伤寒论讲义

伤寒论

细目一辨太阳病脉证并治

要点一

【原文】太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1条）

【解析】本条为太阳病辨证纲要。

【考点】

1.“太阳”的涵义：六经的名称源于《内经》。太阳又称巨阳，是阳气隆盛之意，其经脉走行最长，其气布于周身，故谓之太阳。

2.太阳经证的性质：表证。

3太阳病提纲条文为什么只提恶寒，不提发热

4.如何理解“有一分恶寒，就有一分表证”

要点二

【原文】太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12条）

【解析】本条论述太阳中风证的病机、证候特点及其治法方药。

考点：

1.如何理解“阳浮而阴弱”：阳浮而阴弱既指脉象又指病机。阳指浮取，阴指沉取，意为轻取见浮，沉取则弱。从病机言则卫阳浮盛，营阴不足。

2.桂枝汤证不等于中风表虚证

3.桂枝汤中桂枝与芍药配伍比例是1：1的剂量。

4.服桂枝汤的调护方法：

①药后啜粥，一剂药一次煎好，分三次温服。服药后须喝热粥；

②温覆微汗，使全身微汗湿润为佳，不可过汗；

③中病即止，服第一次药，汗出病愈即可停服；

④不效继进，如服后不出汗可服第二剂，还不出汗，则可缩短服药的间隔时间，在半天左右的时间里服完三次药，病重者甚至可一昼夜服至二三剂，并加强观察和护理；

⑤服药禁忌生冷和一切不易消化的、有刺激性及油腻的食物。

5.营卫不和汗出与气虚汗出的鉴别：桂枝汤治疗的汗证是由于营卫不和，卫气不固，开合失权所致，与纯属卫气虚而肌表不固的玉屏风散所治疗的自汗迥异。

6.桂枝汤证的辨治要点

症：恶风寒，发热汗出，头项强痛，鼻塞或见干呕，脉浮缓。

理：营卫不和，卫强营弱。

法：解肌祛风，调和营卫。（邪气较重者，先刺风池、风府。）

方：桂枝汤。

药：桂枝汤药用五味，方中桂枝解肌祛风，芍药敛阴和营，两者相伍，调和营卫。生姜辛散止呕，大枣甘平补中，炙甘草配桂枝辛甘化阳，配芍药酸甘化阴，调和诸药。

要点三

【原文】太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34条）

【解析】本条为太阳病误下，表邪不解，邪气内迫阳明大肠导致热利的证治。

考点

1.如何理解“利遂不止”：误用攻下，引邪内迫大肠，因而肠热下利。

2.脉促的含义：表邪陷而未尽，正气仍趋表抗邪。促脉是浮脉的变脉，“脉促者，表未解也”，这与数中一止的促脉迥异。

3.如何理解“喘而汗出”：大肠有热，上蒸于肺，迫津外泄。

4.三表七里之证：原文34条为太阳表证误下，邪气内迫阳明大肠导致热利的证治。为表里同病。尤怡认为：“邪陷于里十之七，邪在表十之三”，又称三表七里之证。用葛根黄芩黄连汤清热止利，兼以解表

5.葛根黄芩黄连汤证与葛根汤证的证治异同：两者均治疗表里同病的下利。不同：葛根黄芩黄连汤治疗里热为主的热利，葛根汤治疗表寒为主的寒利。

6.葛根黄芩黄连汤证的辨治要点

症：身热不恶寒或微恶寒，利下黄色稀水势急臭秽，灼肛，心烦，口渴，喘而汗出，尿赤，苔黄，脉滑数。

理：太阳邪热内迫阳明下利。

法：轻清解肌，清肠止利。

方：葛根黄芩黄连汤。

药：葛根黄芩黄连汤药用四味，方中葛根升津止利，辛凉透表，黄芩、黄连苦寒清热，坚阴止利，炙甘草甘缓和中，调和诸药。

要点四

【原文】太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35条）【解析】本条论述太阳伤寒证证治。

【考点】

1.如何理解“无汗而喘”：本条明述无汗是太阳伤寒证的重要特点，以资与太阳中风证相区别。无汗而喘，是两个相互关联的症状，有三层意义。①说明病机②提示治疗③鉴别症状

2.桂枝汤证与麻黄汤证的证治异同：两者均有发热，恶风寒，头痛，脉浮，均为风寒袭表, 营卫受病，正气抗邪，正邪相争于表。治疗皆用辛温解表之法，都用桂枝、甘草以宣通卫阳。不同：桂枝汤证以自汗出、脉浮缓为特征，恶风寒相对较轻，是风寒外袭，卫强营弱所致。麻黄汤证以无汗，脉浮紧为特征，可有咳喘，身疼痛，乃风寒外束，卫遏营郁所致。

3.如何理解卫遏营郁：伤寒表实证以外感风寒为病，以寒邪为主，寒主收引凝敛，遏阻卫阳，闭郁营阴，致身疼痛，无汗出。

4.麻黄汤证主脉为脉浮紧，为何浮数之脉亦可用麻黄汤：麻黄汤功效为发汗解表，宣肺平喘，适用于表寒实证。临证时，应知常达变，主脉是浮紧，设若病人发热，可因体温升高则出现浮数之脉，或仅见浮脉，均可用麻黄汤治疗。

5.麻黄汤中杏仁的作用：降气平喘

6.麻黄汤的辨治要点

症：恶寒发热，头项强痛，身疼腰痛，骨节疼痛，呕逆，喘咳，无汗，口不渴，舌苔白而润，脉浮紧有力。

理：风寒外束，卫阳闭郁，营阴郁滞，正气抗邪有力。

法：峻汗解表，宣肺平喘。

方：麻黄汤。药：麻黄汤药用麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草四味。方中麻、桂相须，发卫气之闭以开腠理，透营分之郁以畅营阴，则发汗解表之功较强，为发汗之峻剂；麻、杏相使，宣降相因，则对肺气的宣发和肃降有双向调节作用；炙甘草甘缓和中，调和诸药。

要点五

【原文】伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40条）

【解析】本条论述外感风寒，内兼水饮的证治。

【考点】

1.小青龙汤证的审证要点：咳吐清稀白色痰涎。小青龙汤证病机是表寒里饮，乃因风寒外束，内有水饮停蓄心下胃脘所致。临床以咳吐清稀白色痰涎量多为审证要点，治以小青龙汤发汗解表，温化水饮

2.小青龙汤证的“不渴”“或渴”“服汤已，渴者”

3.大青龙汤证与小青龙汤证的鉴别：大青龙汤证属表寒里热，证见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不

汗出而烦躁。治疗外散风寒，内清郁热。小青龙汤证属表寒里饮，证见干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满，或喘。治疗外散风寒，内蠲水饮。

4.小青龙汤加减法的意义

5.如何辨证论治太阳病的喘证：太阳病有麻黄汤证、小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、麻杏甘石汤证、葛根黄芩黄连汤证等五个方证，都具有发热而喘的证候。

6.小青龙汤证的辨治要点

症：发热恶寒，无汗，干呕、咳喘，痰白清稀量多，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，脉浮弦，苔白滑。

理：风寒外束，水饮内伏。

法：解表化饮。

方：小青龙汤。

药：小青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、炙甘草、干姜、细辛、五味子、半夏八味药组成。方中麻黄发汗、平喘、利水；桂枝解表、通阳、散寒；细辛、干姜、细辛散寒化饮，五味子敛肺止咳，防麻、辛、姜辛散太过，半夏化痰降逆止呕；炙甘草甘缓和中，调和诸药。

要点六

【原文】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71条）

【解析】本条论述太阳之腑膀胱受邪，气化不利的证治。

考点

1.太阳蓄水证的“消渴”“烦渴”与阳明热证“烦渴”的鉴别

2.原文71条与72条五苓散证叙证的鉴别

3.五苓散证与小青龙汤证的证治异同：五苓散证与小青龙汤证均属外有表寒、内有水饮为病的表里同病之证。均有口渴或不渴，均可见小便不利，治疗均用表里双解之法。但两证水停部位不同，小青龙汤证，水饮停在上焦，以喘咳，咯吐白色清稀痰涎为主症，治以温肺化饮，而五苓散证，水蓄下焦，以小便不利，少腹满为主症，治以通阳化气利水。

4.膀胱蓄水证与胃虚水停证的证治异同：茯苓甘草汤与五苓散均治水饮内停之证，因其病位不同，故临床见症不同。茯苓甘草汤证因水停胃脘，故见心下悸，四肢厥冷，小便自利，口不渴，治疗重用生姜温胃散水，用桂枝配茯苓化气蠲饮。五苓散证因水停下焦，气化不利，故见口渴，发热，小便不利，少腹里急。

5.五苓散证与猪苓汤证的证治异同：

两者均有水气内停的病机，均有小便不利，脉浮，发热，口渴的证候，均用利水之法，选用茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿。但五苓散之水气内停是太阳病，膀胱气化不利所致，其脉浮，发热是太阳表证，其口渴是膀胱气化不利，津不上承所致，其与猪苓汤的鉴别要点是舌质淡，苔薄白而润。治疗用桂枝配茯苓、白术，重在通阳化气解表；猪苓汤证水气内停是因阴液亏虚，阴虚化热，阴虚水热互结。其脉浮、发热、渴欲饮水是津液受伤，小便不利是水气内停之征，故当用猪苓汤育阴清热利水。其与五苓散证的鉴别要点在于舌质红，苔薄黄，故治疗用阿胶育阴清热，加滑石利水泄热。

6.五苓散证的辨治要点

症：发热恶风，汗出，口渴，小便不利，少腹胀满，或烦，甚者渴欲引饮。水入即吐，或小便多舌苔白滑，脉浮或浮数。

理：表邪未尽，膀胱气化不利。

法：化气利水，兼解表邪。

方：五苓散。

药：五苓散由桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻五味药组成。方中桂枝配茯苓、猪苓、泽泻，重在通阳化气利水，白术健脾利湿，桂枝通阳化气，兼解表散寒。

要点七

【原文】伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，

或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96条）

【解析】本条论述少阳病邪在半表半里的证治。

【考点】

1.何谓柴胡四症：即往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。乃因邪入少阳，枢机不利，胆火上炎，正邪分争于半表半里，影响脾胃功能而致。

2.何谓寒热往来，休作有时：邪犯少阳，正邪分争，消长变化，互有胜负。正胜则热，邪盛则寒，因而表现为寒热交替，休作有时。

3.或然症加减法的意义

4.少阳病柴胡证出现呕吐的机制：邪入胁下，气郁不畅，乘伐中焦脾胃，从而导致胃气上逆呕吐。

5.小柴胡汤煎服法的意义：小柴胡汤方后有“去渣，再煎”的要求，其目的在于使药性和合，气味醇和，以利于和畅气机，更好地发挥和解功效，同时，去渣再煎，可浓缩药汁，使病人不至于喝太多的药汁，以免呕吐。对于“喜呕”症状者，还可少量多次服。这种煎药方法，在《伤寒论》中还有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤，其目的同样是为了和解病邪，避免呕逆。

6.小柴胡汤证的辨治要点

症：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。脉弦细。

理：邪犯少阳，胆火上炎，枢机不利。

法：和解少阳，条达枢机。

方：小柴胡汤。

药：小柴胡汤。药物组成为柴胡、黄芩、生姜、半夏、人参、大枣、炙甘草。方中柴胡配黄芩重在清解少阳邪热，为本方主药；人参、炙甘草和大枣，扶助正气，助正达邪；半夏、生姜和胃止呕。诸药配合共奏和解少阳，扶正达邪之功。

要点八

【原文】伤寒二三曰，心中悸而烦者，小建中汤主之。

【解析】本条论述里虚伤寒，心悸而烦的证治。

【考点】

1.小建中汤治疗外感病所体现的治疗原则：代表中医培土生金的治疗原则。

2.小建中汤证的辨治要点

症：心悸不安、易惊，不耐劳、劳则心惊、气喘、汗多，疲倦思睡而夜寐不安、不得眠，纳呆，腹中急痛，喜温喜按，面色淡黄，唇舌淡红，舌苔薄白，脉细或弱。

理：脾虚伤寒（虚人外感）。

法：建中补脾，调养气血。

方：小建中汤。

药：小建中汤是桂枝汤倍用芍药加饴糖而成。方中用饴糖甘温补中，配大枣、炙甘草补益中焦，倍用芍药敛阴和营，桂枝配生姜温中散寒，辛散止呕，炙甘草配桂枝辛甘化阳，配芍药酸甘化阴，调和诸药。全方共奏建中益气，培土生金之效。

要点九

【原文】小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

【解析】本条论述小结胸证的证治，小结胸证的病位较小，正在心下，且病势较缓，病情较轻，按之则痛，与按之石硬的大结胸不同。脉象浮滑，是痰与热结较浅，用小陷胸汤清热开结化痰。

小陷胸汤证的证辨治要点

症：心下硬满，按之疼痛，舌苔黄滑腻，脉浮滑。

理：痰热互结心下。

法：清热涤痰开结。

方：小陷胸汤。

药：小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌实三味组成。方中用黄连苦寒泄热、瓜蒌实宽胸清热涤痰，半夏化痰消痞散结。全方辛开苦降，宽胸散结。

要点十

【原文】伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

【解析】本条论述胃虚不化，水气致痞的证治。

【考点】

1.生姜泻心汤证的审证要点：心下痞硬，干噫食臭。

2.寒热错杂三泻心汤证的证治异同：共同之处就其证候表现而言，三泻心汤主治证均以心下痞，呕逆，下利，肠鸣为主症，其病机均有中虚寒热错杂，胃气壅滞的共同点，其治疗均用辛开苦泄，甘温益气之法，选药以半夏泻心汤为基础方。

不同：半夏泻心汤证主症呕逆更明显，病机重心在升降失常，故治疗重在和胃降逆，以半夏为君药；生姜泻心汤证主症有干噫食臭，其病机兼有水食停滞，治疗兼以和胃散水，在半夏泻心汤基础上加生姜四两为君，减干姜为一两，宣散水气，和胃降逆；甘草泻心汤证主症为痞利俱甚，干呕心烦不安症状明显，病机以胃气重虚为主，中气不足尤为明显，治疗重在益胃缓中，故在半夏泻心汤的基础上增炙甘草为四两，为君，加强补虚和中。

3.生姜泻心汤证与干姜黄芩黄连人参汤证、黄连汤证的证治异同：生姜泻心汤证与干姜黄芩黄连人参汤、黄连汤三方均为辛开苦降之法，均用人参、黄连，病位均在胃肠，见症均有呕吐，下利；所不同的是生姜泻心汤证为寒热错杂于中焦，水食停滞，临床以心下痞硬，干噫食臭为主症，治疗重在和中消痞，其用药寒温较为均衡；黄连汤证与干姜黄芩黄连人参汤证均属上热下寒，胃热脾寒，黄连汤以下寒为主，临床以腹痛为主症，治疗去黄芩之苦寒，加桂枝温通阳气，全方药性偏温；干姜黄芩黄连人参汤证，偏于上热，临床以呕吐为主症，故治疗重用芩连以清上热，全方药性偏于寒。

4.生姜泻心汤证的辨治要点

症：心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣，下利。舌苔厚腻。

理：寒热错杂，水食停滞。

法：辛开苦泄，消食和中，散水消痞。

方：生姜泻心汤。

药：生姜泻心汤由生姜、半夏、黄连、黄芩、干姜、大枣、人参、炙甘草组成。方中生姜四两为君，宣散水气，和胃降逆；半夏降逆止呕开结，干姜温中散寒；黄连、黄芩泄热消痞；大枣、人参、炙甘草补益脾胃。本方在半夏泻心汤基础上加生姜四两为君，减干姜为一两，重在宣散水气，和胃降逆。

要点十一

【原文］伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

【解析】本条论述胃虚痰阻气逆致痞的证治。

【考点】

1.旋覆代赭汤证与生姜泻心汤证的鉴别：两者均有心下痞硬、噫气，但病机，证治均不相同。旋覆代赭汤证噫气不带食臭，无下利征候，是胃虚痰聚，虚气上逆所致，治疗重在降逆化痰，和胃镇肝；生姜泻心汤证以干噫食臭，肠鸣下利为主症，是胃虚食滞，水气不利所至，治疗重在和胃消痞，辛散水气。

2.旋覆代赭汤证的辨治要点

症：心下痞硬，嗳气连绵，或呕吐，或反胃，或呃逆。

理：胃虚痰阻气逆。

法：降气化痰，益气和胃。

方：旋覆代赭汤

药：旋覆代赭汤由旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、大枣、炙甘草七味组成。方中旋覆花下气消痰，代赭石重镇降逆；半夏、生姜和胃化痰；人参、大枣、炙甘草补中益气。

要点十二

【原文】伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，

欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

【解析】本条论述阳明邪热炽盛，津气两伤证证治。

【考点】

1.白虎汤证与白虎加人参汤证的鉴别：白虎汤证与白虎加人参汤证的鉴别关键在脉象，白虎汤证脉洪大有力，白虎加人参汤证脉洪而芤。

2.白虎加人参汤证无大热的机理：白虎加人参汤证无大热，乃热炽于里而肌表反不甚热，这是因为里热炽盛，津液外泄，大量汗出，外达之热有所外散，使肌表之热不能留存之故。

3.白虎加人参汤证背微恶寒的机理：白虎加人参汤证的背微恶寒，是热伤气津所致卫气损伤，不能充养肌肤而时时恶风，肺所主的大气不能自充肺俞，故致背微恶寒。

4.白虎加人参汤用人参的意义：扶正驱邪，宁心除烦，补益气津，大补元气，以防厥脱，反佐，以免白虎汤寒凉太过。

5.白虎加人参汤证的辨治要点

症：高热不退，汗出不止，烦渴不解，时时恶风或微恶寒，气短神疲，甚则微喘鼻扇，舌苔黄燥，脉浮芤或洪大无力，甚则散大。

理：阳明邪热亢盛，气津两伤。

方：白虎加人参汤。

药：白虎加人参汤由人参、生石膏、知母、炙甘草、粳米五味药组成。方中白虎汤辛寒清热，人参益气生津。

要点十三

【原文】伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

【解析】本条论述心阴阳两虚证证治。

【考点】

1.炙甘草汤以炙甘草为君的机理：重用炙甘草，补中益气，建气血阴阳生化之源。

2.炙甘草汤用清酒的机理：本方要求清酒煎煮通阳以利血脉，补益气血，使心脏气血恢复而脉搏正常。本方用药关键是阴药与阳药配伍，阳药必重于明药，且大枣用量独重，因阴药赖阳药以动，清酒有促进血液运行，推动阴药发挥补益作用之功能，且必用酒浸润一宿而效始显。

3.炙甘草汤证的辨治要点

症：心动悸，少气乏力，头晕，面色少华，舌质淡红或嫩红，脉结代。

理：心明阳两虚，心失所养，脉气不得接续。

法：通阳复脉，养血滋阴。

方：炙甘草汤。药：炙甘草汤由炙甘草、人参、大枣、生地、阿胶、麦冬、麻仁、桂枝、生姜、清酒十味药组成。方中炙甘草、人参补中益气，以资脉之本源，大枣补气滋液益脾养心，生地、阿胶、麦冬、麻仁养血滋阴，桂枝、生姜宣通阳气，温通血脉，清酒益气血，通经络，利血脉。

细目二辨阳明病脉证并治

【原文】阳明之为病，胃家实是也。

【解析】本条为阳明病辨证纲要。

【考点】

1.如何理解“胃家实”：胃家指胃与大肠、小肠；实指邪气盛，正阳亢旺。胃家实是阳明病胃肠燥热亢盛，正气抗邪有力的病理概括。

要点二

【原文】阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

【解析】此条论述阳明湿热黄疸，兼腑气壅滞证发黄机理及证治。

【考点】

1.茵陈蒿汤证的辨证要点：身黄如橘子色，腹微满，大便不畅或秘结，头汗出，至颈而止，小便不利。

2.阳明湿热发黄三汤证的证治异同：此三方证均因湿热内郁肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致，均属阳黄，均有身黄，目黄，小便黄，黄色鲜明，汗出不畅，小便不利等主症。治疗均用清热利湿之法。所不同的是茵陈蒿汤证兼有腑气壅滞，病势偏里，故症见腹微满，大便不畅或秘結，治疗用大黄，攻逐瘀滞，用茵陈、栀子清利湿热；栀子柏皮汤证既不偏表，亦不偏里，以湿热弥漫三焦，热盛为主，故症见心中懊憹，发热，舌红较明显，治疗重在苦寒清热，用栀子配黄柏、炙甘草，加强清泄湿热之功；麻黄连翘赤小豆汤证外兼表邪郁遏，病势偏表，症见发热恶寒，身痒等，治疗用麻黄、杏仁、连翘、生姜等药宣散表邪，用赤小豆、生梓白皮、甘草等清利湿热。

3.茵陈蒿汤证的辨治要点

症：身黄，黄色鲜明如橘子色，伴见汗出不彻，或但头汗出，发热，口渴，心烦，大便秘结或黏滞不畅，小便黄赤不利，舌红苔黄。

理：湿热郁蒸，腑气壅滞。

法：泻热利湿退黄。

方：茵陈蒿汤。

药：茵陈蒿汤由茵陈、栀子、大黄组成。茵陈清利湿热，为退黄要药，栀子清泄三焦而通利水道，大黄导热下行，泻热退黄。

要点三

【原文】三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

【解析】本条论述白虎汤证重证的证治及治禁。

【考点】

1.白虎汤在《伤寒论》中的治疗病证及其原因：白虎汤在《伤寒论》中主要用于治疗阳明热证和厥阴热厥。其方证的基本病机都是阳明燥热炽盛，邪热充斥表里，故都可用白虎汤辛寒清热。

2.阳明热证的治疗禁忌及误用所致变证：

①禁发汗：表邪已经化热入里，故忌辛温发汗。如果误用则津液被劫，里热愈炽，可导致烦躁，心愦愦和谵语等变证。②禁温针：三阳病都禁用温针，尤其是阳明热证。如用温针，是以火助热，津血耗伤，会导致火逆变证。③禁攻下：阳明经证，肠腑尚未结实，不可攻之过早，如果经腑同病，亦不当单纯攻下，误攻损伤胃气，使邪热内陷胸膈可导致虚烦证。④禁利小便：阳明病汗出多而渴，热盛伤津，胃中干燥，因此禁用淡渗利小便之法，否则津液势必更加耗竭，有亡脱的危险。

3.白虎汤证的辨治要点

症：高热，大汗，大渴引饮，饮则喜冷，心烦，张目不眠，甚则神昏谵语，手足反现厥冷，面红，唇、舌都红，苔厚或黄或白；脉洪大，或滑数有力。

理：阳明热盛，充斥内外。

法：辛寒清热。

方：白虎汤。

药：白虎汤由生石膏、知母、炙甘草、粳米四味药组成。方中生石膏辛寒清热，知母配石膏，清热润燥，粳米养胃阴，补胃气，炙甘草防寒凉伤中，调和诸药。全方共奏辛寒清热之功。

要点四

【原文】阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

【解析】本条论述阳明病可攻与不可攻及大、小承气汤的证治与用法。

【考点】

1.三承气汤证的鉴别：三承气汤证均属阳明腑实证。不同：①调胃承气汤可用于太阳变证和阳明腑实证，其病机特点是燥热初结于胃肠，痞满不甚。此时邪热尚能由里透表，故可见蒸蒸发热，汗出，口渴，心烦，甚则谵语，腹胀满，不大便，舌红苔黄燥，脉滑数或沉实。②小承气汤用于治疗阳明腑实证和厥阴热利，其病机特点是痞满较甚，而燥热实邪结聚较轻，症状以腹胀为主，大便硬结不通，小便次

数增加，舌红，苔黄厚而干，脉滑数或数等。

③大承气汤用于阳明腑实证和少阴水竭土燥证，其病机特点是阳明燥热实邪严重内阻，痞满亦甚，腑气不通，症状表现有潮热，谵语，手足濈然汗出，心烦不解，甚或谵妄，喘不得卧，目中不了了，睛不和，循衣摸床，惕而不安，大便燥结或热结旁流，腹胀满痛或绕脐痛，舌红，苔老黄焦燥起刺，脉沉实有力。

2.承气证、脾约证、润导法证的鉴别：承气汤证乃邪热与肠道宿滞互结，腑气不通所致，临床证候主要有：大便秘结，腹满硬痛，或热结旁流，或潮热谵语等，治疗用苦寒泻下，攻下腑实之方，选用承气汤类方治疗；脾约证乃阳明有热，胃热约束脾的转输功能，导致津伤便秘，临床特征为大便秘结，然“不更衣十日，无所苦也”，治疗采用滋燥润肠、缓通大便法，方选麻子仁丸治疗；润导法证乃津枯肠燥，大便失润，传导失权所致，临床辨证要点为病人欲解不得，硬屎迫近肛门，便意频频，治疗采取润燥清热，利窍滑便法，可选蜜煎导方或大猪胆汁方。

3.大承气汤的辨治要点

症：腹满硬痛或绕脐疼痛，不大便，潮热，不恶寒，反恶热；面目俱赤，烦躁谵语；手足濈然汗出；苔黄燥或焦裂起刺，脉沉滑实有力。

理：燥热与有形糟粕相结，津伤热伏，腑气不通。

法：峻下热实，荡涤燥结。

方：大承气汤。药：大承气汤由枳实、厚朴、大黄、芒硝四味药组成。本方枳实行气消痞，厚朴宽中除满，芒硝软坚润燥，大黄泻热荡实，全方重在峻下热结。

细目三辨少阳病脉证并治

【原文】少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

【解析】本条为少阳病辨证纲要。

细目四辨太阴病脉证并治

要点一

【原文】太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

【解祈】本条为太阴病辨证纲要。

【考点】

1.太阴理中汤证腹满与厚朴生姜半夏甘草人参汤证腹满的鉴别：两者均属脾虚气滞腹胀满。但理中汤证以脾虚为主，其腹满属太阴脾虚，寒湿内阻，气滞腹满，一般伴有腹泻便溏，手足不温，口不渴，脉沉缓而弱，苔薄白，治疗重在温脾祛寒，兼燥湿除满；而厚朴生姜半夏甘草人参汤证以气滞为主，其腹满因发汗太过损伤脾阳，或素有脾虚，以致运化失职，气滞于腹，壅而作满，伴有噫气或肠鸣，或嗳气胀痞等症，属虚少实多之证，治疗重在行气导滞消胀满，兼补脾气。

要点二

【原文】自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

【解析】本条论述太阴虚寒下利的主症、病机及治则。

【考点】

1.太阴虚寒证与阳明中寒证的证治异同：太阴虚寒证与阳明中寒证均属中焦虚寒证。太阴虚寒，乃脾阳亏虚，寒湿内盛。脾主运化，脾虚邪入，则运化无权，故太阴病多见腹满而吐，食不下，时腹自痛，下利不渴，舌苔白腻，脉沉迟而弱等证候。治疗当温脾祛寒，燥湿除满。方用理中汤。阳明中寒证乃胃阳亏虚，寒邪内盛，不能受纳水谷，故临床表现为不能食，食谷欲呕，小便不利，大便初硬后溏，手足濈然汗出。治疗温中和胃，降逆止呕，方用吴茱萸汤。

细目五辨少阴病脉证并治

要点一

【原文】少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

【解析】本条为少阴病辨证纲要。

要点二

【原文】少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。

【解析】本条论述少阴与太阳两感寒邪病势急的证治。

【考点】

1.麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤的区别使用：麻黄附子细辛汤证为“始得之，反发热，脉沉”，可见相对而言，其病势急，病程短，病情重，表证更显著，故用附子温肾阳，麻黄散表寒，细辛既合附子以温经，又佐麻黄以解表，合为表里双解之剂；而麻黄附子甘草汤证，病已久，病势缓，病情轻，正气较虚，故治疗重在温经微汗解表，不用细辛以防发汗太过，损伤正气，用甘草扶正，为微汗之剂。

2.麻黄附子细辛汤证的辨治要点

症：恶寒较甚，发热或微热，头痛无汗，舌淡苔薄白，脉沉。

理：少阴阳虚兼太阳外感。

法：温经解表。

方：麻黄附子细辛汤。

药：麻黄附子细辛汤由麻黄、附子、细辛组成。方中麻黄解表散寒，附子温经扶阳，细辛助麻黄辛散寒邪解表，助附子温阳发汗，炙甘草补中燮和，调和诸药。全方共奏温经发汗，助阳解表之功。

要点三

【原文】少阴病，得之二三曰以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

【解析】本条论心肾不交失眠的证治。

【考点】

1.黄连阿胶汤证以肾阴虚还是心火亢旺为主：黄连阿胶汤证既有肾阴亏虚，又有心火亢旺。本虚标实，然以心火亢旺为主。因其用药黄连、黄芩直折心火，以除炎上之热；芍药配芩连，酸苦涌泻而清火，故有“邪少虚多者不得用黄连阿胶汤”之说。

2.少阴病有寒化、热化之分的原因：主要由于体质的不同，少阴寒化还是热化，取决于体质阳虚还是阴亏。

3.黄连阿胶汤证、猪苓汤证、栀子豉汤证的证治异同：上三方主症都有心中烦，不得眠，且都有热象，但其病机、证候各不相同。黄连阿胶汤证是心火亢旺，肾水不足所致，故其心烦、失眠，伴有舌红少苔，脉细数等阴虚内热之证，此证属虚实夹杂，虚指阴虚，实指心火，以心火为主，故可用芩连苦寒直折；猪苓汤证是阴虚水热互结之证，其心烦、失眠，是阴虚内热扰乱心神，伴有呕渴、下利等水气内停之症，治疗用猪苓汤育阴利水清热；栀子豉汤证是无形邪热内扰胸膈所引起，故除心烦不眠一症外，还有头汗出，甚至胸中窒，心中结痛等症，治宜清宣郁热而除烦，因非实火乃郁热所致，故不用芩连苦寒直折，而用栀子、豆豉甘凉辛散，宣透郁热。

4.何谓泻南补北法：黄连阿胶汤方中黄连、黄芩清心火、除烦热，即所谓泻南方；芍药、阿胶滋肾阴、填精血，即所谓补北方；鸡子黄养血润燥。诸药共用实乃泻心火、滋肾水、交通心肾之剂，故又被称作泻南补北之法。

5.黄连阿胶汤证的辨治要点

症：心烦不得卧，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。

理：肾阴亏虚，心火亢旺。

法：滋补肾阴，清泄心火。

方：黄连阿胶汤。药：黄连阿胶汤是滋阴降火的代表方。方中黄连、黄芩直折心火，以除炎上之热；阿胶、鸡子黄滋补肾阴而养营血。芍药配芩、连，酸苦涌泻而清火；芍药配阿胶、鸡子黄，酸甘化液以滋阴。诸药合用，滋肾水而降心火，心肾交泰，水火既济而心烦不得卧诸证自除。

要点四

【原文】少阴病，二三日不已，至四五曰，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

【解析】本条论述少阴病阳虚水停的证治。

1.真武汤证与附子汤证的证治异同：两者均属少阴阳虚，水湿为病，均有恶寒，四肢沉重，脉沉。治疗均用熟附子、白术、芍药、茯苓温肾阳散水气。不同之处在于真武汤证由少阴阳虚，不能制水，水气泛滥而成，以头眩，心下悸，身瞤动，振振欲擗地，下利，小便不利为主，治疗重在温阳化气利水，其重用生姜辛散水气，不用人参滋补；附子汤由少阴阳衰阴盛，寒湿阻滞筋脉骨节所致，症状以身体骨节疼痛为主，治疗重在温补元阳，故倍用白术、附子加人参，不用生姜。以加强其祛湿止痛，温补元阳之效。

2.真武汤与茯苓桂枝白术甘草汤治疗水气病证的异同：两证均以水气为患，药用茯苓、白术健脾利水。但苓桂术甘汤证病位在脾，为脾虚失运，水气内停，症情较轻，症见头眩，心下逆满，气上冲胸，小便不利，方以茯苓为主药，重在培土运脾，并伍用桂枝、甘草，辛甘通阳，化气利水；真武汤证病位在肾，为肾阳虚衰，水气泛滥全身，症情较重，除水气内停外，尚见水肿，振振欲擗地，四肢沉重疼痛之水气浸渍肌肉、筋脉之证。真武汤方重在温补肾阳，化气行水，故用附子温阳散寒，芍药活血利水，生姜辛散水气。

3.真武汤证的辨治要点

症：心下悸，发热，头眩，身瞤动，振振欲擗地，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，甚则四肢水肿，或咳，或呕，或小便利，舌质淡，苔白滑，脉沉。

理：肾阳虚衰，水气泛滥。法：温阳化气行水。

方：真武汤。

药：真武汤方用炮附子、茯苓、白术、芍药、生姜五味药。方中炮附子温阳散寒，茯苓淡渗利水，白术健脾燥湿，生姜通阳散水，芍药活血利水，益阴和营，佐制附子之刚燥之性。全方共奏通阳化气利水之功。

要点五

【原文】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

【解析】本条论述少阴阳衰阴盛，虚阳外越证治。

【考点】

1.何谓格阳证：阴寒内盛，格阳于外，出现“里寒外热”证（内真寒外假热），称为格阳证。临床以身热反不恶寒为主要特征。

2.通脉四逆汤证与四逆汤证的证治异同：两者均属少阴阴盛阳衰证，均可见脉微细，但欲寐，下利清谷，手足厥逆的症状，均采用回阳救逆之法，均用干姜、附子、炙甘草治疗。但四逆汤证以阳衰阴盛为主，无假热或仅有轻度假热症状，治疗用四逆汤原方，证较通脉四逆汤证为轻；通脉四逆汤证为阳衰阴盛重证，病人虚阳外越，阴阳格拒，有明显假热证候，如身反不恶寒，面赤，咽痛，脉微欲绝，治疗在四逆汤的基础上重用干姜、附子，使之兼能通达内外之阳气。

3.白通汤证与通脉四逆汤证的证治异同：两者均属少阴阳衰阴盛，阴阳格拒证，均可见真寒假热症状，均有下利，脉微，手足厥冷，治疗均用干姜、附子破阴回阳救逆。不同的是白通汤证属戴阳证，是阴盛于内，格阳于上，以面部娇嫩红赤为主，治疗重在破阴回阳，宣通上下阳气，用葱白宣通阳气，不用甘草，恐留恋中焦，不利于上下阳气交通；通脉四逆汤证是格阳证，以阴寒内盛格阳于外为主，临床以身反不恶寒为主症，治疗重用干姜、附子破阴回阳，宣通内外阳气，并用甘草补中。

4.通脉四逆汤证的辨治要点

症：四肢厥逆，下利清谷，汗出，身热反不恶寒，或面赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或四肢拘急不解，苔白滑或黑滑，脉微欲绝。

理：阴盛于内，格阳于外。

法：破阴回阳，通达内外。

方：通脉四逆汤。

药：通脉四逆汤药用生附子大者一枚，干姜三两，炙甘草二两。方中重用生附子、干姜，破阴回阳，通达内外，炙甘草健脾益气，培中固本。

【原文】少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

【解析】本条论述阳郁致厥证治。

【考点】

1.四逆汤证与四逆散证的证治异同：

均可见四逆。四逆汤证以阳衰阴盛为主，四逆乃阳气衰微不温四末，可见脉微细，但欲寐，下利清谷，手足厥逆的症状，用回阳救逆之法，用干姜、附子、炙甘草治疗。四逆散证因阳气郁遏于里，不能透达四肢导致手足冷。临床表现为手足厥冷程度轻，脘腹胸胁胀闷疼痛，泄利下重，或兼咳嗽，心悸，小便不利，舌苔少或薄而不腻，脉弦。用舒畅气机，透达郁阳之法。药用柴胡、枳壳、芍药、炙甘草。

2.四逆散证的辨证要点

症：手足厥冷或手足不温（轻），脘腹胸胁胀闷疼痛，泄利下重，或兼咳嗽，心悸，小便不利，舌苔少或薄而不腻，脉弦。

理：阳气郁滞，不达四末。

法：疏畅气机，透达郁阳。

方：四逆散。

药：四逆散药用四味，柴胡解郁行气，和畅气机，透达郁阳；枳实行气散结；芍药和血利阴；甘草缓急和中，合而成方，使气机调畅，郁阳得伸而四逆可除。

细目六辨厥阴病脉证并治

【原文】厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

【解析】本条为厥阴病的辨证纲要。

【考点】

1.厥阴病多寒热错杂的原因：厥阴病属伤寒六经传变的最后阶段。多数由少阴阳虛阴亏证传变而成。其病机特点是阴尽阳生，虚实相因，寒热错杂。因而往往出现肾阴不足，肝火妄动，向上冲击的邪气盛的上热证，肾阳不足，阴寒内生，故上热自热，下寒自寒，又兼中虚失运，胃肠功能失权，蛔虫得以寄生。故厥阴病，以消渴，烦热，饥不欲食和吐蛔作为厥阴病的辨证提纲。厥阴为寒热阴阳错杂，不可单纯用下法治疗。

2.厥阴提纲证的治疗用方：乌梅丸辛甘助阳、酸苦坚阴之配伍，正与厥阴提纲之寒热阴阳错杂息息相应，实为厥阴之主方。

要点二

【原文】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

【解析】本条论述血虚寒凝致厥的证治。

【考点】

1.寒厥与血虚寒厥的鉴别：寒厥是脉微欲绝，血虚寒厥是脉细欲绝。两者仅一字之差，但病机有别：寒厥是少阴阳衰阴盛，故四肢厥冷而脉象微弱无力，时隐时现，治宜通阳散寒复脉，可用通脉四逆汤；血虚寒厥是血虚寒凝，经脉失养，故手足厥寒而脉细欲绝，治疗用当归四逆汤温经散寒，养血复脉。其厥冷有轻重之别，脉在微细之间，不可不辨。

2.《伤寒论》中的厥证：①热厥，以四肢虽厥，胸腹灼热为特点，治疗用白虎汤或承气汤；②寒厥，以下利清谷，厥逆，脉微欲绝为特点，治疗用四逆汤；③痰厥，以气上冲喉咽不得息为特点，治疗用瓜蒂散；④水厥，以厥而心下悸为特点，治疗用茯苓甘草汤；⑤血厥，以手足厥寒，脉细欲绝为特点，治疗用当归四逆汤；⑥蛔厥，以时烦时静，有吐蛔史为特点，治疗用乌梅丸；⑦气厥，以指头寒，下利后重为特点，治疗用四逆散；⑧下焦冷结致厥，以腹满，按之痛为特点，治疗可以用温灸关元，口服当归四逆加吴茱萸生姜汤。

3.当归四逆汤证的辨证要点

症：手足厥寒，脉细欲绝。或四肢关节疼痛，或身痛腰痛，或指（趾）尖、鼻尖、耳朵边青紫。舌淡苔白。

理：厥阴血虚，寒凝经脉。

法：养血散寒，温通经脉。

方：当归四逆汤。

药：当归四逆汤由当归、桂枝、芍药、细辛、炙甘草、通草、大枣组成。方中当归养血活血，配芍药养血和营，桂枝、细辛温经散寒通脉，通草通行血脉，炙甘草、大枣补中益气以生血。全方共奏养血散寒，温通经脉之效。

要点三

【原文】热利下重者，白头翁汤主之。

【解析】本条论述厥阴热利的证治。

【考点】

1.《伤寒论》热利三方证的证治异同：《伤寒论》热利三方证指白头翁汤证、黄芩汤证、葛根芩连汤证，均属热利，均有发热，口渴，下利臭秽，灼肛，小便黄赤，舌红，苔黄，脉数证候。白头翁汤证因厥阴肝热下迫大肠所致，故其下利便脓血，腹痛，里急后重明显，治疗用清热燥湿，凉肝解毒法；黄芩汤证由少阳胆热下迫大肠所致，故可见少腹绞痛，下利口苦咽干，目眩等，治疗用清热止利法；葛根芩连汤证由太阳表热下迫大肠所致，兼有太阳发热恶寒，汗出而喘症状，治疗采用清热止利，兼以解表之法。

2.白头翁汤证的辨证要点

症：发热，口渴欲饮水，下痢脓血，腹痛，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。

理：厥阴肝经湿热下迫大肠。

法：清热凉肝，凉血解毒。

方：白头翁汤。药：白头翁汤由白头翁、黄连、黄柏、秦皮四味药组成。方中白头翁清热凉肝，凉血解毒，黄连、黄柏清热解毒，苦寒坚阴止利，秦皮清热解毒，涩肠止利。全方共奏清热燥湿，凉血解毒之功。