团险理赔操作细则.
团险理赔作业细则
第一篇基本理论
第一章基本原则
第一节目的
主要是对于基础性、理论性、原则性内容进行明确，指引理赔作业的目的和方向，明确审核的具体范围。
第二节适用对象
生命人寿从事团体理赔的相关人员、客户服务专员、业务一线均可以此作为学习了解团体理赔和具体作业的参照。
第三节团体保险概述
1、团体保险的定义
团体保险，是指以雇主或团体为投保人，与保险公司订立保险合同，为该团体内的符合投保资格的所有员工提供相关意外伤害、疾病、医疗、养老等保险保障。
2、团体保险的特点
2.1风险选择原则：团体保险的危险选择，是根据整个团体的年龄结构、职业类别等因素进行判断选择。这有别于个人寿险中，根据被保险人身体状况、经济状况进行风险识别和选择的方法。
2.2投保手续简便：通常不需要体检，只需要投保人进行整体的健康告知。团体内所有员工投保，可以只填写一份总的投保单，不需要所有被保险人每人单独填写。根据投保整体进行保费核定，并由投保单位统一缴费。
2.3低成本高保障：因为团体保险的风险分散且集体作业，降低了保险公司的费用开支，并将个人的选择因素控制在最低限度，因此节省了保险成本。相对于个人单独投保，通常保费较低，保障较高。
2.4保费是以“经验费率”为基础。团体保险除第一年因缺乏理赔经验数据，而采用表定费率外，第二年以后即可按照历史的保险年度该投保团体的实际损失经验调整保费。
第三节团体保险理赔
一、团体保险理赔的特点：
最大限度的实现客户利益。保险理赔，在整个保险的服务作业中，是客户利益最终实现的途径之一，是保险公司服务质量的主要表现方式。团体理赔，在客观事实的基础上，根据协议和法律最大限度的实现客户的保险利益。
客户利益最大化，主要体现在条款的解释、适用、申请资料的要求等方面。对于条款描述不明确的，从客户角度进行有利于客户的解释。
团体业务的投保对象是团体，承保的风险是针对团体而非个人，故重在对团体的选择，个人的逆选择因素较小。团体业务投保手续简便，容易在管理上出现漏洞，常导致纠纷，甚至诱发道德危险。团险业务的保费规模一般较大，社会影响也很广泛，因为团体的社会影响或业务规模来要求通融协议赔付的情况多。
二、团体保险理赔的作用：
理赔原则，贯穿于理赔作业的各环节，对理赔工作具有关键性的指导意义。
团险理赔应贯彻以下原则：
1、从实原则
理赔必须以事实为基础，这是理赔作业应该遵循的基本准则。理赔事故的事实，指意外事故、
疾病住院等客观存在的事实。对理赔事故的认识和判断，必须基于已有的材料进行审核、判断，不能主观的臆想。
2、公平原则
理赔必须在客户、投保人、保险人、社会利益等相关关系中，采取公平的处理方法。理赔审核是基于客观事实的，但是在事实的处理上面，不能教条的执行所有规则。尤其是规则中约定不明确的、规则明显损害某方利益的等情况。我们通常处理的通融案件，就是典型代表。
3、效率原则
理赔必须重视时效性，保险公司应该在合理的时间范围内对案件进行理赔处理，在合理的时间期限内作出理赔决定并进行赔款支付。
三、团体保险理赔审核的法律依据：
团险理赔必须以事实和保险条款、保险协议为基础，法律为准绳。理赔遵守国家相关的法律法规，全面的履行保险合同，兑现保险承诺，为客户提供公平、合理、满意的理赔服务。
相关的法律法规主要有：
1、保险相关，主要有《保险法》、《保险管理暂行规定》及其保险监督部门的相关文件。
2、其他法律，主要有《民法通则》、《合同法》、《继承法》、《交通法》、《劳动法》等。
3、医疗相关，主要有《社会医疗保障制度》、《医疗机构管理条例》、《病历书写管理规范》等。
第二章团体保险理赔管理
第一节管辖及核赔权限
一、保单、赔案管辖权
理赔案件的管辖权，是指理赔审核部门对理赔案件的审核，并出具有效理赔结论
的权限。
生命人寿总公司管辖案件：
1、超机构权限通融案件
2、协议案件
3、超机构审批权限案件
4、申诉案件等其他重大案件
生命人寿各机构管辖案件
1、机构权限内案件
2、超机构权限案件的送审
第二节理赔时效
在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在五个工作日内作出核定；情形复杂的，在三十日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
各岗位工作时效：遵循《S1服务标准》
第三章理赔作业各流程规则
第一节一般作业规则（审核点、操作点）理赔流程示意图
一、报案受理：
1、报案登录：
1.1报案的方式
1、理赔报案专线电话 95535
2、客户上门报案。
1.2理赔报案岗接到报案时，需要详细填写《理赔报案登记表》，并负责即时录入系统，
按界面提示登录报案人姓名、联系电话、事故发生的（时间、地点、经过）、经治医院、目前状况等。
1.3接受报案时对保单状况进行查询，查询保单是否有效，被保险人申请险种、事故日期
是否与保单吻合，被保险人姓名、身份证号码等信息，并根据责任类型详细说明理赔申请应准备提供的资料和方法。医疗险应告知客户指定医院范围。
1.4若保险事故发生在保单生效前，应及时与客户沟通，查明原因。
1.5若投保人、受益人、被保险人或委托代理人等在保险事故发生后未在条款规定的时限
内通知我公司，则应向报案人说明因延迟报案所增加的查勘费用由被保险人承担。
1.6及时报案的意外死亡案件，应要求保留现场，经调查人员查勘现场后再做处理。1.7对于津贴型或医疗费用型案件，提示报案人要求被保险人在定点医院治疗。
1.8在受理意外伤害保险金给付申请时，应要求申请人提供详细的证明材料，如交通部门
记录或鉴定及就诊检验报告（如X光片等），以确定其是否属于意外伤害保险责任。
如有必要，应到公司指定的司法部门鉴定。
2、规范化书写
2.1 事故描述：应包含事故发生的（时间、地点、经过）、经治医院、目前状况。如：被
保险人×××于200×年×月×日在××路因乱穿马路导致被公交车撞伤，在120送往××医院途中身亡，目前尸体存放在××殡仪馆。
2.2备注栏：对特殊情况进行提示，以便于审核员查询。
如：该就诊医院在郊县（或在外省），客户已返城，无法提供“疾病诊断证明书”（可详见出院小结）
被保险人是子女的，需书写：被保险人×××为主被保险人×××之子女。
3、理赔资料的受理
3.1索赔申请的受理统一在分支机构的营运部或团险部进行。
申请人填写《团体保险理赔申请单》，备齐所需文件向本公司提出索赔申请。申请人可直接到本公司递交申请，也可委托营销员（代理人）代为递交申请。
索赔申请时需要提交的单证：详见《团险理赔资料受理清单》并按要求填写完整。3.2受理人员接收索赔资料的要求：
3.2.1 审核索赔人是否有申请索赔的资格、索赔申请是否在保单保险金的申请期间内。
3.2.2审核理赔申请单中第一部分及相应索赔项目部分是否填写完整、确认“银行转账”
处的被保险人/索赔人的签名、确认“授权与声明”处索赔人是否签名。
3.2.3审核各类单证是否齐全、完整。接收理赔申请时，原则上须留存原始资料。但是对
于可以留存复印件的资料，受理人员应将复印资料与原件对比核实无误后，在复印件右上角空白处加盖“复印于原件”，并签署受理人员姓名与日期。理赔人员在复印原始资料时需注意文件是否真实，若发现原件有伪造、涂改或添加的内容，应尽量留存原件或在复印件上予以标注。
3.3申请医疗费用型保险索赔，必须留存收据原件，申请补贴型保险索赔，可留取复印件
（需与原件核对无误）。受理人员对索赔资料明显不完整的索赔申请应及时向索赔人提
出。但受理人员不得拒收索赔资料不齐全的索赔申请。
二、立案
理赔人员需在系统中对已录入的信息进行复核，对信息与案件资料不一致的，应进行修改，并对案件作以下基本的审查以确定是否可以立案：
1、是否发生合同约定的保险事故。
2、被保险人是否在保险有效期内出险。
3、理赔申请是否在保险法规定的时效内。
4、索赔人是否符合申请理赔的资格。
可做撤销立案的案件
1、客户主动申请撤销立案；
2、不能提供保单原件，经核实我公司也无其投保资料；
3、不能提供与保险责任认定有关的单证；
4、其它确实可做撤销的案件；
不予立案的案件，应将申请人提供的材料复印存档以备二次申请时核对，原件予以退回。
三、扫描
扫描具体操作详见《理赔影像扫描操作规则》
扫描要点：
1、案件立案后及时对案件进行相关扫描（扫描顺序）
1.1理赔申请书（统一使用编码以“3”开头的《团险理赔申请书》）
1.2保单原件及复印件/人名清单/保全批单
1.3门诊病历
1.4出院小结
1.5住院病志（按医院要求的顺序）
1.6医疗费收据原件/复印件
1.7医疗费结算明细表
1.8事故证明
1.9残疾鉴定报告
1.10死亡证明
1.11销户证明
1.12殡葬证明或土葬证明
1.13投保人身份证明
1.14被保险人身份证明
1.15受委托人身份证明
1.16受益人关系证明
1.17授权委托书
1.18理赔调查报告
1.19照会回复
1.20核保会签单
1.21保全会签单
1.22理赔给付协议书
1.23理赔决定通知书
1.24其他
2、将采集到的影像与原件逐一对比，特别注意核对系统自动识别的条形码与原件是否
一致，发现错误即行改正。
3、原件不清晰资料的处理：调整对比度后再提交。如原件确实无法扫描清晰，请在原
件空白处书写原件内容，并签字确认。
4、补扫描：可以直接通过案件号进行扫描。
5、影像删除：误扫影像上报总公司，总公司用户在系统内影像删除模块选择需要删除
的影像，点击“删除”，便可。
四、理赔决定批单核赔依据书写规则（详见《理赔解释书写参考》）
长期险类主要项目: 事故简要概述, 事故性质, 赔付/拒付理由, 疑点分析和证据以及赔付拒付依据(相应条款在第几条几款, 某某法律第几条几款等到);
短期险类主要项目: 是否属投保前疾病的判断和分析, 赔付/拒付依据(相关条款第几条几款, 某某法律第几条几款等)
五、撤件
1案件处理过程中以下几种情形需在系统内对案件作撤件处理：
1.1理赔申请已超过法规所规定的时效
1.2规定时间未能提供有效理赔申请材料
1.3客户不接受理赔结论，要求撤销本次理赔申请
1.4客户在其他单位申请，要求撤销本次理赔申请
1.5客户未缴交保费或未尽通知义务等原因
1.6客户向公检法机关提供文件正本等到原因
1.7公司人员操作过失
2.以下案件不得作撤案处理
2.1 已复审结案的案件
2.2虽未复审结案但经审核已明确存在保险欺诈的
六、调查
（一）调查标准
1．报案受理时提调标准
报案时提调案件为调查前置案件，此类案件特点是如不及时介入调查，有可能会更丧失取证时机，其提调标准分为系统自动提调标准及报案受理人人工提调标准。
1.1报案受理时提调标准
1.1.1因意外伤害事故导致的死亡且预计赔付金额在3万元以上的案件；
1.1.2疾病身故给付5万元以上的案件；
1.1.3事故发生日距保单生效日期7日以内的意外事故案件，身故案件，重
大疾病案件
1.1.4同一投保单位，出险率超过30%的。（门诊险除外）
1.1.5同一投保单位，人员流动率超过30%以上的。
1.1.6承保日期在出险日期后的案件
1.2报案受理时人工及时提调标准：
1.2.1共同灾难案件，如空难，火车脱轨，沉船，火灾，爆炸，塌方等群
死群伤事故；
1.2.2同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件；
1.2.3死亡地点在家中，宾馆，歌舞厅，酒吧，迪厅，发廊，村中，野外
的案件；
1.2.4高坠，溺水，煤气中毒死亡的；
1.2.5不明原因死亡或残疾案件；
1.2.6申请津贴型险种理赔时，治疗天数超过当地正常医疗天数50%的；
1.2.7存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪可能的案件；
1.2.8其他现场证据可能湮灭、无法取证留存的案件。
2．生命人寿审核时提调标准
2.1预计疾病身故给付5万元以上;
2.2医疗费用型合理医疗费用5000元以上;
2.3首次申请疾病住院理赔且风险保额大于1万元的案件;
2.4死因不明（含猝死）的案件；
2.5意外事故且预计赔付金额在1万元以上的案件；
2.6在12个月内发生3次以上（含3次）保险事故的（含疾病事故，意外事故，门
诊险除外）。
2.7重大疾病患者未作必要检查，化验，直接进行针对性治疗的案件；
2.8预计残疾给付1万元以上的案件；
2.9审核时发现存在其他疑点或者风险的情况。
（二）调查的基本原则（详见《核赔调查管理办法》）
1.充分做好调查前期的准备工作；
2.详细做好调查记录工作；
3.对调查内容等事项遵循保密原则；
4.调查人员与调查案件实行回避原则；
5.调查取证原则上由双人进行；
6.调查人员不能就保险金给付事项做出任何形式的承诺；
7.案件中存有残疾、死亡、医疗等情况并需要鉴定的，应及时聘请专门机构或专业人员进行鉴定。
（三）撰写调查报告
1.经过调查取证后调查员应及时在系统内撰写《理赔调查报告》，包括查证途径，证据事实与结论及查勘费用，其内容必须真实、完整、不加主观臆断，打印《理赔调查报告》并附有关证明材料递交理赔审核人员。理赔人员将资料扫描入系统。
2.理赔审核或签批人员对《理赔调查报告》的部分内容持有异议，认为需要重新调查的，可通知调查人员重新调查。
七、理赔体检
（一）体检范围
1.意外医疗、残疾给付、重疾给付、豁免保费；
2.理赔员认为案情有欺诈可能或存在某些疑点，需要体检证实的。
3.理赔金额大于5000元，且有外伤史、手术史等情况的案件。
（二）体检
1、目的：关于理赔体检，其目的是在于确认事故的真实性，检验是否存在冒名顶替的问题。
2、体检顺序: 理赔体检目前可由理赔人员代劳，待体检室开设后，该处理则请体检人员操作，但是必须作好交接协调。
2.1、核实被保险人身份。
2.2、检验伤口
如果有明显外伤或住院手术的，且大于5000元的赔付，则只需要看一下伤口或手术疤痕即可，但对于你所说到的内伤或者是一般住院，一般情况下，如果认为有必要，在初审时即可以和客户电话交流，询一下事故经过和治疗过程，并结合病历资料和费用，审核事故的合理性，同时写在理赔查询记录单（非病史摘抄）中扫描进系统。
2.3、问询意外事故经过及医疗事故经过并做好记录，结合案件材料判断是否有疑问，如有疑问，则必须立即通知复审人员以便后续操作。
2.4、将询问单及相关照片扫描入系统。
由于从发出理赔体检领款补充通知单到客户确认并上门体检会有一定的等待时间，势必影响工作的时效，所以建议各位在下发体检通知的同时能电话通知客户，并注意盯催跟踪。
如果客户无法上门体检，则可视具体情况由理赔人员上门验伤。
八、案件复核
审批岗对案件的复核应在结案前处理，发现问题或错误的，及时回退并说明理由。复核规则如下：
1．长险案件复核规则
对于长险理赔案件，特别是涉及账户型险种理赔的。
复核的主要内容包括：条款或特约适用是否恰当，理算是否正确，套餐产品被保险人选择是否正确，批单描述是否恰当等。
2．超权限案件复核规则
按照总公司下放的权限，超权限的案件需要复核。
复核的主要内容包括：条款或特约是否适用恰当，理算是否正确，批单描述是否恰当等。
3．身故案件复核规则
死亡和重疾理赔案件，都需要提交总公司进行复核。
复核的主要内容包括：条款或特约是否适用恰当，理算是否正确，批单描述是否恰当等。
4．协谈案件
在总公司指导下进行理赔案件处理。
5．特殊业务
协议内容比较复杂或机构重点客户
九、结案与通知给付
1．理赔岗对理赔审核同意且已复核无误的案件在系统内做结案处理，并打印《理赔决定通知书》及有相关权限人员签字的《个人赔案审核报告》等资料与财务交接，具体详见《团险理赔与财务交接实务》。
2．理赔通知与给付
理赔通知岗对于理赔审核同意且已复核无误的案件应及时打印理赔批单（《理赔决定解释通知书》）并及时通知权益人。
1）正常件：系统外案件请按照既往格式手工制作《理赔决定解释通知书》，系统内案件请打印《理赔决定解释通知书》。
3．理赔通知方式
3.1 机构电话通知：由机构理赔部通知岗电话通知
3.2 对于无法电话通知的，由理赔通知岗以邮件，信函或人工方式通知
3.3 通知催告: 对于未及时办理保险金领取手续的申请人，理赔通知岗催告理赔申请人办理领取事宜。
4．保险金领取方式
4.1 网上银行
4.2 银行转账
4.3 现金领取
十、反签
案件结案后理赔人员或客户对理赔决定有异议并申请重新审核该案件的方式。系统内需作反签处理的几种情形：
1 、机构理赔队伍原因
1.1 原理赔理算错误，需重新审核
1.2 原理赔结果其他错误，需重新审核
1.3 原理赔引用政策/规则不当，需重新审核
1.4 原理赔责任认定错误，需重新审核
1.5 系统操作错误。
2 公司内部原因
2.1 条款原因：条款或协议内容不规范或不严谨，需重新审核
2.2 理赔原因：理赔责任认定存在争议等原因，需重新审核
2.3 核保原因：核保风险评估存在过失等原因，需重新审核
2.4 保全原因：保全服务过程存在过失等原因，需重新审核
2.5 保费原因：保费服务处理存在过失等原因，需重新审核
2.6 经营策略原因：客户具有较大业务潜力并有与公司合作的良好愿望
2.7 业务员原因：涉及业务员行为或品质问题，需重新审核
2.8 业务其他原因
3 公司外部原因
3.1 社会影响原因：在当地具有重大社会影响或舆论已密切关注
3.2 医疗诊治原因：确实出于医疗诊治需要（如：部分自费项目或费用、非指定医院、新型医疗技术等）
3.3 医院原因：涉及非定点医院或不合理医疗问题，需重新审核
3.4 其它外部原因：因其它外部原因可能产生不利后果
4 客户原因
4.1 客户要求撤销原理赔申请并要求公司退还申请材料
4.2 原理赔结果有异议，有新证据，需重新审核
4.3 原理赔调查有异议，有新证据，需重新审核
4.4 优质客户原因：连续在公司投保且（或）整体赔付状况良好
4.5 给付后客户补充医疗收据，需重新审核
4.6 未给付客户补充医疗收据，需重新审核
4.7 客户原因：未尽通知义务或过失未如实告知
十一、案件归档
1、理赔档案整理的整体要求：理赔资料的完整性、形式、整理的及时性等共性标准参见《业务档案管理规定》2008年7月版
2、理赔档案的整理标准
2.1 理赔档案整理的范围及排列顺序参见
2.2 案卷内材料必须是原件或复印件，传真件需复印后入卷。在与原件核对后的复印件上应有核对人签字或核对章。
2.3 案卷资料复印应统一使用A4规格纸张，特殊格式的资料应折叠为A4规格或粘贴于A4纸上。
2.4 需粘贴的案卷资料应沿装订线顺次粘贴，做到每张单据均可方便翻阅。
2.5 原顺序装订的资料需拆散粘贴的，应保持原来的顺序。
2.6 案卷整理完成后装订时应尽量沿装订线装订，避免破坏卷内资料。装订用装订线或不锈钢订书针。
3、理赔档案的归档标准
3.1 根据档案盒的容量来确定具体归档案件数量；
3.2 归档期间为每月，最迟不能超过两个月
3.3 根据机构实际情况，常规理赔案件和门诊（基金）医疗险案件可以分别归档；门诊（基金）医疗险档案整理可根据实际情况在《卷内目录》的基础上简化整理标准，但需报备总公司。
3.4 档案盒内理赔卷宗根据案件号归档，按照案件登记号或报案号从小到大排序，卷宗内材料根据理赔档案的范围及排列顺序编页码。
3.5 档案盒的归档编号应能反映档案年份、案卷总量及顺序关系以便于统计分析和检索查
阅。
3.6 每盒内必须打印理赔档案存档清单置于卷首，存档清单以系统生成和手工编辑相结合进行制作。
3.7 存档清单上的案件号要求连续和完整，如因系统原因出现跳号、缺号，必须由立卷人在备考表用碳素墨水笔注明情况，并由立卷人签字确认。
3.8 整理好的案卷定期向公司档案室进行移交。
4. 理赔档案保存期限（按照结案时期起算）
4.1 短期门诊（基金）医疗险理赔案件保存期为6年；
4.2 常规理赔案件保存期为10年。
5、理赔档案的销毁
理赔档案超过规定保存期限后，对已到期档案逐件进行鉴定，列出到期档案的清单，提出销毁申请，签报上报总公司审批，经总公司审批同意后可进行档案销毁。
十二、代领保险金
1、代领保险金的几种类型：
1.1 投保单位指定专人代领
1.2 被保险人或受益人指定其他人员代领
1.3严禁保险代理机构、保险代理业务人员、个人代理人代领保险金
2、代领保险金的手续：
2.1原则上不允许投保单位统一代办领取保险金。学校应指定专人负责办理，并在投保单和保险单上对此进行约定，如指定代办人发生异动，代办学校必须以书面形式提前通知保险公司。单笔领取现金限额为2000—5000元，批量一次性领取现金限额为5000—20000元（具体限额由机构根据本机构实际情况确定并报总公司团险部，资金管理部部备案）。代办人领款时需提供由受益人或监护人亲笔签署，学校盖章的授权委托书及受益人或监护人的身份证复印件、代办人身份证原件。
2.3 其他人员代领：原则上仅限于受益人的直系亲属，单笔领取现金限额为2000—5000元，领取时需提供《理赔决定通知书》、受益人或监护人签署的授权委托书及受益人或监护人身份证原件、受托人身份证原件。
对于超过上述规定代领限额的，一律要求受益人本人领取，如受益人克有特殊原因不能亲自领取的，可以采用上门送款或异地机构代为付款方式。对于5万元以上的赔款，可以在对授权书进行公证后由受托人代为领取。
第二节特殊作业规则
一、特殊案件处理规则
（1）通融：（详见《团险理赔通融管理办法》）
1、通融案件是指案件事实清楚，依法律、条款和合同规定应予拒付或部分拒付，但出于业
务发展或公司品牌战略考虑需要做通融给付的案件，但不包含诉讼调解，庭外调解案件。
2、处理原则
2.1 社会影响：在当地有重大影响或当地舆论已密切关注，拒付会在当地产生重大的不利影响；
2.2 经营原因：确有较大业务潜力并与我公司有良好合作意愿；
2.3 优质客户：连续在我公司投保且（或）整体赔付状况良好；
2.4 医疗诊治原因：确实出于医疗诊治需要，如非指定医院、自费项目或药品、新型医疗技术等
2.5 公司内部原因：业务员、核保、保全、理赔等公司内部作业存在过失等原因；
2.6 其他内外部原因：条款或协议内容不规范、医院不合理医疗等；
3、严格禁止下列行为：
3.1 超过约定的保险金额赔付；
3.2 变相超权限赔付；
3.3 无原则的人情赔付；
4、工作内容
4.1所有通融案件都需要报总公司团险本部备案，总公司对应的权限人员对通融案件拥有最终审批权。
4.2理赔通融案件处理流程：
4.2.1. 分支公司对于符合通融给付基本原则的赔案,由分支公司理赔人员填写《通融给付赔案审批表》，详细说明通融原因、通融处理方法及拟通融给付金额，营运部和团险部要说明意见及支持意见的理由，不能只签字。
4.2.2.通融给付的金额最高为正常给付金额的100%。
4.2.3.分公司营运部负责人出具初步意见，经分公司总经理签署意见后，在系统中对于该案件进行受理，由分公司最高权限理赔人员审核后提交，同时将通融审批表以邮件形式上报总公司领导审批。
4.2.4.在通融给付申请获得总公司批准后，直接在系统中做结案处理；不予通融的总公司会出具复审意见退回初审，分公司在系统中按拒赔处理重新提交。已签批的通融审批表需要扫描进系统并归档。
（2）协谈
1．协谈案件是指案件处理除根据保险合同和相关法律作出专业核赔判断外，还需要评估案件对公司品牌和市场等经营因素的影响，必须通过和客户进一步协商或业审流程才能作出最终理赔结论的案件。
2. 协谈职责：
①接受协谈指令
②与客户协谈
3. 协谈案件类型
3.2 申诉件协议给付: 指因条款责任约定不明或事故责任界定不清时，与受益人达成协议，按一定比例进行各个理算项目的给付处理的案件。这类案件虽未完全超出专业理赔的权限范围，但必须考虑对公司经营和品牌的影响，超机构处理权限的案件才通过业审流程处
理。机构对于客户对案件结论提出异议或机构认为需要通过协议案件处理程序处理的已结案件，可以通过协谈处理。
3.3 申诉件转通融给付：指不属于条款约定的责任范围，但由于额外或特殊原因而作出给付决定的案件。这类案件超出专业核赔的权限范围，完全出于经营方面的考虑而作出决定，机构对于客户对案件结论提出异议或机构认为需要通过通融案件处理程序处理的已结案件，可以通过与客户协谈，协谈完成按通融案件上报程序处理。
4、协谈案件的操作规则：
分公司最高理赔权限人员对协谈案件具有分配权。
协谈岗对上述类型案件与客户进行协谈，双方达成一致后
二、重大事项上报及处理原则
（1）术语和定义
1、重特大案件是指后果严重、社会影响大、舆论关注等可能影响公司品牌的案件，包括共同灾难案件、高额案件、媒体关注案件、非理性纠缠案件。
1.1 共同灾难案件可以分为全国性共同灾难案件和地区性共同灾难案件，指在同一事故中被保险人伤、亡3人以上，如空难、海难、恶性交通事故、爆炸、火灾、山体滑坡、塌方、集体中毒安全事故。
1.1.1 全国性共同灾难案件是指受伤人员来自全国各地，事件在国内甚至在国际具有重大影响，或受伤人员虽集中于某一地区，但事发地属敏感区域，在国内、国际上有重大影响；
1.1.2 地区性共同灾难案件指受伤人员限于某一地区，在本地区有重大影响；
1.2 高额案件是指预计赔付金额超过10万元的案件。
1.3 媒体关注案件是指双方在条款、重要问题认识上有歧义，未能协商一致，对方又以欺骗、诱导等向主管机关、同业公会、媒体投诉，媒体将介入或已介入的案件。
1.4 非理性纠缠案件是指事实清楚、责任明确，对方或聚众陈尸闹事、或作反而宣传引导舆论、或以弱者的身份在办公区域示怜、或跟踪、纠缠、威胁相关人员，干扰正常工作秩序的案件。
（2）作业指导
1、重特大案件处理原则
1.1 共同灾难案件处理以快速反应、核实身份、维护公共关系为原则；
1.2 高额案件处理以抓住时机、澄清事实、实行人文关怀为原则；
1.3 媒体关注案件处理以主动沟通、正面疏导、杜绝负面报道为原则
2、非理性纠缠案件处理以主动介入、控制事态、减少影响为原则。
3、重大案件逐级上报。
凡接到重大案件报案后，应填写《重大案件呈报表》，注明案件的情况、特点及拟采取的处理方法，1 个工作日内向总公司团险本部报备。
三、保险事故委托司法鉴定
1. 司法鉴定的定义及目的
1.1 本管理规定中司法鉴定仅指为澄清保险事故中相关事实的司法鉴定。
1.2 司法鉴定是保险人与保险金权益人为明确保险事故发生原因、人身残疾损害程度，共同委托具有司法鉴定资质的鉴定机关就具体专业技术问题做出科学鉴定结论的活动。司法鉴定为理赔案件处理提供了客观、公正的法律依据，是保险合同双方有效的取证途径。
1.3 为防范理赔风险，控制理赔纠纷，提高理赔客户满意度，规范委托司法鉴定管理程序，明确司法鉴定费用支出，物制定本规定。
2. 司法鉴定的委托
2.1 司法鉴定的委托有以下三种形式：
2.1.1 保险人委托；
2.1.2 受益人委托；
2.1.3 保险人与受益人共同委托
3. 委托鉴定内容
3.1 下列保险事故的认定通常需要通过司法鉴定进行明确
3.1.1 意外或疾病所至的功能性残疾、失能；
3.1.2 事故原因不明的身故；
3.1.3 事故结果与事故原因关系不明确；
3.1.4 驾驶机动车发生事故死亡或残疾且有酒后驾驶嫌疑的（酒精尝试测试）；
3.1.5 有争议的文书（笔迹鉴定）；
3.1.6 被保险人意外与故意行为不明确导致身故（行为轨迹或痕迹鉴定）；
3.1.7 事故者身份不明确的（DNA鉴定）。
4．鉴定机构的选择
4.1 司法鉴定应选择定点鉴定机构，定点鉴定机构确定应选择具备司法鉴定资质，技术力量雄厚的鉴定单位，建立长期合作关系并签订合作协议。
4.2 遇有特殊情形，需在非协作鉴定单位进行鉴定时，应报机构主任核赔人，经主任核赔人同意后方能进行。
5. 委托鉴定流程管理
5.1 委托鉴定规则
5.1.1 委托鉴定机构进行司法鉴定前, 根据案情决定是否征求受益人同意，并将相应的资料准备充分，明确鉴定目的和要求，填写《司法鉴定委托书》。
5.1.2 委托鉴定机构进行司法鉴定时，机构理赔人员应与鉴定单位鉴定人充分沟通鉴定要求及保险条款含义，以避免鉴定人对鉴定要求和保险条款的理解偏差。
5.1.3 机构理赔人员不得采取任何方式，任何手段影响鉴定结论的权威性。
5.1.4 机构核赔主管为委托司法鉴定的第一责任人，三级机构进行委托鉴定，单位鉴定时应先报二级机构主任核赔人审批后方能进行。汇报方式可以通过书面汇报、内部邮件、电话等。
5.1.5 机构主任核赔人作为第一责任人主要负责决定是否委托鉴定、鉴定事项及鉴定要求的审核，主任核赔人决定委托鉴定时应及时与相关理赔人员沟通司法鉴定相关事项。
5.1.6 协谈人员为第二责任人，主要负责与鉴定中心及鉴定专家的沟通工作。
5.1.7 因残疾申请残疾保险金，理赔受理岗应提示受益人需要做司法鉴定后提供鉴定报告方能受理理赔申请。理赔受理岗要求客户提供鉴定报告时，应提示受益人与相关理赔人员联系，并及时向核赔首席汇报，核赔首席或协谈人员应及时与客户及鉴定单位沟通，协助客户顺利完成司法鉴定工作。
5.2 下列情形，应与受益人协商、共同委托司法鉴定
5.2.1 受益人主张的事故原因不明确或存在多种可能性，但事故原因对核赔结论有严重影响的；
5.2.2 受益人主张被保险人意外伤害身故，但不能提供充分证据的；
5.2.3 受益人对理赔决定不服，而事故的原因或性质、程度可以通过司法鉴定确定的；
5.2.4 因器官功能丧失申请残疾保险金，预计赔付金额在10万元以上的；
5.2.5因器官功能丧失申请残疾保险金，预计赔付金额在2万元至10万元的，原则上应该进行鉴定；分公司认为不需要鉴定的，由主任级核赔人组织合议，列明依据。
5.2.6 受益人不同意进行司法鉴定的，主任级核赔员或协谈人员（视案件状态及具体情况，由机构自行决定）向受益人发送《委托司法鉴定告知函》并要求受益人签名确认。受益人不同意签名确认的，核赔员或协谈人员在告知函声明：已告知受益人进行司法鉴定，但受益人拒不接受，并请在场的第三方（如公安人员、居委会干部等）在内容声明内容后签名作证。同时在要求受益人作司法鉴定的过程中做录音，向相关受益人通读告知函的内容。
5.3 下列情形应与鉴定单位或鉴定专家协商处理，或与受益人协商后重新委托鉴定，除第5.3.1条，5.3.2条 5.3.3条 5.3.4条外，重新鉴定不能由原鉴定单位执行：
5.3.1 鉴定结论与委托鉴定要求不相符的；
5.3.2 鉴定结论的表述存在歧义的；
5.3.3 发现提供鉴定的相关材料有遗漏或有不真实时；
5.3.4 保险合同双方对鉴定结论存在争议或认为与实际情况不相符的；
5.3.5 发现鉴定没有按照司法鉴定程序进行时；
5.3.6 发现鉴定人没有进行相关鉴定所应该具备的鉴定资格时；
5.3.7 发现鉴定人应当回避而没有回避的情形时；
5.3.8 发现鉴定的权威性受到影响时；
5.4 下列情形可以不进行司法鉴定：
5.4.1 因肢体缺失申请残疾保险金，受益人配合理赔人员查看并拍照，可以不进行司法鉴定；
5.4.2 因内脏器官缺失申请残疾保险金，受益人提供详尽的相应的病历资料、检查报告及手术记录，通过该资料及经调查人员调查可以确认情况属实可以确认残疾的，可以不进行司法鉴定；
5.4.3 因器官功能丧失申请残疾保险金，预计赔付金额在2万元以下，且受益人提供相应的详尽的病历、检查报告及手术记录，通过该资料及经调查人员调查可以确认情况属实可以确认残疾的，可以不进行司法鉴定；
5.4.4 申请人提供申请材料与调查情况不符的，不在此列，应进行司法鉴定。
6．鉴定费用管理
6.1 鉴定费用支付形式有公司支付、受益人支付、公司和受益人共同协商解决支付三种。
6.2 下列情况鉴定费用由公司承担
6.2.1 保险公司为明确事故性质、解决专业性问题而单方面提出鉴定的；
6.2.2 因案件性质特殊，经请示机构主任核赔人（或运营部经理），同意公司承担鉴定
费的；
6.3 下列情况鉴定费用由公司与受益人协商解决
6.3.1 保险人及受益人双方希望澄清事故事实、明确保险责任，或双方对事故性质、
保险责任存在重大分歧，经共同协商并签订《保险事故委托鉴定协议书》，协议书明确鉴定机构名称、鉴定范围、鉴定费用承担责任，根据鉴定结果决定鉴定费用承担人。
6.4 以下情况鉴定费用由受益人承担
6.4.1 事实清楚、性质明确且有直接证据证明，但受益人仍单方面提出鉴定要求的，
或按保险合同约定应当由受益人提供鉴定报告的。
四、法律实务管理
涉及法务诉讼案件的处理，请按总公司法务部下发的《诉讼及仲裁事务管理办法》的要求执行。
五、审计作业
1. 审计形式
指完成理赔专业审计的途径和手段，包括现场审计和远程质询两种形式。
1.1现场审计：即到达理赔工作现场进行的检查。
1.2远程质询：即采用数据分析、网上案件抽检等手段发现理赔工作的异常现象，并
通过电话、传真、电子邮件等通讯形式向有关理赔人员了解异常现象产生的原因，
跟踪督促采取相应的改进措施。
2. 审计项目范围
2.1 理赔作业流程、理赔制度建设及执行情况；
2.2 岗位设置及人员管理；
2.3 运营指标情况及监控机制；
2.4 理赔案件质量和作业规范性；
2.5 理赔案件作业的内外部沟通、专业支持及作业规则更新与培训；
2.6 其他专项审计项目。
3. 审计方法
3.1 对理赔作业程序及规则执行情况进行测试和评价；
3.2 对相关岗位人员进行访谈；
3.3 对理赔案件（包括已结和未结）及其他业务资料进行抽查评点；
3.4 对相关数据进行核对和分析；
3.5 对理赔客户进行拜访或进行客户满意度调查；
3.6 涉及理赔投诉的分析与调查核实。
3.7 其他必要的调查方法。
第四章理赔审核基本原则
第一节审核基本指导原则
理赔审核基本原则确认审核的基础，指引理赔审核的目的和方向，明确审核中应该审核的具体范围、审核的总体思路、审核侧重点。具有长期性和指导性。
第二节基础必须审核点
一、被保险人的认定
审核的侧重点：
（一）审核事故人是否属于被保险人，即确认被保险人的身份。
1、判断是否为保单承保之被保险人，并确认被保险人与保单中记录一致。
2、被保险人必须是身体健康，能正常工作或学习的人员。
这里的“身体健康，能正常工作或学习的人员”指的是参保资格，理赔人员需同
时了解核保规则，审核的原则和核保精神保持一致。
团体险的一般投保规则对于不属于“身体健康，能正常工作或学习的人员”的约
定：
有既往症的人员；
（1）投保时已患病住院的人员；
（2）投保前因病假或其他原因不在岗达10个工作日以上的人员。
不同的险种可能对于参保资格的约定不同，具体可见团体险核保规则。
审核时发现存在非“身体健康，能正常工作或学习的人员”（具体情况视条款协
议定）的处理原则
（1）查找特别约定或保险协议，了解核保对此有无特别承保约定，如将特定疾病或残疾引起的保险责任责任除外等；
（2）查找投保时团体健康告知，是否为核保同意的承保风险范围。条款或协议没有约定既往症除外的，如审核或调查发现被保险人首次投保前已患
有影响承保的既往症，需告知而未告知的，以“不符合投保条件“拒付
处理。免告知的（依据核保规则）正常给付。
（3）如果是续保保单，则在续保时是否剔除既往症及上一保单年度已发生理赔的未治愈的疾病及慢性病根据核保约定操作；续保中有的既往症指：
首次投保前所患的疾病及其并发症。首次原则上是指在我司首次投保，
核保有另行约定的以约定为准。
3、确认被保险人所在的保单和险种。
4、被保险人的职业类别判断：
职业类别分类表。2007版职业类别表（仅供参考，可能每年会有修订，以承
保当年核保提供的职业类别表为准）
职业类别审核规则：
（1）被保险人出险时所从事的职业类别应该与投保时职业类别一致，参
照使用投保时所适用的职业类别分类表。
（2）被保险人出险时工作岗风险程度降低或风险程度未增加的，应该正
常理算；
岗位风险程度升高的，出险时的工作岗位不在承保范围内的，并未
及时作保全变更，拒赔并不退回剩余保费；岗位风险程度升高，出
险时的工作岗位在承保范围内，这类案件一般由协谈岗协商处理，
可以考虑相应职业类别的应缴保费按比例降低赔付金额。根据核保
规则，被保险人职业改变，健康状况变化足以影响核保人定费或是
否承保时，应及时作出调整或在续保时进行调整。赔付理算公式为：
[正常理算后×（实缴保费÷应缴保费）]再进行削减限制=实赔金
额。职业类别和保险事故无必然联系的，即使职业类别不符合，也
不能因此拒赔。
（3）被保险人职业没有变化，临时从事或兼职从事免责条款以外的危险
行为，导致保险事故的，不得免责，正常赔付。
（4）职业类别不明确，或职业类别有争议的，按照机构核实确认的职业
类别理赔。
二、投保利益的审核
投保人为被保险人投保，必须具有法律规定的利益。
根据我国《保险法》第31条的规定，投保人对下列人员具有保险利益，可为其投保健康险险；
（1）本人；
（2）配偶、子女、父母；
（3）前项以外与投保人有抚养、赡养或抚养关系的家庭其他成员、近亲属；
（4）与投保人有劳动关系的劳动者。
除上述规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。
订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。
团体险的保险利益：
1、保险公司不得为以购买保险为目的而组织起来的团体承保团体保险。
2、投保人与被保险人在投保时需具有明确的雇佣关系或从属关系。
3、投保团体所属被保险人的配偶、子女可作为连带被保险人，参加相应的团体保
险计划。
三、保险期限
审核点：保险事故是否发生在保险责任期间；明确保险责任期间的概念。
保险责任的开始
1、保险期间：
保险法规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任：保险责任的开始时间是保险合同双方约定的时间，可以不是合同的生效时间，如存在等待期、宽限期、绝对免赔天数等。
2、保险合同签订时间：（成立）
保险合同经投保人和保险人签章同意后成立。签章的时间为保险合同成立的时间。
3、保单生效时间：
保单的生效时间是投保人与保险人经协商一致确定的开始承担保险责任的时间。保单生效时间可以是保险合同成立的时间，也可以约定其他的生效时间。
4、等待期：
等待期是指保险合同生效后，保险人不承担保险责任的时候。目的在于有效防止被保险人投保的主观因素如带病投保、逆选择等。可分为：
等待期内住院治疗
等待期内发病，等待期后治疗
等待期内住院，住院延续到等待期后
一年期保险，如果同一保险人连续投保相同险种的，续保的保单年度免除等待期。如果前后两份保单保险有效日期不连续，则不属于续保（核保规定视为续保的除外）；学生平安险、如果被保险人以前的保单年度在其他保险公司投保了相同险种的，可以免除等待期限制。
在等待期内发生的疾病，在等待期后住院治疗，是否应承担医疗保险金给付责任这一点，一直以来都有争议。审核的原则为，如果在等待期内发生的疾病之前症状明显，以一般百姓的医学常识应该知道的，且在等待期内明确诊断，在等待期后住院不予赔付；如果在等待期内发病症状不明显或无依据证明其治疗过，应根据个案的情况分别处理。但在这一点上，各条款约定也有差异，如果条款对于等待期的理解为针对疾病住院的约定，则等待期内发病及确诊，而住院治疗在等待期后者，应给予正常给付。
宽限期：
在保险合同续保缴费宽限期内发生保险事故，宽限期内成功收取保费，使保险合同连续有效者，这期间保险责任予以承担，未成功收取保费者，因保险事故发生不在保险期限内，不予承担保险责任。
长险宽限期出险：按照条款承担保险责任。如果是单位缴费的，由保全按照条款费率补缴最后一期保费和利息后，再进行理赔操作；如果是个人缴费的，可在赔款中扣除保费和利息。
短期险续保宽限期：续保保单交费期限可放宽至原保单到期后两个月内；续保被保险人的保单生效日可以追溯到原保单的到期日。
保险责任的终止：
1、某项或全部保险项目给付金额达到保险金额时；
2、被保险人死亡或宣告死亡；
3、短期险保险期间满后未续保或长期险合同效力中止且在宽限期内未及时补缴保费
时；
4、各种原因的解约（包括客户退保证，和保险人解约）
短期健康险业务：短期健康险条款约定，自本公司同意承保、收取保险费并签保险单的次日零时开始至约定的终止日二十四止。
卡单业务：卡单业务，如果保险凭证上的生效时间与系统中记录不一致的。按照保险凭证生效时间开始承担保险责任。实际操作中卡式业务，因为承保原因导致保险凭证记录时间与系统承保时间不一致的，机构核保确认正确的保险期间，按照正确的保险期间进行理赔审核。
意外伤害类：意外伤害保险责任，意外事故发生在保险责任期间内的，应该承担保险责任。
意外伤害医疗责任：意外伤害医疗，意外事故发生在保险责任期间内的，自意外事故发生之日起180天内进行治疗的费用。对于因客观不可抗力中断后超180天继续功能性治疗的，如骨折内固定取出术等，超出180天费用不予给付。
疾病住院医疗责任：疾病住院医疗责任，入院日期在保险责任期间内的，本次住院的全部费用均应该进入正常审核理算范围，协议和条款有另行约定的以约定为准。
保险理赔服务手册
风电场项目保险理赔服务手册
中国太平洋财产保险股份有限公司 北京分公司 二零一四年十月 保险理赔服务手册 理赔原则 我公司在处理赔案过程中一贯以“重合同、守信用”的态度，履行“主动、迅速、准确、合理”的理赔工作方针。在不违反法律和保险条款的前提下，尽可能满足客户的合理要求，公正地处理索赔事宜，使被保险人得到最快捷、最完善的补偿。将被保险人的损失减低到最小程度，是我司处理赔案一贯的原则和作风。 在索赔过程中，被保险人、保险人应该分工协调，各尽其职，一切以迅速恢复受损标的为出发点，保证被保险人在发生保险责任范围内的损失后，能够及时得到经济补偿。 为此，我们将做好以下工作： 被保险人、保险公司共同商定理赔操作程序； 建立24小时报案电话，提供专人理赔通讯方式，并在出险接报后24小时内赴现场查勘；如遇交通中断或沿线多处受损，双方电话联系约定时间。 及时组织理赔人员迅速赶赴现场查勘、检验定损。在必要时可聘请双方认可的专业理算人员参与处理赔案； 遵循被保险人有关事故消息公布及各项保密守则和制度； 与被保险人配合制定应急措施，防止损失的进一步扩大； 与被保险人充分协商，合理定损，及时赔付。 理赔联系人如下表所示：
理赔程序 1.2.1 理赔流程 被保险人中国太平洋保险公司
1.2.2 在索赔过程中被保险人、保险公司各自担任的角色 被保险人的角色 如发生任何可能引致在保险单项下的索赔事故时，业主应做好如下工作： 1) 立即以电话或传真的方式通知保险公司，事后及时将填妥的事故报告书传真至保险公司。 2) 在能力范围内，立即采取施救措施，防止损失的进一步扩大，尽量将损失或毁坏减至最小程度。 3) 保护好事故现场，若需要立即采取措施而无法保留现场的，做好损失发生情况的记录工作，如拍照、摄像或记录目击证人情况等。 4) 如遭到偷盗和盗窃，立即通知公安部门。 5) 如遭到火灾事故，应立即通知消防部门 6) 配合、协助保险公司做好现场查勘、调查工作。 7) 提供索赔所需的单证和材料等。 保险公司的角色 1) 收到事故通知后，应在24小时内迅速到达事故现场。 2) 做好现场查勘工作。 3) 配合被保险人制定应急措施，做好施救工作，防止损失进一步扩大。 4) 遵循被保险人有关事故消息公布及各项保密守则和制度。 5) 必要时及时组织理算公司或/和再保公司迅速赴现场查勘、检验定损。 6) 对被保险人在索赔处理上的困难提供必要的帮助。 7) 及时将赔案处理情况和被保险人沟通,使其了解赔案处理的进程。 8) 必要时向被保险人提供预付赔款，帮助被保险人尽快恢复施工。 9) 确定保险责任和赔付金额。 10) 在达成理赔意向后，迅速支付赔款。
团险理赔申请书
中美联泰大都会人寿保险有限公司 Sino-US United MetLife Insurance Co., Ltd. 团险理赔申请书 投保单位：保单号码： HO-CSO-700-842 注:★为必填项
团险理赔申请须知 重要提示： 1、以下材料为您办理理赔申请时所需的基本材料。由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要您提供一些与本次理赔相关的其他材料。如果有需要，我公司理赔部会及时联系您。委托他人代办理赔申请，需提供受益人亲笔签名的授权委托书，及受托人的有效身份证明。 《团险理赔申请书》索取方式： 您可以向您的保单服务人员索取、到我公司的服务柜面领取、或自我公司网站https://www.360docs.net/doc/bf5557010.html, 下载打印。 理赔温馨提示： 1、报案： 保险事故发生后，请您或您的家属联系我公司负责贵公司服务的工作人员，也可拨打我公司全国统一 客户服务热线400 818 8168。 2、就诊医院： 您若欲在我公司索赔(疾病/意外)医疗相关保险金，请根据保险合同约定，前往本公司的定点医院进 行诊治。您若因特殊原因不能到本公司定点医院诊治，需及时通知我公司，并得到我公司的同意。 3、诊治项目和药品： 如您投保我公司医疗费用型保险，请您在就诊时提示医生自身的保险情况。您的各项医疗费用，需符 合社会医疗保险管理部门的规定。 4 、住院津贴申请： 您若投保我公司住院津贴保险，依《保险法》规定须及时报案。若您直至出院时都未曾向我公司报案，对于住院天数超过20天的， 在您申请理赔时，我们将根据您的实际情形，会请您提供一些与本次理赔相关的其他材料，如单位的出勤记录、休假证明等资料。 5、伤残鉴定： 当您需索赔残疾保险金时，在前往鉴定之前，请与我公司理赔部门取得联系。 6、理赔处理： 在我们收齐您的理赔申请资料之后，一般案件我们会在十个工作日内结案；复杂案件（如索赔金额较高案件等）理赔结案时效会在法定时效内。 7、理赔查询： 您可随时与我公司联系，了解赔案审核进展情况。也可登录我公司网站查询。
财产保险理赔答疑手册
前言 财产保险是公司传统的骨干险种，具有险种复杂、客户关系众多且需求多样化、涉及领域广、技术性强等特点，是衡量财产保险公司专业技术能力的标志之一。 近年来，随着保险市场的发展、保险监管的加强、法律环境的变化，财产保险理赔在责任判定、实务操作等工作中出现了许多疑点和难点，矛盾纠纷时有发生；加上非车险理赔专业技术人才培养周期长，专业要求高，财产保险理赔队伍专业技能不足的问题日益突出，对财产险理赔工作提出了很大挑战。 为进一步提高财产保险理赔人员的专业素质和技能，切实提高财产保险案件处理的质量和效率、提升对客户的服务水平，总公司理赔事业部广泛收集、整理当前财产保险理赔中遇到的常见问题和个性化疑难问题，汇集公司系统财产保险理赔人员的智慧和经验，汇编成《财产保险理赔答疑手册》，作为财产保险理赔人员日常工作的工具用书。 本书共分为企财险、工程险、家财险三部分，汇集了日常理赔工作中分公司反映较为集中、争议较多问题，通过理论分析、案例点评等形式，将常见问题的处理原则、理赔技巧等进行归纳和整理，力争通过系统理赔经验的共享，给理
赔人员提供参考，提高财产保险理赔整体技能。 本书编写工作由总公司理赔事业部副总经理唐光立主持，财产险理赔管理处处长葛锦宏担任本书统筹、协调工作，处室员工孟力、全定策、张恒、杜丹枫参与了本书的编写和整理工作。同时，总公司财产保险部及北京、辽宁、吉林、江苏、浙江、广东、深圳、四川、宁波、青岛等分公司参与本书审核并提出了大量有价值的意见，在此一并表示感谢！ 本书编写中坚持客观公正、从条款本意出发的原则，并结合部分判例提供了相对合理的答案，但鉴于保险双方可能对保险条款有不同理解，实务操作中仍不可避免有不同观点。因此，本书是为财产保险理赔的抛砖引玉之作，对于理赔工作中遇到与本书观点不符的情况，及其他有价值的观点和问题，请及时与总公司理赔事业部财产险理赔管理处联系，我们将在今后的版本中不断完善并充实内容。希望通过本书的使用，特别是公司系统各级财产保险理赔人员与实践的紧密结合，不断发现理赔中的新问题、研究新方法、提出更加准确有效的解决方案，促进本书内容更加成熟和完善。 对于本书编写的疏漏之处，恳请读者批评指正。
保险索赔申请书
保险索赔申请书 导读：保险赔偿需要提交保险赔偿申请书，部分保险赔偿是可以找相应的部门拿取赔偿申请书的，但有的是需要自己写保险赔偿申请书的，那保险赔偿申请书该怎么写呢?下面是聘才网小编整理的写保险赔偿申请书的注意事项以及一份保险赔偿申请书范文，希望对需要写保险赔偿的申请书的人有所帮助。 在要自己写保险赔偿申请书的时候，首先需要了解保险赔偿申请书怎么写，实际上，保险赔偿申请书并不复杂，简单介绍情况就行了，下面这些资料希望对您有用。 (一)申请人 1、如果出险人未满十八岁(未成年人)，那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件); 2、如果出险人年满十八岁(即成年人)，那么申请人必须填本人;(提供本人四大银行存折复印件); (二)填出险人资料和出险的时间、地点、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒) (三)填保险单资料 (四)用文字说明出险经过及结果。(如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。) (五)申请人签名
xx保险公司： 我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx 。XX年x月 x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，(保险单号xxxx，保险名xxxx ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。 此致 敬礼 申请人 xxx xx年xx月xx日 一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。 理赔申请书的大致格式参考如下： 1.申请标题; 2.正文:当事人概况.病原情况; 3.住院地点、时间、开支状况等; 4.提出要求; 5.落款。
中国平安财产保险理赔申请书(正反面)
保险·银行·投资 中国平安财产保险股份有限公司 意外险及健康险理赔申请书兼资料调阅同意书 填写《理赔申请书》前请详尽阅读此申请书背面的申请须知
理赔申请须知 1、申请人为被保险人、指定受益人或监护人。 （1）生存受益人仅限于为被保险人本人或其监护人。 （2）没有指定受益人的，根据《保险法》规定，保险金作为被保险人的遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务。首先由第一顺序继承人继承，第一顺序继承人：配偶、子女、父母。没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承人继承。第二顺序继承人:兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。 （3）如申请人为多人时，请填写《理赔申请资格确认表》。 2、事故经过 请详细叙述事故发生的原因、时间、地点、就诊日期、医院、疾病治疗、事故处理情况等有关信息。 3、 申请各项保险金应备材料 备注： 注1：居民身份证、护照、居民户口簿等。团体单位按不记名方式投保的，另须提供被保险人的工作证明、近三个月相关的工资清单名册及出险时该投保单位的实际工作人员总清单并由投保单位盖章确认；按工程造价（面积）承保的须提供出险时的工程造价（面积）表。 注2：死亡证明书：居民死亡医学证明书；非医院内死亡的，需要提供法医尸检报告；宣告死亡的需要提供法院宣告死亡判决书。 注3：（1）因意外事故发生保险事故的，需提供有关部门出具的意外事故证明：如公安部门、交警部门出具的意外事故证明，责任认定书，酒精检测报告等；建筑、煤矿等安全主管部门出具的事故报告等；因民事、刑事损害导致受伤的提供公安机关证明、法院判决书等；旅行等意外伤害由旅游地风景管理部门、旅行社或公安机关等提供事故证明等。 （2）因疾病发生保险事故的，需提供急诊病历、住院病历、诊断证明、各种检查、检验报告、初诊病理报告、尸检报告等。以上住院医疗材料需要经医院医政部门或病案管理部门盖章认可。 （3）申请前已经涉及法律诉讼的死亡案件，应提交法院判决书。 （4）公民境外发生保险事故或者外籍人士境内发生保险事故的，请向我司理赔人员咨询具体索赔材料。 注4：由具有相应资质的司法鉴定机构或医疗执业机构出具的正规鉴定文书：内容包括意外事故日期、鉴定日期、致残原因、诊疗经过、初诊病历中的查体记录、鉴定时的现场查体记录、残疾程度描述、鉴定依据、鉴定结论等，并由两名以上鉴定人员签名，加盖司法鉴定章或者医院诊断专用章。 注5：受益人身份证明和受益人与被保险人关系证明，如户籍证明、结婚证明、公安部门出具的供养关系证明等；如有受益人先于被保险人死亡的，需要提供当地派出所或居（村）委会出具的相关证明。 注6：保险公司审核医疗发票原件并留存复印件。 4、若以上选项之单证尚不足以证明有关情况，本公司可要求您继续提供相关理赔申请文件，以便更好地维护您的权益。 5、为保证保险金受理的安全性，请您尽可能亲自前来本公司领取或办理银行转账；委托他人领取时，请您完善委托手续，必要时还须对委托进行公证。 6、如有其它问题，欢迎来电垂询。理赔服务电话：95511
团险理赔申请书
团险理赔申请书（含资料调阅授权书） 保单合同号： 投保单位名称： 出险人及申请人信息 出险信息栏 声明与授权：
团险理赔申请须知 尊敬的客户： 为使您方便、快捷地完成申请，在填写《团险理赔申请书》前，请仔细阅读以下内容： 一、申请人资格 残疾保险金、重疾保险金、医疗（费用、津贴)保险金的申请人必须是被保险人本人；身故保险金的申请人必须是身故受益人本人，没有指定身故受益人或者身故受益人先于被保险人或同时死亡的，被保险人的继承人享有保险金的请求权，当受益人为多人时须同时提出理赔申请；保费豁免的申请人为被保险人或投保人。 二、申请所需材料 以下材料为您办理理赔申请时所需的基本材料，但由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要您提供一些与本次理赔相关的其他材料，如果需要，我公司理赔部门会及时与您取得联系。 备注：申请人（监护人）申请理赔时应提供申请人（监护人）银行账户复印件；如选择转账至投保时提供账户，可不再提供银行账户复印件。 三、填写说明 （1）理赔申请书必须由享有保险金申请权的申请人亲笔填写并签名确认，当保险金受益人为多人时，所有受益人均需要在理赔申请书上签名确认。 （2）若享有保险金申请权的申请人为未成年人，则由其法定监护人代为提出理赔申请，即由其法定监护人亲笔填写理赔申请书并签名（监护人姓名）确认，但需要提供监护人的身份证明及与保险金受益人的监护关系证明。 （3）为了保证申请人的权益，理赔款将通过银行转账的方式予以支付。 （4）医疗费用收据应为就诊医院签发的、由政府财政税务部门监制（有财税监制章和医院收费章）的医药费用原始收据。（5）已在其它机构获得医疗费用给付，不能提供医疗费用收据原件的，请提供其它机构的给付证明及医疗费用分割单原件、医疗费用收据复印件。若本次申请的医疗费用原始收据需提交给其它机构进行赔付，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供理赔决定通知书对本次理赔申请进行说明。 （6）当申请人为指定受益人时，须提供指定受益人与被保险人的关系证明；当申请人为被保险人的继承人时，需要提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托他人代为办理时，应提供《理赔授权委托书》；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。 四、若您对理赔方面有什么疑问或对理赔服务有什么建议，请拔打全国统一客户服务电话4008896333。
保险理赔申请书范例
保险理赔申请书范例 理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。那么你知道保险理赔申请书要怎么写吗? 为大家整理了一些保险理赔申请书，欢迎参阅。 保险理赔申请书篇一XX保险公司 我叫XXX 年龄X岁所在学校XXXX 20XX年X月X日X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请望予以接纳办理 此致 申请人XXX 年月日 保险理赔申请书篇二北京XX货运有限责任公司： 200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X 日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货
的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂3010.00 横梁：中间部分压损800.00 电机上罩50.00 包装箱450.00 修理设备运输费400.00 设备修理人工费1200.00 费用合计6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺! 北京XXXX有限责任公司 200X年X月X日 保险理赔申请书篇三赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。 住所：xx县人民路东段。电话：6536988，邮政编码：467400。
车险理赔操作手册(查勘定损部分)(1)汇总
华泰财产保险有限公司车险理赔操作手册（查勘定损部分） 2012年8月
目录 第一章车损险查勘要求 第一节车损险查勘工作要点 第二节现场查勘调查的主要内容及要求 第三节特殊管控要求 第二章车辆定损要求 第一节定损处理要求及流程 第二节车辆拆解规范 第三节定损标准 第三章车损以外其他物损的调查 第四章特殊案件处理规定 第一节火灾案件的查勘处理 第二节盗抢案件的查勘处理 第三节水灾案件的查勘处理 第五章系统内查勘处理环节操作规范第一节总体要求 第二节主要关键操作点 第三节工作要求
第一章车损险查勘要求 第一节、车损险查勘工作要点及基本要求 一、接受派工 查勘定损员接到派工后，应在5分钟内与客户联系。了解客户所在具体位置，车辆所在具体位置，告知客户应注意的事项，如：是否可以移动现场，事故基本情况，碰撞主体等。并告知客户大概到达的时间，一般应约定在一小时内到达现场。如果不能及时赶到现场，而客户要求又很急，应先安抚客户，马上与机构调度联系，是否改派其他定损员。如果手头确实有工作难以走开，也应马上通知机构调度，是否改派，在未作改派之前，应积极与客户联系，安抚客户，告知客户注意事项。 查勘员不能擅自不履行工作职责，直接告诉客户不能去。 二、查勘调查前的准备工作 携带必要的查勘工具及资料，如照相机/录像机、皮尺、查勘报告、出险通知书、笔录纸、定损单、防伪易碎封签（标签）、索赔须知等。 应在约定的时间内到达与客户约定的地点，如有客观原因不能如约到达，应马上与客户联系，做好解释工作并通知机构调度。 采取不同方式查验抄单，查看出险记录，对于多次出险的，应考虑是否属于多次出险客户管控范围，属于多次出险管控范围的，应按多次出险客户管控工作要求进行查勘工作。应通过业务系统尽量取得更多的案件信息。
意健险与健康险理赔常见问题作业指导标准
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准 一、社保规定的乙类药物如何赔付问题 问题：社保规定除自费药品外还规定一部分乙类药品，按一定比例承担费用，在理赔操作中对于乙类药品如何赔付？ 指导： 1、社会医疗保险围外的自费药品及自费项目，应该严格按照规定不予给付； 2、社会医疗保险围的药品及项目需要部分自负的（如乙类药品、特殊检查治疗项目等）， 应该按照规定对自负部分的不予给付。 二、关于社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则问题 问题：社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则是什么？ 指导： 个人特点： 1、供自身使用 2、使用围一定（社保指定医院、基本医疗保险用药和治疗目录围项目） 3、门诊或住院支付 4、跨年度累计，参保人身故后可继承，调动随转。 理赔处理原则： 对于医疗费用型保障，使用个人支付的部分，根据协议约定赔付，如果协议未明确的，视同个人现金支付，可以进行赔付处理。 三、原始医疗费用单据的相关处理原则问题 问题：关于费用型险种索赔材料中“原始医疗费用单据”的相关处理原则是什么？ 指导： 一、对于第三者行为而发生的医疗费用，原则上要求客户提供原始的“医疗费用收费收据”并给付合理医疗费用 要求： 1、申请人举证，提供原始的“医疗费用收费收据”； 2、对于无法提供原始的“医疗费用收费收据”者，申请人举证，提供第三者责任事故证明以及医疗费用实际的损失发生证明； 二、对于赔付后费用单据的退还问题，原则上赔付金额超过票面金额的50%单位保留单据原件。 要求： 1、结案后处理； 2、费用凭据复印后加盖公司印章并注明医疗费用中已赔付金额； 四、医疗费用的“补偿式给付”原则问题 问题：医疗费用的“补偿式给付”原则是什么？ 指导： 1、医疗费用保险理赔遵循“补偿式给付”的原则，理赔根据客户所投保的限额，在其未获得补偿的围进行给付处理，以使客户通过保险最终所得到的补偿不超过其实际发生的金额。 2、医疗费用险适用补偿原则的医疗费用保险合同属于“补偿性保险合同”的观点以及本意在于防
非车险业务操作手册
非车险业务操作手册 目录 第一部分：行销话术 销售技巧 保险的一般常识 财产保险 责任保险 - 家庭财产保险 工程保险 货物运输保险 第二部分：中小企业行业风险及产品推介 小型办公室类 小型私营制造企业 小型商业类 小型服务行业类 小型教育机构类 小型旅馆饭店、餐饮类 小型物流运输业 小型文体、娱乐、健身类 物业公司 停车场 加油站 汽修服务类
第三部分：产品介绍 综合保险类产品 办公室综合保险 住宿学生财产综合保险 小型企业综合保险 餐饮、娱乐场所综合保险 零售、服务业综合保险 公路综合保险 汽车修理厂综合保险 汽车经销商综合保险 财产保险类产品 财产保险基本险 财产保险综合险 财产保险及财产一切险 机器损坏保险 计算机保险 现金保险 企财类业务费率表 意外伤害保险类产品 团体人身意外伤害保险 团体人身意外伤害保险+附加意外伤害医疗费用保险人身意外伤害综合保险 其他意外伤害保险类产品 意外伤害保险职业分类表 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 意外伤害事故烧伤保险金给付比例表 责任保险类产品 公众责任保险 公共营业场所火灾责任保险
餐饮场所责任保险 校（园）方责任保险 物业管理责任保险 监护人责任保险 血站采供血责任保险 驾驶员培训学校责任保险 机动车辆停车场责任保险 电梯责任保险 旅行社责任保险 产品责任保险 雇主责任保险 律师职业责任保险 注册会计师职业责任保险 注册资产评估师职业责任保险建设工程设计责任保险 单项建设工程设计责任保险保险代理人职业责任保险 保险经纪人职业责任保险 工程监理责任保险 医疗责任保险 建设工程勘察责任保险 道路危险货物承运人责任保险客运承运人责任保险 物流责任保险 货物运输保险类产品 公路货物运输保险 公路货物运输定额保险 铁路货物运输保险 - 水路货物运输保险
理赔申请书
理赔申请书 篇一：理赔申请书 理赔申请书(复印件有效) 业务员/代理人：业务员/代理人编号：联系电话： 声明与授权 理赔须知 尊敬的客户： 您好！ 感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理： 1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。 2、请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。 3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料；当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。 4、理赔过程中，如有疑问，请拨打咨询电话95522，我们将为您提供详细解答。 5、您可以登录泰康在线（
附：申请理赔应备文件： 注：(当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。) 篇二：(填写样稿)理赔申请书 团体保险理赔申请书 理赔须知 一、理赔申请指引 1、请用蓝黑墨水笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书，对于带*号的项目为必填项，如有遗 漏，将会因退回补充填写而延误理赔时间；2、申请人一般为被保险人本人/法定监护人或其身故受益人；若委托其他人申请，需提交授权委托 书及被委托人的身份证明；3、如果被保险人与附属被保险人均需要申请理赔，请填写两份理赔申请书； 4、如果出险人不是被保险人、事故时间不在保险有效期内、或申请
意健险理赔服务书流程图
中国平安财产保险股份有限公司分/支公司 理赔服务书 尊敬的先生/女士/单位： 中国平安财产保险股份有限公司是香港联交所和上海证交所两地上市的中国平安保险股份有限公司的所属子公司，是中国大陆三大财产保险公司之一。在全国各大中城市设有分支机构，在纽约、香港等主要国际金融中心设有分公司，与100多个国家和地区的400多家保险机构建立了业务联系，在世界各地设立了500多个检验和理赔代理网点，为优质高效的服务提供了了坚实的基础。我公司本着从实、公正、诚信的服务精神，为最大限度的满足客户应得的保险保障，谨以服务书形式列明相关内容： 1.本公司向VIP客户发送本服务书，其中包括服务内容、索赔须知、医疗理赔认 可医院名册和简易流程。 2.提供完善服务： （1）报案甴话（24小时服务）: 95511 （2）咨询甴话： 重案值班甴话： （3）甴话回访：了解详情，重大案件接报案后做现场查勘。 （4）指导客户准备和整理所需索赔资料。 （5）受理客户提交的索赔资料。 （6）如需补充资料，提请相关业务部门专员为客户提供辅助支持。 （7）自客户索赔资料齐备幵交付到理赔受理柜台之日起的结案时效为: (a)常规非调查案：15 个工作日内结案；
(b)常规调查案：本地调查的30 个工作日内结案；需要异地调查的， 在异地调查结果回来后10 个工作日内结案； (c)超越后援中心权限案件,在总部批复后5 个工作日内结案。 （8）提供保险及理赔咨询服务。 核保咨询： 契约、保全咨询： 理赔咨询： 3.争议处理： 甲乙双方在合同期间因对履行合同发生争议时，应由双方当亊人友好协商解决；协商不成时，可选择以下方式解决争议： （1）交仲裁委员会仲裁； （2）依法向人民法院起诉。 4.附件： （1）列表幵附加说明的一般健康险和意外险索赔须知(见附件1)； （2）列表幵附加说明的特殊健康险索赔须知（见附件2）： （3）保险理赔认可医院名册（见附件3）； （4）理赔简易流程（见附件4）。 理赔提示 尊敬的先生/女士/单位: 很荣并能为您提供服务，我们将尽一切努力让您满意。现请您作如下配合，以保障理赔工作的及时、准确、合理。
意健险索赔授权委托书
意健险索赔授权委托书 信达财产保险股份有限公司： 本人系你公司 1. 号保险合同项下 2. 号保险合同项下 3. 号保险合同项下 4. 号保险合同项下 5. 号保险合同项下 （以下任选一项） A被保险人 B身故受益人/继承人 C被保险人之继承人 D投保人 E法定代理人或监护人 现本人授权并委托 代理本人向你公司办理如下本人同意之委托事项 委托事项 委托意见（请填写“同意”或“不同意”） 1、办理索赔申请 2、领取相关理赔通知书 3、受领给付款项 4、保险金给付协议书 就本委托事宜引起的法律纠纷由本人负责，特此声明。 委托人签章： 身份证号： 受托人签章： 身份证号： 保险代理人资格证号： 律师执业证号： 年 月 日 注意：本委托书为双面印刷，为充分保障双方权益，签署本委托书前请详细阅读本委托书背面之委托须知。
意健险索赔授权委托须知 根据《中华人民共和国合同法》规定： 1.?受托人应当按照委托人的指示处理委托事务。需要变更委托人指示的，应当经委托人同意；因情况紧急，难以和委托人取得联系的，受托人应当妥善处理委托事务，但事后应当将该情况及时报告委托人。? 2.?受托人应当亲自处理委托事务。经委托人同意，受托人可以转委托。转委托经同意的，委托人可以就委托事务直接指示转委托的第三人，受托人仅就第三人的选任及其对第三人的指示承担责任。转委托未经同意的，受托人应当对转委托的第三人的行为承担责任，但在紧急情况下受托人为维护委托人的利益需要转委托的除外。? 3.?受托人应当按照委托人的要求，报告委托事务的处理情况。 4.?受托人以自己的名义，在委托人的授权范围内与第三人订立的合同，第三人在订立合同时知道受托人与委托人之间的代理关系的，该合同直接约束委托人和第三人，但有确切证据证明该合同只约束受托人和第三人的除外。? 5.?受托人以自己的名义与第三人订立合同时，第三人不知道受托人与委托人之间的代理关系的，受托人因第三人的原因对委托人不履行义务，受托人应当向委托人披露第三人，委托人因此可以行使受托人对第三人的权利，但第三人与受托人订立合同时如果知道该委托人就不会订立合同的除外。? 6.?受托人因委托人的原因对第三人不履行义务，受托人应当向第三人披露委托人，第三人因此可以选择受托人或者委托人作为相对人主张其权利，但第三人不得变更选定的相对人。?委托人行使受托人对第三人的权利的，第三人可以向委托人主张其对受托人的抗辩。第三人选定委托人作为其相对人的，委托人可以向第三人主张其对受托人的抗辩以及受托人对第三人的抗辩。? 7.?受托人处理委托事务取得的财产，应当转交给委托人。? 8.?无偿的委托合同，因受托人的故意或者重大过失给委托人造成损失的，委托人可以要求赔偿损失。?受托人超越权限给委托人造成损失的，应当赔偿损失。? 9.?受托人处理委托事务时，因不可归责于自己的事由受到损失的，可以向委托人要求赔偿损失。? 10.?委托人经受托人同意，可以在受托人之外委托第三人处理委托事务。因此给受托人造成损失的，受托人可以向委托人要求赔偿损失。? 11.?两个以上的受托人共同处理委托事务的，对委托人承担连带责任。? 12.?委托人或者受托人可以随时解除委托合同。因解除合同给对方造成损失的，除不可归责于该当事人的事由以外，应当赔偿损失。? 信达财产保险股份有限公司
PICC新车险理赔系统交强险平台接口操作手册
内部资料不得外传 PICC新车险理赔系统 交强险平台接口 使用手册 PICC新车险理赔项目组 2008/10
关于本文档 目的与范围 本文档的目的是为了说明PICC新车险理赔系统交强险平台接口的使用方法和操作流程。 适用的对象 本文档适用PICC车险理赔系统的使用、管理、维护人员阅读。
目录 PICC新车险理赔系统........................................................................... 错误!未定义书签。交强险平台接口 ...................................................................................... 错误!未定义书签。使用手册 ................................................................................................... 错误!未定义书签。PICC新车险理赔项目组 ........................................................................ 错误!未定义书签。1：交强险平台接口................................................................................... 错误!未定义书签。 业务说明 ............................................................................................... 错误!未定义书签。 配置文件说明 ....................................................................................... 错误!未定义书签。 部署说明 ............................................................................................... 错误!未定义书签。 查看日志文件 ....................................................................................... 错误!未定义书签。 查看日志数据库表 ............................................................................... 错误!未定义书签。 系统开关配置 ....................................................................................... 错误!未定义书签。
车险人伤案件理赔操作要点
一、接报案与调度 95590专线人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应记录人伤情况，转调度。 凡是有人伤的案件，无论是否进行现场查勘，调度人员必须第一时间向人伤核损人员告知案件情况，安排了现场查勘的，并告知现场查勘的人员安排，以便人伤核损人员联系。 二、首次调查 人伤案件在接到报案后72小时内必须进行首次调查，并填制《人伤案件首次调查报告》，作为立案 凭证。 保留了事故现场的，以现场查勘作为首次调查；未保留现场，伤者已入院治疗的，以第一次医疗探视作为首次调查；未保留现场，伤者也未住院治疗的，可以电话了解作为首次调查。既保留了现场，伤者又入院治疗的，将现场查勘和医疗探视结合起来，作为首次调查报告内容。 现场查勘由查勘人员进行，医疗探视由人伤调查人员进行，电话了解由人伤核损人员进行。既安排现场查勘又进行医疗探视的，可由同一组人员操作。现场查勘和医疗探视人员应及时向人伤核损人员反馈 情况。 三、立案估损 首次调查后，应根据情况进行立案处理，属于保险责任的，在72小时内立案，确定不属于保险责任 的，不予立案。 立案人员须依据《人伤案件首次调查报告》及时立案。对预估损失的录入，必须以首次调查报告载 明的金额为准，不得随意低估或高估。 禁止调度人员直接依据报案信息进行人伤案件的立案处理。 四、后续调查 首次调查后人伤案件有关情况尚未明了的，应该进行后续调查。后续调查包括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收入调查、身份调查等。调查方式可以是现场调查、实地调查、询问当事人、走访有关部门、 复制有关资料、电话调查等。 无论首次调查还是后续调查，均应注意把握以下要点： 1、事故调查要点 原则上，首次调查应查明事故情况。首次调查确实难以明了事故情况的，可以继续调查。 事故调查应围绕事故的真实性、事故责任和事故类型进行。 事故真实性调查：了解事故发生的时间、地点、经过，受伤人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕迹，双方的交通工具，事故发生的机理等，必须拍摄事故照片或事故车辆照片，标明接触部位。必要时制作现 场草图。 事故责任调查：了解事故发生机理，双方过错情况和交通违章情节。事故较大，造成人员残疾或死亡的，应该主动联络处理事故的交警部门，尽可能参与责任划分。 事故类型调查：着重了解受伤人员是车上人员还是第三者，是否事故直接受伤人员。 2、医疗探视要点
意外伤害申请书
意外伤害申请书 篇一：意外险申请书 短期健康险和意外伤害保险理赔申请书 （含资料调阅同意书） 案件登录号： 注：填写《理赔申请书》前请详尽阅读此申请书背面的申请 须知 篇二：关于给员工购买意外伤害保险的申请 关于给员工购买意外伤害保险的申请 为了体现公司对员工的关怀，使员工在工作期间或其他个人生活中遭受意外伤害时能得到有效救治和经济补偿，同时也可以为公司分担高额工伤费用，转嫁员工意外事故导致的企业财务风险，现申请为员工购买团体意外伤害保险，具体内容如下： 一、参保范围：公司高管和已转正员工。 二、经过比较几家保险公司，平安保险公司的性价比较高，实用性较强，符合公司员工意外伤害的保障需求。平安意外保险内容和方案（见附件）。 三、预算费用（以20XX年11月在册人数）（一）10万保险额度 员工56人×206元／人／年＝11536元（二）20万保险额度 员工56人×388元／人／年＝21728元以上两种保险额度选取一种，
请领导批示。 综合部 二〇一三年十一月二十七日 保险额度表： 篇三：20XX关于为员工缴纳意外伤害保险的申请 关于为员工缴纳团体意外伤害保险的申请 公司领导： 为了体现公司对员工的关怀，使员工在工作期间或其他个人生活中遭受意外伤害时能得到有效救治和经济补偿，同时也可以为公司分担高额工伤费用，转嫁员工意外事故导致的企业财务风险，现申请为员工购买团体意外伤害保险，具体内容如下： 一、参保范围：分公司业务员及分公司司机、退休返岗人员、未成年人员、不参保人员 二、意外保险内容和方案（见附件）经查询中国平安、泰康人寿、中国太平洋三家保险公司，各公司也提出了不同的方案。经过比较，泰康人寿保险公司的性价比较高，实用性较强，符合公司员工意外伤害的保障需求。 三、预估算费用（以20XX年3月在册人数） 市场部分公司员工：0人×0元／人／年＝0元（包括司机） 总务部：0人×0元／人／年＝0元 总费用合计为：0元／年 人员名单及缴费标准附后。
意外伤害保险理赔方法及注意事项
遇到侵权赔偿问题？赢了网律师为你免费解惑！访问>> https://www.360docs.net/doc/bf5557010.html, 意外伤害保险理赔方法及注意事项 发生意外伤害应该怎样做保险理赔呢?意外伤害保险理赔方法有哪些?意外伤害保险理赔又应该注意些什么呢?本文将为您一一详解。 意外伤害保险理赔方法 1、发生保险事故后，如何理赔? 答：发生保险事故后，您首先要做的是通知保险公司。她们会根据您的具体情况来协助您怎么处理此事。 2、客户发生住院医疗申请时，需要带哪些材料? 答：①、理赔申请书，有被保险人填写并签名; ②、本公司指定医院出具的详细诊断书(包括诊断全称、简单病史和治疗过程)、住院费用结算明细表;住院费用原始收据(药费原始收据应附处方)
③、入院门诊、急诊诊断书、出院小结; ④、被保险身份证明; ⑤、保险单原件; ⑥、委托授权书。 3、客户发生意外医疗时，需要带哪些材料? 答：①理赔申请书，由被保险人填写并签名; ②意外事故证明文件; ③卫生部门县级(含)以上医院出具的诊断证明书详细诊断书(包括诊断全称、简单病史和治疗过程); ④治疗费用明细表; ⑤治疗费用原始收据(药费原始收据应处方);
⑥门诊、急诊诊断书被保险人身份证明; ⑦保险单原件; ⑧委托授权书。 4、客户发生身故，理赔申请需要准备哪些材料? 答：①身故保险金给付申请书，此申请书应由受益人填写并签名; ②如受益人为2人以上，应由受益人共同签名; ③如受益人未满18岁，应由受益人法定监护人共同签名; ④如未指定受益人，由其法定继承人共同签名; ⑤如受益人先于被保险人死亡，且未指定受益人的，则由被保险人法定继承人共同签名，并须出具受益人死亡证明;如受益人后于被保险死亡，则由受益人法定继承人共同签名，并须出具受益人死亡证明。 ⑥保单、理赔申请表、授权委托书、受益人身份证明(必要时提
团体保险保全申请书
团体保险保全申请书 【保全交接号】保险公司提示： 1、诚信是保险合同基本原则, 故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。进行保险诈 骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期 徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。 2、本次申请事项以保险公司同意并出具的批单内容为准，敬请留意并按约定及时结算保费。逾期未结算将影响被保险人的理赔。 3、请用钢笔或签字笔在申请项目的“□”内勾“ ”，并用正楷填写相关内容，避免涂改，未作变更内容不必填写。本申请书共2页，若您使用电子版打印，请加盖骑缝章。 申请人资料（带*号为必填项） *保单号码 *投保单位 *申请日期 *经办人姓名 Email地址 联系电话 申请项目（勾选本次申请的保全项目，并填写人数，详细变更内容见所附清单。） □202新增被保险人 合计人数： 人 投保等级： 职业工种： 医保状况：□有（医保类型 ）□无 □详见清单 □201减少被保险人 合计人数：人 申请原因：□离职□其他 投保人声明： 本保单下所有相关被保险人均已知悉退保事宜，提出本申请前所有理赔案件均已递交，投保人了 解，当本次保全申请完成后，保险公司不再受理已退保人员的理赔申请。 □203被保险人替换 合计人数：人 投保等级：职业工种： 医保状况：□有（医保类型）□无 □详见清单 投保人声明： 本保单下所有相关被保险人均已知悉退保事宜，提出本申请前所有理赔案件均已递交，投保人了 解，当本次保全申请完成后，保险公司不再受理已退出保险计划人员的理赔申请。 □208投保等级变更 合计人数：人申请原因：□晋升或降级 □其他 □ 103个人客户信息变更 合计人数： 人 □ 109个人银行账号信息变更 合计人数： 人 □ 105个人分单信息变更 合计人数： 人 □ 108身故受益人变更 合计人数： 人 □ 106月薪变更 合计人数： 人 □ 106医保信息变更 合计人数： 人 □ 209犹豫期撤保 申请原因： 。 投保人声明： 投保人已知晓自保险公司收到本申请之日起相关保险责任终止并已告知所有相应被保险人。 □ 210保单解约 □ 310账户期满退费 □ 续期缴费 合计人数： 人 合计缴费金额：￥ 元 续期管理费比例： % □ 306账户转移 □ 团体账户转入个人账户 □ 个人账户转入团体账户 合计人数： 人 合计转移金额：￥ 元 □304/305账户减保 □ 个人账户减保 合计人数： 人 合计减保金额：￥ 元 □ 行使减保选择权 减保比例： % □ 团体账户减保 减保金额：￥ 元 减保比例： % □ 其他变更 内容描述:
车险理赔操作手册(核赔篇)2017版
内部资料 请勿外传 车险理赔操作手册 （理算核赔支付篇） 2017版 编者：黄菊秀 理赔事业部 二○一六年十二月
目录 公司十项服务承诺 (1) 理赔人员十项禁令 (4) 单证收集 (6) 理算 (16) 核赔 (30) 归档 (38)
公司十项服务承诺 中国大地保险，将秉承“诚信为先，稳健经营，价值至上，服务社会”的经营理念，弘扬“简单、高效、务实、合规”的企业文化，贯彻“以客户为中心”的服务理念，以良好的信誉向社会和广大客户提供高品质的保险服务。为进一步提升客户服务质量，保护保险消费者权益，中国大地保险向社会和广大客户郑重做出如下承诺： 一、365天×24小时专线畅通无忧。95590全国统一服务专线，全天候提供报案、咨询、投诉、承保理赔信息查询和客户回访等服务。 二、365天×24小时查勘。接到报案后10分钟内与客户联系，在约定的时间内查勘。需现场查勘的车险案件，市区30分钟、郊区60分钟内到达现场。因特殊情况延误的，将提前联系客户说明情况。 三、365天×8小时定损。定损时严格遵循客观、公正、合理原则，不强制指定修理厂或零配件供应商。如客户需要，可以推荐二级及以上资质良好的修理厂。 四、10万元以下车险案件1个工作日内赔付。对保险责任明确、索赔材料齐全的10万元以下的车险赔案，与客户达成赔偿协议后，1个工作日内付款。 五、车险小额案件快赔。对保险责任明确的5000元（含）以下车险小额非人伤赔案，可以现场定损或采取微信自助查
勘，远程定损；现场收集索赔材料，限时赔付；上门递交索赔材料的，如保险责任明确、索赔材料齐全，30分钟内付款。 六、车险免上门交单。对于符合条件的1万元（含）以下车险非人伤赔案，在查勘定损时现场收集索赔材料；客户现场不能提供的，可以通过网络、微信、邮寄等方式提交；也可以根据客户需求，安排上门收单服务；索赔材料不齐全的一次性通知客户补充提供。 七、人伤温情关怀。提供小额人伤现场调解、住院伤员定期探视、伤残鉴定陪同、医疗救援指导、人伤理赔及诉讼调解专业建议和咨询等服务；对案件事实清楚、损失金额基本确定的，可根据客户需求提前赔付。 八、全国通赔，就近理赔。方便客户在异地出险时，就近接受理赔服务，不收取异地理赔费用。 九、365天×24小时非事故道路救援。VIP客户和通过电话、网络投保的车险客户，均可在保单有效期内，免费享受非事故道路救援服务。服务内容为在符合当地交通管理部门或其他权威部门规定的前提下，为客户提供接电、紧急送油、紧急加水、更换轮胎、现场抢修、拖车牵引和吊装服务；服务对象为12座以下非营业用客车和家庭自用客车；服务覆盖区域为全国（港澳台除外）城市中心区100公里以内、施救车辆所能通行和到达的区域，不包括交通特殊管制地段，如高速公路、高架路、隧道等。