电子病历数据集分解

四川省区域卫生信息交换及互操作指南（四）电子病历基本数据集结构拆分

（草案）

(EMR-SDS：EMR Structured Decomposition Specification)

版本：1.3

技术人员：覃艳吴结凤吴天智向海平刘家志唐韬谢绍伦

协作机构：四川省人民医院、电子科技大学计算机学院、电子科技大学生命科学院协作公司：上海万达、成都信通、杭州创业、四川银海、

成都捷创、巅峰易云、重庆中联

技术审核：林晓东冯昌琪

管理监督：甘华平陈文

起草单位：四川卫生信息中心卫生信息化建设实验室

2013-04-20

1.门急诊病历基本数据集4

1.1 门(急诊)病历子集 (4)

1.1.1 门(急诊)病历：outPatEmergMediRecd (4)

1.1.2 初步诊断：initialDiagnosis (5)

1.2 急诊留观病历子集 (5)

1.2.1 急诊留观病历：emergObserMediRecd (5)

1.2.2 初步诊断：initialDiagnosis (6)

1.2.3 手术操作：operation (6)

1.2.4 急诊抢救：emergencyRescue (7)

2.门(急)诊处方基本数据集 (7)

2.1 西药处方子集 (7)

2.1.1 西药处方：WMPrescription (7)

2.2.2 西药处方诊断：WMPrDiag (7)

2.2.3 西药处方用药：WMPrMedication (8)

2.2中药处方子集 (8)

2.2.1 中药处方：TCMPrescription (8)

2.2.2 中药处方用药：TCMPrMedication (9)

2.2.3 中药处方诊断：TCMPrDiag (9)

2.2.4 中药处方中药饮片：TCMPrPieces (9)

3.出院小结基本数据集 (9)

3.1 出院小结子集 (9)

3.1.1 出院小结：OutHospBrief (9)

3.1.2 入院诊断：inHospDiagnosis (10)

3.1.3 出院诊断：outHosp Diagnosis (11)

3.1.4 手术：operation (11)

3.1.5 麻醉方法：anesthesiaMethod (11)

4.住院病案首页 (11)

4.1 住院病案首页 (11)

4.1.1 住院病案首页：inPatMediRecdHomePage (11)

4.1.2 出院诊断：outHospDiagnosis (16)

4.1.3 手术信息：operationInfor (16)

4.1.4 麻醉方法：anesthesiaMethod (16)

4.1.5 门诊疾病编码：outPatDiseCode (16)

4.1.6 病理诊断：pathologyDiagnose (17)

4.1.7 损伤中毒外部原因编码：injuryPoisonExReasonCode (17)

5.中医住院病案首页 (17)

5.1中医住院病案首页 (17)

5.1.1 中医住院病案首页：TCMInPatMediRecdHomePage (17)

5.1.2 病理诊断：pathologyDiagnose (21)

5.1.3 手术信息：operationInfor (21)

5.1.4 麻醉方法：anesthesiaMethod (22)

5.1.5 损伤中毒外部原因编码：injuryPoisonExReasonCode (22)

5.1.6 门急诊诊断中医诊断：outPatDiag_TCMDiag (22)

5.1.7 门急诊诊断中医症候：outPatDiag_TCMSymptom (22)

5.1.8 门急诊诊断西医诊断：outPatDiag_WMDiagnose (22)

5.1.9 出院中医诊断：outHospTCMDiag (23)

5.1.10 出院西医诊断：outHospWMDiag (23)

6.检查检验数据集 (23)

6.1检查子集 (23)

6.1.1 检查报告：examinationReport (23)

6.1.2 检查报告明细：examReportDetail (24)

6.1.3 检查（疾病诊断）：exam_diseDiag (25)

6.1.4 检查（症状）：exam_symptom (25)

6.1.5 检查（操作）：exam_operation (25)

6.1.6 检查（麻醉）：exam_anesthesia (25)

6.2检验子集 (26)

6.2.1 检验报告：TestReport (26)

6.2.2 检验报告明细：testReportDetail (26)

6.2.3 检验（诊断）：test_diagnose (27)

7.治疗处置 (27)

7.1治疗记录子集 (27)

7.1.1 诊疗记录信息：therapyTreatRecdInfor (27)

7.1.2 用药信息：medicationInfro (28)

7.1.3 操作：operation (28)

7.1.4 疾病诊断：diseaseDiagnose (28)

8.医疗机构信息子集：medicalOrgInfor (28)

9 病历概要基本数据集 (29)

9.1 医疗费用记录子集：medicalFeeRecord (29)

附件：英文缩写对照一览表 (30)

电子病历基本数据集结构拆分

说明：

1、本文档包含的内容是电子病历基本数据集中的部分子集拆分内容。

2、该文档仅做为参考，其中的代码，长度可根据实际情况修改。

1.门急诊病历基本数据集

1.1 门(急诊)病历子集

1.1.1 门(急诊)病历：outPatEmergMediRecd

1.1.2 初步诊断：initialDiagnosis

1.2 急诊留观病历子集

1.2.1 急诊留观病历：emergObserMediRecd

1.2.2 初步诊断：initialDiagnosis

1.2.3 手术操作：operation

1.2.4 急诊抢救：emergencyRescue

2.门(急)诊处方基本数据集2.1 西药处方子集

2.1.1 西药处方：WMPrescription

2.2.2 西药处方诊断：WMPrDiag

2.2中药处方子集

2.2.1 中药处方：TCMPrescription

2.2.3 中药处方诊断：TCMPrDiag

2.2.4 中药处方中药饮片：TCMPrPieces

3.出院小结基本数据集

3.1 出院小结子集

3.1.1 出院小结：OutHospBrief

3.1.2 入院诊断：inHospDiagnosis

3.1.3 出院诊断：outHosp Diagnosis

3.1.4 手术：operation

3.1.5 麻醉方法：anesthesiaMethod

4.住院病案首页

4.1 住院病案首页

4.1.1 住院病案首页：inPatMediRecdHomePage

4.1.2 出院诊断：outHospDiagnosis

4.1.3 手术信息：operationInfor

4.1.4 麻醉方法：anesthesiaMethod

4.1.5 门诊疾病编码：outPatDiseCode

4.1.6 病理诊断：pathologyDiagnose

4.1.7 损伤中毒外部原因编码：injuryPoisonExReasonCode

5.中医住院病案首页

5.1中医住院病案首页

5.1.1 中医住院病案首页：TCMInPatMediRecdHomePage

电子病历五级评审规范标准

附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。三、评价分级

电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。（一）0级：未形成电子病历系统。 1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。 2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。（二）1级：独立医疗信息系统建立。 1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。 2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。（三）2级：医疗信息部门内部交换。 1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。 2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

电子病历基本数据集标准WS445-2014-术后首次病程记录子集(2020年最新)

排序内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称 1HDSD00.14.140DE01.00.014.00住院号 2HDSD00.14.062DE08.10.026.00科室名称 3HDSD00.14.007DE08.10.054.00病区名称 4HDSD00.14.003DE01.00.019.00病房号 5HDSD00.14.002DE01.00.026.00病床号 6HDSD0O.14.030DE02.01.039.00患者姓名 7HDSD00.14.115DE02.01.040.00性别代码 8HDSD00.14.074DE02.01.026.00年龄(岁） 9HDSD00.14.075DE02.01.032.00年龄（月）10HDSD00.14.046DE09.00.053.00记录日期时问11HDSD00.14.089DE06.00.093.00手术及操作编码12HDSD00.14.093DE06.00.094.00手术名称 13HDSD00.14.094DE06.00.187.00手术目标部位名称14HDSD00.14.095DE06.00.221.00手术日期时间15HDSD00.14.063DE06.00.073.00麻醉方法代码16HDSD00.14.088DE05.10.063.00手术过程 17HDSD00.14.101DE05.01.025.00术后诊断名称18HDSD00.14.100DE05.01.024.00术后诊断编码19HDSD00.14.119DE05.01.070.00诊断依据 20HDSD00.14.142DE09.00.119.00注意亊项 21HDSD00.14.117DE02.01.039.00医师签名 22HDSD00.14.076DE09.00.053.00签名日期时间23 24

电子病历发展现状及存在的问题分析

电子病历发展现状及存在的问题分析电子病历是医院信息化建设的重要部分，是时代发展的必然趋势，现阶段电子病历虽然还存在着缺乏法律效力、数据标准、安全保密、系统稳定和人员素质等问题，但电子病历未来的发展一定会在相关法律法规的完善，统一的数据标准，完善的安全管理措施，人员法律意识及素质提高的基础上得到快速的发展和完善。标签：电子病历；现状；问题；对策电子病历（Electronic Medical Record,简称EMR）是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式[1]。电子病历符合档案的原始记录性特点，是医院信息化建设的重要部分。 1国内电子病历的发展现状我国的电子病历系统的发展大概经历了：源于医院信息管理系统(Hospital Information System HIS)-独立发展-与HIS集成三个阶段[2]。目前，国内电子病历系统正在快速发展中，各省市如北京、上海、武汉、厦门等均开始了EMR的建立工作，部分二级医院也在积极推动EMR建立。据e 医疗网调查显示2010年全国医院经过政府采购的电子病历建设实施项目，软件实际签约额在1亿~1.5亿元之间，2011年电子病历软件市场总量达到2.5亿元。据统计，2012年初，32.1%的二级以上公立医院建立了较为规范的电子病历系统[3]。当前国内医院信息化建设在不断的发展完善，国外发达国家的先进水平相比还有很大差距，特别在人性化、精细化和标准化方面。尽管很多大型医院已经拥有了医护工作站、移动医护工作站、药房系统、全院PACS(Picture Archiving and Communication Systems 影像归档和通信系统)等系统，可以实现部分界面和工作流程的集成，但由于不在一个平台上，大量临床数据分散在不同的系统中，很难实现高效方便地获取患者信息系统。我国电子病历的建设仍存在很多问题[4]。 2电子病历应用中存在的问题 2.1电子病历的法律效力问题电子病历是医疗文件，也是法律文件，当出现医疗纠纷或事故时，电子病历能否与医务人员亲手书写、签名的纸质病历具有同等的法律效力，其真实性得不到完全的肯定，使之成为争议的关键。我国于2010年开始陆续颁布了《电子病历基本规范(试行)》、《电子病历基本架构与数据标准(试行)》、《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》等关于电子病历的重要政策规范。上述政策规范仅对电子病历的基本内容做出了规定，对于其在医疗纠纷中的法律地位、存档管理、使用人员身份标识、使用权限分级

HC3I下载-什么是结构化和非结构化的电子病历系统

什么是结构化和非结构化的电子病历系统电子病历一直是医院信息系统重要的组成部分和追求目标，而全结构化又是电子病历发展方向。下面阐述电子病历的全结构化相关的知识有助于用户鉴别什么是结构化和非结构化的电子病历系统。结构化的电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。全结构化电子病历是将所有病历文本内容格式化成若干元素的组合。将医生从繁重的录入工作中解放出来，最大程度降低医生的键盘输入，只需要应用鼠标即可完成病历的书写，减少医生在写病历上的时间，同时通过专业化的模板设计，提高病历书写质量。为科研资料提供精确查询。利用特有的自然语言结构化技术，把病历信息转化为知识，逐渐形成医院自己的知识库。只有通过结构化的电子病历，才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起，并分析出最科学的临床路径。提高医院的整体诊疗水平。不能结构化的电子病历不能称之为真正意义上的电子病历，因为这样的病历只是非结构化的文本病历，在以后医学数据的处理过程中，无法采用关系型的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个的数据基础，也无法对病历中的医学信息做检索，统计，分析。易迅电子病历——数据全结构化存储在易迅电子病历中，病历数据是按照以下四层结构进行存储的（如上

图所示）：第一层：病历文档（例如：病案首页，入院记录，病程记录等）第二层：文档段（例如：主诉，现病史，个人史，体格检查等）第三层：数据组（例如：个人史中的出生史，营养史等等）第四层：数据元（例如：出生史中的产式，窒息等等）病历数据按照上述四层结构进行存储后可在后续的查询统计中逐级查询到情况异常的病人，同时，文档段、数据组、数据元中的数据也可以在各个病历文档中进行同步。易迅结构化电子病历，遵循新标准,支持结构化病历编辑,电子病历含医疗质控,安全治疗,护理病历,知识库等,支持病历高度自定义。

电子病历的优点及存在问题的研究

电子病历的优点及存在问题的研究随着IT技术的快速发展、Internet的广泛应用及医院信息系统（HIS）的逐渐使用，电子病历在许多医院应运而生。电子病历（electronic medical record, EMR）也称为计算机化的病人记录（computerized patient record, CPR），是以病人为中心的管理信息，是以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录，取代了纸张病历，包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案[1]。自2005年4月份本院开始推行电子病历以来，电子病历显示了巨大的优势，给临床工作带来了极大的方便，明显减轻了临床医生的工作负担。但由于电子病历实施时间较短，应用中也存在着一些问题，因此，及时采取处理对策，提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。本文将电子病历的优势、存在的问题及处理对策介绍如下。 1 电子病历在临床应用中的优势 1.1 确保了病历书写的规范化及标准化传统手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规范，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范，而通过计算机的统一管理，电子病历格式更易实现模式化、规范化，如病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加规范，这些明显方便了阅读、会诊和检查等工作的进行[2]。通过建立病历标准模板，方便同病种病历的书写。电子病历通过模板的规范化，使医生不易忽略入院记录中的既往史、过敏史、家族史，确保了平时病历书写中各种医疗制度的落实，同时对医院本身医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。 1.2 提高了临床医生的工作效率手写病历是完全由临床医师用笔书写完成的，根据病历书写的规范，一份完整的病历包括入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等多项，前后重复地抄写大量相同的内容，使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生的沉重负担，每天必须花大量的时间用于书写病历，而用于观察病情和实际操作的时间相对很少，这无形中使诊疗水平打了折扣，不利于年轻医生的培养。繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况，WHO不久前公布了一项统计数字：约6%的病人发生错误的治疗，其中医生字迹潦草是导致护士和病人错误执行的主要原因，而电子病历将此类错误的发生率几乎降至零。电子病历的一大优点就是格式化地列出了各种记录中一些内容，如个人史、既往史及体格检查中一些具有共性的阴性体征，医生在书写时只需将发现的阳性体征记入即可，可简便进行粘贴复制功能[3]，大大减少了许多重复的过程，将医生从繁重的病历书写中解决出来，提高了医生书写电子表病历的效率和质量，更有利于病案质量的监控。 1.3 提高了医疗质量质控人员可以通过查阅各种病历的书写情况，并将一些病历修改的信息通过提示窗口发至科室或及时公布，保证了病历完成的时效性及准确性，从而在一定程度上杜绝了医疗事故的发生[4]。 2001年美国国立医学研究所在题为“横跨质量的鸿沟”的报告中指出，医疗事故每年导致约9万余例原本可以避免的死亡[5]，而电子病历的使用让医疗变得更加安全。医生可以随时联机检索病人的历次住院情况，了解以前的诊断思路、诊断结论、治疗过程及最终疗效；在紧急情况下，电子病历可以帮助医生人员迅速、直观、准确地了解以前所接受治疗及检查的准确资料，可以迅速对病人的病情作出初步的判断，缩短了诊断时间，使治疗更及时、有效，为抢救生命赢得宝贵时间。电子病历含有详尽的有关病人的病情、诊疗、过敏、检查和检验结果等的数据，使得医生确保病人得到最合理的检查治疗方案。电子病历配有多种智能决策支持功能，可以自动核查药物使用问题。例如用药剂量的合理性或是否有药物相互作用、药物过敏、重复用药等，当医

电子病历系统中存在的问题及对策分析

电子病历系统中存在的问题及对策分析目的探讨电子病历系统中的存在的问题及解决这些问题的对策。方法对该院电子病历系统中存在的问题进行统计分析，并提出解决这些问题的对策和方法。结果电子病历系统中存在的问题主要有缺乏有效的法律监管、电子签名法律效力有限、电子密码的泄露和电子病历系统中机械的复制粘贴，分别提出了相应的改进措施。结论该院电子病历系统中仍存在着一些问题，随着电子病历系统的不断更新和完善，必将解决这些问题并为临床工作提供更大的帮助。标签：电子病历；问题；对策 Analysis of Problems and Countermeasures in Electronic Medical Record System WU Ya-jie，YANG Yang The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province，450052 China [Abstract] Objective To explore the problems existing in the electronic medical record system and the countermeasures to solve these problems. Methods To analyze the problems existing in the electronic medical record system in our hospital，and put forward the countermeasures and methods to solve these problems. Results The electronic medical records system in the presence of problems mainly include the lack of effective legal supervision and the electronic signature law Machinery Co.，electronic password leakage and the electronic medical record system in the copy and paste effect，respectively，puts forward the corresponding improvement measures. Conclusion There are still some problems in the electronic medical record system in our hospital. With the continuous updating and improvement of the electronic medical record system，it is bound to solve these problems and provide more help for clinical work. [Key words] Electronic medical record；Problem；Countermeasure 近年来随着医院信息化的发展，电子病历系统已经成为一个现代化医院重要组成部分，并且发挥着巨大的作用。美国国立医学馆将电子病历定义为基于特定系统的电子化病历记录，通过该系统可以获得病人完整的临床资料和数据，并且提供临床决策支持系统的能力[1]。常用的电子病历系统主要包括电子病历、LIS、PACS、医嘱系统等。迄今为止，电子病历经过了文本式录入、半结构化文档，现在正在发展第三代全结构文档[2]。该院使用电子病历已有多年，大大提高了临床医生的工作效率。而且也方便了对病历进行检索，大大减少了人工检索的工作量。电子病历不仅可用于临床医生，还可以用于检验科、放射科等辅助科室，多科室之间进行数据对接，极大方便了医生浏览各种化验和检查结果。电子病历

电子病历应用中存在的问题与对策

电子病历应用中存在的问题与对策孙智军① ①郑州大学附属肿瘤医院河南省肿瘤医院信息中心，450008，郑州市东明路127号摘要电子病历系统是医院信息化建设的重心，由于多种因素限制，在系统实施和应用过程中，存在着流程不畅、病历质量不高、临床应用不积极等问题，针对电子病历系统应用过程中存在的这些问题，逐一分析产生的原因，并根据河南省肿瘤医院的实践经验提出了相应的对策。关键词医院信息系统电子病历信息共享病历质量电子病历是医院信息化建设的核心系统，是医院向数字化医院转变的必经之路。目前在我国已经有相当数量的医院实施了电子病历系统。但是由于在实施过程中采用的工作模式、实施水平、目标要求各不相同，应用过程中必然存在着这样或那样的问题，最终会造成电子病历存在着一定的质量缺陷。这些问题有的是由于系统功能限制，而更多的则是由于应用人员主观和客观、环境和习惯等诸多原因造成的。这些原因加以综合分析，将有助于我们有针对性地对产生缺陷病历的原因进行预防和改进。 1 应用中存在的问题及产生原因河南省肿瘤医院是2010年底开始电子病历系统立项，2012年初开始实施，2012年7月开始全院应用。针对应用过程中出现的问题，我们发现主要有以下几类：临床医师应用不熟练；病历书写不及时；书写不规范、缺项；模板太少，无法满足临床需求等。我们通过分析，产生这些问题的原因主要有以下几点：1.1 主观认识不足，轻视病历质量病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心，也是医生综合素质的反映。即使这样，仍有部分医生不认真重视病历质量，部分医生片面理解医疗质量，认为只要重视临床医疗和手术操作的质最就行，工作中注重做，不注重书写，特别在患者多、工作繁忙时，容易忽视病历质量，引起缺项、漏项，甚至遗漏重要的病史。部分医生法律观念淡薄，风险防范意识不强，不注重医患之间的沟通，病历书写缺乏准确的时限性，一旦发生医疗纠纷，以这样的缺陷病历作为法律依据后果将不堪设想。在电子病历实施过程中，由于思想上没有引起足够的重视，部分医师不能够主动学习系统功能与操作，甚至多次缺席前期培训，系统应用后发现问题多多。 1.2 医院管理上存在漏洞在临床应用电子病历过程中，很多问题属于管理问题，如：病历质控、修改、书写时限、工作流程等。这些问题有的是原本就有相应的管理规定可依，由于管理部门把关不严所导致，有的是没有相关的规定可依，管理部门没有及时发现问题并出台相应的管理办法。值得一提的是，尽管在实施阶段，相关实施部门和软件供应商已经就绝大多数的流程等取得了一致意见，但是由于用户方随时有可能提出与原有流程大相径庭的需求，进而引发一系列问题。这就需要在实

电子病历系统使用过程中存在的问题及对策分析

电子病历系统使用过程中存在的问题及对策分析回顾性分析该院自2008年实施电子病历系统以来使用过程中存在的问题，并分析其解决对策。电子病历系统中存在的问题主要有缺乏有效的法律监管、电子签名法律效力有限、电子密码的泄露和电子病历系统中机械的复制粘贴，分别提出了相应的改进措施。标签：电子病历系统；问题；对策 [Abstract] To analyze the problems existing in the process of using electronic medical record system since 2008，and analyze the countermeasures. Electronic medical record system in the presence of problems mainly include the lack of effective legal supervision and the electronic signature law Machinery Co.，electronic password leakage and the electronic medical record system in the copy and paste effect，respectively，puts forward the corresponding improvement measures. [Key words] Electronic medical record system；Problems；Strategies 电子病历指的是基于特定系统的电子化病历记录，通过该系统可以获得病人完整的临床资料和数据，并且提供临床决策支持系统的能力[1]。常用的电子病历系统主要包括电子病历、LIS、PACS、医嘱系统等。迄今为止，电子病历经过了文本式录入、半结构化文档，现在正在发展第三代全结构文档[2]。近年来随着医院信息化的发展，电子病历系统已经成为一个现代化医院重要组成部分，并且发挥着巨大的作用。该院自2008年开始使用电子病历以来，大大提高了临床医生的工作效率。而且也方便了对病历进行检索，大大减少了人工检索的工作量。电子病历不仅可用于临床医生，还可以用于检验科、放射科等辅助科室，多科室之间进行数据对接，极大方便了医生浏览各种化验和检查结果。电子病历系统的实施大大解放了临床医师的文字负担，可以使临床医生腾出更多的时间来和患者进行沟通；也极大地方便了病历书写错误时及时进行修改，避免了大量人力物力的浪费。但是同时笔者也发现在该院电子病历使用过程中存在着不少的问题，包括医生、护理及财务等各部门人员在内，需要及时指出并进行改正。该研究旨在探讨电子病历系统中的存在的问题及解决这些问题的对策，目的在于更好地服务临床。 1 该院电子病历系统的发展现状早在上世纪60年代国外就有了电子病历系统，但是主要用于自动化门诊病案系统，而到了2007年美国的信息化组织已经多达数百家[3]。该院自2008年1月开始引进电子病历系统经过近十年的发展，电子病历已经初具规模并日渐成熟，目前医院所使用的电子病历主要有以下功能：（1）对患者的住院信息进行合理有效的整合，提高记录准确性；（2）对于病历和病程的书写时限提供实时监控；（3）对于病历和病程的书写设置权限，限制随意修改，保证病历的安全性；（4）避免不同文件之间相互复制，保证患者信息的真实性；（5）可以提供任意打印功

电子病历应用分级标准

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标

准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。（一）0级：未形成电子病历系统。医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。（二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。（三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。（2）部门内有统一的医疗数据字典。（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

归档电子病历检查存在问题反馈

归档电子病历检查存在问题反馈 2104年6月18日在业务院长周院长带领下，质控科全体人员及各临床科室主任对归档电子病历书写情况进行了检查，现将病历书写中存在的问题反馈如下：一、存在问题急诊科：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容一病区：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容二病区：1.首页漏项2.无鉴别诊断3.出院记录无上级医师签名4.月经史描述不规范5.术前小结无上级医师签名6.无住院患者病情告知书眼科：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容耳鼻喉科：1.首页填写不规范，如空格处写无。2.现病史、个人史、婚育史书写不规范：八病区：1.现病史描述不规范2.无X线报告3.无住院患者病情告知书3.病程记录上级医师未签名4.出院记录简单5现病史书写不规范6.鉴别诊断只有一个九病区：1.首页漏项2.出院记录未签字3.上级医师查房记录简单4.无病情告知书十病区：1.体格检查漏项2病程记录无上级医师签字 ICU：1.首页漏项2.出院记录无生命体征3.无病情告知书4.体格检查漏项 5.死亡记录上级医师未签字。神经内科：1.缺专科情况2.上级医师查房记录意见不明确3.住址填写不规范 4.腹部体格检查漏项

肾内科：:1.上级医师签名不规范2.既往史描述不规范心内一科：1.个人史、婚育史描述不规范2.既往史漏项3.诊断依据不足4.鉴别诊断依据不足5.上级医师查房无实质性内容儿一科：首页漏项儿二科：上级医师查房未签字呼吸内科：上级医师查房未签字心内二科：1.未修正诊断2.出院记录无转归肿瘤科：:1.体格检查漏项2.无鉴别诊断二、共性问题 1、存在电子病历复制粘贴现象，复制后不认真修改，出错较多。 2、首程：不按规定的内容和格式书写。 3、上级医师查房记录内容简单空洞无物。 4、出院记录：内容不全过于简单。 5、首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。地址不能详细到门牌号或者村。 6、入院记录：既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，或与年龄不符。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，缺专科情况或专科检查书写内容太简单。 7、存在上级医师签名不及时现象。 8、缺病情告知书现象较多。三、原因分析： 1、病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。

电子病历

电子病历开放分类：HOT医院编辑词条分享 MSN ? 1 简介 ? 2 发展阶段 ? 3 目的 ? 4 特点 ? 5 主要内容 ? 电子病历有很多种叫法，研究电子病历的权威机构美国医学研究所（IOM）在1991年时叫计算机化的病人记录 CPR ，还有一种叫法是电子病人记录 EMR ，这两个其实本质上没有差别，都是指把病人的信息计算机化。现在国际上几乎全用电子健康记录（EHR）了，不光是病人的信息，还包括健康人的保健信息、公共卫生信息，从学术意义上讲，电子健康记录（EHR）比电子病历的叫法更准确。纸质病历的电子化

电子病历这个阶段是电子病历的发展的初级阶段，其典型做法就是让医生使用MS Word或类似文本处理器来直接输入病历文本，此时医生不再手写电子病历。这时的电子病历系统包含的数据量少，解决了“天书病历“的问题，能实行院内病历数据的初步共享。但没有数据分析功能，系统可能应用于某个科室或医院，不能跨医院使用。这种电子病历系统主要带来两个问题。 1．病历数据输入方式原始，只是将手写换成打字。很多医生由于年龄等原因，打字速度慢，系统使用困难。 2．病历模板的滥用。一些系统针对某些病症预先编写了病历模板，但在使用中存在病历模板的滥用，一些医生使用复制粘贴操作使用病历模板，这很容易使用复制粘贴使用其他的病历数据。造成多份病历数据间内容雷同，降低病历质量。这在病程记录中体现的比较多。结构化电子病历此时的电子病历数据的输入界面是标准的表单界面，可以是HTML表单或WinForm表单。用户可以直接输入文本，也可以使用鼠标点击选择项目。这种方式操作方便，使得医生避免大量的打字操作，而且数据颗粒化，便于数据的存储和分析。这种系统需要大量的电子病历表单模板，需要配置很好的图形化表单设计器。此时的电子病历初步实现了方便的输入数据，而且具有一定的数据分析的基础。目前国内电子病历发展刚进入这个阶段。完整的电子病历随着电子病历的不断发展，出现了比较完整的电子病历系统，其特点有

电子病历首页书写存在的问题与对策

电子病历首页书写存在的问题与对策总结我院实施电子病案后出现的病案首页内容书写存在的问题，对问题出现的原因逐一分析，提出解决问题的可行性措施，为电子病案的进一步实施奠定基础，保证电子病案信息客观、准确、完整。标签：医院信息化；电子病案首页；问题；对策随着信息技术的不断进步，医院信息系统（hospital information system，HIS）的大规模应用已成为医疗改革的必然趋势[1]，也是医院未来发展的必然趋势，电子病案应运而生。电子病案作为临床信息系统的核心，在医疗质量和医疗安全管理中发挥着不可替代的重要作用，而病历首页是临床诊断与治疗的”缩影”，其书写内容的质量涉及到科室工作指标和各项医疗数据的准确性，影响到管理质量，只有准确填写首页各项内容，才能保证信息资料的客观、规范、完整。现对我院电子病案首页内容书写中存在的问题进行分析、总结，以进一步完善电子病案首页管理。 1 存在问题 1.1基本情况①患者身份证号码不填或填写错误，年龄填写错误，出生信息与身份证内容不符。这些均可影响到患者司法、保险及报销等；②家庭住址、户口住址以及联系人住址不填或填写不详细、不准确，致使恶性肿瘤患者信息上报工作不能进行；③联系人不填或将联系人名字写错；电话号码填写错误或不填写，导致某些随访工作不能正常进行。 1.2医疗信息①主要诊断与其他诊断顺序混乱，主要诊断是指医疗过程中对身体危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断[2]，除了总则，主要诊断的选择还有若干具体的原则，在我院电子病案首页诊断信息填写中发现：医师对主要诊断选择原则的了解含糊不清而导致主要诊断和其他诊断次序选择填写错误；②诊断名称填写不完整，如”冠状动脉粥样硬化性心脏病”书写为”冠心病”；③目的不明确，如”乳腺癌術后”，是化疗还是做其他治疗？④漏填写诊断，如：病理结果提示为”子宫内膜不典型增生”，但首页中出院诊断未填写； ⑤病程记录中有药敏史，但病案首页中药物过敏项目漏填；⑥外伤患者损伤与中毒外部因素漏填或填写太笼统，如”车祸”、”跌倒”、”他伤”等，没有具体写出受伤在何处以及如何造成，给ICD-10编码造成困难；⑦手术名称及操作名称填写不规范或漏填；⑧其他：如尸检项未做而填写”否”，正确应当划”/”；血型未填或填写错误；住院天数填写错误等。 2 原因分析 2.1对电子病案首页的正确填写的重要性认识不够，工作马虎，或表现为职业倦怠[3]。

卫生部进一步加强以电子病历为核心医院信息化建设工作

卫生部进一步加强以电子病历为核心医院信息化建设工作为进一步推进以电子病历为核心医院信息化建设试点工作，提高我国医院信息化管理水平，卫生部医政司于2011年7月18日在江苏省无锡市召开以电子病历为核心医院信息化建设试点工作现场会议。卫生部医政司王羽司长出席会议并做重要讲话。会议由卫生部医政司医疗处焦雅辉处长主持。会议对前一阶段电子病历试点工作进行小结，对下一阶段工作进行了部署，同时交流了试点工作中好的经验和做法，并现场参观了无锡市人民医院、无锡市第二人民医院和无锡市中医院电子病历信息系统。王羽在会上指出，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对于促进医疗服务均等化，推动医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展具有重要意义和深远影响。卫生部于2010年启动了以电子病历为核心医院信息化建设试点工作，各地认真组织辖区内试点医院开展试点工作，成效初步显现。一是部分医院逐步实现院内信息系统集成与整

合，各信息系统合力逐渐显现；二是电子病历系统建设与医改重点工作共同推进，服务于临床工作；三是搭建了远程医疗服务平台，充分发挥信息系统远程服务的优势；四是区域内医疗信息安全共享工作取得进展。王羽指出试点工作中的不足和存在的问题，一是医院信息化总体水平与医疗服务实际需求之间还存在一定的差距；二是区域信息化建设工作缺乏统筹规划和整体设计；三是缺乏一支卫生信息化专业队伍；四是政府投入不足，缺乏各级财政投入的运行机制，缺少鼓励社会力量参与建设的激励机制。王羽强调要明确下一步医院信息化建设工作思路，要“把握两条主线，突出两个重点，使用好一根指挥棒”。即按照“纵向、横向”主线，依照“内部整合、外部共享”的发展思路，推进医院信息化建设，充分发挥“电子病历系统应用水平分级评估”工作的引导作用。王羽要求各地要切实加强以电子病历为核心医院信息化建设试点工作，一是要加强领导，统筹协调，务求取得实效。各地卫生行政部门要明确职责，落实责任，结合本地实际，做好区域内的整体规划，明确阶段性工作目标，加大督促指导的力度，狠抓落实。二是要加大投入，整体设计，整合现有资源。各地卫生行政部门在区域总体设计、统一标准的前提下，整合各方力量，打破业务领域壁垒，从源头上统

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经历过2年时间，HC3i论坛发展壮大了，这一年中，网友分享专业医疗信息化资料超过25000个，HC3i感谢大家的支持与厚爱！岁末年初之极，也整理盘点一下，方便大家回顾一年中精华资源，也给未来的HC3i网友归整你不应该错过的精彩！ HC3i中国数字医疗网交流QQ群：163228720 欢迎关注医疗信息化、电子病历、PACS、HIS、区域医疗、HL7、医疗解决方案案例、医疗论文的网友加入我们相关汇总推荐： 85个PACS精华资源汇总【2010年HC3i年终盘点】 PACS论文汇总76篇【HC3i中国数字医疗论坛】医学影像PACS系统解决方案与成功案例汇总【HC3i年终盘点】特别推荐：电子病历书写程序3.0 电子病历质控辅助软件V1.0 电子病历控件1.0 电子病历智能模板最新电子病历编辑器2.0免费下载（UniEditor）无锡曼荼罗DoqLei电子病历系统PPT HL7 V3 基础框架（卫生部电子病历研讨会）北京嘉和美康goodwill临床路径应用与电子病历系统PPT 北京嘉和美康电子病历技术解决方案GoodWill【完整文档版】北京嘉和美康GOODWILL以电子病历为核心的医院信息系统PPT 东软电子病历信息系统用户手册PDF（2010.4.19）

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电子病历系统情况说明

电子病历系统 ---需求分析姓名：关文慧学号：20130702059 班级：13信工（2）班

1引言本文档主要是用来描述电子病历系统的需求说明，本文档主要是用于双方对项目需求形成共识，并指导项目的设计与研发工作。 1.1 编写目的通过编写本文档，就珠海拱北医院所提出的电子病历系统的需求说明，做出相关的回应并且提出该项目的相关方案建议。 1.2 项目背景电子病历系统是在信息化医疗系统的基础上发展起来的，但随着技术的进步和医院信息化业务范围的不断拓展、业务种类的不断丰富、业务流程的复杂化、组织机构数量的不断增加以及医疗信息系统的安全性提高，医疗信息系统无论在业务功能满足程度上，还是在业务处理性能支持程度上，都渐渐有了更高的业务要求和安全要求。卫生部信息化工作领导小组办公室和卫生部卫生信息标准专业委员会于2009年7月推出《电子病历基本架构与数据标准》。该标准首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。主要包括电子病历的基本概念和体系架构，电子病历的基本内容和信息来源，电子病历信息模型，电子病历数据组与数据元标准，电子病历基础模板与数据集标准等内容。电子病历标准的出台，必将推动医院电子病历的建设和应用，引来电子病历的建设高潮。综上所述，为了更好地满足医院电子病历的处理需求，适应电子医疗信息化后对外信息披露要求，应对外部监管单位的统计制度，提高整个医院的管理水平与质量，同时减轻相关医生与其他医疗工作人员的工作压力，需要逐步建设一套统一的、完备的、强大的、可靠的、稳定的电子病历系统。 1.3 项目目标 1)能够实现常规电子病历的功能（通过用户提供的病历样本验证）。

电子病历应用分级标准

结构化电子病历系统需求分析报告

结构化电子病历系统。需求分析报告》 … 文件编号：WN-QR-需求分析版本 <> ?

目录结构化电子病历系统 (1) 需求分析报告 (1) 第1章引言 (4) 编写目的 (4) 术语定义 (4) 参考资料 (4) 第2章概述 (4) 系统功能结构 (4) 系统功能概述 (4) 日常工作 (4) : 查询统计 (5) 系统维护 (5) 第3章日常工作 (5) 系统目标 (5) 功能总述 (5) 功能特点 (6) 业务流程图 (6) 功能组成 (8) 功能需求描述 (8) 病区一览 (8) 每日提示 (9) ) 病历编辑 (9) 医嘱处理 (10) 医技申请单 (12) 病历归档 (13) 质量管理平台 (13) 第4章查询统计 (14) 系统目标 (14) 功能总述 (14) 功能特点 (14) 功能组成 (14) 功能需求描述 (15) . 病历数据查询 (15) 医技报告单查询 (15) 手术查询 (16) 病历阅读记录查询 (16) 时限质量查询 (17) 第5章系统维护 (17)

总述 (17) 功能组成 (17)

第1章引言 1.1 编写目的通过住院业务流程学习及用户调研，参考电子病历书写规范及各大医院的病历书写规定，了解电子病历系统的发展动态，编写出此份报告，目的是为了使开发人员更加准确地把握需求，以开发出一套不仅能满足用户录入病历的需要，还能够对临床数据做深层次应用的系统。 1.2\ 1.3 术语定义 EMR: 电子病历 SDE：结构化数据录入 1.4 参考资料 <实用医学信息学> 丁宝芬，<病历书写规范> 唐维新第2章概述 2.1 系统功能结构 1日常工作 2查询统计 3系统维护 2.2系统功能概述 2.2.1< 2.2.2日常工作住院医生的日常工作围绕“明确诊断，根据诊断、病情变化制定诊疗方案”来开展医疗活动，具体工作主要有病史收集、书写病历、下达医嘱、开医技申请单、进行手术等。根据住院医生每日主要工作内容，电子病历系统的日常工作模块主要包括病区一览、每日提示、病历编辑、医嘱编辑、医技申请单、病历归档、质量管理平台。 “病区一览”以床头卡或列表形式显示病人，便于医生了解整个病区情况，了解每个病人的详细信息，并且是医生进入其他操作的第一通道；“每日提示”显示和当前医生有关的院内新闻、病历书写提示、待审核病历、新医技报告等内容，帮助医生更加高效地进行一天的医疗活动；“病历编辑”以结构化病历录入（Structured Data Entry,SDE）为主，结合其他辅助录入功能，帮助医生快速完成病历书写工作，并能方便地进行浏览、打印病历工作，此外，以结构化病历数据为基础，可进一步实现临床指南和辅助决策；“医嘱编辑”除提供符合业务要求的医嘱编辑功能外，还需要自动审核医嘱内容的完整性、是否为重复医嘱，提供医嘱的自动监测和咨询功能，支持处方规则、合理用药(美康)、皮试提示、