事故案例分析-压力管道(精)

安全事故案例及原因分析

安全事故案例及原因分析 冲床事故 事故经过 1998年10月，某厂冲压车间吴某，在60吨冲床上冲件时，不用取放工具，而直用手取放工件，吴某的手还未从冲头底下退出时，制动机构突然失灵，冲头下降，把吴某右手食指冲掉一节，中指冲掉2节的重伤事故。 原因分析： 吴某不用取放工具，用手直接放取工件，制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育，严格遵守操作教程，严禁用手直接放取工件，要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查，特别是制动机构的检查，发现失灵，要立即检修，确保冲床处于安全运行状态。 事故经过 1976年11月3日，某中板厂精整车间职工孙某（男、25岁）在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时，已停止动作的剪床突然动作，将孙某右手臂从关节处切断，造成三级伤残。 原因分析： 1、设备控制系统失灵，意外动作； 2、设备维护、点检不认真，对存在的隐患没及时发现。 安全点检，是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎，敷衍了事，终将逃脱不了灾难的 惩罚 电焊事故 事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 原因分析： 机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。 事故经过 某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。 原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大 3、触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。 事故经过

医疗事故处理案例分析

医疗事故处理案例分析 医疗事故处理案例分析发生医疗纠纷时，尤其是医患双方出现迥然不同的观点时，应以《医疗事故处理条例》为准则进行判定处理，有效地保障医患双方的权利。本人作为市、区鉴定中心专家库成员，参加几十次医疗事故鉴定，从中受益匪浅，现将两例较典型的病案介绍如下，希望对泌尿外科、男科医务人员有所帮助。 病案1患者曹某，男性，20岁，大学一年级学生 病史简介 患者于2004年7月4日，因右侧阴囊剧烈疼痛8h，伴右睾丸肿大，去A医院急诊，当时诊断为“右附睾炎”与“睾丸扭转”，作血常规、尿常规及B超检查，并作抗炎处理，给予抗生素补液3d。2004年7月7日，病人因右侧睾丸处肿痛未见好转，再次去A医院急诊，医生继续给予抗炎处理，患者治疗后，症状未见减轻而于2004年7月8日去B医院急诊，经B医院检查，患者除了右附睾肿大外，还发现了右肾区疼痛，给予654-2，10mg肌注；后因症状未见好转，又给予杜冷丁50mg、黄体酮20mg、非那根25mg静脉点滴。7月10日病人再次去B医院求诊，经检查发现右阴囊增大，右睾丸明显压痛，后作B超检查，发现除了右附睾炎及睾丸肿大外，不能排除右睾丸扭转，ECT证实为右睾丸肿胀处血管灌注缺损，确诊为右睾丸扭转。并于2004年7月10日在连续硬膜外麻醉下手术证实，睾丸顺时针扭转360度，睾丸整体变黑色，考虑已坏死，后作右睾丸切除．病理报告证实为：睾丸组织内曲细精管及间质弥漫性出血性坏死改变，符合睾丸扭转诊断。 家属认为 1．睾丸扭转是否系疑难杂症?上述两家三级甲等医院为何对诊断这样疾病存在困难?2．根据患者情况，ECT检查为何不在第一时间进行?3．使用杜冷丁及轻率的诊断为“右附睾炎”是否违反了外科急腹症治疗原则?4．医生的上述行为是否存在过错? 本案例教训 1该病员先后在两家医院诊治达5次，从开始诊断为“右附睾炎”直至2004rh7月10日明确为“右睾丸扭转”行手术切除期间共有7d，由于诊断有误．延误了诊治的宝贵时间，同时最初诊断和最后诊断结果不符，属误诊。2，在A医院急诊时，诊断为“右附睾炎”，虽考虑右睾丸扭转可能，作了B超，但因B超未提示血管变化，而没有对病人告知有“右睾丸扭转”的可能及危险性，也未作留院观察。另外，由于此次在A医院检查、处理者均为进修医师．因此必须请上级医师会诊(卫生部已颁布规定实习、进修医师不得单独处理病人)。在接下来的两次复诊过程中，仅对患者局部作了简单了解，未作详细的体检，从而无法获得全面的第一手资料，延误了诊断和治疗。3，在B医院中，急诊医师认为右睾丸疼痛与右腰区叩击痛有关(作者按：据了解，当时怀疑为右肾结石引起放射痛)给予了杜冷丁，这样不仅没有对诊断有所帮助，同时掩盖了病情。因此，存在检查不详细，观察不严密，处理不慎重情况，以致丧失机会，导致最后右睾丸切除。 专家鉴定组意见 本病例根据《医疗事故处理条例》第二、四条；《医疗事故分级标准(试行)}三(四)第11、12条，定为三级丁等医疗事故，A、B两医院负有次要责任。 病案2患者毕某，男性，23岁 病史简介 2004年4月22日患者因“梦遗”而去c医院咨询是否为男性疾病，医院经治医生当时根据病人主诉，以“慢性前列腺炎症状国际评分表”进行询问，经前列腺液、尿常规、尿流量以及超声波检查，最后根据前列腺液白细胞(++++)，诊断为慢性前列腺炎。当天即告知患者病情很严重，需要做疗效满意的前列腺电解导融术，随后作了该手术。2004年4月23日(术

桥梁事故案例与分析 桥梁事故案例分析

阳明滩大桥案例事故分析 2012年8月24日清晨，通车不到1年的哈尔滨阳明滩大桥引桥发生断裂垮塌，4辆大货车坠落，造成3人死亡5人受伤的惨烈悲剧。 本来哈尔滨的建筑质量很好，只听说南边嚷嚷这个楼塌那个项目是豆腐碴啦，而这些跟哈尔滨却不沾边，这点还真让龙江人感到放心的哈尔滨。可是不实夸呀，近来哈尔滨多灾多难，而路和桥却是首当其中的先锋，先是城里路塌陷，后是阳明滩大桥裂垮，让人心的冷凉降到冰点。不是邪乎，这样人们还那敢出门走道了，怕桥和路伤着自己的胳膊腿。当你行驶在桥上和路上时，就感觉似站在火山口上一样，随时都有搭上生命危险。 哈尔滨阳明滩大桥桥，全长133公里，加上桥南29公里阳明滩大桥疏解工程(三环高架路)，全桥总长度达142公里，是我国长江以北地区最长的超大型跨江桥。该桥宽45米，双向8车道，设计时速80公里/小时，最大可满足高峰每小时9800辆机动车通行。该桥是黑龙江省第一座自锚式悬索双塔跨江桥，主塔高80.5米，主跨跨度248米，主梁采用钢混凝土叠合梁，其跨度为全国同类桥梁之首。大桥的建设，融入了北方地域文化元素，突出了哈尔滨欧式风格城市特色，使充满异域风格的桥体与松花江两岸湿地自然风光及沿江建筑群有机融合，它将成为哈尔滨标志性新景观。尤其是阳明滩大桥南北引桥与松花江两堤交汇处，欧洲新艺术运动风格的桥头堡也显得格外的大气、洋气。

一个通车不到一年的重点工程，一个提前完工交付使用的样板工程，一个申报鲁班奖的优质工程，为什么如此之快就断裂垮塌？如果说其是豆腐渣工程，其实也是见怪不怪。豆腐渣工程，这是当今建设项目中的一种普遍的社会现象。通过对哈尔滨阳明滩大桥引桥发生断裂垮塌的案例分析，归纳出以下几个方面相关联的问题，但定性还得靠专家的权威性定论。 1桥梁的结构设计是否有问题？计算失误、安全系数不满足、忽略地质条件等，这方面的问题可能性小。【在设计上允许向一侧偏，但是偏载有一定的限度，按现在交通部的相关标准，单侧大概能承受150吨左右的重量，而事故中车辆总重量已经超过此限度两倍多。塌桥长度一共120多米，桥面整体侧翻。这120米，分成3块，事故发生点集中分布在前两块，大概为前80米。专家王宗林说，桥的主要结构是钢梁加混凝土，桥体侧翻后，钢梁一点没变形，混凝土也没有大的损害，二者间连接也较好，整体没有任何地方断裂。所以说，桥的质量还是过硬的。但作为设计者，是否可以适当在一些关键路段多考虑超载路段因素，加大安全系数还是必要的。】 2施工质量是否有问题？不规范施工、野蛮作业等，这方面的问题可能存在一部分。【从现场看，虽然该段引桥发生整体倾覆，但从现场情况看，桥面并未出现裂纹，这说明整个桥梁的质量是合格的。倾覆的桥板上部、下部、周围的桥体都没有问题，且桥板是整块倾覆，下坠后也没有发生断裂，说明质量还是可以的。】 3工程监理的职能工作是否不到位？不负责任、人情节点、专业水平低等，

安全生产事故案例分析学习资料概要

第一章安全生产事故预防基本知识 第一节危险、危害因素辨识的基本知识 危害：可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。危险：特定危险事件发生的可能性与后果的结合。 危险、危害因素：能造成人员伤亡或影响人体健康、导致疾病和对物造成突发性或慢性损坏的因素。危险因素强调突发性和瞬间作用；危害因素强调在一定时间范围内的积累作用。 一、生产活动中主要危险、危害因素的类别 （一）危险、危害因素的产生 1、能量、有害物质： 2、失控： 1）故障：系统、设备、元件等在运行中由于性能（含安全性能）低下而不能实现预定功能（包括安全功能）的现象。 2）人员失误：人在生产中产生不良后果的行为。有如下十三种： ⑴操作失误（忽视安全、忽视警告） ⑵安全装置失效 ⑶使用不安全设备 ⑷手代替工具操作 ⑸物体存放不当 ⑹冒险进入危险场所 ⑺攀座不安全位置 ⑻在吊物下作业（停留）

⑼机器运转时加油（修理、检查、调整、清扫） ⑽有分散注意力行为 ⑾不使用必要的个人防护用品或用具 ⑿不安全装束 ⒀对易燃易爆品等危险品处理错误 3）管理缺陷管理缺陷是影响失控的重要因素 4）环境因素环境因素是发生失控的间接因素 （二）危险危害因素的类别 1、按导致事故和职业危害的直接原因进行分类（6类） 《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/13816-1992） 1)物理性危险、有害因素 ⑴设备、设施缺陷（强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、设备设施其他缺陷） ⑵防护缺陷（无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷） ⑶电（带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害） ⑷噪声（机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声） ⑸振动（机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动） ⑹电磁辐射（电离辐射：X射线辐射、γ射线、α粒子、β粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射：紫外线、激光、射频辐射、超高压主电场）⑺动力物（固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩土滑动、料堆垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物危害）

医疗事故案例分析

医疗事故案例分析 案例1卫校毕业学生替医院护士上班,输液致人死亡 ?一.事故经过 某卫生院值班护士由于家中有事，就让一位刚刚卫校毕业的学生顶替自己上夜班。晚上收治了一名患大叶性肺炎的病人，遂给予输液治疗.夜里,当第一瓶液体滴完后,病人家属找护士续下一瓶液体。该学生睡意朦胧，在昏暗的房间中信手拿起一个“葡萄糖”液体瓶，以为是那瓶已事先加入抗生素准备继续给病人用的液体，换上液体后，继续给病人滴注。大约１0分钟后,病人突然大声惊叫，继之抽搐,迅速死亡.再仔细检查输入药物,发现是将装在葡萄糖瓶中的煤油误输给病人了。 二.事故分析 1.本案不属于医疗事故。因为该学生没有得到任何部门的批准和认可,不属于医务人员。但由于是因学生的过失导致了病人的死亡,根据《刑法》的规定,该学生应承担刑事责任．而正是由于值班护士的严重不负责任才导致了事故的发生。如果值班护士不让学生顶替自己值班或该学生稍加查对，这起严重的事故就不会发生了。 2.医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。医疗事故的责任主体必须是医疗机构及其

医务人员 3.医疗事故责任主体中的医务人员也应包括取得了相应资格、从事医疗管理、后勤服务并直接造成医疗事故的人员 三．教训和防范措施 1.加强职业道德教育,提高医务人员综合素质，强化医务人员的责任 意识和法律意识，树立忠于职守，尽职尽责，全心全意为人民服务的敬业精神. 2.认真落实各级人员岗位责任制,严格遵守各项医疗卫生管理法律 法规，坚守岗位,遵守劳动纪律， 3.严格执行各项操作规程,认真学习并全面理解医疗护理核心制度 内涵,执行医嘱及各项处置时要做到全面的“三查，七对”。 4.完善医疗差错上报制度,无论是个人或科室,一旦发生医疗差错都 应及时上报,由当事人写出发生差错的全部经过,科室负责人负责组织调查,实事求是写出调查报告,组织科室人员进行讨论，定性和提出处理意见,根据造成差错的环节提出防范措施,并上报医务科备案。不允许瞒报,漏报或迟报情况的发生。

压力管道事故案例分析

压力管道事故案例分析 Revised by Hanlin on 10 January 2021

压力管道事故案例分析压力管道是指生产、生活中广泛使用的可能引起燃爆或中毒等危险性较大的特种设备，它包括工业管道、公用管道、长输管道三大类。在用压力管道由于在设计、制造、安装和运行中存在各种问题会导致异常失效，造成突发性破坏事故。 主要案例： （1）：2004年10月16日20时40分，东莞市望牛墩镇朱乎沙工业区，东莞顺裕纸业有限公司发生一起压力管道爆炸严重事故，造成2人死亡，2人重伤，直接经济损失o.6万元。 （2）国内：2004年5月29日19时45分，四川省泸州市纳溪区安富镇丙灵路15号居民楼底层泸州天然气公司安富管理所发生一起压力管道爆炸重大事故，造成5人死亡，35人轻伤。事故主要原因是：直径为108毫米的天然气管线上有一椭圆形管孔，天然气由此发生泄漏,进入居民楼负一楼与道路护坡形成的夹缝，与空气形成爆炸性混合气体，从人行道的盖板缝隙扩散到人行道上，遇不明火种引起爆炸。 （3）国外：1995年4月28日，韩国大邱市煤气管道泄漏发生爆炸事故，街道被摧毁，死亡100人，伤143人。

预防措施： （1）对压力管道设计、制造、安装、检验单位实施资格许可，这是保证压力管道质量的前提。资格许可是依据国家法律法规对设计、制造、安装、检验等单位实施的强制性措施，是对其质量体系运转情况、有关法规标准的执行情况、资源配置情况及其质量进行的综合评价，它不同于通常的自愿的体系认证工作，因此，是认证工作不能替代的。 （2）对压力管道元件依法实行型式试验。型式试验是检验其是否符合产品标准的程度，是控制元件质量最直接的措施。事故分析表明，27.2％的事故是元件质量低劣造成的，因此，使用和安装单位必须选用经国家安全注册并取得AZ钢印的管道元件，杜绝事故发生的源头。 （3）对新建、扩建、改建的压力管道安装质量实施法定监督检验。压力管道安装是最重要的环节，压力管道安装质量监督检验是对压力管道设计、制造系统的质量控制情况总的监督验证，它不仅对安装单位质量体系运转情况进行监督检查，而且还从设计、管道元件及管道材质、焊接工艺评定和焊接质量、无损检测、压力试验等各环节进行严格检验，是确保安装质量的主要手段。压力管道安装单位应到省(市)锅炉压力容器安全监察机构办理开工报告审批手续。某锅检院对陶氏化工工程压力管道实施监督检验时，发现近4万m管道材质不符合要求的重大问

桥梁施工典型事故案例分析

标题：桥梁施工典型事故案例分析 关键词：桥梁、事故、施工 描述：改革开放以来，中国在桥梁建设上取得了非常辉煌的成就。同时，也有很多值得我们深思的桥梁事故教训。 正文： 一、桥梁事故的特点： 1、桥梁原来是点跨越比较容易增加桥的处理费用，而高架桥很长，难以增加相 应费用。 2、桥梁的桥型变化很大，每一种桥型都有差别，有各自的力学规律。 3、桥梁工程是荷载比较大的工程，除去大的水坝，码头，在建筑里，桥梁荷载 最大。桥梁的水文、地质条件变化很大。 4、桥梁有一些专业知识，有些工程技术人员不是学桥梁的，对桥的临界状态， 对桥的力学不是很了解，需要补充相应知识。 5、超载问题确实存在，不管超载对不对。 二、在这里，我把桥梁事故划分为：桥梁施工阶段的事故，桥梁使用阶段的事故，桥梁设计缺陷或者说设计薄弱环节的事故，桥梁临近使用寿命的事故，以及因特殊外力比如地震而造成的事故。 1.、工期要求造成事故：前期拆迁、管线改移影响；施工工期问题，很多桥梁都存在抢工期的问题。 2、桥梁施工的分散性：地域辽阔，差异化严重；桥梁是分散的，分散在各地，不像工业企业在固定场所制作，容易控制。桥梁的设计分散，材料分散，地质情况不一样。 3、专业技术人员的经验与责任心：专业水平和同类型工程经验，责任心与法律惩罚；在专业技术人员方面，学习课程过多，造成某些课程没有学明白，还有就是年轻人胆大，比较依赖于软件计算，事故经验不足。 4、房建等其他领域施工人力进入桥梁领域：对桥梁特点不熟悉；很多桥梁施工队伍之前主要从事房建或水力工程等领域，对桥梁工程的施工特点不够熟悉，这在城市高架桥施工中较为普遍。 5、职工素质的下降：对民工的管理和教育；民工的质量在下降，有责任感的工人很难找。

19个经典的安全相关事故案例

有关事故案例 生命是宝贵的，健康是重要的，不可能每个员工都去亲身体验事故，因此，学习事故案例，从中得到启迪，设想危险，未雨绸缪，是防止事故发生的好方法。 为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训，使这些事故成为前车之鉴，预防类似事故的重复发生，并能举一反三，进一步促进公司安全生产，给公司营造一个良好的工作环境，特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经过、事故原因、责任分析、教训及防范措施，以科学的态度，从理论上探讨其起因，并提出了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题，注重实用性。 案例一操作车床违章未戴工作帽伤害事故 2004年6月8日，湖南某机械加工厂一名女工，在操作车床时严重违反安全规定，未戴工作帽，致使长发被旋转的工件缠绕，造成严重伤害事故。 一、事故经过 6月8日是星期天，应该是休息的日子，但是某机械厂由于实行了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下，擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天11 时许，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停机的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床丝杆上，待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。 二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床；其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的；再次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，造成严重伤害事故。造成事故的间接原因，则是该厂安全管理工作太差，一连串的违章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加班的情况下，工厂、车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。 三、事故教训与防范措施 类似于这样的事故，一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业，或者出现在加班、夜班等特殊的情况下，在这种情况下安全管理比较松懈，作业人员也比较容易马虎，不严格执行操作规程，由此而比较容易发生事故。事物之间是相互关联的，一项政策或制度的推出，特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出，必然会引起一连串的反应。例如实行计件工资，如果没有相应的质量保证办法，会造成残次品增加、质量下降；如果没有相应的安全管理办法，会造成忽视安全事故增多。这是从这起事故中应该吸取的一个教训。 应采取的防范措施有： 1、切实落实安全生产责任制，加强安全管理，对违反安全操作规程的行为及时制止，并给予必要的处罚，同时加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识。 2、要求车工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服，把袖口扣紧或者把衣袖卷起，把上衣扎在裤子里，腰带端头不应悬摆。不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。留有长发时要戴防护帽或头巾，头巾或领带的端头要仔细塞好。 3、车床操作工在开动机床前，要详细检查机床上危险部件的防护装置是否安全可靠，润滑机床，并作空载试验。

2019年医疗事故事件案例

2019年医疗事故事件案例 案例 1998年，家住吉林省吉林市龙潭区新安街的夏玉婷，1998年在某口腔医院看到了有关牙科整形手术的广告，并接受了口腔医院的整形治疗。 到2002年，夏雨婷发现牙齿开始活动，并不敢咀嚼东西。2003年3月6日，经吉林市医学会鉴定，认为治疗中因矫正设计错误，造成夏雨婷多颗牙松动，难以保留，同时感染牙周炎，并构成3级戊等医疗事故。夏雨婷向吉林省吉林市龙潭区人民法院提起诉讼，请求法院判令被告口腔医院给付继续治疗费用及精神损害赔偿费共计30万元。 判决 通过庭审调查及双方当事人的举证、质证后，法院判决吉林市某口腔医院赔偿原告夏雨婷医疗费等损失24670.3元，退还原告已交医药费1500元，合计26170.3元。并驳回原告关于精神抚慰金3万元的请求。 宣判后，夏雨婷对这一判决结果表示不满，向吉林省吉林市中级人民法院提起上诉。吉林中院审理后，终审判决，撤销了龙潭区

人民法院民事判决。改判口腔医院返还夏雨婷医药费1500元，赔偿各种损失共计34098.3元。 分析 判决没有支持精神损害赔偿。最高人民法院关于精神损害赔偿问题的有关规定指出，致伤残的，其精神损害赔偿以伤残补助费的形式给付。本案中，原判决已判给付伤残补助费，上诉人不能再要求给予精神损害赔偿。 1、医疗机构或其工作人员在主观上必须有过失 从民法理论上，过失包括疏忽大意和过于自信。行为人对自己行为的结果，应当预见或者能够预见而没有预见，为疏忽大意；行为人对自己行为的结果虽然预见了却轻信可以避免，为过于自信。疏忽大意和过于自信，都是过失，就是行为人对应负的注意义务的违反。因此民法上的过失，是指行为人对受害人应负注意义务的疏忽大意和过于自信。在这里，过失就是指医疗机构及其医务人员对患者应负注意义务的疏忽大意或过于自信。 2、医疗机构或其工作人员有违法违规行为 所谓违法违规行为是指违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规的行为。在这里，法律泛指宪法、法律、法规和其他规范性的法律文件；诊疗规范、常规不仅包括法律法规以及规章中规定的规范，也包括医疗单位内部制定的具体操作规

压力管道事故常见原因及防范措施.docx

压力管道事故常见原因及防范措施 摘要：列举压力管道事故案例，归纳事故主要原因并提出防范措施，指出要大力加强压力管道的安全文化建设，确保安全运行。 关键词压力管道事故原因防范措施安全文化 一、前言 压力管道是生产、生活中广泛使用的可能引起燃爆或中毒等危险性较大的特种设备，为确保安全运行，劳动部于1996年颁布《压力管道安全管理与监察规定》。与锅炉压力容器相比，《压力管道安全管理与监察规定》由于颁布较晚，人们对压力管道的安全意识比较淡薄，检验机构在推行压力管道的监督检验工作还有一定的阻力，部分压力管理的竣工验收和使用登记并未完全走上规范轨道，在用检验也未完全开展。这并不意味着压力管道安全运行的可靠性已经很高，正相反，压力管道发生的恶性事故危害性并不亚于锅炉压力容器，从某种意义上说，它的隐患及事故危害性已超过了锅炉压力容器。近年来，压力管道事故呈明显上升趋势。与工业发达国家相比，我国压力管道安全管理工作还有一定的差距，压力管道事故发生率很高。 二、事故案例 1、西安98.3.5特大事故 98.3.5西安煤气公司液化石油气管道所发生大爆炸，大火从3月5日直烧至3月7日才告熄灭。两个400m3的液化石油气球罐炸毁，4个液化石油气卧罐及7辆汽车罐车全部焚毁，爆炸刚发生时，附近近十万居民恐慌大逃亡，引起极大的混乱。爆炸造成12人死亡（其中消防官兵7人），30人受伤（其中重伤15人）。 事故原因：11号球罐下排污阀上部法兰密封面局部失效，造成大量液化石油气泄漏，浓度达爆炸极限，遇配电室火花引起大爆炸。该法兰密封处属压力管与压力容器接合部。 2、福建某炼油化工有限公司92.10.22事故 92.10.22福建某炼油化工有限公司液化石油气装船管线波纹补偿器爆裂，造成管道内液化石油气跑损113吨，幸未遇明火而发生爆炸事故。 事故原因：管道安全阀起跳后，工作人员未能正确查明压力，关闭安全阀前后手阀，准备重新定压，致使液化石油气在长达6500m的管线处于封闭状态，温度升高，管内产生巨大压力，引起管线最薄弱的一个波纹补偿器爆裂。 3、福建某炼油化工有限公司96.4.21事故

11、桥梁事故案例

【案例1】××大桥坍塌 ●工程背景及事故经过 某大桥是一座净跨l00m，箱肋单波混凝土型拱桥，由××设计院设计，××桥梁公司负责施工，于×年×月开始建设。×年×月×日箱肋合拢。17日l0时43分突然坍塌，造成死亡19人，10人重伤。 ●事故原因分析 大桥箱肋坍塌，其主要原因是拱肋纵向失稳。影响失稳的因素是多方面的。 1．施工方面，在拼装过程中，未能严格按照设计要求和施工规范，未能加强观测，出现了拱轴线偏离。特别是9月15日拆除拉杆后，再次发现西岸比东岸高26．6cm，下游高14．2cm，下游东岸较设计标高低17．5cm，上游低20.8cm。4号接头上游西岸较设计标高高12.4cm，下游离14.6cm。在实测拱轴线明显偏离设计拱轴线情况下，既不报告请示，也未停工采取措施，相反在未浇筑接头混凝土之前，于16、17日先后两次在东岸下游1、3段箱底处浇筑混凝土11t，这种单边非对称加载，使拱轴线的偏离加大，终于使箱肋纵向失稳、坍塌。 2．设计方面。此桥原设计方案是参照×省公路设计院箱肋单波双曲线拱桥图纸，按荷载汽-15，挂-80设计为5段拼装方案。在施工中，施工单位考虑5段单块构件过重，吊装困难，于6月10日作向监理和业主提出将5段改为9段方案，并得到设计批复。大桥坍塌后，经技术人员对设计方案进行比较和验算的结果表明：9段拼装设计方案基本正确，但比较粗糙。如在9段设计中，对贝雷架在箱肋端部悬挂问题，对悬浇的工作拱度，对加载程序都没有向施工提出具体交待数据和规定，对作为支撑作用的斜拉杆的拆除时间，标明在拱圈合拢后即可进行，实践证明是不妥的。同时，对重点拱肋的受力情况，施工和加载程序均未进行计算和规定。 3．管理方面，业主单位未对变更设计组织有关专家进行严格审查，是极不严肃的科学态度，是十分错误的。在施工管理上，明知施工单位现场技术力量不足，对建造、工艺复杂、吊装要求高的大跨度拱桥有困难，也未能派出得力干部和有经验的工程师予以加强。这些也是酿成大桥坍塌事故的原因之一。 ●经验教训 某大桥拱肋坍塌事故发生的原因，虽是多方面的，但施工方面的问题是主要的。大桥坍塌的内在因素是拱轴线偏离、失去纵向稳定。这是一起典型的责任事故。 ●预防对策 1.在设计上，要精益求精，设计方案要合理，计算要准确，设计技术交底要到位。 2.施工方面，要严格按照设计与施工技术规范进行施工，要加强现场施工技术力量。尤其是当出现质量问题时，要及时报告，及时组织有关专家进行处理，不得盲目蛮干。 3.管理方面，要作到严格按照程序进行管理，真正作到横向到边，纵向到底，消除安全隐患。 【案例2】某大桥支架垮塌事故

从案例解读医疗事故构成的五大要件

遇到医疗纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访问>> https://www.360docs.net/doc/c214358788.html, 从案例解读医疗事故构成的五大要件 & 医疗事故定义 &&&&&& 医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 & 认定医疗事故必须具备下列五个构成要件 & 第一，医疗事故的责任主体必须是医疗机构及其医务人员 案例1 &&&&&& 某卫生院值班医生由于家中有事，就让一位刚刚卫校毕业的学生顶替自己上夜班。晚上收治了一名患大叶性肺炎的病人，遂给予输液治疗。夜里，当第一瓶液体滴完后，病人家属找医生续下一瓶液体。该学生睡眼惺忪，在昏暗的房间中信手拿起一个葡萄糖”液瓶，以为是那瓶已事先加入抗生素准备继续给病人用的液体，换上液体

后，继续给病人滴注。大约10分钟后，病人突然大声惊叫，继之抽搐，迅速死亡。再仔细检查输入药物，发现是将装在葡萄糖瓶中的煤油误输给病人了。 分& 析 &&& 本案不属于医疗事故。因为该学生没有得到任何部门的批准和认可，不属于医务人员。但由于是因学生的过失导致了病人的死亡，根据《刑法》的规定，该学生应承担刑事责任。而正是由于值班医生的严重不负责任才导致了事故的发生。如果值班医生不让学生顶替自己值班或该学生稍加查对，这起严重的事故就不会发生了。 && 医务人员定义 && 医疗事故责任主体中的医务人员也应包括取得了相应资格、从事医疗管理、后勤服务并直接造成医疗事故的人员 && 第二，医疗事故责任人必须有违法过失行为 案例2 &&& 某疟疾疫区，一男性青年因高热、全身酸痛两天到当地卫生所就

安全事故案例分析

安全事故案例分析 生命是千山盛开的鲜花，生命是万里奔腾的长河，生命是驰骋大地的列车。人们歌颂大地，歌颂生命的宝贵。然而生命是脆弱的，安全事故就像一张血盆大口时刻都有将其吞噬的危险，那些用鲜血写成的教训，使我们能感悟到生命的宝贵，安全的重要。 为了提高全体员工的安全意识和素质，增加安全知识，掌握安全技能，提高杜绝违章作业和违反劳动纪律、抵制违章指挥的主动性和积极性，把抓安全、促生产的思想深入人心。特总结以下安全案例，教育员工。 案例分析一 事故经过： 2018年6月28日，我中心注水工齐牧休假到期后，在回岗位途中与胡延林等人在采油队清424注水站聚众饮酒。因饮酒过多，齐牧与胡林二人在发生口角后出现斗殴事件，事件造成齐亨然面部毁容，胡延林右臂骨折。 事故原因及处理结果： 齐牧与胡林二人严重违反安全管理制度（出勤纪律管理制度和特殊违规及处理方式管理制度），在正常上班期间相互串岗并违反“禁止饮酒”禁令，导致发生斗殴事件且造成严重后果。 该事件最终由警方（派出所）立案和查后，作出决定：1、由胡林一人承担事故全部责任，共计赔偿齐牧医药费十六万元并承担个人全部医药费；2、该事件给带来恶劣的负面影响，经会议研究决定，将齐牧与胡林二人开除出本单位。 事故教训及防范措施： 1.加强相关管理制度的落实，提高注水工的安全责任意识； 2.管理人员管理不到位，未能在日常工作检查中了解驻站人员的生活动态； 3.提高区队安全管理质量，保证生产安全和安全生产双轨道运行。 案例分析二 事件回放 2018年8月，注水工李牧、韩幕和韩每因没有严格按照注水站巡检制度正常巡检，导致未能及时发现水处理管线断裂漏水，最终致使冒罐漏油流入周围农民林地，产生坏境污染事件。 事件原因及处理方式

压力管道事故的分析

压力容器压力管道事故的分析 压力管道事故的分析可以按调查研究、试验分析、综合分析、模拟试验、改进措施及分析报告共五个环节来进行。 （一）调查研究 调查研究阶段可以分现场操作环境调查、现场事故表观调查、正在运行的同类压力管道调查和相关文献资料调查四个方面进行。 1.现场操作环境调查 首先调查当时的生产操作状态和操作参数，并记录这些操作状态和操作参数。通过操作状态和操作参数的调查了解，既有助于掌握压力管道事故发生时的状态条件，又有助于调查是否属于误操作所致。如果事故发生在管道的切换操作过程中，那么可考虑是否由于操作不当而引起。例如，在管道的切换操作过程中，如若发生高压介质串人低压管道系统内、高温介质串入低温系统内、超低温介质串入常温管道内、腐蚀介质串入敏感管材系统内等等，都将可能导致事故的发生。 其次是调查压力管道的运行史，如材料的变更和代用情况、焊补返修情况、焊缝无损探伤记录、热处理记录、遭受过偶然的冲击载荷情况、蠕变位移记录、腐蚀速率及腐蚀形态记录、振动记录、相连设备不均匀沉降记录等。这些资料和数据都是事故分

析的基础资料，通过对这些基础资料的分析，有助于判断事故发生的诱因。例如，某管道在施工时以厚壁管子代用薄壁管子，当该管道为高温操作时，如果代用后没有经过管系静力分析核算，那么可怀疑因代用管道的刚度增加而导致管系柔性不足使管子受到强度破坏。再例如，如果蠕变位移记录显示出管子存在工才高速率的蠕变，而且蠕变量超出了允许值，那么可怀疑管子遭受到了蠕变破坏。 2.现场事故表现调查 查看事故现场的形态，并进行详细的拍照，记录下事故现场的表现，为进一步的分析搜集证据。对于石油化工压力管道来说，发生有毒介质泄漏事故，或发生可燃介质泄漏并着火事故，或发生爆炸着火事故，其现场表现是有区别的。如果是先发生了爆炸而后着火，那么压力管道将以碎片（块）呈发散分布，有些碎片甚至会发散到较远的地方。而如果是因泄漏而着火，那么现场仅呈过火状，无压力管道碎片发散。了解这些表现特征，有助于了解事故发生的根源。 在事故现场调查中，不要忘收集有关的残片，它是供做进一步分析化验的物征。对于原因复杂的压力管道事故，通过对残片的化学成分化验、金相分析、腐蚀产物分析、断口分析等，可以了解事故产生的深层原因。有关这方面的内容将在下面介绍。 3.正在运行的同类压力管道调查 了解正在运行的同类压力管道的操作状态、操作参数等，并

典型安全事故及应急救援案例分析学习资料

典型安全事故及应急救援案例分析 一.目的 通过此次学习培训，规范现场操作，增强全体人员的安全意识。通过对特 定案例的分析总结，增强全体员工事故发生时的应对能力。 二.典型事故类别、特定案例分析 （一）触电 对经过或靠近施工现场的外电线路没有或缺少防护，在施工作业过程中，碰触这些线路造成触电；在电焊机使用过程中，由于不注重安全防护，电线破损，没有接零或接地保护措施，导致的触电事故；以及使用各类电器设备触电；因电线破皮、老化，又无开关箱等触电。 案例1：广东揭阳一工地发生特大触电事故12人惨死 事件经过： 2004年4月8日，中润钢铁有限公司为扩建厂房，在该厂毗邻的围墙外扩大用地面积，目前已进入打桩阶段。晚上7时许，打桩承包人陈邓领（音）将一批打桩物资拉到工地北面的地方。为看管这些物资，中润钢铁有限公司副总经理陈少鹏叫本公司的10名工人，连同工地的十几名工人，一起将位于工地南面的铁结构的阿望亭搬到北面。他们大约搬移了200米，阿望亭的上端碰到在工地东北面处的3条东西走向的万伏高压线，从而导致了惨剧的发生事故原因： 1、中润钢铁有限公司未及时处理高压线方面的安全隐患。高压线架设采用的是12米电杆，架设后的高压线与原地面距离有7米以上，因厂方进行“三通一平”填土，致使高压线距现地面的高度减少，再加上厂方未及时与供电部门联系，且该片土地毗邻原有厂房，场地较为隐蔽，未向有关部门申办手续，从 而逃避了有关部门监控，使重大安全隐患未能及时排除。 2、该公司副总经理陈少鹏违章指挥，在不了解情况和打桩承包人在场的情况下，擅自要 求该厂工人搬动阿望亭至东北方向（该亭长2.5米、宽2.3米、高5.3米） 3、工人缺乏安全用电常识和自我保护的安全意识，在搬动阿望亭时，只顾 下面，不顾上面，致使高达5.3米的阿望亭触到高压线，导致触电。 案例2

压力管道事故分析及对策探讨正式版

Through the reasonable organization of the production process, effective use of production resources to carry out production activities, to achieve the desired goal. 压力管道事故分析及对策 探讨正式版

压力管道事故分析及对策探讨正式版 下载提示：此安全管理资料适用于生产计划、生产组织以及生产控制环境中，通过合理组织生产过程，有效利用生产资源，经济合理地进行生产活动，以达到预期的生产目标和实现管理工作结果的把控。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。 压力管道是指生产、生活中广泛使用的可能引起燃爆或中毒等危险性较大的特种设备，它包括工业管道、公用管道、长输管道三大类。在国际上，压力管道的运输是与铁路、公路、水运、航空并列的五大运输方式之一。世界上主要的经济发达国家如美国、日本、德国等都把压力管道与锅炉压力容器并为特种设备，实行国家安全监察。随着我国国民经济快速发展，石油化工等装置中压力管道逐步递增，尤其像国家重点工程“西气东输”工程管道的建设，工业用气和城市燃气管道将得到

快速发展，也必然导致事故发生的可能性增大。1996年2月18日，扬州发生一起户外煤气管道爆炸事故，导致19人死亡的特大事故，此后国家加快了实施安全监察的步伐，同年颁发了《压力管道安全管理与监察规定》，对压力管道实施安全监察与管理。 鉴于压力管道在经济发展、社会生活中特殊的重要性、发生事故的危害性和有效遏制事故的复杂性，分析事故原因，探讨杜绝或降低事故的对策日显重要和必要。 1．事故分析 由于压力管道安全监察与管理起步晚，事故总量明显增加，据对全国213起

安全生产典型事故案例分析

安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。

（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故

十例医疗事故典型案例

十例医疗事故典型案例 （一）某产妇，34岁，入院诊断：39+1周妊娠，G2P1L1、LOA巨大儿，未行剖宫产，分娩后产妇出现直肠阴道瘘,其孩子出生后出现左臂臂丛神经损伤。 专家分析：入院查体不全面，观察产程不及时，虽然向家属告知剖宫产的必要性，但未积极付诸行动；对巨大儿、肩难产估计不足，未及时采取助产措施；阴道直肠瘘形成与局部感染有关。鉴定结论：****乙等医疗事故，医方应负次要责任。 （二）患者刘某,女，因发现右乳腺外侧约“花生米”大小肿物5天，于2003年3月17日入住某县医院外科诊治，诊断为右乳腺纤维腺瘤，行乳腺区段切除术，术中见肿瘤2个，分别为3.5cm、2.5cm，质韧，肿物包膜完整，外翻肿物内组织呈鱼肉状；送病理。诊断为：乳腺腺病伴慢性炎，出院后未用特殊治疗。术后约1月，主诉经常发热、流涕、咽痛，门诊给予抗感染治疗。9月29日双侧乳腺肿物疼痛，再次门诊就诊，诊断为乳腺小叶增生，乳腺纤维瘤行对症治疗。于2004年2月因病情加重，去山东省立医院检查并复诊原病理片考虑为：小细胞恶性肿瘤，非何杰金淋巴瘤可能性大。3月9日山东省肿瘤医院会诊原病理片，诊断为：右乳腺粘膜相关型结外边缘区B细胞淋巴瘤，临床诊断为：乳腺恶性淋巴瘤（Ⅳ期）并行放、化疗。 专家分析：患者乳腺肿块诊断成立，有手术指征；淋巴结外淋巴瘤发病率极低，尤其乳腺原发性淋巴瘤罕见，淋巴网状系统细胞形态复杂，多样性；发生肿瘤时，良性淋巴组织增生与恶性淋巴瘤没有免疫组化及分子检查鉴别诊断极为困难，对不能绝对确诊的病理应做进一步检查；术后6个月，复诊时发烧，双侧乳腺及腋窝淋巴结肿大时，应让患者行进一步检查或建议上级医院检查。鉴定结论：三级丙等医疗事故，医方应负次要责任。 （三）患者李某，男，左股骨骨折术后2年，于2005年4月6日入住某县人民医院，行左股骨骨折术后内固定物取出术+膝关节松解术，术中致胫骨结节下方骨折。 专家分析：患者左股骨下端骨折术后取钢板、膝关节松解过程中造成左胫骨上端骨折；患者关节部位骨折2年，长期不能正常活动，其骨质不同程度存在疏松、强度下降，易造成骨折。鉴定结论：****戊等医疗事故，医方承担主要责任。 （四）患者张某，男，2004年10月10日腰部外伤后造成剧烈腰痛，10月12日入住某乡卫生院外科，入院诊断急性腹膜炎、消化道穿孔。行手术治疗，住院9 天出院。出院后19天，因腹痛，右下腹引流口流出食物残渣，第二次来医院就诊，当日行剖腹探查术，术中发现腹腔广泛粘连，小肠水肿，腹腔污染较重，于空肠上段找到瘘口，并形成窦道，行肠瘘修补，回肠造瘘术。术后患者病情渐加重，于2004年12月10日转上级医院住院治疗。 专家分析：患者受伤后就诊不及时，延误了第一次最佳手术时机；术后在引流液比较多的情况下不应拔除腹腔引流管；第二次手术证实空肠有一瘘口，说明第一次手术过程中探查不全面，属漏诊；医患双方提供病历不一致，均有自相矛盾之处，说明医院病历管理混乱。鉴定结论：二级乙等医疗事故，医方应负主要责任。 （五）患者刘某，女，因出现头痛、头晕、口角歪斜症状，于2005年3月14日入住某县中医院内科，经CT检查确诊为“右丘脑区出血”，出血量约4ml，给予控制脑水肿、降低颅内压、营养脑细胞等药物治疗。次日凌晨突然出现烦躁不安，血压190/100mmHg，呈浅昏迷状，双侧瞳孔不等大，四肢肌张力高，查体不合作，复查CT证实有再出血。请济宁医学院附院专家会诊，于上午11时到院，确定脑疝形成，12时请县人民医院神经外科专家会诊，并转入县人民医院手术治疗。 专家分析：诊断明确，入院时出血量小，采取保守治疗措施正确；对家属告知不到位，病情变化时没能及时复查CT ，未及时请神经外科会诊。鉴定结论：二级乙等医疗事故，医方承担轻微责任。

建筑施工安全事故案例分析

目录 第一章：工程坍塌事故案例 案例一：湖南省凤凰县“08.1 3”大桥坍塌事故 (3) 案例二：安徽省合肥市“05.30”沟槽坍塌事故 (6) 案例三：青海省西宁市“04.27”边坡坍塌事故 (8) 案例四：北京市海淀区“03.28”地铁坍塌事故 (11) 案例五：湖南省永州市“09.21”楼房坍塌事故 (13) 案例六：黑龙江省大庆市“08.06”围墙倒塌事故 (16) 案例七：山东省文登市“06.06”景观桥坍塌事故 (18) 案例八：北京市海淀区“02.21”临建房屋坍塌事故 (20) 案例九：云南省景谷县“02.21”房屋倒塌事故 (23) 案例十：重庆市南岸区“01.17”边坡坍塌事故 (25) 案例十一：湖北省襄樊市“01.16”沟槽坍塌事故 (28) 案例十二：黑龙江省哈尔滨市“01.04”基坑坍塌事故 (31) 案例十三：甘肃省定西市“07.04”化粪池坍塌事故 (34) 第二章：模板坍塌事故案例 案例十四：重庆市秀山县“12.04”模板坍塌事故 (36) 案例十五：天津市开发区“05.13”模板坍塌事故 (39) 案例十六：湖南省长沙市“04.30”模板坍塌事故 (41) 案例十七：陕西省宝鸡市“03.13”模板坍塌事故 (43) 案例十八：湖北省荆州市“12.21”模板坍塌事故 (46) 案例十九：河南省郑州市“09.06”模板坍塌事故 (49) 案例二十：广西壮族自治区南宁市“02.12”模板坍塌事故 (51) 案例二十一：山东省聊城市“10.02”模板坍塌事故 (54) 案例二十二：山东省淄博市“09.30”模板坍塌事故 (57) 案例二十三：广东省佛山市“09.01”模板坍塌事故 (59) 案例二十四：甘肃省兰州市“08.31”模板坍塌事故 (61) 案例二十五：江苏省溧阳市“08.24”模板坍塌事故 (64)