《冠状动脉搭桥指南》

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是目前威胁人类健康、最常见的后天性心脏病；在中国，其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。

20世纪30年代，人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病，但效果不明显。自1966年Kolessov用乳内动脉，其后Favaloro等用大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，即冠状动脉旁路移植术（CABG，或称冠状动脉搭桥术）取得成功以来，冠状动脉外科取得了重大进展。

40多年的临床实践证明，冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛，改善心肌供血，避免心肌梗塞的发生，提高生活质量和延长寿命，并且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认安全有效的治疗方法。

1974年，郭加强教授完成了中国第一例冠状动脉旁路移植术。近年来，随着外科手术条件的改善和手术技术的提高，以及麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉搭桥术已成为常见的心脏外科手术，也是患者愿意接受的一种常规心脏外科手术。在我国每年完成的各类心脏外科手术中，冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第一位，同时，还有更多的病人接受了经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架植入术。

10%～

75%以上、

）、陈旧心梗或

功能受损、合并高血压或糖尿病、外科医师及有关人员经验不够，均可能使手术死亡率增高。

第二节冠状动脉旁路移植术麻醉和体外循环处理原则

一、冠状动脉旁路移植术麻醉处理原则

冠状动脉旁路移植术麻醉及围术期血流动力学管理的原则为：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。冠心病病人的冠状动脉储备能力低，氧耗增加时难以保证有足够血流量而发生心肌缺血，因此欲维持心肌氧的供需平衡，必须做到：

1.降低心肌耗氧量

通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。

围术期维持稳定的心率在60～80次/分，可避免加重心肌缺血。

动脉血压对心肌氧的供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力，从而增加心肌的血供。术中、术后血压的波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利，围术期应维持血压稳定，维持110/60～130/80mmHg（参考基础血压）。

心肌收缩力对确保心排血量至关重要，但对术前无心肌梗塞病史、心功能尚好的病人，适度地抑制心肌的收缩力则明显有利于维持心肌氧的供、需平衡。

2．避免减少对心肌供血和供氧

心肌的氧供取决于冠状动脉的血流量及氧含量，冠状动脉的血流量取决于冠状动脉灌注压及心室舒张时间。冠心病病人由于冠状动脉狭窄或堵塞，其自动调节压力范围的下限大幅上扬，故围术期的血压应维持在略高水平（130/80mmHg），尤其对合并高血压者更应如此。由于冠脉灌注主要发生在舒张期，故舒张期时间的长短是决定心肌血流量的另一决定性因素。因此，围术期避免心率增快不仅可降低心肌的氧耗，而且对确保心肌的血流灌注也至关重要。

心肌的氧供不仅取决于心肌的血流量，而且与动脉血液的氧含量密切相关，因此，在维持足够血容量的同时，必须注意血红蛋白的含量。即使无心肌缺血的老年患者对失血的耐受性也较差,此时应维持血色素>10g/dl。

3．重视麻醉前用药及麻醉诱导

一般情况下，病人服用的钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂在术前不应停用，并应根据术前心绞痛的性质、控制程度以及心率、血压的变化来调整这两类药物的剂量。麻醉诱导要缓慢，并备齐急救用药如苯肾上腺素等，血压一旦降低应积极处理。

4．保持麻醉维持过程中的循环稳定

血压和心率不应随着手术刺激的强弱而上下波动。任何正性肌力药物均增加心肌耗氧，应用正性肌力药物的指征为：肺毛细血管楔压（PCWP）>16mmHg，平均动脉压（MAP）<70mmHg或收缩压<90mmHg，心排量（CO）<2.0 L/min[或心脏指数（CI）<1.2 L/min/m2]，静脉血氧饱和度（SvO2）< 65％。正性肌力药物可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。

衡。

。

以上。

2．温度如手术时间较长，应注意手术室内温度的变化，可用变温毯保温，防止病人体温下降诱发室颤。体外循环过程中可维持鼻咽温34℃左右。

3．心肌保护和器官灌注术前患者心肌多处于严重的缺血状态，与其他心脏病相比更不能耐受缺血缺氧，特别是在合并有严重瓣膜损坏、心脏明显扩大或急性心肌梗塞后的急症手术，心脏功能较差，因此术中心肌保护十分重要，可影响术后复苏的成败与心功能恢复。

心肌保护的具体措施为：(1)手术中维持满意的灌注压，保证冠状动脉血流足够。(2)阻断期间降低心肌温度，减少心肌氧耗。(3)防止心脏过度膨胀，以免损伤心肌。(4)心肌阻断后，灌注停跳液对心肌保护有重要作用。由于冠状动脉严重狭窄或阻塞，常规经升主动脉根部顺行灌注时，停跳液分布可能不均匀，影响心肌保护效果；经冠状静脉窦逆行灌注方法和经血管桥灌注氧合血停跳液可及时为缺血区心肌提供氧及能量物质，冲洗组织代谢产物，对严重缺血心肌可能起到积极的保护作用。但大量临床实践表明，冠状动脉逆灌注的心肌保护方法并非十分必要。

第三节? 冠状动脉旁路移植术

冠状动脉旁路移植术为冠心病手术治疗的主要方法，在体外循环下的CABG手术有利于培训年轻的外科医师。随着麻醉和手术技术的改进、先进器械和设备的应用，微创冠状动脉搭桥术所占的比例会逐渐增加。

一、搭桥血管的选择

1. 乳内动脉? 乳内动脉的广泛应用使CABG远期效果明显改善。左乳内动脉吻合前降支，l年通畅率达95.7%，

10年通畅率在90%以上，明显优于大隐静脉，已被全世界所公认。左乳内动脉或右乳内动脉吻合在对角支或回旋支上的效果均略差。如用右乳内动脉，应有足够长度才可能吻合到后降支上，如与右冠状动脉主干吻合，则此血管偏细。用右乳内动脉时应注意如从心脏表面吻合到左冠状动脉上，可能引起再手术损伤，因此作为游离血管桥（Free graft）可能更好。游离乳内动脉桥血管l年通畅率可达90%以上，5%~10%的血管桥晚期可能发生狭窄，但这种狭窄可能并不发展为完全堵塞。乳内动脉做桥的缺点是壁薄、腔细、质脆、易痉挛、分支多、易出血、长度有限，需要较高的吻合技术，对初学者来说最好有在体外循环下用静脉行CABG的经验和基础才容易掌握。乳内动脉之所以通畅率高，可能与其内皮功能及所分泌的某些因子、前列腺素有关。乳内动脉搭桥能否成功除了动脉本身有无硬化、狭窄以及口径大小等情况外，更主要决定于手术技术。如果吻合不好、不通畅、扭曲、长度不够或剥离过程中造成损伤，形成夹层、腔内血栓等，均可产生致命的并发症，此种情况是导致患者死亡的很重要的原因。特别是做“游离血管桥”时，主动脉近端的吻合口要格外小心，不能成角或出现狭窄，吻合应一次成功，避免吻合口出血。不论远端还是近端，在出血后修补过程中均可能导致管腔的不通畅，有时不得不再次手术。如术中有可疑情况，术后患者发生严重低心排，不论心电图和心肌酶谱有无明显变化，都应积极到手术室开胸探查，必要时重新吻合。

2. 静脉? 大隐静脉是最常用和易于取材的血管，口径较大，长度一般均够用。大隐静脉由于内膜损伤、过分牵拉和

50%左右,长期

3. 1989

84%，

1.5mm

3~5mm，

hee1），“Y”“Y”

形吻合时应先做远端，两条桥远端吻合后，再吻合近端。如用两条静脉，也应先吻合远端，再将其中一条静脉桥吻合在升主动脉上，另外一条静脉近端吻合在前一静脉桥上。“Y”形桥与序贯桥通畅率可能相似。

2. 乳内动脉的吻合：将乳内动脉远端切断，检查流量和压力及分支是否出血，用哈巴狗钳阻断近端，游离远端乳内动脉至合适的口径，选准方向，纵行剪开。一般将左乳内动脉与前降支吻合，故应先游离前降支病变远端。吻合可用7-0 Prolene线，也可用8-0 Prolene线，先缝合吻合口的近端(heel)，再缝远端（toe）。缝完最后一针，减低灌注流量和压力，开放哈巴狗钳，打结检查是否出血。如做序贯吻合，可先吻合对角支，再做前降支。小切口手术时也可做“T”形吻合。

3. 冠状动脉的近端吻合：上侧壁钳后，选好近端吻合口的位置，注意动脉有无钙化，切开外膜，先用尖刀切开适当的开口（3~4mm长），再用

4.0~4.8mm打孔器打孔。将静脉长度量好，近端角度剪合适，用哈巴狗钳阻断静脉桥，以防回血影响术野。用5-0或6-0 Prolene线连续缝合，可先将静脉近端悬起，缝完吻合口对侧4~5针后，将静脉缝线提紧，使静脉置入吻合口上继续缝合。可先做右侧，再做左侧。完成后，减流量，升主动脉排气后再打结，去除侧壁钳。用注射器和26号针头在静脉桥上排气，开放桥上的哈巴狗钳。

如果主动脉已钙化，近端只能做一个吻合口，可将静脉桥近端吻合在另一静脉桥的根部，即桥上搭桥。如果根部钙化严重，无法吻合，可考虑吻合在无名动脉上。如无名动脉亦有病变，则应用人工血管更换升主动脉，并将静脉吻合在

人工血管上。上述操作也可在完全阻断升主动脉下完成。如在完全阻断下做近端吻合，静脉近端可能不需放哈巴狗钳，但开放升主动脉前应充分排气。也可使用无需阻断升主动脉的近端吻合器。

三、常规体外循环下CABG和非体外循环手术技术的选择

常规体外循环下行CABG，术野清晰，操作精确，吻合口通畅率高，是大多数外科医生常用的手术技术，尤其适用于血管条件较差、病变广泛弥漫的患者。随着体外循环技术的改进，常规手术的短期和远期疗效均得到一致认可，特别是吻合口的远期通畅率，可能更优于非体外循环心脏跳动下的CABG手术。

CABG技术改进体现在减少手术的创伤和并发症，主要是缩小切口和减少使用体外循环。20世纪90年代后期，非体外循环心脏跳动下的CABG（off-pump CABG）在欧美一些心脏中心得到推广，并推动了相关产业的开发和研究，出现了许多辅助性器械，如局部稳定器用于稳定目标血管，配合其它方法，可以保持术野清楚、心脏局部相对稳定，为外科医师精确吻合提供了保证，不仅手术操作得以简化，而且手术疗效也有明显的提高。近10年来，非体外循环CABG 已成为冠心病外科治疗领域的一项新进展，国内外均有大量的文献报道。

非体外循环心脏跳动下的CABG可以免除体外循环对患者的不利影响，如代谢紊乱、体内血管活性物质的激活和释放、心肌顿抑、对肺功能和肾功能处于边缘状态患者的打击、出血和血栓形成等并发症；同时，还能缩短气管内插管、术后监护和住院时间，节省医疗费用。但是要掌握好手术适应症，对于那些心脏显着扩大、心律失常、冠状动脉管腔小、

CABG，

的CABG

左右；如果<50

左室室壁瘤是心肌梗死后常见的并发症，发生率为3.8%~20%，50%发生在急性心梗48小时之内。最近随着冠心病介入治疗技术的发展、冠状动脉旁路移植技术的普及与提高、急诊溶栓治疗和PTCA在各心脏中心的广泛应用，室壁瘤的发生率已明显下降。左室室壁瘤切除最早由Likoff和Bailey于1955年完成。当时他们经左胸部切口，上侧壁钳钳夹室壁瘤后予以切除。1958年Cooley首先在体外循环下行线形法切除室壁瘤，再用三明治法闭合心室切口，此法一直沿用至今。1977年Daggeff等介绍了用涤纶材料修补心室的概念，可避免左室几何形态的改变。Jatene等用涤纶布重建左室和切除室壁瘤，保留了左室近似正常的几何形态，大部分患者疗效更好。1989年Dor提出用心室内环形成形法，同年Cooley报告了用涤纶片重建左室和切除左室室壁瘤的方法。

【手术指征】室壁瘤小，左室舒张末压不高，无附壁血栓，无心律失常，不须手术处理。如室壁瘤大，影响心功能或合并冠心病，应手术治疗，如患者室壁瘤巨大，EF<20%，冠状动脉病变广泛或三支病变，血管条件不适合旁路移植，则可考虑心脏移植术。假性室壁瘤易于破裂（20%～45%）、出血和致死，更应积极手术。

【手术方式选择】

1．室壁瘤的切除

切开室壁瘤，探查其范围。如有血栓，予以彻底清除；如室壁瘤直径2~4cm，可在切除室壁瘤后直接闭合心脏切口，即所谓“三明治”法或“线状切除”；如室壁瘤<2cm，心腔内没有血栓，可不予切开心室，在心外直接折叠缝合。“线状切除”可能使心肌纤维束在纵向或横向发生改变，从而影响心室几何形态，不利于心功能恢复，因而该法不适于较大的室壁瘤。

基于此种认识，Jatene 提出了“左室成形”的概念。在切除直径>4cm的室壁瘤时，于室壁切除之后，先用2-0 Prolene 线做一荷包缝合，将心室正常心肌恢复到原来位置，即Dor在1985年用过的方法，再用涤纶布内衬自体心包，剪成与心室缺口一样的大小和形状，沿正常心肌与瘤壁交界用4-0 Prolene线连续缝合，然后用残余瘤壁加Teflon片缝闭心脏切口。瘤壁延及室间隔时，要用4-0 Prolene线适当折叠，但要注意不能影响左室形态。室壁瘤位于后壁者较少见，但亦可发生，此时术中要注意乳头肌的位置和二尖瓣的情况，多需心室补片成形。

2．陈旧性大面积心肌梗死的处理? 即使陈旧性大面积心梗，也可以在梗死区切开左室，根据存活心肌数量予以适当切除和闭合心室切口。

3．假性室壁瘤的切除? 切开瘤壁，清除血栓，切除瘤壁后用上述方法修补心脏切口。

处理室壁瘤之后，再在可能旁路移植的冠状动脉分支上重建冠状动脉血运。心肌是否充分血管化是影响手术疗效的最重要因素之一。原则上能重建冠状动脉血运者，尽量行旁路移植术，有利于患者术后恢复，一般前降支经常因室壁瘤累及而无法进行旁路移植术。

【手术疗效】手术死亡率4%～10%，主要与患者病情、手术技术和术后监护情况有关。左室补片成形死亡率低于线性切除术，术后射血分数有明显恢复。同时行冠脉旁路移植术者更好，5年生存率为88%，而没有旁路移植者为65%。室壁瘤患者手术死亡的主要危险因素包括：肺动脉压>45mmHg、年龄>60岁、有多次心梗病史但已无心绞痛症状、CI<2.0 L/min/m2

1956

裂后1~11

多发生在

60%）发生少，50%5%～7%，与心

5×12或6×14

片，缝线打结，用“三明治”法闭合心室切口。

3．室间隔后下方破裂? 这种情况如用前壁直接缝合的方法，一般都不能成功，手术死亡率很高，主要原因为心肌张力过高，易于撕裂，因此应该经心肌梗死区切开，显露室间隔破裂，切除梗死心肌，仔细探查。如发现乳头肌断裂（发生率达80%），应行二尖瓣替换术，最好通过左房或房间隔切口换瓣，以免损伤心肌。心肌破损后缘用双头针加垫片间断褥式缝合补片。剪适当大小涤纶布补片，将缝线穿过补片，修补完成后，心脏切口另用涤纶布修补，沿补片边缘全部间断褥式缝合，这样可以保持心室正常形态。

4．心肌梗死局部旷置术? 用戊二醛保存的牛心包片覆盖在心内膜上，将破裂和梗死心肌与左室腔隔开，沿补片边缘用4-0 Prolene线连续缝合,补片要大于破裂边缘2mm，缝合从下缘开始，再缝上缘，要避免缝线切割或撕裂心肌，用“三明治”法闭合心室切口。有作者报告用该方法治疗52例病人，死亡率19%。此种手术可减少心肌损伤，恢复左室正常几何形态，疗效较好。

5．同期行冠状动旁路移植术? 如缺血心肌范围内的冠状动脉有狭窄存在，应尽可能行旁路移植术。

【手术疗效】心肌梗死室间隔破裂修补术后住院死亡率10%～25%，心室前间隔破裂死亡率略低，在15%左右，后间隔破裂为24%。术后5～10年生存率为48%～72%，90%患者心功能可恢复到Ⅰ级。死亡原因多为下后壁心肌梗死、心功能不全或心源性休克，20%可发生残余分流。国内此病文献较少，大多为个别病例报道，阜外医院曾报道16例手术经验。

第五节冠状动脉旁路移植术的疗效

一、早期疗效

1. 手术死亡率：目前，在西方发达国家，冠状动脉旁路移植术死亡率降到2%以下。近期住院死亡率不仅受到病例选择、医院条件、手术时间、手术技术的影响，而且与高龄、女性、既往CABG、急诊手术、左心功能不全、左主干病变、冠心病严重程度等因素有关。尽管我国患者就医和手术时间晚、病程长、病情重、血管条件差的病例多，但是如能提高手术技术，可获得同发达国家相近的疗效。如1999年前阜外心血管病医院总结1110例手术早期结果，早期死亡率0.81%，已达到国际先进水平。

2. 心绞痛缓解：冠状动脉旁路移植术可有效地缓解心绞痛，疗效肯定，已被全世界所公认。90%~95%的患者心绞痛完全缓解，5%~10%的患者症状明显减轻或减少用药。症状缓解与否的相关因素为：手术技术、是否完全血管化、冠状动脉移植血管有无再狭窄、患者病变范围以及血管远端条件等。

二、远期疗效

1. 远期生存率：不同研究组的报告大致相似，l个月生存率为94%~99%，l年为95%~98%，5年为80%~94%，10年为64%~82%，15年以上为60%~66%。这不仅与患者手术年龄、病情轻重、术后自我保护意识增强与否有关，还受患者本身血管病变以及冠状动脉移植血管是否发生再狭窄等因素的影响。手术6年后死亡率逐渐增加，患者多死于心

90%左右。

65%

素。

，大部分下壁

25%左右。如乳

【手术技术】先行冠状动脉搭桥的远端吻合，再行瓣膜成形或替换术。如无瓣叶脱垂、关闭不全，仅以瓣环扩大为主，应先环缩前、后交界，必要时使用“人工环”；也可将二尖瓣后瓣腱索转移至前叶，或行“双孔法”恢复二尖瓣功能。如无法成形，则不要犹豫，立即切除二尖瓣前叶，保留后叶，以相应大小的人工瓣替换。由于瓣叶组织多数较薄，以沿瓣环采用间断褥式缝合的方法较为安全，可避免瓣周漏。在合并左室室壁瘤时，须先切除室壁瘤，然后行二尖瓣成形或替换术。

【手术效果】术后早期死亡率为9.3%～15%，慢性二尖瓣关闭不全死亡率为10%左右，5年生存率CABG+二尖瓣成形为70%，CABG+二尖瓣置换为60%～65%。术后二尖瓣成形或瓣膜替换并不影响手术近、远期疗效，而术前使用IABP是高危因素，大部分患者心功能可恢复到Ⅰ～Ⅱ级。

二、冠心病合并风湿性心脏病

风湿性心脏病合并冠心病时，患者多以风湿性心脏病求医。由于病史较长，患者常出现劳累后心慌、气短、胸闷、憋气等症状，体检可发现明显的心脏杂音，借助超声心动图、胸部X线检查，如为器质性瓣膜病很容易诊断。若患者有心绞痛症状，年龄大于40岁，应怀疑并存冠心病。

风湿性心脏病患者在合并冠心病的情况下，由于心肌缺血，心功能不全较重。无论心肌缺血或心肌梗死，都容易引起乳头肌缺血，功能不全，明显影响瓣膜功能，以二尖瓣更为突出。如合并心肌梗死，乳头肌延长或断裂可导致急性或慢性二尖瓣关闭不全、心腔扩大，心脏舒张及收缩功能下降。

【手术指征】瓣膜病合并冠心病多应同期手术治疗。如冠状动脉狭窄较轻（<40%），或狭窄存在于较小又不重要的对角支和边缘支，瓣膜手术时可不必处理冠状动脉；如冠心病较重，二尖瓣关闭不全较轻，旁路移植手术时可不必处理二尖瓣。

【手术技术】体外循环下心脏完全停跳后，先行冠状动脉远端吻合，再行瓣膜手术，待瓣膜手术完成，心腔内充分排气、开放循环后，再于升主动脉吻合静脉桥的近端。在使用乳内动脉与左前降支搭桥的情况下，可在瓣膜手术完成后再吻合乳内动脉远端。

三、冠心病合并瓣膜退行性变

本病常以瓣膜病变为主，在就医或手术前发现合并冠心病，也可由于冠心病就诊时体检发现有瓣膜病，无论哪种情况，均应同期手术治疗。

老年性瓣膜退行性变主要表现为主动脉瓣钙化、狭窄、关闭不全，部分患者有先天性主动脉二瓣化畸形基础，左室代偿性肥厚、扩张或纤维化，心功能不全。二尖瓣退行性变性主要导致关闭不全，因瓣叶薄弱，反流冲击部可能增厚，腱索延长或断裂，二尖瓣环扩大，乳头肌细长，特别以二尖瓣后叶腱索断裂、二尖瓣脱垂最常见。慢性二尖瓣关闭不全也可导致左室扩大和心功能不全，在合并冠心病、心肌缺血的情况下，心功能不全会进行性加重。

【手术指征】诊断一旦明确，如心功能及全身状态允许，即应积极手术治疗。

CABG

线连续缝合，

待CABG

成血肿。

【注意事项】避免头部神经损伤，合并冠心病的患者比单纯颈动脉狭窄患者颈部病变更严重、更广泛，不容易耐受血流动力学紊乱、心律失常和较长的缺血时间，因此要加强术中和术后处理，以防脑卒中发生。

【手术疗效】颈动脉内膜剥脱术可明显减少脑卒中的发生率，不论是分期手术还是同期手术都比单纯的CABG或颈动脉内膜剥脱术危险性大，围术期死亡率、非致死性脑卒中发生率、非致死性心肌梗死发生率分别为 5.6%~9.4%、5.3%~6.2%、4.7%~11.5%。

第八节冠状动脉旁路移植术严重并发症的预防和处理

冠状动脉旁路移植术是一种要求高度精确的手术，术中需要准确决断，如主动脉插管的位置，心肌保护方法的选择，冠状动脉吻合口的位置、大小、数目，移植血管的材料和长度等。手术操作要轻巧、快捷，吻合要精确、严密。同时，手术中还可能遇到各种各样的困难，如处理得好，绝大多数患者可顺利康复；如缺乏认识、经验，或处理失当，将导致严重甚至致命的并发症。关键在于积极预防和处理。

1．术后出血术后出血并不常见，发生率＜l%。乳内动脉血管床或心包、胸膜、膈肌以及其它胸壁组织止血不彻底，乳内动脉或静脉分支出血，吻合口缝合不严密或合并感染，主动脉壁组织薄弱，缝线切割，肝素中和不够、反跳，停用阿司匹林时间过短，凝血机制紊乱等，均可造成术后出血。如系远端吻合口出血，常需在体外循环下缝合止血。特别是左边缘支吻合口出血，探查时需抬起心脏，注意血压和心率变化，以免发生室颤；另外，此处出血在抬起心脏后可能看不见，放下时方见心包后迅速积血，应在肝素化、体外循环下修补止血。

2．心包填塞如患者术后出血，引流不畅，引流液由100ml以上突然减少，同时患者有低心排血量征象，表现为心率快、烦躁、血压低、尿少、四肢湿冷、中心静脉压（CVP）高等，应高度怀疑心包填塞的可能，尽早通过超声心动图检查确诊，积极开胸探查，解除对心脏或冠状动脉移植血管的压迫，彻底止血。

3．低心排血量综合征? 由于患者术前心功能差，合并肺动脉高压，术中同时需行其它手术如瓣膜置换等而致手术时间过长，或因手术者技术欠佳，心肌保护不好，主动脉阻断时间过长，心肌缺血解除不满意等，均可导致术后心排血量下降。表现为低血压、心率快、尿少或无尿、四肢潮冷、代谢性酸中毒等；Swan-Ganz导管可发现CO下降。CI＜2.0/.min/m2，PCWP升高，SvO2降低。此时应静脉加用多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素等治疗；心率慢者需用起搏器，以使心率维持在80~100次/分钟，必要时可用IABP或左室辅助设施治疗。

4.围术期心梗? 由于患者血管条件差、手术失误和术后循环维持不满意，可引起围手术期心梗，发生率2.5%~5%。心电图表现为ST段弓背上升、单向曲线，出现新的Q波；结合CPK或CPK-MB、LDH、GOT等血清酶谱检查，可以确诊。如梗死面积小，程度轻，对血流动力学影响不大，可继续观察和静脉输入硝酸甘油、肝素等治疗；如对心功能造成明显影响，引起血压下降，则应给予多巴胺等正性肌力药物，必要时加用IABP，一般多可度过术后危险期；如患者术后早期血压平稳，突然出现心率快、血压下降、心律不齐，伴有心电图ST段升高，通过积极处理如输血、应用升压药后仍无改善，应高度怀疑围术期心梗，多数是因心肌缺血所致，需积极手术探查，必要时重做手术。