最新慢性阻塞性肺疾病的护理

慢性阻塞性肺疾病的护理

一、概述

慢性阻塞性肺疾病是一种以不完全气流受限为特征呈进行性发展的可以预防和治疗的肺部疾病，如任其发展，还将引发慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭和心力衰竭等，甚至危及患者生命。世界卫生组织的研究报告指出，COPD在全球疾病死亡原因当中，次于心脏病、脑血管病和急性肺部感染，与艾滋病一起并列第四位，称为“第四隐形杀手”。

COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。其病理基础为终末细支气管远端气道壁和肺实质的慢性炎症及结构改变，最终导致气道管腔狭窄和进展性的气流阻力增加，当慢性支气管炎和(或)肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。如病人只有慢性支气管炎和(或)肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD。支气管哮喘也具有气流受限,但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病,其气流受限具有可逆性，故不属于COPD。

二、病因与发病机制

确切的病因尚不清楚,COPD的有关危险因素包括个体易感因素及环境因素，两者相互影响。

环境因素：1.吸烟为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8倍，吸烟时间越长，吸烟量越大,COPD患病率越高。2.职业粉尘和化学物质3.空气污染4.感染因素

个体因素：1.蛋白酶-抗蛋白酶失衡2.氧化应激增加

其主要机制与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关，中性粒细胞，巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发病过程，中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一个重要环节。

三、临床表现

起病缓慢,病程较长,反复急性发作。主要症状:

1.慢性咳嗽常晨间咳嗽明显,夜间有阵咳或伴有排痰,随病程发展，咳嗽可终身不愈。

2.咳痰清晨排痰较多，一般为白色黏液或浆液性泡沫痰,偶可带血丝。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

3.气短或呼吸困难早期在劳累时出现，逐渐加重,以致在日常活动甚至体息时也感到气短，是COPD的标志性症状。

4.喘息和胸闷重度病人或急性加重时可出现喘息。

5.晚期病人有体重下降，食欲减退等。

早期可无异常，随疾病进展出现以下体征：

叩诊有通状胸，呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。触诊语颤减弱。叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱、呼气延长，部分病人可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。

慢性阻塞性肺疾病常常无法及时得到诊断，约有50%的患者不知道自己患有慢阻肺，这主要是由于正常人肺功能代偿能力很强，通常人在静息状态下动用三分之一，运动时动用三分之二，因此慢阻肺发病初期患者无明显不是，仅表现

为活动后气急，伴或不伴有咳嗽，咳痰，症状无特异性。待患者出现反复咳嗽，呼吸困难等症状时疾病已发展至中晚期，错过了早期治疗的最佳时机，故该病又被称为“沉默的杀手”，以下五个问题是自测肺功能较为科学的参照。当有三个或三个以上的回答为“是”时，应向医生咨询，是否该进行进一步检查。

1、你经常每天咳嗽数次？

2、你经常有痰？

3、你在爬楼梯，遛狗，逛街购物等日常活动时是否比同龄人更容易感觉气短？

4、你的年纪是否超过40岁？

5、你现在是否吸烟，或者你曾经吸烟？

四、COPD的严重程度分级

根据FEV1/FVC FEV1%预计值下降幅度可分为I级轻度：FEV1/FVC<70% FEV1≥80%预计值；Ⅱ级中度：FEV1/FVC<70% 50%≤FEV1<80%预计值，Ⅲ级重度：FEV1/FVC<70% 30%≤FEV1<50%预计值，Ⅳ级FEV1/FVC<70%，FEV1<50%预计值伴慢性呼吸衰竭

目前认为:FEV1，呼吸困难分级，BMI和6分钟步行距离组成一个综合的多因素分级系统能更好地反映COPD的预后

五、COPD病程分期

COPD的病程可以根据病人的症状和体征的变化分为:

①急性加重期:是指在疾病发展过程中，短期内出现咳

嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，可伴发热等症状。

②稳定期:指病人咳嗽、咳痰气短等症状稳定或较轻。

六、治疗要点

(一)急性加重期治疗

首先确定导致急性加重期的原因，最常见的是细菌或病毒感染，常见治疗手段：使用支气管舒张剂平喘，抗生素抗感染，糖皮质激素抗炎，祛痰剂化痰处理以及低流量吸氧改善缺氧状态。

(二)稳定期治疗

主要目的是减轻症状，阻止COPD病情发展，缓解或阻止肺功能下降，改善COPD病人的活动能力,提高其生活质量,降低死亡率。

1.教育与管理劝导吸烟的病人戒烟是减慢肺功能损害最有效的措施、因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

2.支气管舒张药短期按需应用以缓解症状，长期规律应用以减轻症状。

3.祛痰药辅助痰液排出

4.糖皮质激素的规律性吸入治疗有助于减少急性发作频率,提高生活质量。

5.长期家庭氧疗：长期氧疗可以对伴有慢性呼吸襄竭的COPD病人的血流动力学、运动能力肺生理和精神状态产生有益影响，从而提高生存率。适用于Ⅲ级重度COPD病人。一

般用鼻导管吸氧1-2L/min，持续时间>15小时/天。

6.夜间无创机械通气部分严重夜间低氧血症的COPD 病人能够获益于夜间无创机械通气，目前常用方法包括:经鼻持续气道正压(CPAP)、经鼻间歌正压通气(IPPV)和经鼻/面單双水平气道正压通气(BiPAP)。

七、主要护理措施

(1)休息与活动:中度以上COPD急性加重期病人应卧床休息，协助病人采取舒适体位，极重度病人宜采取身体前倾位使辅助呼吸肌参与呼吸。视病情安排适当的活动，以不感到疲劳不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖,避免直接吸人冷空气。在呼吸道传染病流行期间，尽量避免到人群密集的公共场所。防治呼吸道感染对预防COPD 也十分重要。

(2)饮食护理：因呼吸功的增加使热量和蛋白质消耗增多故宜进食高热量，高蛋白，高维生素的饮食，腹胀的病人应进软食。避免进食产气食物，如汽水啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等;避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。痰多黏稠、难以咳出的病人需多饮水。以达到稀释痰液的目的。

(3)氧疗护理:呼吸困难伴低氧血症者，遵医啊给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1~2L/min,避免吸人氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，指导病人和家属在家庭氧疗时做到:①了解氧疗的目的、必要性及注意事项;②注意安全:供氧装置周围严禁烟火，防止氧

气燃烧爆炸;③氧疗装置定期更换、清洁、消毒。

(4)用药护理:①β2受体激动剂：指导病人按医嘱用药，不宜长期、规律、单一、大量使用。易产生耐药性，静滴沙丁胺醇时应注意控制滴速(2~4ug/min)。用药过程观察有无心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应。②抗胆碱药吸入后，少数病人可有口苦或口干感。酮替芬有镇静、头晕、口干、嗜睡等不良反应，对高空作业人员、驾驶员、操纵精密仪器者应予以强调③糖皮质激素：吸入使用时少数病人可出现声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染，指导病人吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用除雾器可减少上述不良反应。口服用药宜在饭后服用，以减少对胃肠道黏膜的刺激。气雾吸人糖皮质激素可减少其口服量，当用吸入剂替代口服剂时，通常需同时使用2周后再逐步减少口服量，指导病人不得自行减量或停药。④茶碱类：静脉注射时浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上，以防中毒症状发生。不良反应有恶心、呕吐、心律失常、血压下降和呼吸中枢兴奋，严重者可致抽搐甚至死亡。茶碱缓控释片有控释材料，不能嚼服，必须整片吞服。⑤止咳药:喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药,不良反应有口干、恶心、腹胀、头痛等。⑥祛痰药:溴己新偶见恶心、转氨酶增高,消化性溃疡者慎用。盐酸氨溴索是润滑性祛痰药,不良反应较轻。

(5)呼吸道护理：保持呼吸道通畅:①湿化气道:除鼓励患者多饮水外也可遵医属每大进行超声雾化吸人。②有效咳痰:如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳

嗽排痰有利于病人的睡眠。咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩放松屈腰，前臂垫枕，如有可能应使双足着地有利于胸腔的扩展,增加咳痰的有效性。咳痰后恢复坐位，进行放松性深呼吸。③协助排痰:护土或家属协助给子胸部叩击和体位引流有利于分泌物的排出。也可用特制的按摩器协助排痰。

(6)病情观察:密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。观察呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。

(7)呼吸功能锻炼:指导病人进行缩唇呼吸膈式或腹式呼吸、吸气阻力器的使用等呼吸训练，以加强胸膈呼吸肌的肌力和耐力,改善呼吸功能。缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练

3~4次，每次重复8-10次。腹式呼吸需要增加能量消耗,因此只能在疾病恢复期或出院前进行训练。

(8)心理护理：①去除产生焦虑的原因同时帮助病人树立信心，与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因、定期进行呼吸肌功能锻炼、坚持合理用药，减轻症状,增强战胜疾病的信心。②指导病人放松枝巧:教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋、作游戏、听音乐、养花种草等娱乐活动，以分散注意力,减轻焦虑。

(9)健康宣教：①戒烟是预防COPD的重要措施，对吸烟者采取多种宣教措施劝导戒烟。避免或减少有害粉尘、烟雾或气体的吸人。②对于患有慢性支气管炎的病人指导其进行肺通气功能的监测,肺功能检查是慢性阻塞性肺疾病诊断的重要手段，及早发现慢性气流阻塞，有助于早期诊断COPD，

及时采取措施。