手术后急性肺栓塞
手术后急性肺栓塞的预防
——附29例死亡病例分析
山东龙矿集团中心医院（265700）赵世民姜筱敏王贤广
摘要：目的总结分析手术后病人急性肺栓塞的预防中存在的问题。方法对近年来我院29例手术后急性肺栓塞病人的原发病和高危因素、手术情况、术后肺栓塞发病情况、预防中存在的问题进行了分析。结论目前在手术后急性肺栓塞的预防重视不够，有关的预防措施应用不到位是急性肺栓塞发病率及死亡率高的原因。
关键词手术后急性肺栓塞预防
Preventing Of Post-operrational Acute Pulmonary Embolism The analysis of 29 cases of post-operational acute pulmonary embolism. Z hao Shimin,Jiang Xiaomion,Wang Xianguang.
The Central Hospital of Longkou Mining Administration Bureau Shandong Longkou (265700) [Abstract] Objective To analysis and conclude the problem of preventing post-operational acute pulmonary embolism. Methods Data from 29 cases of post-operational acute pulmonary embolism,including primary disease ,high risk factors ,process of operation, the coming on of post-operational acute pulmonary embolism,and the problem of prevention . Results There is inadequate attention on the prevention of post-operational acute pulmonary embolism. Failing of bring the prevention measures into effect is the reason of the high incidence rate and mortality rate of post-operational acute pulmonary embolism.
[Key words] Post-operation; Acute pulmonary embolism; Prevention
急性肺栓塞（PE）是临床的急症，发病率较高，死亡率高，目前虽然临床上已对此较前有了较深的认识，但是在实践中仍未得到足够的重视，特别是手术后的病人，在急性肺栓塞的预防方面还存在一定的差距，致使一部分手术后的高危病人发生急性肺栓塞。本文结合29例猝死型手术后急性肺栓塞病人，就术后急性肺栓塞的预防问题进行探讨。以提高对本病预防的重视。
临床资料
1.一般资料：所有病人均为1988年1月至2004年10月的住院病人，共计29例，均发生于手术后，其中直肠癌术后14例，前列腺增生症手术切除术后2例，胃癌术后1例，阑尾炎术后1例，子宫肌瘤行子宫切除术后3例，子宫脱垂Ⅱ°—Ⅲ°3例，行子宫前后壁修补术（其中两例同时子宫切除术），1例阴道前后壁膨出行阴道前后壁修补术，胆囊炎2例行胆囊切除术，股骨颈骨折2例，行骨科手术。此组病人中男性19例，女性10例，年龄38~80岁，平均60岁，此组病人中有高血压病者10例，糖尿病者6例，心肌缺血者9例。有1例（阑尾炎病人）患有左下肢静脉曲张，静脉炎。
手术前实验室检查，血常规检查其中红细胞>5.5×1012/L，血红蛋白>155g/L者15例，纤维蛋白原>4g/L者20例。
有25例病人在手术过程中使用了抑肽酶，有20例在术后使用了抗纤溶（止血芳酸等) 药物。只有5例病人在术后预防性使用了低分子右旋糖酐，未有一例病人预防性应用肝素类及其他抗凝类药物。
2.临床表现：本组病人发生急性肺栓塞最早于术后20小时（股骨颈手术），最晚者于术
后14天，多数是在术后7天（19例）左右发病，22例在活动时发病，7例是在卧床中发病，均为猝死型，病人突发呼吸困难，胸闷、胸痛、心悸、面部青紫、大汗淋漓、休克，有14例病人上厕所下敦后起立时猝倒，所有病人经积极抢救治疗无效而死亡，从发病到死亡的时间最短者10分钟，长者2小时，但多数不超过20分钟。其中有8例病人进行了尸检，结果：8例均为肺动脉血栓性栓塞，双肺动脉主干栓塞7例一侧肺动脉栓塞1例,均为粗大红色血栓，并且伴肺动脉分支栓塞的5例,下肢静脉及盆静脉及下腔静脉血栓的4例,其大小不等,均为新鲜血栓。
讨论
国内外文献报道肺栓塞的发生率为15%~64%,近年肺栓塞有增加趋势。认真总结和分析肺栓塞的发病原因、发生、发展,对于预防及治疗有重要意义。外科手术是肺栓塞的高危因素之一，研究表明，在外科手术、深部静脉血栓形成、肺栓塞三者之间存在着一定的因果关系。深静脉血栓在腹部较大的手术发生率达15%-30%,髋骨骨折则高达50％－70％。髋部手术和膝关节重建手术，在不用预防措施的情况下，其术后深静脉血栓的发生率高达45.70％[1]。有资料显示,外科手术后肺栓塞的发生率可达5%~10%,且多数为猝死型、急性心原性休克型和急性肺心病型,死亡率极高。
1.急性肺栓塞的危险因素：下肢及腹部深静脉的血栓形成是急性肺栓塞的直接原因，因而，任何可以导致深静脉血液淤滞,静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，均为急性肺栓塞的危险因素。大部分栓子来源于下肢深静脉,特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%~90%)，有文献报道深静脉血栓形成,恶性肿瘤,心脏病及结缔组织疾病是诱发因素,尤其是深静脉血栓形成是其主要因素［2］。手术的创伤致血液流变学的变化，术中,紧张焦虑!机体处于应激状态，术后,创伤修复需要凝血功能增强;及麻醉下静脉壁平
滑肌松弛使内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露，这些均使血液处于高凝状态,易导致血栓形成。手术时长时间在手术台上躺着的患者,下肢静脉瓣易于发生淤血性血栓巢穴,从而易导致下肢静脉血栓形成，手术后长期卧床可导致下肢静脉通过下肢肌肉泵回流作用减弱,再加上下肢有丰富的静脉窦易使血液停滞形成血栓[3]。
2.本组病人的特点：本组病人有如下特点,①除一例胃癌病人是上腹部手术，其余的28例均为下腹部和下肢手术；②病人年龄偏高，20例年龄在60岁以上；③术前的检查有15例病人的血红蛋白>155g/L,纤维蛋白原>4g/L者20例，显然存在有高粘血症；④在术后肺栓塞的预防措施中，只有5例病人应用了低分子右旋糖酐；⑤25例病人在术中应用了抑肽酶，术后20例病人使用了抗纤溶药物；⑥多数病人在术后7天左右发病，发病急骤，一般发病20分钟左右即死亡，并且本组病人全部死亡，8例行尸解，证实为肺动脉栓塞。
3.目前术后急性肺栓塞预防中存在的问题
⑴对高危病人认识不足：高危病人较普通病人更易患深静脉血栓，乃至发生急性肺栓塞。一般来讲，前列腺增生和股骨颈骨折等病人发生在中年以上的病人，这些病人由于年龄较大，往往合并有心脑血管疾病以糖尿病、肥胖及其他疾病，而且高粘滞血症在这些病人中也较常见，手术后卧床，下肢活动受限，使静脉内的血液流变学发生异常，极易导致血栓形成，此时，下肢活动后血栓易脱落，随静脉血流向心性回流，继而导致肺动脉栓塞。因而，临床医生对于高危病人，一定要提高警惕，及时采取应对措施。
⑵止血药物的应用问题：手术后的病人，为了防止出血，一般根据病人的情况不同而应用不同作用机制的止血药物，在这些不同种类的止血药物中，抗纤溶药物由于直接作用于纤溶环节，故对于凝血机制的影响是很重要的，极易打破凝血和抗凝之间的平衡，诱发或促进血栓的形成，所以对于术后病人，尤其是高危病人，此类此血药物的应用要极为慎重，如有出血的情况，应根据出血的原因而针对性地选择止血药，手术后的病变部位及刀口出血，若
是血管结扎不好一般要重新结扎血管，而微血管的渗血，抗纤溶药物也不是适应症，因而要正确选择，实际上，手术中若正确的操作，极少会有术后出血的发生，因而，术后术者不放心而预防性应用止血药物是无必要，尤其是抗纤溶类止血药，利少弊多。目前，在临床工作实践中，止血药物在术后病人的应用中，存在着滥用的现象，值得广大临床工作者的高度重视！
⑶抑肽酶的应用：能抑制胰蛋白酶及糜蛋白酶，阻止胰脏中其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活，故可用于各型胰腺炎的治疗与预防；同时也能抑制纤维蛋白溶酶和纤维蛋白溶酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶原的活化，用于治疗和预防各种纤维蛋白溶解所引起的急性出血。近年来，手术中及术后病人应用抑肽酶的情况相当普遍，有滥用的现象，应严格掌握适应症，以免造成不必要的不良后果。
⑷
术后低分子右旋糖酐的应用：应用此药预防和治疗下肢深静脉血栓，目前循证医学的证据并不充分，故只能作为辅助药物。
⑸抗凝药物的应用：目前国内在心肌梗死、脑梗死等以动脉粥样硬化为基础的动脉血栓塞性疾病的防治工作上，由于各种药物和介入治疗的开展较为广泛，大家对此类疾病的认识相对比较成熟。但在静脉血栓栓塞性疾病发病率较高的外科系统，目前的认识及受重视程度远低于国外，而且，因为80％深静脉血栓栓塞性疾病是无症状的，所以许多大手术后由于对深静脉血栓形成缺少必要的防治措施，少数发生致死性肺栓塞而导致患者死亡。
美国96％的外科医生都同意在术中及术后广泛使用各种措施预防静脉血栓，而在国内尚未广泛开展，其原因主要有：①常将术后深静脉血栓当作一般的术后反应，认为发生率低，而未加以重视。②
担心应用抗凝药物引起的出血等副作用，但抗凝的益处却很难直接感知。③
认为抗凝预防性治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生深静脉血栓和肺栓塞所需要的额外费用。④对深静脉血栓和肺栓塞所带来的危害认识不足[4]。
目前，大量的荟萃医学分析和循证医学已证实，戊聚糖钠、肝素类药物和维生素K拮抗剂等是预防深静脉血栓形成的有效药物，《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》[ 5]
及胡大一教授主持制定的《静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识》[6]对外科住院病人进行了危险层分度，对于不同危险层次的病人的抗凝药物的预防和治疗应用进行了详细的阐述，如能在临床上正确的应用，相信今后对于深静脉血栓乃至急性肺栓塞的预防，将起到非常重要的作用。
参考文献
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围手术期处理(2)
围手术期处理 一、合并症的围手术期处理 1.心血管病患者的围手术期处理。 高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者，最好在心力衰竭控制3~4周后在实施手术。术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率>100者，术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上)者，术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔，尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者，术前可皮下注射阿托品~1mg增加心率。 2.脑血管病患者的围手术期处理。 近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。 3.肺功能障碍患者的围手术期处理。 高危患者，术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素，阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。 4.凝血功能异常患者的围手术期处理。 术前7天停用阿司匹林，术前2-3天停用非甾体抗炎药，术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷。血小板小于5×109 ，需要输注血小板，使血小板达到以上，脾亢所致者不建议输注。易栓患者术后需应用抗凝药物，间断气袋加压下肢。 5.肝功能不全患者的围手术期处理。 6.肾功能不全患者的围手术期处理 药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。 7.糖尿病患者的围手术期处理。 术前停服2-3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨，术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高（，尿糖+~++），如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素，可皮下注射，4~6小时一次。 8.营养不良患者的围手术期处理。 （轻34-28 中27-21 重<21）白蛋白低于30g/l,需应用肠内或肠外营养（）。 9.妊娠期患者的围手术期处理。 10.小儿患者的围手术期处理。 二、异常辅助检查的围手术期处理 11.危机值紧急处理流程。 口头医患沟通（告病危）、复查或紧急处理（医嘱）、上报上级医师、请ICU及专科会诊---书面医患沟通、完善病历、必要时转ICU或上级医院-----追踪复查处理效果（3日内）。 12.血红蛋白低怎么办。 分析贫血原因，输血输血反应动态监测，红细胞补充量：（110-血红蛋白量）÷
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重大手术后深静脉血栓及肺栓塞的预防 静脉血栓栓塞是骨科、妇产科、脑系科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venouｓｔhromｂosis，DVT) 和肺栓塞（pｕlｍoｎａry ｔhｒomboemboliｓm,PＴＥ)，临床上轻者无症状,严重者可导致死亡。尤其对于肺栓塞来说，肺栓塞是严重威胁人类健康的重要疾病,在美国是继高血压、心肌梗死排序第3位的循环系统疾病。长期以来,我国医学界一直将PＴE视为少见病,以致造成大量的漏诊、误诊,许多病人因此而致残、致死。急性PTE起病急，病死率高,在近期创伤、脊柱、下肢骨折后卧床，骨科手术后的病人中时有发生，而其临床表现缺乏特异性，临床误诊率仍高达８0%左右。PTE 是住院期间较常见的肺部疾病和致死原因之一。 1、深静脉血栓及肺栓塞形成的原因分析 1.1血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素。手术中脊髓或全身麻醉，导致周围静脉扩张,静脉血流减慢; 麻醉时静脉壁平滑肌松弛，使内皮细胞受牵拉而胶质暴露;术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能;以及术中出血、输血等。大手术后，凝血因子和血浆纤维蛋白原增加,因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。大手术后，因切口疼痛或其它问题须卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态, 有时膝下垫枕呈屈曲状态，均可使血流缓慢,从而诱发下肢深静脉血栓形成。大手术后的感染可致血管周围组织化脓性炎症，亦可损伤静脉管壁的内膜，使血小板黏附在病变的内膜上，进而发展成血栓。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。
由于解剖因素，左下肢DVＴ的发生率高。大于３5岁,肥胖以及术前长期住院,术后长期卧床的患者,常伴有静脉血流缓慢，故DVＴ的发生风险也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重静脉曲张、有静脉血栓形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生ＤVＴ的风险。 １.2肺栓塞(ｐｕｌmonnａｒy eｍｂｏlism,ＰＥ)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位。手术是引起肺栓塞的高危因素。肺栓塞发生的危险程度与手术大小、手术时间和患者年龄密切相关。最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉,肺栓塞患者中约80％存在深静脉血栓(deep ｖein tｈｒomboｓis,DVＴ)。在致死性肺栓塞的病例中,下腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓出现的几率是腘静脉、足部静脉血栓发生率的３倍。 ２、深静脉血栓及肺栓塞的临床表现 2．１深静脉血栓的临床表现:约50%~80％的DVT 可无临床表现。临床有症状和体征的ＤVＴ均由于血栓所致静脉壁炎变及静脉回流 障碍所引起的,因而其症状完全取决于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范围和性质。DVＴ临床上常分为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者由于范围较小，临床症状可不明显，仅有小腿部疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀(不超过健侧3 ｃm)，Homa ｎｓ征（直腿伸踝试验) 阳性,Nｅuhoｆ征(腓肠肌压迫试验)阳性。
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围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014) 王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人） 一、前言 围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism，VTE)及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义 静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。 肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。 （二）诊断：可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。 1. 临床表现 下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒病人的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降）。 有下列情况可考虑PE：①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困难，或原有的呼
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1例骨伤科手术中发生急性肺栓塞猝死的病 例分析 肺栓塞(PE)是指栓塞物质随静脉血流进入到肺动脉及分支，导致管腔闭塞所出现的临床与病理形态。最为常见的为血栓栓子，其它为不多见的羊水物质、脂肪滴、气泡等。肺栓塞患者大多无特异性症状因此易漏诊及防治而引起猝死。较大的栓子引起的栓塞，临床发病急，进展快，病死率高。巨大 PE 常伴严重的血流动力学障碍，引起猝死。现就我们遇到的 1 例股骨干粉碎性骨折患者于手术中发生急性肺栓塞猝死的病例，结合尸检结果及病理形态进行报告，以提高该病的临床认识和防治水平，降低死亡率。 1 病例摘要 患者，男，72 岁。因交通事故于 2012 年 7 月 3 日入院。既往体健，无其他病史，吸烟、饮酒 40 余年。此次入院诊断“左股骨干中下段粉碎性骨折”。入院后卧床，采用固定持续骨牵引，各实验室检查均无异常。3d 后进入手术室在腰麻下行左股骨干中下段粉碎性骨折切开复位内固定术治疗，术中患者意识清醒、精神状态较好。术中在骨折复位后开始内固定时患者突然出现发绀、呼吸困难、大汗淋漓，迅速出现休克症状，于10min 后呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。心电图表现:入院时心电图正常，猝死前心电图表现为窦性心动过速及心电轴右偏。 尸检结果:见图 1、图 2。【图略】 2 讨论 急性肺栓塞的栓子大多来源于下肢深静脉，所以下肢深静脉血栓形成目前是世界公认的急性肺栓塞的象征。手术是发生急性肺栓塞的危险因素，发病率为 5% －10%，且多为突然死亡，类型多为猝死型、急性肺心病型及急性心源性休克型，死亡率高。但也有相当部分急性 PE 发生于非手术后，诸如本病例，发生在手术中。无论发生在什么时候，血栓形成是必要条件。血栓形成的三因素:血液流动状态的变化(血瘀证)，凝血功能增强、血管内皮损伤。下肢深静脉血栓形成后，当静脉压的变化或血流量显著增加后可导致血栓全部或部分脱落，脱落后的栓子随血流通过体循环静脉系统栓塞于肺动脉及其分支，巨大栓子可导致急性肺动脉高压及右心衰竭引起猝死。因为急性肺栓塞临床表现无特异性，容易漏诊及误诊，从而引发医疗纠纷。 本例急性肺栓塞猝死的原因分析:
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2021年急性肺栓塞诊断和治疗（全文） 摘要 急性肺栓塞发病率高，症状的不典型性容易引起误诊。诊断和危险分层决定了急性肺栓塞的治疗策略。抗凝和系统性溶栓是几十年来的主要的治疗选择，腔内介入技术越来越多地应用于急性肺栓塞的治疗中。尤其对于存在出血风险的病人，可能可以达到降低病人的总体风险，改善预后的作用。仍需要大规模高质量研究数据提供更多临床证据完善相关诊疗方案。 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大心血管病死亡原因。以往常常认为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发病率在亚洲人群中低于西方国家。近年来随着临床医师对该疾病的重视程度日益增长、影像学技术的广泛应用，对于VTE的诊治率得到大大提高［1－2］。由于大多数急性PE病人的死亡发生在最初的数小时或数天，＜70％的死亡发生在第一个小时，因此，早期识别和诊断PE，并进行适当的干预至关重要。 1 急性PE的诊断和危险分层
1.1 急性PE的诊断急性PE的症状表现多种多样，由于缺少特异性症状，临床上容易误诊漏诊。临床表现与血管栓塞栓子的多少、发生的速度和心肺的基础状态有关，包括呼吸困难、心动过速、氧饱和度下降、胸痛、晕厥、低血压等，胸背部或胁肋部压痛可能是肺梗死的表现。轻者可以无症状，严重者发生猝死。在临床上如果有以下情况，应注意警惕PE 的发生：与肺部体征不相称、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；呼吸困难但病人可以平卧；突发昏厥或休克；急性右心室负荷增加的临床表现，特别对于长期卧床、手术史等有下肢深静脉血栓形成危险因素的病人。通过整体病史和临床表现预测PE的可能性常用的量表有修正的Geneva评分和Wells评分。笔者中心常采用Wells评分进行评估。在辅助检查方面，常规胸部X线检查和心电图很难发现特异性改变。D－二聚体已是公认的PE首选的筛选检查。它具有很高的敏感度，但特异度低，肿瘤、创伤、感染、心脑血管疾病和年龄因素都可能使D－二聚体升高。其阴性结果可基本排除PE。但由于阳性预测值低，阳性结果不能确诊PE。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）可以发现心内或肺动脉主干的栓子，并能观察到右心室负荷过重的征象。肺动脉CT血管成像（CTA）是诊断PE的金标准，其敏感度和特异度高。在肺动脉CTA中可以观察到肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断。肺通气灌注核素扫描（V/Q）可用于不适合行CTA的病人，或当病人无法进行CTA使用便携式V/Q扫描。当怀疑有PE且无法进行肺血管检查时，双下肢静脉超声检查可能是一种辅助方法。诊断流程和检查方法的选择主要基于病人的PE临床可能性预测，见图1。
对于防范骨科下肢大手术后PE(肺栓塞)、DVT(下肢深静脉血栓)的认识
对于防范骨科下肢大手术后PE(肺栓塞)、DVT(下肢深静脉血栓)的认识 发表时间：2010-08-18T16:25:58.030Z 来源：《中外健康文摘》2010年第14期供稿作者：李玉明 [导读] 通过骨科术后及股部术后骨科术后高危并发症的认识提高医疗质量，确保医疗安全 李玉明 (大连市金州区第三人民医院辽宁大连 116103) 【中图分类号】R725.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)14-0007-02 【摘要】目的通过骨科术后及股部术后骨科术后高危并发症的认识提高医疗质量，确保医疗安全。方法通过相关文献数据库，随机检索及本院术后病例分析（特别是髋、膝关节置换或髋部手术发生DVT、为40%-60%，脊髓损伤为60%-80%。结论随着我国城乡和家庭建筑事业的发展，现代机械化程度提高，严重关节创伤病例相对增多，加上老龄化人口增加，改善生活质量，近年来人工关节置换术广泛开展，由于人工关节假体及手术器械与配套设施的改进，专科技术的提高，手术成功率越来越高，但术后深静脉血栓的形成，继发肺栓塞引起手术失败，仍是人工关节置换术开展不可忽视的严重并发症，必须强化专科医生的认识并落实相关防范措施，确保医疗安全和以推动我国人工关节置换术的良性发展。 【关键词】防范全髋关节置换术，全膝人工关节置换术，深静脉血栓形成肺栓塞 讨论：对骨科手术，特别是人工关节置换术DVT、PE的高危并发症提出粗浅认识 （1）深静脉血栓形成（DVT）是指血栓在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉因回流障碍造成不同程度的慢性深静脉功能不全。最常见的是下肢及下腔静脉血栓形成，尤其是髋一股静脉血栓形成。 （2）指来自静脉系统或右心约血栓阻塞肺埃及或是分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病是骨科围手术期的重要死亡原因。 临床资料： 本院自2007.10月-2009.10月的人工髋关节手术68例，术后深静脉血栓形成10例，死亡1例，DVT发生率14.7%，死亡率为0.014%。本组病例男性38例，女性30例，年龄：40-85岁，平均66.5岁，跌倒伤37例，车祸28例，无菌坏死3例，住院天数14-29天，平均21天，手术前后健康教育，术后按计划早期功能锻炼，采取相应护理，术后药物治疗。 骨科手术后DVT的发生率与患者一般情况，骨科手术大小，手术时间无关系，出血量大小，以及诊断方法的不同等因素有关。 一、手术 （1）手术方式及部位 有学者已经对骨科手术后深静脉血栓的形成作过研究，发现髋部骨折手术，全髋关节置换、膝关节置换术后发生DVT发生率为45.83%，36.11%，42.85%，所以髋、膝手术后DVT高发：可能原因有：术中出血较多，深静脉牵拉，静脉壁受损为术后血栓提供了条件；关节腔肌肉渗血及局部水肿压迫静脉，血液回流受阻；由于髋关节位置较膝关节深，术中牵拉较重，所以DVT发生率较高。 （2）手术时间： 一些研究表明手术时间长短也可影响DVT的形成，主要因随手术时间延长，创面的暴露时间越长，炎症反应就越重，产生的炎性因子就越多，其次止血带使用时间延长或二次使用止血带，造成肢体长时间，血液淤滞，再者麻醉时间延长，手术创伤感染的机会增大等原因，增加DVT发生率。注（3） （3）延迟手术： 骨折后3-7天血液凝固性最高，但早期病人通常在创伤发生48h内采取手术，术后病人大部分处于血凝凝固状态高峰期，势必增加DVT 的发生率及危险性。注(5) （4）其他： ①止血带应用，手术阻断血流，使静脉血管内血流缓慢，甚至淤滞，而使血栓形成。 ②骨水泥应用：骨水泥凝固，产生热量，可损伤血管，内皮进而引发血栓，并骨水泥可激活凝血系统 ③输血：髋部及股部，膝部手术经常输入库存血以维持正常血溶量，虽经过滤但仍有血块及碎粒，故可诱发血栓形成。 二、麻醉：全麻发生率均高于硬膜外及蛛网膜下腔卧床。注[4] 三、长期卧床和制动：正常人卧床5天可造成全身血液缓慢，血细胞凝集力增强，血黏度增高，骨科长期石膏固定或持续骨牵引，疼痛而导致不愿活动，使下肢肌肉收缩减少，下肢肌肉萎缩，静脉回流失去泵作用，加肢体创作肿胀，压迫深静脉，致使导致血流凝滞，堆秋凝血因子激活，促使血栓形成。 四、解剖：左髋静脉行于左髋总动脉，左髋内动脉和;L5椎体之间。 五、大年龄：女性，肥胖也增加DVT形成机会 骨科手术后凝血过程持续激活达4周，发生DVT危险性可持续3月，全髋关节约抗凝预防时限更长。深静脉血栓形成，预防时间不少于7-10天，可能延长28-35天，越接近手术时间给药，效果越好，但术后危险也越高。 预防及治疗： （1）手术操作轻巧，精细，避免损伤静脉内膜，缩短手术时间 （2）规范使用止血带 （3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 （4）鼓励患者早期功能康复锻炼 （5）可采用手术12h或术后12-24h，皮下注射低分子肝素或华结林 参考文献 [1]邱贵兴.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，中华骨科杂志2009.6.29.6. [2]吕厚山.人工关节外科学[M]北京，科学出版社，1998.180-190. [3]李进.骨科手术后深静脉血栓形成的预防分析[J].现代医疗卫生2007.4：521-522. [4]唐孝山，裴福兴，沈彬.麻醉对人工全髋置换术后深静脉血栓形成的影响[J].骨与关节操作杂志2002，17：201-202.
急性肺栓塞的诊断与治疗
急性肺栓塞的诊断与治疗 南昌大学第三附属医院 南昌市第一医院心内科 郑春华 肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。 PTE是最常见PE。 15%发生肺梗死 深静脉血栓形成(DVT) 症状 典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3 常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥 特别强调 “不能解释”的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。 胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。 晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥。如果能排除其它因素引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。 咯血 体征 低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过速，P2 亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，三尖瓣返流性杂音，胸膜摩擦音等。 血气分析 严重的低氧血症 心电图 目前则认为，几乎所有有症状的急性PE患者，心电图都会有不同程度的改变，因此心电图对肺栓塞的诊断具有比较重要的价值。 肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。 既往无慢性肺病疾患病史的患者，还有一些心电图异常也应警惕肺栓塞的可能 avL导联S波>1.5mm； 胸前导联过渡区左移至V5导联 肢体导联QRS波群低电压（<5mm）等。 还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变 TV1-2倒置，SV1 （或V3R-V5R）粗钝挫折，也可能提示PE。 这些异常的心电图尤其注意与冠心病不稳定性心绞痛，急性及陈旧性心肌梗塞鉴别。 年龄较大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同时心电图一些导联出现T波改变，易首先考虑为“冠心病、心绞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困难，血气分析及放射性核素肺
肺栓塞抗凝治疗
肺栓塞的抗凝治疗 抗凝治疗的作用：抗凝治疗属于血栓栓塞症的二级治疗，即阻止已形成血栓的延伸及新血栓的形成，并可能由于机体的内源性纤溶作用使已经存在的血栓缩小甚至溶解。 开始治疗的时间：只要是疑诊（不必确诊）肺栓塞而又不存在强烈禁忌症即可开始肝素抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。 抗凝治疗的主要禁忌症：活动性出血，凝血机制障碍，严重的未控制的高血压以及近期手术史。当确诊有肺栓塞时，上述情况大多属于相对禁忌症。 药物的选择：主要有普通肝素、低分子肝素、华法令。抗凝治疗必须开始于肝素或低分子肝素，长期维持治疗可改为华法令。在妊娠头三个月及产前6周不可用华法令，如需抗凝应选用肝素或低分子肝素。 抗凝过程中的实验室监测项目 ①血常规（包括血小板）——肝素治疗期间应当每3天复查血小板。 ②激活的部分凝血活酶时间（aPTT） ③凝血酶原时间（PT）——应当以国际标准化比率（INR）为准。抗凝开始之前应采血查上述三项指标的基础值。肝素抗凝效果以aPTT监测；华法令疗效以PT-INR监测；低分子肝素不必监测。 治疗方案 方案一：开始时静脉用普通肝素，然后过渡为口服华法令 方案二：开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令 方案三：整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素 非大面积肺栓塞时上述方案可任选。低分子肝素对大面积肺栓塞的疗效尚无足够资料比较。 注意： ①抗凝治疗必须以肝素或低分子肝素（速碧林）开始，长期治疗可改为华法令维持。 ②华法令必须与肝素或低分子肝素重叠5天以上，其后若连续2天INR ≥2.0方可停用肝素。 普通肝素（UFH）
适用情况：作为没有严重循环障碍的肺栓塞的首选治疗以及溶栓后的继续抗凝治疗。有溶拴禁忌症的病例仍可考虑用肝素。 作用机制：与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合使ATⅢ活性增加100~1000倍，肝素-ATⅢ复合物再与因子Ⅱa（即凝血酶）、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa结合并灭活之。最重要的是抗-Ⅱa和抗-Ⅹa作用。 抗凝目标：使aPTT保持在基础值或正常对照值的1.5~2.5倍；或相当于肝素浓度0.2~0.4U/ml（鱼精蛋白滴定法）。 用法：首剂负荷量5000~10000 U或80 U/kg静脉注射，然后静脉输注18 U/kg/h（一般不低于1250 U/h），4小时后测aPTT，根据化验结果调整肝素的剂量，每4~6小时复查aPTT直到治疗水平，其后每日测aPTT 1次。静脉肝素的剂量调整可参考下表。 初始剂量80 U/kg 静脉注射，然后18U/kg/h 静脉输注 aPTT <35s (<1.2倍正常值) 80 U/kg 静脉注射，然后输注速度增 加4U/kg/h aPTT 35~45s (1.2~1.5倍正常值) 40 U/kg 静脉注射，然后输注速度增加2U/kg/h aPTT 46~70s (1.5~2.3倍正常 值) 剂量不变 aPTT 71~90s (2.3~3.0倍正常 值) 输注速度减少2U/kg/h aPTT >90s (>3倍正常值) 停用1小时，然后输注速度减少 3U/kg/h 在静脉注射负荷量以后也可使用皮下注射的方式，每日30000~40000 U，分2~3次使用，于注射后6~8小时采血查aPTT。但是在紧急情况下一般提倡使用静脉给药方式。 如果是溶栓后的继续抗凝治疗，则当aPTT回降至1.5倍以下再开始用，并且不用负荷量。 注意：需要强调足量抗凝的重要性。抗凝剂量不足不能阻止血栓的扩大，因而达不到治疗目的。虽然肝素剂量过大伴随出血的风险也增大，但是肝素抗凝治疗导致的出血更主要与病人的其他合并情况有关，如有创操作、凝血障碍、局部病变等。因此，假若肝素剂量的调整可能使aPTT偏离上述目标范围的话，宁可使aPTT略微超出2.5倍也不要低于1.5倍。 低分子肝素（LMWH）
2020年急性肺栓塞诊断和治疗(全文)
2020年急性肺栓塞诊断和治疗（全文） 摘要 急性肺栓塞发病率高，症状的不典型性容易引起误诊。诊断和危险分层决定了急性肺栓塞的治疗策略。抗凝和系统性溶栓是几十年来的主要的治疗选择，腔内介入技术越来越多地应用于急性肺栓塞的治疗中。尤其对于存在出血风险的病人，可能可以达到降低病人的总体风险，改善预后的作用。仍需要大规模高质量研究数据提供更多临床证据完善相关诊疗方案。 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大心血管病死亡原因。以往常常认为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发病率在亚洲人群中低于西方国家。近年来随着临床医师对该疾病的重视程度日益增长、影像学技术的广泛应用，对于VTE的诊治率得到大大提高［1-2］。由于大多数急性PE病人的死亡发生在最初的数小时或数天，<70%的死亡发生在第一个小时，因此，早期识别和诊断PE，并进行适当的干预至关重要。 1 急性PE的诊断和危险分层 1.1 急性PE的诊断急性PE的症状表现多种多样，由于缺少特异性症状，临床上容易误诊漏诊。临床表现与血管栓塞栓子的多少、发生的速度和心肺的基础状态有关，包括呼吸困难、心动过速、氧饱和度下降、
胸痛、晕厥、低血压等，胸背部或胁肋部压痛可能是肺梗死的表现。轻者可以无症状，严重者发生猝死。在临床上如果有以下情况，应注意警惕PE 的发生：与肺部体征不相称、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；呼吸困难但病人可以平卧；突发昏厥或休克；急性右心室负荷增加的临床表现，特别对于长期卧床、手术史等有下肢深静脉血栓形成危险因素的病人。通过整体病史和临床表现预测PE的可能性常用的量表有修正的Geneva评分和Wells评分。笔者中心常采用Wells评分进行评估。在辅助检查方面，常规胸部X线检查和心电图很难发现特异性改变。D-二聚体已是公认的PE首选的筛选检查。它具有很高的敏感度，但特异度低，肿瘤、创伤、感染、心脑血管疾病和年龄因素都可能使D-二聚体升高。其阴性结果可基本排除PE。但由于阳性预测值低，阳性结果不能确诊PE。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）可以发现心内或肺动脉主干的栓子，并能观察到右心室负荷过重的征象。肺动脉CT血管成像（CTA）是诊断PE的金标准，其敏感度和特异度高。在肺动脉CTA中可以观察到肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断。肺通气灌注核素扫描（V/Q）可用于不适合行CTA的病人，或当病人无法进行CTA使用便携式V/Q扫描。当怀疑有PE且无法进行肺血管检查时，双下肢静脉超声检查可能是一种辅助方法。诊断流程和检查方法的选择主要基于病人的PE临床可能性预测，见图1。 图片
骨科围手术期致死性肺栓塞的特点概要
骨科围手术期致死性肺栓塞的特点 作者：张建政，孙天胜刘智，李京生，刘树清，胥少汀作者单位：(北京军区总医院骨科，北京 100700) 【摘要】 [目的]探索骨科围手术期致死性肺栓塞特点，为骨科肺栓塞诊治提供临床依据。[方法]2000～2006年诊治致死性肺栓塞患者15例，回顾诊治过程，分析骨科肺栓塞高危因素、致病原因、发生时间、发病规律、诊治流程、治疗结果等，总结骨科围手术期致死性肺栓塞的特点。[结果]骨科围手术期肺栓塞特点：(1)髋周、脊柱脊髓等部位的骨折手术易诱发近端深静脉血栓形 成;(2)骨科围手术期肺栓塞预见性差，误诊率高;(3)骨科围手术期肺栓塞发病急、症状重，易猝死;(4)床边ECG、D-二聚体及心脏超声是致死性肺栓塞简单 实用的诊断依据;(5)及时溶栓抗凝治疗对于预后至关重要。[结论]骨科围手术期致死性肺栓塞发病隐匿，病情危重，及时气管插管，简化诊断步骤，缩短治疗时间，是降低骨科围手术期肺栓塞致残、致死率的有效策略。 【关键词】骨科手术; 肺栓塞; 诊治 Characteristics of fatal pulmonary embolism due to peri-operative al.Department of Orthopedic Surgery,Beijing Army General Hospital,Beijing 100700,China Abstract：[Objective]To investigate the characteristics of fatal pulmonary embolism (PE) due to peri-operative orthopedic surgery and provide clinical recommendations for surgeons.[Method]Form September 2000 to September 2006,15 cases of fatal PE were treated.All cases were retrospectively analyzed,assessed and compared regard to specific risk factors,diagnostic process,treatment results and preventive measures.[Result]Orthopedic surgery may lead to proximal deep vein thrombosis (DVT),especially in patients with spinal cord injury,lower extremity or pelvic fracture.Fatal PE is surprisingly common and is not necessarily heralded by dramatic symptoms or signs associated with DVT,but can lead to substantial morbidity and mortality.So the preventive，diagnostic and therapeutic strategy of PE of orthopedic surgery is different form chronic PE.[Conclusion]The insidious but serious.Thrombolytic treatment can improve the survival rate for patients with acute pulmonary embolism. Key words：orthopedic surgery; pulmonary embolism; strategy
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2020年)
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年） 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。 近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐，旨在为PE的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。 为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式： I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下： 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。 一、流行病学 急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT，现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10万人[5,6]。 PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料。根据流行病学模型估计[6]，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相
急性肺栓塞
1概述 急性肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,其发病率仅次于冠心病及高血压,死亡率居第三位,仅次于肿瘤及心肌梗死,但长期以来由于对该病的防治缺乏足够的重视,尤其基层医院经常漏诊、误诊。血流淤滞静脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱落后可导致肺栓塞栓子的脱落常与血流突然改变有关如久病术后卧床者突然活动或用力排便肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉也可来自盆腔静脉或右心。 2病因 绝大数APE患者都有病诱因,如下肢或盆腔静脉血栓形成,长期卧床或不活动,慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠及口服避孕药等,在询问病史时要特别注意。症状体征有无呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。体检：注意有无胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。疾病病因注意有无长期卧床，房颤，长期心衰，细菌性心内膜炎，胸腔大手术，肾周围充气造影，人工气腹，胫、股骨及骨盆等骨折，癌肿，真性红细胞增多症，血小板增多症，口服避孕药，糖尿病，白塞病等病吏及发病诱因。血流淤滞静脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱落后可导致肺栓塞栓子的脱落常与血流突然改变有关如久病术后卧床者突然活动或用力排便肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉也可来自盆腔静脉或右心。 3肺栓塞的分类 肺血管床有较大的储备能力，而且肺功能的作用之一具有血液的滤过功能，防止小血栓流入体循环。 肺组织对血栓的自溶作用较强，对小血栓有溶解作用。所以临床上部分患者，当小血栓堵塞肺血管床时，由于肺组织的自身溶解作用，临床症状并不持续出现，也称为临床非显性肺栓塞，因此难以作出临床诊断。 按肺栓塞的临床可诊断范围分类 （1）临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断。 （2）伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断。
手术后引起肺栓塞抢救成功2例
手术后引起肺栓塞抢救成功2例 发表时间：2011-07-15T09:29:21.343Z 来源：《中外健康文摘》2011年第15期供稿作者：崔静坤张秀琴黄英华[导读] 病例1：子宫肌瘤行子宫次全切除术患者,术后第4天因去厕所小便时突然胸闷。 崔静坤张秀琴黄英华（吉林大学南岭校区医院吉林长春 130000）【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)15-0375-02 1 病历摘要 病例1：子宫肌瘤行子宫次全切除术患者,术后第4天因去厕所小便时突然胸闷、气促、呼吸困难，伴口唇发绀，继之出现心前区隐痛并向左肩、背部放散。当时查体：R 46，BP 120/90。面色苍白，口唇发绀，呼吸困难，无颈静脉怒张。右下肺可闻及湿性罗音，心率130次/分，律整，心尖部可闻及奔马律，P2亢进、分裂。监护仪血氧饱和度为85%。心电图示：窦性心动过速，不完全性右束支阻滞，T波： Ⅱ、Ⅲ、avF 、V1—6倒置，V3R—V5RST段上抬。次日查心肌酶：乳酸脱氢酶（LDH）262.00u/L↑, 肌酸激酶（CK）22 u/L，谷草转氨酶（AST）15 u/L。患者术后第6天突然出现右胸剧痛，阵咳、痰少，并痰中带血，伴中等度发热，心肌酶连查3天，其中LDH一直高于界限值，而CK、AST一直无异常，除外心肌梗塞。术后第7天，出现黄痰，体温达到39℃以上，床头胸片显示：两肺纹理增强，右肺门影浓，右下肺内带小片状阴影，边缘模糊，右膈肌升高于前4肋水平，病人临床诊断为肺栓塞合并肺炎。5周时复查胸影示：右第3前肋内带可见尖端向外、基底向肺门之三角形阴影，右横膈位于右锁骨中线第5肋间，右肋膈角稍钝。肺CT显示右肺下叶背段及基底段沿血管走行处见斑片状密度不均、边缘模糊影，临近胸膜增厚，符合肺栓塞诊断。心电图示：急性冠状动脉供血不足消失，ST、T改变恢复，7周后痊愈。 病例2：患者女性，因患右腹股沟斜疝入院行斜疝修补术。术后第4天因小便后突然出现呼吸困难，全身出汗，持续胸闷，无心前区疼痛，当时查体：血压80/60mmHg，双肺可闻及湿性罗音，心率120次/分，律整，左侧卧听诊可闻及奔马律，心电图示：窦性心律125次/分，不完全性右束支传导阻滞。T波：Ⅱ、Ⅲ、avF、V1—6倒置，V3R—V5RST段上抬，监测血氧饱和度低70%左右，心率快波动于104—125次/分。术后第4天上午查心肌酶：AST：75.00u/L↑，LDH:305.00u/L↑，CK:50.00u/L正常,血常规: 白细胞8.8×109/L，中性：0.87。术后第5、6天，心肌酶：AST↑,LDH↑,CK正常,复查心电图无明显Q波及急性心梗的动态演变图型。患者术后第6天出现咳嗽、发烧、咳黄痰、痰中带血丝，双肺可闻及湿性罗音，床头胸片显示：两肺叶可见小片状影，右肺门影增宽。符合肺栓塞、肺炎诊断。出院胸片显示，左侧膈影及左肋膈角模糊，4周后痊愈。 2 讨论 上述2例共同特点：均为术后第4天小便后突然胸闷、气短、呼吸困难、胸痛，即之发烧、咳嗽、痰中带血、面色苍白、口唇紫绀、肺部闻及干湿性罗音，心率快，心尖部闻及奔马律，P2亢进，心电：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞，右房扩张。T波：Ⅱ、Ⅲ、avF 、V1—6倒置，V3R—V5RST段上抬，心肌酶LDH↑，但CK均正常，血氧饱和度下降，呈低氧血症状态。胸片、肺CT均显单侧或双侧片影（三角形影），抗凝治疗有效。结合病史及上述临床表现和心电、实验室等检查，以及监护血氧饱和度的变化，可支持本病的诊断。2例因诊断、抢救治疗及时而转危为安，预后良好。 一般认为原有静脉炎、长期卧床、盆腔及髋部手术、分娩后、肥胖、心力衰竭及肿瘤等病人是肺栓塞的好发人群。由于肺栓塞突发时的临床表现酷似心力衰竭或心肌梗死，易造成漏诊、误诊，所以在临床工作中只有在好发人群中提高对本病的警惕，才有可能早期发现，早期识别急性肺栓塞的高危患者是降低其死亡率的关键。床头快速、无创检查手段的联合应用可大大提高肺栓塞诊断的准确性，提高诊断率，及抢救成功率，减少漏诊及误诊的发生。 治疗的关键：溶栓和抗凝均为急性肺栓塞症的特异性治疗。2例病人均应用阿司匹林、肝素抗凝，并输入低分子右旋糖苷扩充血容量，使血液稀释、降低血浆粘度，采取仰卧位使静脉回流不受障碍；持续吸氧纠正低氧血症；应用足量抗生素抗感染及扩冠、营养心肌等综合治疗。
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 中华外科杂志, 2016,54(05): 321-327. 中华医学会外科学分会 引言 随着人口老龄化程度的不断进展、心血管疾病发病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科的关注和重视。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)。PE与DVT是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称VTE。 外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可使VTE发生的风险增加。此外，越来越多的患者在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入后等心脏疾病及周围血管疾病患者。对于长期服用抗栓药物并需要进行普通外科手术的患者，外科医师应对患者实施评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。 为了规范和推动全国范围内外科围手术期患者的血栓管理实践，2015年11月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有的循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础[1]，制定《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮 助。 第一部分：围手术期VTE的预防 一、概述 (一)普通外科患者VTE发生率 VTE是外科手术常见并发症，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10%～40%[2]。大型手术患者同时具有多种VTE危险因素(年龄>40岁、VTE病史、肿瘤等)时，致死性PE发生率高达5%[3]。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术患者DVT发生率为13%，症状性PE发生率为1%[4]。日本相关调查结果显示，腹部大手术患者仅使用弹力袜或弹力绷带预防，静脉造影检出的VTE发生率为24.3%[5]。我国最近一项单中心对照研究数据表明，未使用预防措施的患者术后DVT的发生率为6.1%，PE的发生率为1.4%[6]。VTE 发生率与手术复杂程度和手术时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高；乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低[7,8]。肿瘤患者围手术期的VTE风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关[9,10,11]。有证据显示，采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对风险降低近2/3[12,13]。 (二)危险因素