，TIPS治疗后会出现短暂的肾功能恶化，临床研究发现术前肾功能正常的患者在接受TIPS治疗后，大约有17%的患者可能会发生短暂的肾功能恶化情况。造影显像引导下的TACE术经常用于不适合进行外科切除术的肝癌患者，这也会增加患者出现肾功能不全的风险。一项回顾性研究中，共计有235名肝细胞癌患者接受了TACE术治疗，术后7天内发生急性肾衰竭的比例为23.8%，其中肝硬化的严重程度是预测急性肾衰竭的独立危险因子。研究者认为:入选患者中急性肾功能不全的发生风险与术中造影剂用量和肝硬化的严重程度有关。该研究小组随后完成的前瞻性研究通过动态观察TACE治疗前后肾功能的变化情况再次证明肝硬化是预测患者发生急性肾功能不全的独立危险因素，该研究共入选了140名进行TACE治疗的肝细胞癌患者，结果入选患者中急性肾功能不全的发生率为8.6%（7天内血肌酐升高≥50%或血肌酐绝对值增加≥0.5mg/dl）；同时研究发现：患者肝硬化的严重程度（Child-Pugh B级）、TACE治疗的肝脏节段数目以及血栓综合症均是预测患者发生急性肾功能不全的危险因素。在一项入选了121例肝细胞癌患者的临床研究中，所有患者均接受了TACE治疗，结果6%的患者术后发生了造影剂肾病，CT 检查的结果显示45%的患者存在肾皮质造影剂滞留的问题。另一项相似的研究对18名血肌酐水平增高的肝细胞癌患者进行了研究，结果发现39%的患者发生了CIN，其中89%患者存在肾皮质造影剂滞留的情况，进一步研究发现：与肾皮质无造影剂滞留的患者相比，存在严重肾皮质造影剂滞留的患者发生肾病的危险性明显增加，因此肾皮质造影剂滞留可以被认为是患者接受TACE治疗后发生肾病的早期征象。
（三）肾移植
肾移植的患者由于存在慢性排斥反应、原有疾病复发、使用具有肾毒性的免疫抑制剂（如环孢霉素等）等引起肾功能恶化的潜在因素，所以这部分患者发生CIN的风险较高。但最近有研究发现，应用环孢霉素等免疫抑制剂并不会增加CIN的发生风险。在这项研究中，共观察了21名具有稳定肾功能的肾移植患者，在使用ioxaglate 进行经静脉尿路造影或动脉造影后，未发现血肌酐水平、GFR及肾血流量产生变化，这些患者也未出现CIN；在使用环孢霉素治疗或GFR＜60ml/min的患者亚组中，没有发现使用ioxaglate的不良效果，这提示低渗性造影剂可以应用于肾移植的患者。然而，对于肾移植患者使用高渗性造影剂的情况却并非如此，近期发表的一项回顾性研究分析发现：肾移植患者在使用高渗造影剂具有较高的CIN发生率，该研究共入选了44名肾移植患者，其中大部分患者选择环孢霉素治疗，在肾移植术后的不同时期（平均时间为术后56.3个月）经静脉或经动脉应用造影剂，结果CIN 的总发生率为21.2%（血肌酐升高≥25%），其中进行水化治疗者CIN的发生率为15.3%，而未接受水化治疗者CIN的发生率则高达42.8%。另外有些移植肾可能接触过造影剂，这是因为对捐赠人进行脑血管的造影来确认脑死亡之后再行肾切除术所致，但这并不会明显影响到
肾移植患者的肾功能情况及肾脏的存活状态，在一项纳入了211名肾移植患者的临床研究显示：事前接触过造影剂的移植肾患者（n=132）与事前未接触过造影剂的移植肾患者在肾脏功能或存活方面没有明显的差异。
（四）腹膜透析
肾脏疾病终末期患者为保护残存的肾功能通常会接受连续的或间断的腹膜透析治疗。但在一项探讨影响腹膜透析患者肾功能的可能因素研究中，造影剂对腹膜透析患者肾功能的影响并不明显，尚不清楚导致这一结果的原因。但应该知道：对于部分透析前状态的患者，慢性肾功能不全是预测CIN的重要因素。
六、造影剂的选择
早在50年前就有报道探讨了造影剂与肾脏损害之间的关系，当时应用的造影剂为二碘嘧啶的衍生物，后来这种造影剂被三碘苯酸盐衍生物所代替，由于其渗透压是血浆渗透压的8倍，因此被认为是高渗性造影剂，这类造影剂包括diatrizoate,metrizoate, ioxithalamate, iothalamate等。随后人们致力于研制新型的造影剂，这种造影剂能够在不减少碘含量的前提下降低造影剂的渗透压。由于渗透压主要取决于造影剂溶解在溶剂中的分子数，因此人们试图通过研制非离子型造影剂或通过改变造影剂的分子结构来降低造影剂的渗透压。Iohexol, iopamidol,iopentol,iopromide,iomeprol,iobitridol和ioversol 均是非离子型单体，只有ioxaglate是唯一一个批准用于临床的离子型二聚体。这几种造影剂均被划分为低渗造影剂。现已研制出非离子型二聚体造影剂—iodixanol，它是这类造影剂中唯一获批准能在血管内直接应用的造影剂，而且它与血液是等渗的，因此iodixanol 被称为等渗造影剂。众所周知，高渗性造影剂的渗透压是造成其副作用的主要原因，因此降低造影剂的渗透压是非常重要的。造影剂的其他特性，如造影剂的粘度、药理学毒性等都是导致造影剂副作用的可能因素，但是尚没有临床证据表明这些因素对造影剂副作用的具体影响。
（一）低渗性造影剂和高渗性造影剂的对比
一项荟萃研究对比了低渗性造影剂和高渗性造影剂的肾脏毒性，这项分析共汇总了31项有关对比低渗性造影剂和高渗性造影剂的临床研究资料，结果发现：低渗性造影剂的肾脏毒性明显低于高渗性造影剂（P=0.02）,其中24个临床研究均显示：选用低渗性造影剂患者血肌酐的平均升高水平明显低于选用高渗性造影剂的患者，CIN（定义为血肌酐升高≥50%或血肌酐绝对值增加≥0.5mg/dl）的累积事件率为0.61（95%可信区间：0.48-0.77）。随后进行的临床研究也进一步证实这一结果，其中规模最大的一项研究是Iohexol联合研究，在这项前瞻性、随机双盲的临床对照研究中，研究者对比观察了1196名患者选用iohexol（一种非离子型低渗造影剂）和diatrizoate（一种离子型高渗造影剂）进行心血管造影后的肾功能受损情况，结果发现：iohexol组患者造影剂造成的肾毒性反应（定义为术后48-72小时血肌酐升高≥1mg/dl）明显低于diatrizoate组患者（3.2% vs. 7.1%，P=0.002）；尤其是在原有肾功能不全和肾功能不全合并糖尿病的患者中，iohexol降低肾毒性的作用更为显著（分别为4% vs. 7.4%和11.8% vs. 27%）。
（二）等渗造影剂与低渗造影剂的对比
在一项荟萃分析中，研究者共汇总了16项有关对比动脉内应用iodixanol和LOCM两种造影剂的临床双盲研究资料，这些资料共观察了2727例进行动脉内应用上述两种造影剂的患者，其中1382例患者选用了iodixanol，1345例患者选择应用LOCM。结果iodixanol组患者造影剂肾病的比例明显低于LOCM组患者；在原有肾功能不全和肾功能不全合并糖尿病的患者中，iodixanol这种降低CIN发生率的作用表现得更为显著。经常用iodixanol比用低渗造影剂的病人发生造影剂肾病的情况也明显要少。Solomon等人进行的系统性回顾研究也发现:相比于其它类型的造影剂，iodixanol造影剂肾病的发生率最低（OR：
0.262;P=0.019），这项研究共汇总分析了17个前瞻性的临床试验结果（n=1365），其中有两项试验是临床随机化对照研究，均是对比iodixanol和iohexol这两种造影剂的临床效果，而其他数据来自于2项对比低渗造影剂与高渗造影剂的临床试验和13项旨在预防造影剂肾病的临床研究，结果发现：造影剂肾病的总体发病率为16.8%；相比之下，应用iodixanol 的发病率是最低的（9.5%），其中应用iopamidol（一种高渗造影剂）造影剂肾病的发生率为11.3%，应用iohexol造影剂肾病的发生率为21.6%。虽然iodixanol与iopamidol造影剂肾病的发病率没有统计学差异，但对比iodixanol与iohexol之间以及对比iopamidol 与iohexol之间造影剂肾病的发生率，均存在显著性差异。虽然这些研究并非都是一对一的临床试验，但最终数据说明，相比于其它类型的造影剂，应用iodixanol患者ＣＩＮ的发生率最低。基于上述研究的结果，造影剂肾病工作研究小组认为，对于拟行血管造影的慢性肾功能不全和糖尿病患者，临床证据支持这部分患者选用非离子型等渗造影剂，因为其造影剂肾病的发生率最低。在临床实际工作中，对于准备在动脉内应用造影剂的慢性肾功能不全患者(eGFR<60ml/min/1.73m２）应该选择等渗性造影剂，而对于准备静脉内应用造影剂的慢性肾功能不全患者建议选用等渗或低渗性造影剂。
（三）造影剂的用量
需要考虑造影剂的用量和造影剂的碘含量。最常见的造影剂的碘含量在300mg/ml-370mg/ml范围内。碘含量决定造影剂的对比性。冠脉介入术中冠脉病变越复杂，需要造影剂的量就越大。随着多排CT的问世，越来越多的采用小剂量造影剂联合较快的注射速度方法。冠脉CT造影剂的用量一般不超过100ml，然而许多病人需要多次含碘造影剂的检查，这样将增加造影剂肾病的发病率。多因素分析显示，在冠脉介入治疗和周围血管造影中，造影剂的用量是造影剂肾病的独立预测因子。术后血清肌酐的升高（或造影剂肾病的发生率）与造影剂的用量有显著关系。有关报道显示，如果造影剂用量小于５ml/kg（血清肌酐以mg/dl分类时）造影剂肾病发生较少。如果用量大于５ml/kg，则发生率将升高。在一项大于16000人冠脉介入的研究中，根据体重和肾功能调整的造影剂用量是需要透析的肾病的最强预测因子，在接受多于推荐最大造影剂的量后，发展为需要透析的肾病的可能OR 值是6.2（95% CI，3.0-12.8）。
推荐最大造影剂用量=5ml*体重（Kg）/基础血清肌酐（mg/dl）。
在一项前瞻性研究中，如OR＞6.0时，61%病人出现造影剂肾病，如果低于6.0时仅有1%。即使很少的造影剂用量，对肾功能也有较高的风险。对糖尿病和慢性肾功能不全的病人用少于30ml的造影剂，也有26%病人出现造影剂肾病。出现造影剂肾病的病人通常比没有出现肾病的病人使用了更多的造影剂。
造影剂肾病共识小组得出结论，在有风险的患者中使用大于100ml的造影剂造影剂肾病发生率将会更高。该小组还认为并不存在发生肾病的阈值。即使造影剂的用量很少，也有很高的风险出现造影剂肾病，共识小组认为对于GFR<60ml/min/1.73m２的人造影剂的用量应小于100ml。
（四）造影剂应用原则
许多研究证实，通过动脉比通过静脉使用造影剂更易出现造影剂肾病。在一项478病人的研究中，发现通过动脉应用碘沙葡胺、碘海醇、碘帕醇比通过静脉更易升高血清肌酐。共识小组认为有证据支持经动脉应用造影剂比经静脉应用造影剂有更高的造影剂肾病风险。从病理学上讲，直接经肾动脉和腹主动脉注射造影剂，会使肾脏的负担更重，而经过冠脉和动脉弓后，由于一部分造影剂流入了动脉的分支，到肾脏的造影剂的量就会减少。
（五）阶段性措施
通常，临床中为明确诊断及治疗而需要再次使用造影剂。一些研究显示反复造影是造影剂肾病的危险因素。72小时应用造影剂是造影剂肾病风险的独立预测因子。一项不同时间
血清肌酐水平变化的研究显示，造影剂对肾功能的影响持续至少10天。基础肾功能水平决定了肌酐升高的程度。这与我们观察到急性缺血性肾功能衰竭相符。造影剂肾病共识小组认为临床医生需要指南，所以他们建议如果条件允许两次造影间隔时间最好为2周，因为这个时间可以使肾功能得以修复。共识小组还建议在再次造影前检测肾功能。
七、预防措施
(一）水化
虽然很少研究直接提到了水化治疗的优势，但水化确实可以降低造影剂肾病的发生。许多造影剂肾病的病人出现了脱水，水化可以增加肾血流量，降低肾血管收缩，减少造影剂在肾脏停留时间，改善肾小管中尿酸流量，减少管型形成，发挥神经激素有益效应，从而降低造影剂肾病的发生率。Mueller和他的同事随机对1620名病人进行对比试验，分两组，在造影前24小时一组予0.9%盐水，一组予0.45%盐水，速度均为1ml/kg/h，0.9%盐水组造影剂肾病的发生率明显低于0.45%盐水组。另一个随机试验在119名病人进行，一组给予静脉重碳酸钠，一组给予氯化钠，造影剂肾病在重碳酸盐组中明显下降。我们可以推测出，碱化尿液可以降低造影剂的肾毒性，因为碱化尿液可以改变氧化还原的能力和降低肾直小血管内造影剂粘度。
一项前瞻性随机试验显示，静脉扩容（术前和术后12小时入最少2000ml生理盐水）比在造影时用300ml盐水冲击更能有效降低肾损伤，造影剂肾病发生也更少一些。另一项随机试验也提示这样的趋势，持续的静脉扩容比静脉冲击输液更有效降低造影剂肾病。对于非住院病人持续静脉扩容不太可能，一些研究者提出了口服疗法。一项对非住院病人研究表明，造影前6个小时静脉输液后口服补液与持续静脉输液同样有效。然后这项研究是口服疗法与静脉给0.45%的盐水对比，比生理盐水的效果要差。一项53人的随机试验显示，造影剂肾病在术前给予静脉输液组比无限制口服液体要低。造影剂共识小组认为口服液体可能有某些益处，取决于手术时间和预期出院的时间。降低造影剂肾病的合理方案在造影前12小时和术后6-24小时给予等渗晶体液（1-1.5ml/kg/h），这一方案对住院病人是可行的，对非住院病人，则至少术前3小时，术后12小时输液
（二）血滤
虽然血液透析是将碘造影剂从人体内排出的有效方法，但造影剂一旦通过肾脏，造影剂肾病过程就出现了。血液透析对这一结果并无影响。然而对严重肾病的病人在术前数小时和术后即刻进行血滤仍是必要的措施。一项114个研究对象的研究显示对严重慢性肾功能不全的病人（Scr>2mg/dl），持续静脉血滤(1000ml/h，无体重丢失)比静脉扩容更能显著降低造影剂肾病的风险。血滤和扩容都在介入前4-8小时开始并持续至术后18—24小时。明确这项研究中造影剂肾病的定义非常重要，即血清肌酐水平较前升高25%。研究结果显示血滤组较少出现造影剂肾病。然而，由于血滤本身影响该研究的终点，我们不能确定血滤更有益。虽然住院病人1年死亡率明显降低，但试验设计的缺陷使我们不能得到有效结论。共识小组认为血滤需要在研究进一步证明，研究中试验终点不能被介入所干扰。另外血滤高额费用和需要在ICU中进行都会限制这个预防措施的使用。
（三）药物
共识小组回顾已出版的报告中提到了可以减低造影剂肾病发生的药物，许多试验得到的是负面和矛盾的结论，而且没有强有力的证明证实任何一个药物可以降低造影剂肾病。对造影剂肾病存在可能保护作用药物的临床试验多数是动脉内应用造影剂，很少有经静脉应用造影剂。目前没有任何一种药物经过权威机构验证。基于对造影剂肾病发病机制的研究，3种不同作用机理类药物进行了评估：血管扩张剂、肾的介质拮抗剂、细胞保护因子。
为了便于应用，依据药物对造影剂肾病效应，共识小组将降低造影剂肾病风险的药物分为3类：
1阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用。
2中间结果：在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效。
3阴性结果：可能有害。
1. 阳性结果
(1) 茶碱/氨茶碱
腺苷是是肾内缩血管物质，并且可以调节肾脏球管反馈机制，因此腺苷拮抗剂理论上可以降低造影剂肾病发生率。
一项对480例患者的7个临床试验的荟萃分析显示：磷酸二酯酶抑制剂茶碱或氨茶碱对预防应用造影剂后肾功能减退具有显著疗效。CIN专家共识工作组认为，虽然还需要进一步的研究证实，但现有结果足以使临床医生考虑对CIN高危患者预防性应用磷酸二酯酶。(2) 他汀类药物
已有研究显示，他汀类药物羟甲基戊二酰辅酶A抑制剂具有对内皮细胞的保护作用、维持氧化亚氮产物，并能减少氧化应激，从而降低了CIN发生的风险一项对1002例行冠脉造影的肾损伤患者（基础血清肌肝水平≥1.5mg/dl，即≥132.6umol/L）进行的回顾性研究显示，术前开始使用他汀类药物组的患者，CIN的风险较低。在检索了这项观察之后，一项大型PCI注册研究公布的结果，也支持这个结论；CIN专家共识工作组认为这些发现对临床医生非常重要，因而这篇报道应被纳入CIN专家共识中。对29,409例患者的的回顾性分析显示，术前接受他汀类药物治疗的患者，CIN和需要透析治疗的肾病发病率都低于未接受他汀类药物治疗的患者。如CIN定义为血清肌肝值增加≥0.5mg/dl（≥44.2umol/L），他汀组和非他汀组CIN发病率分别为4.37%和5.93%（P<0.0001），需要接受透析治疗的肾病发病率分别为0.32%和0.49%(P=0.03)。这些资料再次强化了PCI术前使用他汀类药物治疗的理论依据。但是，没有足够的证据支持将他汀类药物用于没有其他适应症的放射科病人。
(3) 维生素C
鉴于氧化应激和自由基产物在CIN中可能的作用，我们评价了维生素C在CIN中的作用，因为作为一种食物成分，有大量安全的记录证实维生素C是一种处处可得、且耐受性良好的抗氧化剂。一项对231例行心脏导管术患者的双盲、安慰剂对照试验显示，与对照组比较使用维生素C的患者CIN的发病率明显降低。
(4) 前列腺素E1
肾血管收缩与CIN的发病机理有关，人们开始使用血管扩张剂前列腺素进行另外一些前期研究。一项研究显示，米索前列醇能减轻放射手术后肌肝清除的降低；另一项研究显示与对照组比较，使用前列腺素E1的患者术后血清肌肝增高的幅度减低。
2. 中性结果
(1) N－乙酰半胱氨酸
活性氧自由基在CIN的发病机理中的可能作用，引起了人们对氧化抑制剂N－乙酰半胱氨酸（NAC）在CIN中的作用评估。经过对26个试验和9个公开荟萃分析的鉴定，证明各项研究之间具有显著异质性。许多研究将标准的口服用法与安慰剂组或无治疗对照组进行比较，标准用法为术前24小时和手术当日每日两次，每次口服600mg NAC。同时也评价了许多不同的用法，它们使用的剂量各不相同。Briguori将NAC标准口服剂量（600mg 每日两次）与双倍剂量（1200mg 每日两次）进行比较，他将CIN定义为48小时内血清肌肝升高≥0.5mg／dl(≥44.2umol/L)，CIN发病率在双倍剂量组为3.5%，而单倍剂量组为11%（P＝0.038）。在使用更大剂量造影剂的患者中，差别具有显著性意义，而在造影剂用量小于140ml 的亚组中，差别无显著性意义。研究发现，有轻度肾损伤的患者冠状动脉造影术中给予1g NAC, 对肌肝清除具有有利作用。但是，在其他研究中，1200mg或1500mg剂量的却无效。
最大规模的NAC试验在将487位患者随机分组之后，因为无效而早早结束。在该项试验
中，术前即刻静脉内使用500mg NAC。主要终点的定义为：肌肝清除至少比基线减少5ml/min，在NAC组中它的发生率为23.3%，安慰剂组为20.7% (P=0.57) 。
根据所采用的入选标准和试验进行的时间，现已公布的一些荟萃分析包括5－20个不同数量的试验。其中一些荟萃分析包括的试验仅是公布或未公布的摘要，而另外一些试验则是在专业文献中公布的综述。所有荟萃分析均强调NAC试验的异质性，均未解释异质性的原因，从而限制了我们得出明确的结论。包括Begg方案在内的一些分析指出，结合一些小的阴性试验的描述，公布上可能存在偏倚。最近的一项研究指出，一些试验观察到的NAC的表面作用可能是对血清肌肝水平所起作用的结果，而血清肌肝水平并不能反映肾小球率（GFR）的真正改善。对于没有使用造影剂的健康志愿者，使用NAC治疗后血清肌肝水平降低了，并且由血清肌肝计算得出的eGFR升高了，但NAC对GFR的一个更好的标志物－半胱氨酸蛋白酶抑制剂C却不起作用。其可能原因是NAC通过其它机制使血清肌肝降低，例如肾小管分泌或增加肌肉代谢。
新近在2007年Circulation发表的造影剂肾病预防策略的研究（REMEDIAL研究）引起医务人员较为广泛关注。REMEDIAL（Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial）试验对三种预防造影剂肾病的方法予以比较。试验设计认为水化治疗联合应用N-乙酰半胱氨酸（NAC）可以有效地预防造影剂肾病发生。既往的初步研究结果表明碳酸氢钠和维生素C对于预防造影剂肾病也可能有效。研究入选了326例行冠状动脉介入治疗的慢性肾功能不全患者（Scr≥2.0mg/Dl和/或eGFR<40ml/min/1.73m2）。经过随机分配分组如下：术前预防性联合应用生理盐水和NAC患者111例；联合应用碳酸氢钠和NAC 患者108例；生理盐水联合维生素C和NAC患者107例。所有患者均应用等渗性造影剂碘克沙醇，研究的主要终点是术后48小时CIN发生率。三组术中造影剂用量和造影剂肾病危险积分无显著差异。结果显示碳酸氢钠联合NAC组中造影剂肾病发生率最低（1.9%，P=0.019），生理盐水联合NAC组造影剂肾病发生率9.9%，维生素C组10.3%。最后研究认为碳酸氢钠联合应用NAC可以更有效预防中高危患者造影剂肾病的发生。
REMEDIAL研究结果有令人感兴趣之处。水化治疗可以有效预防造影剂肾病发生，此种方法已经通过多个临床试验得到证实。Mueller等人研究证实半渗盐水预防造影剂肾病效果不如等渗盐水。
2007 ACC公布Meenal试验结果证实应用碳酸氢钠水化方案不优于普通等渗生理盐水。因此目前公认水化治疗首选液体为等渗生理盐水。NAC药物机制有很多吸引人地方，理论上讲可以有效的预防造影剂肾病，但是在一项荟萃分析中显示NAC对于预防造影剂肾病有争议，目前认为其为一个中性作用药物。维生素C目前较大规模研究较少。REMEDIAL研究显示单用并无优势的药物碳酸氢钠，联用NAC后取得的效果令人吃惊——明显优于生理盐水联合NAC。这同时也给我们以提示，所谓目前认为研究比较透彻的药物其作用盖棺论定较为片面，人体是一个复杂整体，1加1结果可能大于2，但是也可能等于或小于2。多种药物和方法联合应用目前研究较为缺乏，随着研究深入肯定会有更多类似REMEDIAL试验结果公布，提供更为有效的预防策略。
(2) 非诺多泮/多巴胺
通过使肾血管扩张和增加肾血流量，多巴胺可能降低CIN风险的假说，引起了对多巴胺的临床评价。一项前瞻性、随机、双盲试验显示，对于患有轻度或中度肾损伤的患者，小剂量多巴胺（2ug/kg/min）加入0.45%盐水静脉内用药与充分扩容相比，在减少CIN风险上效果一致。对于患有外周血管疾病的患者，使用多巴胺血清肌肝升高得更明显，提示多巴胺对此亚组具有不利作用。
非诺多泮是一种选择性激动剂，作用于多巴胺A1受体，理论上可以选择性地增加肾髓质血流量。但两个前瞻性随机试验却得出阴性结果。在第一个试验中，病人被随机分成三组，
一组仅仅使用盐水，一组使用非诺多泮（0.1ug/kg/min术前和术后各使用4小时），第三组使用N－乙酰半胱氨酸， CIN发病率非诺多泮组（15.7%）和N－乙酰半胱氨酸组(15.3%)相似，而仅仅通过扩容却是无效的。第二个较大的试验也证实使用非诺多泮没有效果，在此双盲试验中将315例给予0.45%盐水水化治疗的患者随机分为非诺多泮组（0.05ug/kg/min逐渐滴定至0.1ug/kg/min）或安慰剂组，术前1小时开始用药并持续到术后12小时，两组之间30天内CIN的发病率（非诺多泮组33.6%，安慰剂组30.1%）、需要接受透析治疗、再住院或死亡率都没有显著性差异。
(3) 钙通道阻滞剂
鉴于钙通道阻滞剂的扩血管特性，我们评价其能否减少CIN的风险。已经评价了许多二氢吡啶类钙拮抗剂用于预防CIN，却没有一致有利的证据。硝苯地平、尼群地平、非洛地平和氨氯地平都被用于有CIN患病风险患者的小型研究中，研究证明它们之中没有一个能有效减少CIN的发病率。
心房利钠肽心房利钠肽（ANP）对肾脏有多重作用，经证实其对CIN的动物模型有效。一项研究显示，使用造影剂后两组病人急性肾功能衰竭（ARF）的发病率没有显著差异，这两组病人于心导管术前2小时和术中使用ANP(50ug 静推，之后以1g/min静点)或甘露醇（15%，100ml/h），这两组病人的肾脏血流量均维持在一定范围内。在随后的一项双盲、安慰剂对照试验中，与安慰剂相比，使用3种不同剂量的ANP没有一种能够减少CIN的发病率，这三种剂量分别为术前30分钟和术后30分钟给予ANP 0.01ug/kg/min、0.05ug/kg/min和0.1ug/kg/min。一项小型血液动力学研究显示，ANP和其它血管扩张剂可能使糖尿病人CIN 的患病风险增高，而对非糖尿病人则可能有保护作用。
(4) L－精氨酸
理论上，L－精氨酸对肾脏应该具有保护作用，因为它是氧化亚氮合成的底物。但是，在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，冠脉造影术前即刻单剂量注射L－精氨酸（300mg/kg），并不能阻止患有轻至中度肾衰竭的患者48小时内肌肝清除的降低。
3. 阴性结果
(1) 速尿
总的来说，研究还没有发现速尿的有利作用，因为它具有减少血管内容量和减少肾血流量的作用。虽然通过强制性利尿可缩短造影剂的肾循环时间是一个很吸引人的假说，但一项试验显示，包括静脉内晶体、甘露醇、速尿和小剂量多巴胺在内，它们对CIN的整体发病率没有作用。
(2) 甘露醇
对于将甘露醇应用于有CIN患病风险的患者，随机、前瞻性试验没有为其提供证据支持。在一项试验中，对于预防心脏造影术后的急性肾功能减退，甘露醇（术前即刻给予25g）与盐水合用效果不如单用0.45%的盐水。一个包括静脉内晶体、甘露醇、速尿和小剂量多巴胺在内的强制性利尿方案，对CIN的总体发病率没有起任何作用,试验的设计使甘露醇的作用能被单独的评价，结果却显示其并没有提供更多的益处。
双重内皮素受体拮抗剂一种非选择性双重内皮素A和B受体拮抗剂对CIN有不利作用，并能加剧CIN。CIN的发病率在使用内皮素受体拮抗剂的患者中为56%，而对照组为29%（P=0.002）。
结论：已经产生了十个共识以及一个相伴随的CIN预防治疗原则，能用它们来指导治疗使用碘化造影剂的患者。这个共识很重要，因为这是第一次尝试系统的观察CIN的所有相关信息，而CIN是一个常见并且严重的问题。这个共识综合了心脏病学家、肾病学家和放射学家们的观点,将来，指南及纲领可以在此基础上产生。
共识重点：
1. 造影剂肾病（CIN）是使用碘化造影剂的一个严重的并发症，导致相当的患者发生医院获得性肾功能衰竭。
2. CIN使患者死亡风险增高了5.5倍，其疾病临床过程是肾功能衰竭相关并发症。
3. 首选评价成人肾小球滤过率的计算公式是 MDRD公式。
4. 发生CIN的高危因素有：冠状动脉搭桥术后行冠脉造影术、肝脏疾病、肾移植和腹膜透析。
5. 大量的临床试验证据表明，与静脉内应用造影剂相比较，动脉内应用造影剂发生CIN的风险更高。
6. 当CIN的患病风险超过5%（高危患者）时，应选择等渗的碘克沙醇造影剂。可能降低CIN患病风险的药物包括茶碱/氨茶碱、他汀、维生素C和前列腺素E1。
碘造影剂肾病及预防
万方数据
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碘造影剂肾病及预防 作者：吴学胜 作者单位：天津泰达国际心血管病医院放射科,天津,300457 刊名： 河北北方学院学报（医学版） 英文刊名：JOURNAL OF HEBEI NORTH UNIVERSITY(MEDICAL EDITION) 年，卷(期)：2010,27(1) 被引用次数：4次 参考文献(20条) 1.Morcos SK;Thomsen HS;Webb JA Contrast-induced nephrotoxicity:a consensus report[外文期刊] 1999(8) 2.苏海华;姜埃利造影剂肾病的诊疗进展[期刊论文]-国际移植与血液净化杂志 2006(03) 3.Schwab SJ;Hlatky MA;Pieper KS Contrast nephrotoxicity:a randomized controlled trial of a non-ionic and an ionic radiographic contrast agent[外文期刊] 1989 4.Bariguoriciroldi F;Morici N New phamacological protocols to prevent or reduce contrast media nephropathu 2005(01) 5.Pavfrey ps;Griffiths SM;Barrett BJ Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus 1999 6.Asif A;Preston RA;Roth D Radiocontrast-induced nephropathy[外文期刊] 2003(02) 7.Cochran ST;Wong WS;Roe DT Predicting angiography-in-duceed acute renal function impaiment:Clin Risk model 1983(05) 8.吉俊;丁小强;汗迅辉低渗非离子造影剂对冠状动脉介入诊疗术患者肾功能影响的前瞻性研究[期刊论文]-中华肾脏病杂志 2006(07) 9.McCullough PA;Wolyn R;Rocher LL Acute renal failure ofter cornary intervention:incidence,risk factors,and relationship to mortality[外文期刊] 1997 10.Cigsrroa RG;Lsnge RA;Willians RH Dosing of contrast material to prevent contrast nephropathy in patients with renal disease[外文期刊] 1989 11.姜文兵;赵玮造影剂肾病的预防[期刊论文]-国际心血管病杂志 2006(06) 12.Feeman Rr;Odonnell M;share D Nephropathy requiring dialysis after precutaneous coronary intervention and the critical role of an adjnsted contrast dose[外文期刊] 2002(10) 13.Rudnick MR;Godfarb S;Wexler L Nephrotoxicity of ionic and non ionic contrast media in 1196 patients:a randomized trial:the lohexol cooperative study[外文期刊] 1995(01) 14.Barrett BJ;Carlise EJ Metaanalysis of the relative nephrotoxicity of high and low osmolality iodimated contrast media 1999 15.陈铮碘化造影剂可造成肾功能损害[期刊论文]-首都医药 2006(23) 16.孙晓楠;程庆砾老年人造影剂肾病发生的相关危险因素[期刊论文]-临床肾脏病杂志 2007(02) 17.Mehran R;Aymong ED;Nikolsky E A simple risk score forprediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention:development and initial validation 2004 18.Madyoon H;Croushore L Use of fenoldopam for prevention of radiocontrast nephropathy in the cardian catheterization laboratory a case series[外文期刊] 2001(20) 19.Mueller C;Buerkle G;Buettner HJ Prevention of contrast media-associated nephropathy:randomized
造影剂肾病的中国专家共识(草案)
造影剂肾病的中国专家共识(草案） 首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰 造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，它不仅对患者的临床预后不利,而且增加患者的医疗费用。由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，因此会有更多的患者应用碘造影剂。与此同时,作为造影剂肾病最主要的危险因素—慢性肾脏疾病，目前患病率在世界范围内不断增加，仅美国就有11%的成人患有慢性肾脏疾病。所以，目前造影剂肾病已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。 临床多学科专家组成的造影剂肾病专家共识工作小组，系统的回顾了目前已经发表的有关造影剂肾病方面的文献，并结合专家们的临床实践经验，共同编写了造影剂肾病的专家共识（见表1）和处理原则（见图1)。共识内容涵盖造影剂肾病的流行病学、发病机制、基础肾功能的评价、危险性评估、高危患者的识别,以及造影剂的应用和造影剂肾病的预防措施等。 表1 造影剂肾病专家共识 １．在有急性肾功能衰竭危险的患者中,CIN是造影剂应用后常见、严重的并发症。 2．在慢性肾脏疾病的患者中(尤其合并糖尿病时），CIＮ的危险性和临床重要性增加,可通过估算的肾小球滤过率（ｅＧＦR)＜6０ｍL／miｎ/1.73ｍ2进行识别。 ３.在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIＮ高危的患者。 4.急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eＧFＲ的情况下进行。 5.同一患者如果有多种CIＮ的危险因素，或高危的临床情况,在应用造影剂后,CIＮ的危险性极度升高(～５０％)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（~1５%）。 6．在CIN高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIＮ的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致CＩN的危险性最低.。7.在有CIN危险的患者中,大量造影剂(> １０0 ｍL)会导致较高比率的CIN；而在极高危患者中,少量的碘造影剂(~30mL)就能导致CＩＮ和急性肾功能不全，从而需要透析治疗,提示CIＮ发生没有阈值效应。
最全的肾内科复试题目
附上我们肾内科复试时候的真题一份： 1.何谓肾小球滤过率？影响因素有哪些？ 肾小球率过滤（glomerular filtration rate, GFR)：单位时间内两肾生成原尿的量。 影响因素包括肾小球内毛细血管和肾小囊内的静水压、胶体渗透压、滤过膜面积和滤过膜通透性等。 2.简述肾炎综合征的定义与分类 肾炎综合征是指以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特点的综合征。按起病缓急和转归，可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征和慢性肾炎综合征。 3.何谓蛋白尿？简述发生机制 蛋白尿：每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白/肌酐>200mg/g, 或尿蛋白定性试验阳性称为蛋白尿。 发生机制： 1）生理性蛋白尿：包括功能蛋白尿和体位性蛋白尿。功能性蛋白尿见于剧烈运动、发热、紧张等应激状态下所导致的一过性蛋白尿，多见于青少年，定性试验尿蛋白常不超过（+）；体位性蛋白尿，常见于青春发育期少年，在直立和脊柱前凸时出现蛋白尿，卧位时蛋白尿消失，一般蛋白排泄量<1g/d. 2）肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜受损，通透性增高，血浆蛋白质滤出并超过肾小管重吸收能力所导致的蛋白尿。如病变较轻，则出现以白蛋白为主的中小分子量蛋白质；若疾病加重，尿中除排泄中小分子量蛋白质外还会排泄大分子量蛋白质，如IgG等，称为非选择性蛋白尿。 3）肾小管性蛋白尿：当肾小管结构或功能受损时，肾小管对正常滤过的小分子量蛋白质（如β2微球蛋白、溶菌酶等）重吸收障碍，致使其从尿液排出，称之为肾小管性蛋白尿。 4）溢出性蛋白尿：血中小分子量蛋白质，如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等异常增多，从肾小球滤过，超出肾小管重吸收阈值，导致其从尿液中排出。 4.简述急性肾小球肾炎治则与措施 治疗原则：休息与对症治疗为主，防治感染和致死性并发症，急性肾功能衰竭时应行血液净化治疗。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。措施： 1）一般治疗：急性期卧床休息，低盐饮食，肾功正常不限蛋白摄入量，肾功不全者限制蛋白摄入。 2）治疗感染灶：反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后（尿蛋白少于+，尿沉渣小于10个/HP)，可考虑行扁桃体切除术。 5.简述血液透析的基本原理
造影剂肾病百度文库
造影剂肾病 造影剂肾病(contrast associated nephropathy，CAN)日益受到肾病工作者的关注。CAN指由造影剂引起的肾功能急骤下降。常用的造影剂一般均为高渗性，含碘量高达37%，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生急性肾衰。造影剂所致的急性肾功能衰竭报道日趋增多，甚至其发生率超过了氨基糖苷类抗生素所致。 目录 展开 编辑本段概述 随着现代造影技术的广泛开展，造影剂肾病(contrastassociatednephropathy，CAN)日益受到肾病工作者的关注。CAN
指由造影剂引起的肾功能急骤下降。常用的造影剂一般均为高渗性，含碘量高达37%，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损 造影剂肾病 害而发生急性肾衰。造影剂所致的急性肾功能衰竭报道日趋增多，甚至其发生率超过了氨基糖苷类抗生素所致。大量研究报道，CAN伴肾功能不全为6%～92%，不伴肾功能不全为0～22%。大量前瞻性对照研究指出，一般注入造影剂后血清肌酐值高于基础值的25%或50%即有诊断意义。症状体征（查看内容）接受造影剂者血清肌酐通常在24h内升高，96h达峰值，一般7～10天后回复达基础值。但也有报道，肾功能在1～3周内呈进行性下降，然后回复达基础值。60%以上CAN患者早期即可出现少尿，对襻利尿剂有抗性，也有非少尿者。大多数患者肾功能可自然恢复，10%者需要透析治疗，不可逆肾功能衰竭者少见，需要长期维持透析。尿液检查可见尿中出现肾小管上皮细胞、管型及各种碎片，非特异性，与肾功能改变不相关。尿酸盐结晶常见，偶可见枸橼酸钙结晶，大量蛋白尿不常见。有急性小管坏死的大多数患者，尿钠排出往往大于40mmol/L，钠排泄分数(FENa)大于1%；但有1/3急性肾衰者尿钠排出低于20mmol/L，少尿者钠排泄分数小于1%。[1] 应用造影剂后X线摄片双肾显影持续达24～48h为CAN的特征性表现。Older在观察中发现，X线摄片敏感性达83%，特异性高达93%，但也有假阳性和假阴性结果。因此CAN尚需结合24～48h内血清肌酐测值加以明确。CAN须与胆固醇微栓塞(cholesterolmicroemboli)引起的肾功能衰竭相鉴别。胆固醇栓子系在造影过程中导管安插损伤血管所致。急性型者在接受造影剂后可出现血管栓塞的症状和体征(如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢体麻木甚至麻痹，下肢皮肤苍白)，诊断较困难。患者可出现低血压、少尿甚而由于多脏器梗死而造成死亡。慢性型者通常表现为进行性肾功能不
造影剂肾病的治疗措施有哪些
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢造影剂肾病的治疗措施有哪些 导语：当人们发生了疾病的时候，最要紧的就是知道它的治疗措施，不怕一万就怕万一，在人们的生活当中会发生很多意外的情况，关于肾病也有很多措施 当人们发生了疾病的时候，最要紧的就是知道它的治疗措施，不怕一万就怕万一，在人们的生活当中会发生很多意外的情况，关于肾病也有很多措施，这个引起了很多人们的关注，当一些意外情况发生的时候我们都会手忙脚乱的不知道该怎么办才好，那么随着这个疾病的发生次数越来越多，大家都要学习一些有关于它的知识，接下来我们就讲一下造影剂肾病的治疗措施有哪些？ 1.掌握用药适应症对于有高危因素的患者，应尽量避免作造影检查，如原有肾功能不全者、老年人、脱水、糖尿病、多发性骨髓瘤及高尿酸血症等患者。在用B超等检查后尚不能明确诊断而必须作造影检查时，严格掌握指征，则应在造影前补充盐水，纠正脱水、低血压、电解质紊乱后再作造影检查。 2.避免在短期内重复造影在第一次造影后3个月内不宜再次造影，避免造影剂引起的肾损害。 3.造影后水化治疗及碱化尿液在应用大剂量造影剂时，为避免或减轻其肾毒性，可用20%甘露醇250～500ml及呋塞米(速尿)40～100mg 静脉滴注，于造影前1h开始应用，可增加肾组织的灌注，降低血黏度，增加肾血流量，加强利尿，促进造影剂的排泄。造影结束后鼓励患者多饮水，用5%碳酸氢钠(SodiumBicarbonas)250ml静脉滴注以碱化尿液，增加尿酸盐排泄。 4.改换造影剂种类对于有高危因素或碘过敏的患者应选用不含碘的造影剂(如碘普胺)，或选用非离子性、低渗性造影剂，可降低其肾毒性。 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏
医师考试题目及答案汇总
一、单选题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最 佳答案。 1．主诉写作要求下列哪项不正确( D ) A．指出疾病主要属何系统 B．指出疾病的急性或慢性 C．指出疾病并发症的可能 D．指出疾病的发展及预后 E．文字精练、术语准确 2．主诉的含义下列哪项正确( C ) A．指病人的主要症状或体征及其看病的时间 B．指病人的主要症状或体征及其起病的时间 C．指病人的主要症状或体征及其持续的时间(病程) D．指病人的主要症状或体征及其发作的频率 E．指病人的主要症状或体征及其严重的程度 3．问诊正确的是( D ) A．你心前区痛反射到左肩吗? B．你右上腹痛反射到右肩痛吗? C．解大便有里急后重吗? D．你觉得最主要的是哪里不适? E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗? 4．感染性休克的主要治疗措施不包括以下哪项( E ) A．补充血容量 B．控制感染 C．纠正酸碱平衡 D．心血管活性药物应用 E．脱水剂使用 5．关于烧伤新九分法下列哪项不正确( B ) A．面部 3% B．颈部 5% C．双上臂 7% D．双前臂 6% E．双臀部 5% 6．诊断慢支的标准是 ( D ) A．有咳嗽、咳痰症状，每年发病持续三个月 B．有咳嗽、咳痰症状，每年发病二个月连续三年 C．有咳嗽、咳痰伴喘息症状，每年发病持续三个月，连续四年 D．有咳嗽、咳痰伴喘息症状，每年发病三个月，连续三年，除外其他心、肺疾患E．有咳嗽、咳痰症状，每年发病持续三个月，连续两年，并除外其他心肺疾患 7．下列哪一个选项是阻塞性肺气肿气肿型的特点( C ) A．多发生于青年人 B．有紫绀 C．咳嗽较轻 D．痰量大、粘液脓性 E．桶状胸不明显 8．下列哪一项是引起肝豆状核硬化的原因( B ) A．铁沉积
2014肾脏内科试题及答案
2014年北京市医师定期考核业务水平测评 （肾脏内科试卷） 单位：___________________________________________ 姓名：____________________ 性别：_________ 身份证号：_______________________________________ 分数： 总分:100 一、名词解释（5道共10分） 1.急性上尿路感染 2.0分 2.恶性高血压2.0分 3.微量白蛋白尿2.0分 4.急进性肾小球肾炎 2.0分 5.Goodpasture 综合征 2.0 分 二、填空题（20道共20分） 1.慢性肾脏病现在分____________________________ 期，其中3b期的肾小球滤过率是在 ml/min ? 1.73m2范围。?1.0 分 2.急性肾损害的诊断标准为血清肌酐 48小时内升高》 _____ /dL ，或7天内 升高到基线的______ 倍。?1.0分 3.每日尿量少于____ m l 称为少尿，少于 ___ ml 称为无尿。?1.0分 4.血清钾升高至 mmol/L 称为高钾血症，升高至 mmol/L 需要紧急 透析治疗。?1.0分 5.肾病综合征的诊断标准为尿蛋白定量大于—胞血清白蛋白少于______ g/L,并出现高脂血症及水肿。?1.0分
6.肾动脉狭窄可以引起________________ 及_______________ 。?1.0分 7.感染后急性肾小球肾炎的病理类型是__________________ ，在发病头____ 周内 血清补体C3水平常下降。?1.0分 8.导致老年原发性肾病综合征的最常见病理类型是____________________ 禾廿______________ 。 1.0分 9.拮抗血管紧张素H的药物包括_________________ 和_______________ 。?1.0分 10.钙调神经磷酸酶抑制剂包括________________ 和 _______________ 。?1.0分 11.给慢性肾衰竭患者用rHuEPO台疗时检测体内库存铁状态常做___________ 检验, 血透患者其值小于 ng/ml 即应补铁。？ 1.0分 12.能较好反映慢性肾衰竭患者骨转运状态的检验是血清_____________ 水平及血 清__________ 水平。?1.0分 13.骨髓瘤肾病患者血清蛋白电泳常出现______ 蛋白带，且尿 ______ 蛋白检测常 阳性。?1.0分 14.用间接免疫荧光法检测血清抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA，阳性可呈现为_ 型或________ 型。?1.0分 15. ______________________________________________ 尿路感染时最常见的致病菌是，感染途径是___________________________________ 。?1.0分 16.尿路感染再次发作可分为______ 和_____ 。?1.0分 17.对比剂肾病的定义一般为应用含碘造影剂后 48?72小时血清肌酐水平升高大 于或等于_______ 卩mol/L或较基线水平升高_______ 以上，并排除其他原因所致的急性肾损害。?1.0分 18.继发性膜性肾病常继发于_____________ , ____________________ 。?1.0分 19.能静脉滴注的糖皮质激素类药物除琥珀酸氢化考的松外，还有_____________ , ____________ 。?1.0 分
造影剂肾病研究进展(完整版)
造影剂肾病研究进展(完整版) 随着现代医学科学的发展和不断进步，CT增强造影和各种介入诊疗操作广泛开展和应用于临床，使碘造影剂的使用日益增多，由此引起的造影剂肾病(contrast－induced nephropathy, CIN) 发病率不断升高[1]。CIN 的发生将增加心血管及肾脏等不良事件发生率，延长住院时间，增加住院费用，严重影响患者预后及增加死亡率[2]。CIN已成为继肾灌注不足和肾毒性药物之后，引起医院获得性肾损害的第三大常见原因。相关研究报道，CIN 发病率在0.3％～14.5％，高危人群可高达50％。 CIN的诊断目前尚无统一标准，一般认为，血管内注射造影剂后48－72小时内，血肌酐（Scr）绝对值升高>44.2 umol／L或较基础值上升>25％或肌酐清除率（Ccr）较基础值下降>25％，并排除其他引起肾损害的因素[3]。2005年欧洲泌尿生殖放射学会的造影剂指南指出，应用血管造影剂3d内出现血清肌酐较基础水平升高25％。或较基础水平升高44umoI／L的肾功能损害，并除外其他原因所致者，诊断为造影剂肾病。 碘造影剂已广泛应用于临床作为诊疗疾病的重要手段，造影剂肾病的危险因素包括基础肾功能减低、糖尿病、造影剂种类及造影剂使用量、近期使用肾毒性药物、高龄、心功能不全、高血压、血压低、贫血等因素[4]。
本文将从造影剂肾病的发病机制、早期标志物、预防和治疗等方面做一综述。 1 造影剂肾病的发病机制 CIN的发病机制复杂，已有研究证明可能和下列因素相关。 1.1 肾脏血流动力学改变 肾髓质新陈代谢活跃，对缺血缺氧想到敏感，造影剂进入肾血管后出现“两相效应”，即先出现短暂的血管扩张，随后血管收缩痉挛，肾内血流重新分布，出现肾皮质从肾髓质“盗血”现象，肾髓质中血液流速减低，红细胞聚集，携氧能力下降，肾髓质需氧与供氧失平衡，出现缺血缺氧损伤，且髓袢升支粗段对缺血缺氧最敏感，导致肾髓质缺血缺氧性损伤[5]，同时造影剂的高渗性引起渗透性利尿，加重髓质钠水转运负荷和增加髓质能量代谢，从而加重缺血缺氧［6］，造影剂的高粘滞性可减慢肾脏血流速度，肾血流降低，加剧肾髓质缺血损伤。 1.2 肾小管直接毒性作用和堵塞 造影剂的直接毒性作用可引起肾小管上皮细胞弥漫的空泡变性、凋亡、
2016肾脏内科出科考试试题及答案
1 . 男性，55岁，患慢性肾炎10余年，经中西医结合治疗病情稳定，但近1年来逐渐加重，食欲下降，贫血，化验血肌酐已进入肾衰竭期，这时血肌酐的水平是D A . ＜178μmol／L B . 178～278μmol／L C . 278～450μmol／L D . 450～707μmol／L E . ＞707μmol／L 2 . 男，30岁，查血压160／95mmHg，Hb85g／L，蛋白+，颗粒管型2～3个／HP，BUN10mmol／L，Cr220μmol／L。对该患者不宜采取B A . 低蛋白饮食 B . 高蛋白饮食 C . 低钠饮食 D . 根据尿量多少适当限水 E . 低磷饮食 3 . 男，42岁。重症胰腺炎行胰腺坏死组织清除，腹腔引流术后4天。查体：R28次／分，BP120／90mmHg，心率106次／分，中心静脉压10cmH2O，PaO286mmHg。 尿量10ml／h，血钾5.6mmol／L。此病人目前的主要问题是 c
A . 心力衰竭 B . 呼吸衰竭 C . 肾功能衰竭 D . 血容量不足 E . 弥散性血管性凝血 4 . 年轻女性，反复出现尿频、尿急伴右腰阵发性隐痛，且放射至下腹部。近1个月来2次排全程血尿，尿涂片发现革兰阴性杆菌。为明确诊断，哪项检查最有意义E A . 尿结核菌培养 B . 尿高渗培养 C . 内生肌酐清除率测定 D . 膀胱镜检 E . KUB-FIVF检查 5 . 急性肾盂肾炎典型的临床症状为A A . 尿频，尿急，尿痛，高热，腰痛 B . 畏寒，发热，乏力，食欲不振
C . 低热，乏力，间常腰痛 D . 尿频，尿急，尿痛伴低热 E . 尿频，尿急，尿痛伴腰痛 6 . 肾病综合征患者高度水肿，尿量400～500ml／d，持续2周，尿蛋白（++++），血浆白蛋白20g／L，肌酐清除率为100ml／min，本患者的治疗主要是 D A . 呋塞米 B . 消炎药 C . 输血浆或清蛋白 D . 肾上腺皮质激素 E . 血液透析 7 . 急进性肾小球肾炎Ⅰ型患者血浓度常升高的抗体是A A . 抗肾小球基底膜抗体 B . 抗核抗体 C . 抗双链DNA抗体 D . 抗中性粒细胞胞质抗体
肾病内科考试试卷及答案
肾病内科考试试卷及答案 题目部分，(卷面共有46题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、标准配伍型(B型题)(2小题,共6.0分) (3分)[1] A、清蛋白尿 B、α球蛋白尿 C、β微球蛋白尿 D、溢出性蛋白尿 E、脂蛋白尿 (1)肾小球性蛋白尿主要是 ( ) (2)肾小管性蛋白尿主要是 ( ) (3)多发性骨髓瘤蛋白尿是 ( ) (3分)[2] A、抗Sm抗体 B、类风湿因子 C、抗中性粒细胞胞浆抗体 D、抗磷脂抗体 E、抗SSA (1)对SLE有较高诊断价值的自身抗体 ( ) (2)与干燥综合征密切相关的自身抗体 ( ) (3)阳性者容易引起习惯性自发性流产 ( ) 二、病例串型最佳选择题(A3-A4型题)(2小题,共7.0分) (2分)[1] 患者，男，13岁。因水肿、尿少4天入院。血压21.3/13.3kPa(160/100mmHg)，尿比重1.023，尿蛋白(+++)，红细胞3～5个/HP。入院后第二天凌晨突然出现气促，烦躁不安，心率160次/分，双肺细湿啰音。 (1)本例应考虑 ( ) A、急性肾炎合并急性肺炎 B、急性肺炎合并心力衰竭 C、急性肾炎合并中毒性心肌炎 D、急性肾炎合并心力衰竭 E、以上都不是 (2)上例患者的治疗应首选 ( ) A、硫酸镁+西地兰 B、甘露醇 C、速尿+酚妥拉明 D、利血平+西地兰 E、糖皮质激素+西地兰 (5分)[2] 女，36岁，因突发寒战、高热、腰痛、尿急、尿频、尿痛入院。既往无类似病史。查：体温39.4℃，右侧肾区有叩击痛；尿比重1.020，尿蛋白+，白细胞+++，白细胞管型0～2个/HP。 (1)该病人最可能的诊断是 ( ) A、急性肾小球肾炎 B、慢性肾小球肾炎 C、急性肾盂肾炎 D、慢性肾盂肾炎
造影剂肾病的中国专家共识
造影剂肾病的中国专家共识（草案） 首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰 关键词：造影剂肾病碘造影剂急性肾功能衰竭慢性肾脏疾病基础肾功能对比剂肾病 编者按：随着放射学和心脏病学的发展，将会有大量的患者应用碘造影剂。造影剂肾病（Contrast-induced nephropathy ，CIN）是医源性肾功能衰竭一个重要原因，它不仅对患者的临床预后不利，而且也增加患者的医疗费用。目前造影剂肾病已成为临床医生的重要挑战。周玉杰教授起草了造影剂肾病的中国专家共识。本共识内容涵盖了造影剂肾病的流行病学、发病机制、基础肾功能的评价、危险性估计、高危患者的识别，以及造影剂的使用和造影剂肾病的预防措施等。 造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，它不仅对患者的临床预后不利，而且增加患者的医疗费用。由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，因此会有更多的患者应用碘造影剂。与此同时，作为造影剂肾病最主要的危险因素—慢性肾脏疾病，目前患病率在世界范围内不断增加，仅美国就有11%的成人患有慢性肾脏疾病。所以，目前造影剂肾病已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。 临床多学科专家组成的造影剂肾病专家共识工作小组，系统的回顾了目前已经发表的有关造影剂肾病方面的文献，并结合专家们的临床实践经验，共同编写了造影剂肾病的专家共识（见表1）和处理原则（见图1）。共识内容涵盖造影剂肾病的流行病学、发病机制、基础肾功能的评价、危险性评估、高危患者的识别，以及造影剂的应用和造影剂肾病的预防措施等。 表1.造影剂肾病专家共识 CIN：造影剂肾病；eGFR：估算的肾小球滤过率。 一、造影剂肾病的流行病学 由于患者人群和基础危险因素不同，造影剂肾病的发病率在不同文献中的报道存在很大
肾内科试题
肾内科考试题 一、名词解释（20分） 1、蛋白尿 2、镜下血尿 3、急进性肾小球肾炎 4、肾病综合征 5、慢性肾脏病 6、复杂性尿路感染 7、急性肾损伤 二、填空题（30分） 1、肾脏疾病的诊断应尽可能做出（）、（）、（）、 （），以确切反应疾病的性质和程度，为选择治疗方案和判定预后提供依据。 2、构成肾小球滤过膜的结构有（）、（）、（）。 3、肾小球滤过膜屏障包括（）和（），任一屏障的损伤均可引起蛋白尿。 4、尿毒症的替代治疗有（）、（）、（）。 5、中老年最常见的继发性肾病综合症是（）。 6、中老年最常见的原发性肾病综合症的病理类型是（）。 7、根据病因发生的解剖部位，AKI可分为（）、（）、（）。 8、（）是肾性AKI最常见的类型，通常按其病因分为（）和（）。 9、急进行肾小球肾炎的病理类型是（）
10、慢性肾小球肾炎降压治疗的目标值是（）。 11、尿路感染的途径有（），（），（），（）。 12、微小病变型肾病，电镜下表现为（）。 13、肾病综合征激素使用原则和方案是（），（），（）。 三、选择题（20分） 1、男性，25岁，反复检查尿蛋白阳性，尿液分析以白蛋白为主，此种蛋白尿属于（） A. 溢出性蛋白尿 B. 组织性蛋白尿 C. 肾小管蛋白尿 D. 选择性蛋白尿 E. 肾小球蛋白尿 2、蛋白尿是指（） A. 成人每日尿蛋白持续超过50mg B. 成人每日尿蛋白持续超过100mg C. 成人每日尿蛋白持续超过150mg D. 成人每日尿蛋白持续超过200mg E. 成人每日尿蛋白持续超过250mg 3. 当代肾脏病学临床诊断治疗及判断预后的重要依据是（） A. 肾脏功能检 查 B. 肾脏超声检查 C. 血肌酐清除率检查 D. 肾脏静脉造影 E. 肾活检病理检查 4. 目前认为多数人类肾小球疾病是（） A. 遗传性疾病 B. 细菌感染性疾病 C. 免疫介导的疾病 D. 免疫缺陷性疾病 E. 先天性疾病 5.链球菌感染后急性肾小球肾炎必有的临床表现是（） A. 肉眼血尿 B. 水肿 C. 高血压 D.肾功能异常 E. 镜下血尿 6.关于急性肾小球肾炎的治疗，错误的是（） A. 治疗感染灶 B. 应用糖皮质激素 C. 对症治疗 D. 必要时透析治疗 E. 控制血压 7. 以下哪种病理类型为非增生性肾炎（） A. 系膜增生性肾小球肾炎 B. 膜性肾病 C. 毛细血管内增生性肾小球肾炎 D. 系膜毛细血管性肾小球肾炎 E. 新月体和坏死性肾小球肾炎 8.以下哪项不是慢性肾小球肾炎急性加重的常见因素（）
简述造影剂肾病的防治
简述造影剂肾病的防治 由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，因此会有更多的患者应用造影剂，目前常用的造影剂为2，4，6-三碘丙酸衍生物，有钠盐和葡胺盐两种，血PH7.4时为阴离子。这些造影剂几乎不和血浆蛋白结合，或仅松散结合，不被机体代谢，以原型从肾小球滤过。当前可用的造影剂主要有：高渗性造影剂、低渗性造影剂、等渗性造影剂。造影剂肾病（Contrast-induced nephropathy，CIN）指血管内应用造影剂3天内出现的肾脏损害，其诊断标准为血清肌酐比造影前升高≥25%，或是血肌酐升高44. 2umol/L，并除外其他原因所致者[ 1 ]。造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰的第三大常见原因[２ ]。它不仅对患者的临床预后不利，而且增加患者的医疗费用。因此，如何防治CIN是当前亟待解决的重要课题。 1.选择合适的适应症和时机：老年人、既往有慢性肾脏病，特别是肾功能不全者是不可变更的危险因素，对这些患者使用造影剂要权衡利弊。部分药物可使发生C IN的危险性增加，建议造影前停用此类药物。 ①非甾体类抗炎药:可抑制舒血管前列腺素产生引起急性肾衰竭,造影剂可加重其肾损害。②双嘧达莫:其可以提高腺苷水平,进而增强造影剂对肾脏血流动力学影响。③环孢素和他克莫司:可通过氧自由基损害肾脏。④氨基糖苷类抗生素:可引起肾小管间质损害。⑤万古霉
素:肾毒性较强。⑥两性霉素B:能收缩肾血管及损伤肾小管。⑦二甲双胍:造影术后可引起2型糖尿病患者乳酸酸中毒和急性肾衰竭。⑧含马兜铃酸的中草药:虽然没有直接证据表明这一观点,但所有的心脏 介入、影像科和肾脏科的医师均认同这一点。因此,避免使用有肾损害的药物,可以减少造影剂肾病的发生[ 3 ]。 2.选择合适的造影剂种类和剂量：等渗非离子造影剂引起肾损害的机会最少，其次依次是低渗非离子型造影剂和高渗离子型造影剂[ 4 ]。 由于等渗和低渗造影剂价格昂贵，并不主张所有患者都应用，存在多种危险因素或存在较严重肾功能不全者使用这种造影剂可降低造影 剂肾病的发生率。如果低、等渗造影剂应用有限制，应尽量减少高渗造影剂用量，或按照血清肌酐水平计算出最高的安全剂量。 3.水化治疗：是目前唯一普遍接受的预防CIN的措施。水化防治CIN 的可能机制是:造影前静脉补液可以纠正亚临床脱水，造影后补液可以减轻造影剂引起的渗透性利尿，水化能对抗肾素－血管紧张素系统，减轻球管反馈，降低造影剂在血液中的浓度，从而减缓肾脏血管的收缩，增加尿量，减轻肾小管的阻塞，减少肾脏缩血管物质的生成，减轻肾脏髓质的缺血，而且还可以直接减轻造影剂对肾小管细胞的毒性[ 5 ]。传统的水化治疗方法为,在造影前后各12 h予0.45%低渗盐水以1～3mL/ ( kg·h)的速度滴注,但近来一些证据表明0. 9%等渗盐水优于0.45%的低渗盐水[ 6 ]。Merten等[ 7 ]以碳酸氢钠替代0.45%低渗盐水进行水化治疗,提示碳酸氢钠较传统盐水水化疗法有更好的疗效,且 方法更简便(仅需在造影剂暴露前1 h应用)。然而,该试验研究终点仅
肾内科学试题及其规范标准答案
一、A1型题：题干在前，选项在后。有A、B、C、D、E五个备选答案其中只有一个为最佳答案，其余选项为干扰答案。考生须在5个选项中选出一个最符合题意的答案（最佳答案），并按考试规定的方式将相应的位置上的字母涂黑。 第1题乙肝病毒相关性肾炎最常见为肾脏病理类型为 A.系膜增生性肾小球肾炎 B.微小病变型肾病 C.局灶性节段性肾小球硬化 D.膜性肾病 E.系膜毛细血管性肾小球肾炎 正确答案是：D 第2题大部分慢性肾脏疾病伴有肾功能不全和高血压的病人，血压上升的机制大多是由于 A.肾素水平明显增高 B.血管紧张素I增高 C.血管紧张素Ⅱ增高 D.水钠潴留 E.以上都不是 正确答案是：D 第3题急性肾小球肾炎水肿的主要机制为 A.肾小球滤过率下降，水钠潴留
B.大量蛋白尿引起低蛋白血症 C.继发性醛固酮增多症 D.抗利尿激素增加 E.心功能不全 正确答案是：A 第4题女性，30岁。腰痛、尿频、尿急，血压21．3／13．3kPa（160／100mmHg），尿蛋白（+），红细胞8～10个／HP，白细胞15～20个／HP，静脉肾盂造影右肾缩小，肾盏扩张，最可能的诊断是 A.慢性肾炎 B.慢性肾盂肾炎 C.多囊肾 D.肾结核 E.肾盂积水 正确答案是：B 第5题关于急性肾盂肾炎临床表现，下列哪项是错误的 A.常有全身感染症状（发热、白细胞增多） B.尿路刺激征 C.大量蛋白尿 D.有脓尿或血尿
E.肾区叩击痛与压痛 正确答案是：C 第6题急性肾炎与急进性肾炎的相同点为 A.肾功能急剧恶化 B.早期出现少尿、无尿 C.慢性进展 D.急性肾炎综合征 E.使用肾毒性药物为诱因 正确答案是：D 第7题非少尿型急性肾衰竭，尿量为 A.3000～5000ml／天 B.大于400ml／天 C.大于1000ml／天 D.小于400ml／天 E.小于500ml／天 正确答案是：B 第8题男性，56岁。因上消化道出血住院，血压5．3／0kPa（40g／OmmHg），心率140次／分，血红蛋白35g／L，经输液治疗后，血压恢复至13．3／9．3kPa（100／70mmHg），心率100次／分，但病人三天来少尿，查血钾6．4mmol／L，BUN.28．5mmol／L（80mg／dl）。以下处理原则哪项正确
带答案肾内科试题 完成版
保定市第二医院心内科周玉文 第1题乙肝病毒相关性肾炎最常见为肾脏病理类型为膜性肾病 第2题大部分慢性肾脏疾病伴有肾功能不全和高血压的病人，血压上升的机制大多是由于水钠潴留 第3题急性肾小球肾炎水肿的主要机制为肾小球滤过率下降，水钠潴留 第4题女性，30岁。腰痛、尿频、尿急，血压21．3／13．3kPa（160／100mmHg），尿蛋白（+），红细胞8～10个／HP，白细胞15～20个／HP，静脉肾盂造影右肾缩小，肾盏扩张，最可能的诊断是慢性肾盂肾炎肾结核？ 第5题关于急性肾盂肾炎临床表现，下列哪项是错误的 A.常有全身感染症状（发热、白细胞增多） B.尿路刺激征 C.大量蛋白尿D.有脓尿或血尿 E.肾区叩击痛与压痛 第6题急性肾炎与急进性肾炎的相同点为 A.肾功能急剧恶化 B.早期出现少尿、无尿 C.慢性进展 D.急性肾炎综合征 E.使用肾毒性药物为诱因 第7题非少尿型急性肾衰竭，尿量为大于400ml／天预后较好，病情较轻 第8题男性，56岁。因上消化道出血住院，血压5．3／0kPa（40／OmmHg），心率140次／分，血红蛋白35g／L，经输液治疗后，血压恢复至13．3／9．3kPa（100／70mmHg），心率100次／分，但病人三天来少尿，查血钾6．4mmol／L，BUN.28．5mmol／L（80mg／dl）。以下处理原则哪项正确紧急腹膜透析急性肾衰透析指征：严重高血钾＞6.5mmol/L，代酸pH＜7.15、容量负荷过重、心包炎、严重脑部 第9题急性肾盂肾炎首选抗生素是 A.青霉素 B.红霉素 C.四环素严重耐药及不良反应退出一线用药 D.土霉素耐药 E.羧苄青霉素 第10题诊断尿路感染下列哪项最有意义 A.畏寒、发热、白细胞增高 B.尿频、尿急、尿痛 C.清洁中段尿白细胞＞5个/HP D.尿培养菌落计数＞105个/ml清洁中段尿定量培养≥105/ml，如无尿路感染，两次中段尿培养都≥105/ml且为同一菌种，称真性菌尿。耻骨上膀胱穿刺定性尿培养有细菌生长即为真性菌尿。104-105/ml可疑阳性，需复查；＜104/ml可能为污染 E.尿亚硝酸盐还原试验阳性过筛试验非确诊试验大肠埃希菌等革兰阴性菌使尿中亚硝酸盐变为亚硝酸盐。敏感性70%，特异性90%，假阴性：细菌是否硝酸盐还原酶、体内含硝酸盐、尿液在膀胱中停足4h等。 第11题怀疑急性肾小球肾炎应及时作肾活检的指征为肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月（8w）尚未见全面好转者 第12题体位性蛋白尿常见于青春发育期青少年 第13题尿沉渣显微镜检低倍视野下见到3个透明管型能确诊管型尿吗能确诊 正常人12小时尿中管型应少于5000个，每毫升尿内含2～5个，或每一低倍镜视野小于1个。在正常人尿内可有少量透明及细胞颗粒管型。如果尿液中管型增多，称为管型尿。 第14题哪种药物所致的急性间质性肾炎可见IgG及C3沿肾小球基膜呈线样沉积新型青霉素Ⅰ 第15题某男19岁，学生，参加学校运动会5000米长跑后出现泡沫尿，乏力，尿蛋白1．0g／L透明管型2～4个／LP休息1天后尿常规正常，蛋白尿应为，功能性蛋白尿 第16题急性肾炎综合征患者需进行肾活检以明确诊断时，下列哪项不作为肾活检的指征A、伴肾病综合征者B、少尿一周以上者C、病程超过两个月而无好转趋势者D、严重高血压者E、进行性尿量减少伴肾功能恶化者 第17题对于复杂性急性肾盂肾炎病人如未得到致病菌的药物敏感试验结果之前，常选用的抗生素，不包括A、部分合成青霉素类B、大环内酯类C、氨基甙类D、喹诺酮类E、头孢菌素类 第18题患者男性，25岁，发现蛋白尿、血尿1个月，伴乏力、食欲不振，既往慢性乙肝病史2年。最可能的诊断是乙肝病毒相关性肾炎 第19题患者，女，63岁，冠心病史多年，反复浮肿，尿少10年，查HB70g／L血压20／13．3kPa，尿蛋白（++），尿红细胞6～10个／HP，尿白细胞2～3／HP，尿比重1．010～1．012，临床诊断为慢性肾小
肾脏内科出科考试试题及答案
1 、男性，55岁，患慢性肾炎10余年，经中西医结合治疗病情稳定，但近1年来逐渐加重，食欲下降，贫血，化验血肌酐已进入肾衰竭期，这时血肌酐得水平就是D A 、＜178μmol／L B 、 178～278μmol／L C 、 278～450μmol／L D 、 450～707μmol／L E 、＞707μmol／L 2 、男，30岁，查血压160／95mmHg，Hb85g／L，蛋白+，颗粒管型2～3个／HP，BUN10mmol／L，Cr220μmol／L。对该患者不宜采取B A 、低蛋白饮食 B 、高蛋白饮食 C 、低钠饮食 D 、根据尿量多少适当限水 E 、低磷饮食 3 、男，42岁。重症胰腺炎行胰腺坏死组织清除，腹腔引流术后4天。查体：R28次／分，BP120／90mmHg，心率106次／分，中心静脉压10cmH2O， PaO286mmHg。尿量10ml／h，血钾5、6mmol／L。此病人目前得主要问题就是 c A 、心力衰竭 B 、呼吸衰竭 C 、肾功能衰竭 D 、血容量不足 E 、弥散性血管性凝血 4 、年轻女性，反复出现尿频、尿急伴右腰阵发性隐痛，且放射至下腹部。近1个月来2次排全程血尿，尿涂片发现革兰阴性杆菌。为明确诊断，哪项检查最有意义E
A 、尿结核菌培养 B 、尿高渗培养 C 、内生肌酐清除率测定 D 、膀胱镜检 E 、 KUB-FIVF检查 5 、急性肾盂肾炎典型得临床症状为A A 、尿频，尿急，尿痛，高热，腰痛 B 、畏寒，发热，乏力，食欲不振 C 、低热，乏力，间常腰痛 D 、尿频，尿急，尿痛伴低热 E 、尿频，尿急，尿痛伴腰痛 6 、肾病综合征患者高度水肿，尿量400～500ml／d，持续2周，尿蛋白 （++++），血浆白蛋白20g／L，肌酐清除率为100ml／min，本患者得治疗主要就是 D A 、呋塞米 B 、消炎药 C 、输血浆或清蛋白 D 、肾上腺皮质激素 E 、血液透析 7 、急进性肾小球肾炎Ⅰ型患者血浓度常升高得抗体就是A A 、抗肾小球基底膜抗体 B 、抗核抗体 C 、抗双链DNA抗体 D 、抗中性粒细胞胞质抗体
造影剂肾病的原因
造影剂肾病的原因 文章目录*一、造影剂肾病的简介*二、造影剂肾病的原因*三、造影剂肾病的危害*四、造影剂肾病的高发人群*五、造影剂肾病的预防方法 造影剂肾病的简介随着现代造影技术的广泛开展,造影剂肾病(CAN)日益受到肾病工作者的关注。CAN指由造影剂引起的肾功能急骤下降。常用的造影剂一般均为高渗性,含碘量高达37%,在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收,脱水时该药在肾内浓度增高,可致肾损害而发生急性肾衰竭。 造影剂肾病的原因常用的造影剂均为高渗性,在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收,脱水时该药在肾内浓度增高,可致肾损害而发生急性肾衰。以下是易造成肾损害的危险因素和可能的危险因素: 1、危险因素: 1.1、原有肾功能不全。 1.2、伴有肾功能不全的糖尿病:有糖尿病病史10年以上,年龄超过50岁,有心血管并发症及肾功能不全者危险性大。 1.3、充血性心力衰竭:心功能Ⅳ级的充血性心力衰竭者为明显危险因素。 1.4、肾病综合征。
1.5、肝硬化伴肾功能损害。 1.6、血容量减少或脱水:狗的实验研究中发现,在脱水状态下,造影剂可引起肾内血管显着收缩。 1.7、多发性骨髓瘤:静脉内注射造影剂可引起急性肾衰,曾一度认为多发性骨髓瘤者静脉内注射造影剂为反指征。但在一组回顾性多发性骨髓瘤接受造影剂后的观察中发现CAN发生率仅 为0.6%～1.25%。因此临床若需要,仔细监测,补充容量后仍可进行。 1.8、同时应用其他的肾毒性药物。 1.9、短期内接受多种放射性造影剂者。 1.10、造影剂的剂量:剂量越大,肾损害增加,当剂量30ml时,造影时平均血压小于13.3 kPa(100mmHg)则危险性增加。 1.11、高血钙。 2、可能的危险因素: 2.1、年龄:由于高龄者肾单位减少及肾血流量的降低,GFR 随年龄而下降,CAN发生率高。 2.2、无肾功能损害的糖尿病患者。 2.3、贫血。 2.4、蛋白尿(不伴有肾病综合征)。 2.5、肝功能异常。 2.6、高尿酸血症。