臂丛神经阻滞麻醉的现状

臂丛神经阻滞麻醉的现状……崔永武谢明娟李成辉

近年来许多学者对臂丛神经阻滞麻醉（下简称臂丛麻醉）进行了一些研究和探讨，提出了一些新的意见和新技术，使阻滞方法多样化，增添了临床的选择性，提高了麻醉效果，不仅适用于手术麻醉，也可用于某些疾病和术后疼痛的治疗。

1臂丛神经阻滞的入路 从颈椎横突(C 5～T 1)至腋窝下数厘米，是臂丛鞘的行径，其间各段都可做为臂丛阻滞的入路，可单次注射亦可持续阻滞。现按进针的部位将臂丛穿刺入路进行综述如下。www.***.cn

1.1肌间沟臂丛神经阻滞也可称为颈路臂丛麻醉，穿刺部位在第6颈椎横突水平的前、中斜角肌间沟，可称之为中位肌间沟阻滞法[1]。肌间沟阻滞的穿刺点定位，国内有作者选C 7水平，锁骨上1～1.5 cm处进针，取得良好效果[2]。但应与颈丛阻滞的高位肌间沟法和肩胛舌骨肌下方的低位肌间沟阻滞法相区别[1]。本法成功的关键在于前斜角肌定位，对于颈短粗、肥胖者，其标志往往不清楚，定位时要求病人轻微抬头，颈部侧曲或枕部垫薄枕加以改善，可在胸锁乳突肌锁骨头后摸到一条小肌肉，即为前斜角肌，其后即为前、中斜角肌肌间沟；当病人头转向对侧时，此沟常与颈外静脉相重叠。经此处用6号半针向下、向后和向内刺入，出现异感可证实定位无误，即可注药，注药时用手指压迫穿刺点的上部肌间沟，以迫使药液向下扩散，可使尺神经阻滞完善[3]。www.***.cn

1.2锁骨上臂丛神经阻滞1964年Winnie根据臂丛鞘的解剖，对传统的锁骨上入路臂丛阻滞法提出异议[3]，认为：①从锁骨中点上1 cm处进针，在第一肋面上找异感，气胸的发生率可达0.6%～6%；②从臂丛解剖关系分析，进针方向不尽合理；③臂丛神经干系上、下重迭越过第一肋，并非水平排列在第一肋面上，用穿刺针沿第一肋面寻找异感，不够合理。据此，Winnie提出锁骨上血管旁阻滞法[5]。

1.3锁骨上血管旁臂丛神经阻滞依肌间沟定位法，沿肌间沟往下摸，在沟的最低处可摸到锁骨下动脉搏动，在其搏动点的外侧，朝下肢方向沿中斜角肌的内侧缘推进，此时穿刺针处于锁骨下动脉外侧的切面，针刺入推进中可能出现异感，相当于臂丛鞘的最深处，回抽无血后注药。因本法以锁骨下动脉搏动为定位和注药的标志，故称锁骨下血管旁阻滞法。

1.4喙突下臂丛神经阻滞笔者在Whiffler喙突法的基础上，对17例骨科臂丛神经探查手术病人，测量了臂丛神经的深度，其距胸廓的距离以及其在喙突下的位置[5]，提出喙突下臂丛神经阻滞的改进方法：以胸锁乳突肌外侧缘与颈外静脉交叉点与腋前襞作连线，自喙突与此连线做垂直线，经两线相交点垂直缓缓进针，刺过胸大肌和胸小肌后可获得异感或动脉搏动感，回抽无血后即可注入局麻药25～30 ml。通过观察发现肌皮神经及腋动脉神经尚未脱离臂丛。本法也可在喙突下内0.5～2 cm处，与皮肤垂直进针，找到异感后注药，此点是腋动脉的第二、三段。笔者通过10890例实践，证实麻醉效果佳，成功率97.86%[5]。www.***.cn

1.5腋路臂丛神经阻滞是臂丛麻醉的最低位阻滞法，多数在腋动脉的两侧注药，即两针法，Winnie 认为手指扪在腋窝的最高搏动点上，针头与动脉成10～20度角推进[3]，以进至较高的腋鞘位较好，注入局麻药30～35 ml，在注射器内保留2～3 ml局麻药，在退针少许后再注入，可同时阻滞肋间神经。www.***.cn

2臂丛麻醉的工具 单次阻滞一般选用10～30 ml注射器，便于单手回吸和注射，针头采用6号、6号半、7号及8号，根据各年龄组病人需要选用。国人极少数需用8号以上的长针头。 笔者10890例臂丛麻醉中，98%均采用8号针头，针头过粗容易伤及神经，太细则易折断。有人已成功施行连续臂丛阻滞[6]，采用6号动脉穿刺外套管针进行穿刺，在臂丛鞘内留置塑料外套管，与注射器连接，外套管用宽胶带固定在皮肤上，可按需长时间注药，效果良好。

3局麻药的应用 国外臂丛阻滞常用利多卡因或卡波卡因；短时手术用氯普鲁卡因，其它如长效局麻

药布比卡因、丁卡因或依替杜卡因，作用持续5～10 h，个别可达18～20 h[7、8]。国内常用利多卡因或布比卡因，浓度和剂量依病人体质和手术时间而定，常用浓度及最大安全剂量[3]：氯普鲁卡因1%～2%，最大剂量250 mg；丁卡因0.15%～0.3%，最大剂量75 mg；利多卡因1%～1.5%，最大剂量500 mg；布比卡因0.25%～0.5%，最大剂量100 mg。

4并发症

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4.1胸部并发症多见于锁骨上、肌间沟或锁骨下入路阻滞，喙突下阻滞偶尔也可发生，系穿刺针刺伤胸膜及肺，空气进入胸腔引起，病人常伴有疼痛或轻咳征象，多数于术后4～6 h内逐渐感觉呼吸困难，X线检查可确诊气胸。刺伤胸膜小、胸腔进气少，病人呼吸困难轻，一般可自愈；同时刺伤胸膜和肺者，胸腔积气逐渐增多，肺脏可压缩至一定程度，呼吸困难症状急转明确，需要紧急胸腔穿刺水封瓶引流处理。

4.2比邻神经阻滞并发症多发生于肌间沟和锁骨上入路法，其它入路很少发生，常见的有颈交感神经阻滞、喉返神经阻滞和膈神经阻滞，一般不需特殊处理，可自行恢复，如有呼吸困难应立即吸氧和辅助呼吸[9]。喙突下臂丛神经阻滞偶可出现霍纳综合征[10]，与药液容积大及加压注药有关，部分药液沿臂丛鞘上行，阻滞星状神经节所致。

4.3局麻药毒性反应系局麻药用量过大或误注入血管内引起，轻者头昏、舌或唇麻木、耳鸣、视力模糊、复视等，重者神志丧失、抽搐，甚至心跳骤停或死亡。毒性反应尤以腋路阻滞者为高，发生率可达1%～10%[3]。预防措施：①严格掌握局麻药安全剂量；②局麻药中加用肾上腺素；③注入局麻药期间，反复做回抽试验；④高度重视毒性反应的先驱症状，如惊恐、突然入睡、多语、肌肉抽动等。

4.4血管损伤臂丛阻滞穿刺中损伤血管的机会可达1/3，但发生巨大血肿的机会尚少见。

4.5硬膜外阻滞或全脊髓麻醉肌间沟穿刺入路可能发生，大量局麻药误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔，可引起高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉，易致心跳呼吸骤停，应引起高度警惕。www.***.cn

5效果评定 臂丛神经阻滞麻醉的效果评定，目前尚无统一标准。国外70年代按完全、基本完全、部分阻滞和失败四级标准评定。我国许多学者则认为切皮不痛，术中平稳即为完全。

臂丛麻醉操作要点及注意事项

【臂丛神经阻滞麻醉法】

【禁忌症】

双上肢同时进行手术。

【解剖】

（一）臂丛神经

由颈5～8及胸1脊神经的前支所组成。上列脊神经自椎间孔穿出后，走行于颈椎横突的前与后结节之间（结节间沟），离开横突后，向下向外走行于前、中斜角肌之间（肌间沟），到

达肩胛舌骨肌的后面时已基本汇集成束，继续下行到达第一肋骨平面时，走行于锁骨下动脉的外侧，并与它并行继续下行至腋窝顶，围绕腋动脉的周围，分为肌皮、桡、正中及尺神经等分布于上肢。

（二）前斜角肌

起自颈椎3～6横突前结节，垂直向下走行，最后汇集成细腱而附着于第一肋骨面上的斜角肌结节，后者位于第一肋骨面上的锁骨下动脉沟的内侧。本肌肉的上部直接位于臂丛神经的前面，下行至第一肋骨的附着部时，它与臂丛神经之间被锁骨下动脉所隔开。锁骨下动脉则在本肌肉止点的内侧。

（三）中斜角肌

起自颈椎2～7横突的后结节，向下走行汇集成细腱，附着于第一肋骨面上，在臂丛神经的外侧。本肌肉在上部直接位于臂丛神经的后面。

（四）锁骨下动脉

由胸腔穿出，在相当于锁骨中点处，跨过第一肋骨，并弯向腋窝顶方向走行，构成腋动脉。

锁骨下动脉在第一肋骨面上的位置恰好在锁骨的中点，而臂丛神经则紧挨在它的外侧伴行。（五）从上述解剖看，臂丛神经阻滞的穿刺点可取以下四处：

1. 前中斜角肌之间，称“经肌间沟法臂丛阻滞”。

2. 锁骨中点偏外第一肋骨水平上，称“经锁骨上法臂丛阻滞”。

3. 腋窝顶腋动脉周围，称“经腋窝法臂丛阻滞”。

4. 锁骨下胸小肌三角区，称“经锁骨下法臂丛阻滞”（甚少采用）。

这四处的神经束比较集中，局部的解剖标志也比较清楚，根据穿刺点的不同，临床上分别予

以上述命名。

【局麻药】

见下表。可根据手术时间长短选用其一。麻药中宜常规加用肾上腺素0.1 mg 。

表臂丛神经麻醉的常用麻药

局麻药名称————————剂量（成人）——————作用维持时间（小时）

2%利多卡因————————20 ml——————————3～5 h

2%普鲁卡因————————25～30 ml————————1.5～3 h

1%利多卡因、0.15%地卡因—20～30 ml————————2.5～5 h

0.5％布比卡因——————15～20 ml————————3～6 h

【操作方法】

一、【经锁骨上法臂丛阻滞术】

（一）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。术者面向病人。嘱咐病人一旦出

现放射异感时，立即告诉术者，但不能任意转动头部。

（二）在锁骨上缘的中点部位，认真摸清锁骨下动脉的搏动点。以此点为准，在其外测0.5 cm、上1 cm处做好标记，即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点，将穿刺点稍向外移。（三）先作皮丘。术者左手食指按住锁骨下动脉，右手持连接1 ml 注射器的22号注射针，刺入皮丘，而后向内、下、后方向缓缓刺入1～2.5 cm（其方向相当于指向第三胸椎椎体）。针

刺入过程中一旦出现异感，表示针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证实无

血或无气后，缓缓注入麻药，注药中需随时做抽吸试验。

如果在刺入过程中遇到骨质，即为第一肋骨，随即可将麻药注在第一肋骨面上，而不必勉强寻

找异感，否则胸膜、肺组织或大血管损伤的机会大增。

（四）注药后5～20 min内，如果病人出现下列征象：患肢麻感，表浅静脉扩张，皮温上升

，患肢上举费力，痛觉明显减退者，表示麻醉已成功。20 min 后仍无上述征象者，表示麻

醉失败。

（五）手术时间长，当麻醉作用接近消失时，可再次阻滞臂丛神经。方法如下：暂停手术，

将患肢贴向躯体，术者站在病人的头侧。穿刺点进针方向及深度同首次阻滞，缓缓进针，不

必寻求异感，当触及第一肋骨后即注入2％利多卡因10～15 ml。麻醉作用可在5 min内完全。注意随时做抽吸试验。

二、【经肌间沟法臂丛阻滞术】

（一）体位：同锁骨上法。

（二）穿刺点：有两种定位方法。

1. 在锁骨上法穿刺点的直上1～1.5 cm，相当于肩胛舌骨肌的上缘，在此处可隐约触到前、

中斜角肌间沟，向颈椎横突方向重压时，有异感向前臂方向散射，即为穿刺点。此点有时与

颈外静脉重叠，可在后者的外侧或内侧缘进针。

2. 摸出甲状软骨的下缘（相当于第六颈椎横突水平），向外侧摸到胸锁乳突肌后缘，然后

再稍稍向外侧移动，所摸出的间隙即为前、中斜角肌肌间沟，向下摸到肩胛舌骨肌的上缘处，即为穿刺点。

（三）穿刺及注药：

左手食指尖按住肌间沟，右手持稍长的注射针，刺过皮肤后向对侧腋窝顶的方向，缓缓刺入约1 ～2 cm，病人主诉异感时即可停止进针而注药。如果触及骨质，为颈 6椎横突，可稍退针

少许，改变针向后或前在进针寻找异感。注药完毕后，局部应看不见肿张，否则往往表示

注药部位不正确。

（四）手术时间长者，术中可再次阻滞。只要将针触及颈6椎横突即可注药，无需寻找异感。

三、【经腋窝法臂丛神经阻滞术】

在腋窝顶部，臂丛神经伴随腋动脉下行，并与腋静脉三者形成“神经血管束”，其外为深筋膜（即腋鞘）所包绕，将麻药注入腋鞘管内，就可阻滞臂丛神经。本法尤其适用于小儿，但不宜用于肥胖或腋窝淋巴结增生的病例。

（一）病人取仰卧，患侧肩下垫薄枕，患肢外展并外旋90°，前臂90°屈曲。

（二）在胸大肌肱骨端止点的下缘，探触腋动脉的搏动，并向腋窝顶方向追踪到搏动接近消失处，即为穿刺点。

（三）左手食指固定腋动脉，右手持24号针头，在腋动脉的上缘缓缓刺入，当感到有戳破纸样的阻力骤减感时，示针尖已刺透腋鞘，此时病人可能出现异感，同时可见针头随腋动脉搏动而明显摆动。固定好针头，抽吸证实无血后即可注入麻药。如需缚扎止血带，注药后将针退止皮下，注入2～3 ml麻药，可阻滞肋间臂神经，以防止止血带疼痛。

因小儿皮下菲薄，针尖进入腋鞘后往往垂倒，因而不易观察针头的摆动。此时，如果将穿刺

针上方的皮肤稍稍拉紧，使针直立，摆动与否可因之明确。

如果穿刺及血管而出血，应立即拔针，压迫3分钟后重新穿刺。

（四）局麻药剂量和容积多少系根据腋鞘管容积而定，如18个月幼儿为6～9 ml，3岁为8～12

ml，4岁为10～16 ml，成人为34～40 ml，详见表。

表经腋窝法臂丛阻滞术常用的麻药

局麻药名称————————成人一次量————小儿一次量——————作用时间

1%利多卡因————————40 ml——————按0.8～1 ml/kg，——————————————————————利多卡因总量——————————————————————不超过8～10 mg/kg，——————————————————————体重超过30 kg者，——————————————————————仍按30 kg计算药量——1.5～2 h

1%利多卡因、15%地卡因——40 ml———————按0.8 ml/kg计算，——————————————————————地卡因总量不超过——————————————————————1.8 mg/kg，体重超——————————————————————过30 kg，仍按30kg计—3～5 h

局麻药内宜加用肾上腺素0.1 mg。为延长麻醉作用时间，1%利多卡因可用葡萄糖液配置，则麻

醉作用时间可延长一倍左右。一般于注药5～10 min后麻醉完全。由于麻药被吸收入血液，

可同时产生镇静和睡眠作用。

【并发症】

（一）气胸或张力性气胸

主要发生于锁骨上法，余两法中无这种并发症。常因针尖越过第一肋骨的内缘而刺破胸膜，

甚至肺组织而造成。针尖在刺破胸膜的瞬间，有时病人主诉胸痛，或出现咳嗽，应引起高度

警惕，宜立即将针退出。单纯气胸一般无明显不适现象。如系张力性气胸，可在手术后期或手术

后数小时内出现呼吸困难，气管偏向健侧，听诊患侧肺呼吸音减弱或消失，叩诊患侧呈鼓音，X线透视肺脏呈明显压缩。此时，应在第二肋间胸骨缘外3～4 cm处作胸腔穿刺抽气，并施行胸腔闭式引流2～3天，一般均可痊愈。

预防：穿刺点定位必须正确，在未摸清锁骨下动脉搏动之前，不盲目进行穿刺。注意针刺入

的深度和方向，一般不必勉强寻找异感。将注射器连接于穿刺针后再作穿刺，可预防气体进

入胸膜腔。重视病人的胸痛主诉和咳嗽征象，一旦发生立即退针。

（二）急性局麻药中毒

为麻药被误注入血管内所造成。病人表现兴奋、不合作、面肌痉挛，甚至全身惊厥，最后呼吸循环衰竭。为此，在注药过程中病人一旦出现兴奋时，应立即停止注药，并给镇静药。如果出现肌张力亢进或惊厥征象，应立即静脉慢注2.5%硫喷妥钠，并以面罩吸氧，维持满意的呼吸交换量。只要及时采取上述措施，一般均可解除。

为预防局麻药急性中毒，在注药前及注药中，必须稳妥地固定好针头，并随时作抽吸试验。穿刺中如果出血，应立即拔针，并在局部压迫2～3 min，调整穿刺点及方向后重新穿刺。如仍出血应放弃本麻醉。

（三）邻近的其它神经被阻滞

多见于肌间沟法或锁骨上法。最常见的为星状神经节阻滞，出现荷奈氏征群（即同侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼球后缩、结合膜充血、颜面潮红、无汗、鼻塞等），一般无需处理。其他

有喉返神经阻滞而出现声音嘶哑；膈神经阻滞而出现同侧膈肌麻痹、胸闷、气短等征象，应

予吸氧处理。为防止双侧膈神经或喉返神经阻滞而出现呼吸危象，应禁止同时进行双侧臂丛阻滞麻醉。

（四）全脊髓麻醉

主要发生于肌间沟法，为一种严重并发症，主要是因穿刺针呈水平方向向内侧刺入过深，使针尖误入椎间孔而至椎管内所造成。为预防这种并发症，必须强调穿刺针应指向对侧腋窝顶的方向刺入，且刺入不宜过深，一般在表浅处即可觅得异感。如果遇到骨质，不能沿骨组织继续前进，应退针少许，纠正方向后再刺。

【注意事项】

（一）麻醉作用有时出现很快，有时需20 min才完全，主要决定于针尖与臂丛神经之间的距离远近，二者愈接近，作用出现快而完全，反之则慢，有时还不完全。如果麻醉不完全可加用皮肤浸润麻醉，肌注哌替啶75～100 mg，或酌情补作尺神经、正中神经或桡神经阻滞等方法以弥补。

（二）三种阻滞方法的麻醉阻滞范围不尽相同。为此，其适应范围也有所不同：

1. 肌间沟法的麻醉范围有时可达肩部、颈部，且桡侧阻滞较易完全。因此，适应于肩部、上臂中上1/3以上以及桡侧的手术。有时腕部和手的尺侧，麻醉出现较缓慢，或不完全，可加用肘部尺神经阻滞以弥补。

2. 锁骨上法的麻醉范围仅达上臂中上1/3交界处。为此，仅适用于上臂中1/3以下的手术，对上臂上1/3及肩部手术则无效。

3. 经腋窝法的麻醉范围更低些，且容易出现桡动脉阻滞不全，故仅适用于肘关节以下的手文章来源:***,原文地址:http://www.***.cn/mz/read.php?tid=5090