医保支付价规则

医保药品支付标准，并不是“医保定价”，而是指医保基金支付药品费用的基数，对于药品价格发挥的只是一个引导作用。这个支付标准也不是基金支付的绝对金额，具体药品报销多少，还与基金支付的比例等直接相关。

《关于印发推进药品价格改革意见的通知（发改价格【2015】904号）》中明确提出“医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准制定的程序、依据、方法等规则”、“医保部门要会同有关部门，在调查药品实际市场交易价格基础上，综合考虑医保基金和患者承受能力等因素制定医保药品支付标准。”并规定标准应在2015 年9 月底前出台。

迄今，只有五个省份（福建省三明市单独列述）出台了相关的规定，且规则迥异，具体在下表列述。

项目等部

门关

于

《20

16年

福建

省医

保药

品支

付标

准实

施办

法》

的通

知

营医疗

机构）

未入围2015年省级药

品集中采购目录的医

保药品执行医保支付

限额

先以该药品2011年1月1

日至2015年5月31日期

间正式公布的全国省级

药品集中采购本企业最

低中标价作为医保支付

限额；未能采集到中标数

据的药品，以该药品在省

内2013-2014年定点医疗

机构平均销售价（扣除加

成后）作为医保支付限额

非公立

医院

医疗机构自行阳光采

购的药品

按国家现行规定采购价

格支付

浙江2014

年浙

江省

药品

集中

采购

浙江

省人

民政

府办

公厅

关于

改革

完善

公立

医院

药品

集中

采购

机制

的意

见

2015年

5月26

日

—

2015年以2014年新一轮

基本药物和其余全品种

药品中标价作为医保药

品支付标准。

—

自2015年起

的每年12月

份，省医保药

品支付标准联

席会议根据药

品集中采购平

台产生的药品

加权平均价等

因素制定下一

年度医保药品

支付标准，次

年1月1日起

执行。

—

重庆2010

年重

庆市

基本

药物

集中

采购

公告

(201

0YPJ

ZCG-

02)、

渝府

办发

【20

15】

46号

-关

于实

施医

疗保

险药

品支

付标

2015年

3月23

日

纳入试点药品（上一年

度重庆药交所交易额

前300位的医保药品

以及与其同通用名、同

剂型的药品）医保支付

标准

国产GMP药品在各省购销

均价（无购销价采用中标

价）计算普通质量层次平

均价，低于平均值的，以

平均值作为医保支付标

准，高于平均值的，分厂

牌确定医保支付标准：

（1）有3个及以上购销

价的，以价低的后3位的

均值作为医保支付标准

（2）有2个购销价，取

低的购销价（3）仅1个

全省所

有医疗

保险定

点医院

和特病

定点药

店

每年7月1日

到次年6月30

日为一个统计

期确定试点药

品，按自然年

度执行小规格

支付标准不超

过大规格。

2015/6/1起

执行。

是。

根据

药交

所实

际成

交均

价和

有关

省购

销情

况。

原则

注：以上部分政策文件摘自易联招采网

完善现行医保支付政策,人人公平享受最佳治疗

完善现行医保支付政策,人人公平享受最佳治疗医保报销政策和《国家基本医疗保险药品目录》,关系到广大人民群众的身体健康和切身利益,《国家基本医疗保险药品目录》能保证参保人员的基本合理用药需求,维护参保人员的合法权益。多年来,在国家劳动和社会保障部门的不懈努力下,我国医药费报销制度在一定程度上满足和解决了广大群众的需求,在维护人民群众生命健康方面起到了积极作用。虽然《国家基本医疗保险药品目录》和我国现行的医保报销政策有了较大进步,但仍存在不少问题,有些方面不能体现“以人为本”的思想,影响了国家有关政策的实施,引起了社会各界人士的关注,不同意见越来越多。在全国政协十一届三次会议上,全国政协委员、中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科学首席科学家储大同教授郑重向大会递交提案,建议“完善现行医保支付政策,使广大肿瘤患者均能公平享受最佳治疗”。本刊记者就此问题进行了专访。现行医保报销政策存在的问题储大同教授指出,我国已经进入了恶性肿瘤的高发期,根据北京市卫生局提供的信息,自2007年起,北京市居民主要死亡原因首次由心脑血管疾病让位于恶性肿瘤。现有的医疗保险制度经过多年的运作,大量的患者已从中受益,但也存在许多问题和不公正性,亟需解决。储大同教授说,就恶性肿瘤而言,现行的医保报销政策是根据目录所列的药物而定的。患者罹患肿瘤的病种不同,可以享受的医疗保险支付的药物种类也就不一样,其结果是相当数量的患者不能享受医保的支付。例如,晚期非小细胞肺癌患者可以报销的药物有紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、卡铂、顺铂、异环磷酰胺、长春瑞滨、依托泊苷,涵盖了《治疗指南》推荐方案组合的大多数,这是非小细胞肺癌患者不幸中的万幸;而同样是发生于胸部的恶性胸膜间皮瘤就完全相反。该病在中国的发病率远低于国外,大约在十万分之二。失去手术机会的胸膜间皮瘤患者的预后是非常悲惨的,疼痛和呼吸困难会一直伴随患者,直到死亡。现阶段《治疗指南》推荐胸膜间皮瘤的首选治疗药是培美曲塞(商品名:力比泰),也是唯一有确切疗效的药物。临床研究证实,晚期胸膜间皮瘤,非力比泰治疗的近期有效率为23%,中位生存时间为8个月,力比泰治疗的近期有效率超过了50%,中位生存时间延长到13.3个月。在全球已上市力比泰的96个国家中,只有中国没有把力比泰治疗胸膜间皮瘤的适应证列入国家医保目录。而且,全球大多数国家对于该病都是全额报销的(除了韩国是5%自费,95%报销)。在我国,每年胸膜间皮瘤的确诊例数很少,据统计少于6 000例,如果全额报销,对国家财政的影响是微乎其微的,但能为这些患者减轻痛苦,体现的则是国家对他们的深切关怀。另外,储大同教授还提到,胃癌和大肠癌都是我国高发的消化系统肿瘤,其中,胃癌的高发人群多为体力劳动者。对大肠癌有效的卡培他滨、奥沙利铂及开普拓中有两个在医保目录中(卡培他滨和奥沙利铂),而对胃癌有较好疗效的多西紫杉

医保管理制度(新)

医保管理制度一、核验参保患者身份制度（一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。（二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。（三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现

（超过银行制定标准的，打卡）。二、参保等人员出入院管理制度（一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。（二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。（三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。（四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度（一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。（二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。（三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外

全国医院医疗保险服务规范标准

第一章总则第一条为进一步规医院的医疗保险管理和服务工作，建立和完善医院医疗保险工作制度和管理机制，实现医院医疗保险管理的制度化、规化、程序化，促进医疗保险事业与医疗卫生事业的和谐、健康、可持续发展，提升并指导各级各类医疗机构的医疗保险涵质量建设和服务水平，根据《中华人民国社会保障法》及相关文件，制定本规。第二条本规是指在我国现有的医疗保障制度下，为保障医疗保险事业和医疗卫生事业的健康发展，为维护医、保、患三方权益所制定的各级各类医疗机构的医疗保险工作管理、服务规，不涉及医疗保险经办管理机构。第三条本规适用于各级各类医疗保险定点医疗机构，包括各级各类医疗保险定点医院、社区医疗服务中心（站）及其他医疗服务机构。第二章组织管理第四条机构设置（一）定点医疗机构要成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。

（二）医保管理部门人员配备应按照每100床比1的比例配置管理人员，低于100床位以下的医疗机构最少配备1名管理人员。定点医疗机构要积极组织管理人员参加全国医院医保从业人员胜任力培训，持证上岗；定期组织医保从业人员参加继续教育。优先选用具有医学或公共卫生管理专业人员入职。第五条加强信息建设，强化信息建设在医疗保险管理中的作用，加大医院对医疗保险管理信息化的投入。强化大数据观念，充分利用现代数字化手段为领导决策提供依据。第六条定点医疗机构医疗保险管理部门职责（一）健全规章制度根据国家和所在省市或地区的医疗保险法规、政策，建立和完善本单位医疗保险管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制；制定参保人员就医流程及服务规，并不断完善、持续改进。（二）制定工作计划根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行进行监督、检查和考核，及时进行总结和改进。（三）组织宣传培训制定宣传培训工作计划，对部工作人员进行政策培训和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教

《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的通知》政策解读

《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的通知》政策解读为支持“互联网+”医疗服务模式有序发展，规范医疗服务收费行为，根据国家和我省文件精神，省医保局、省卫生健康委两部门制定了《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的通知》（以下简称《通知》），现就《通知》解读如下。一、相关背景为贯彻落实国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2019〕26号）和《关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》（国办发〔2019〕28号）文件精神，确定发展“互联网+医疗健康”措施，强调加快发展“互联网+医疗健康”，缓解看病就医难题，提升人民健康水平。我们在充分吃透国家文件精神基础上，起草了《通知》，明确相关医疗服务线上收费项目价格和医保支付政策。二、文件主要内容（一）准入条件。明确项目设立条件，“互联网+”医疗服务是线下已有医疗服务通过线上开展、延伸，设立项目应符合5个基本条件。明确不作为医疗服务价格项目的情形，包括仅发生于医疗机构与医疗机构之间、医疗机构与其他机构之间，不直接面向患者的服务；医疗机构向患者提供不属于诊疗活动的服务；以及非医务人员提供的服务，不作为医疗服务价格项目。列举了如远程手术指导、远程查房、医学咨询、教育培训、科研随访、数据处理、医学鉴定、健康咨询、健康管理、便民服务等不作为医疗服务价格项目的情形。针对各类服务特点细化医疗服务价格项目准入和收费政策。（二）项目管理形式。“互联网+”医疗服务项目实行分类管理。明确公立医疗机构和非公立医疗机构提供“互联网+”医疗服务的价格管理形式。医疗机构将已有线下项目通过线上开展并申请新增立项收费的，执行豫医保〔2019〕3号文件规定的项目申报、受理、审核和专家评审程序。（三）医保支付政策。明确与医保支付范围内线下医疗服务内容相同且执行公立医疗机构收费价格的，纳入医保支付范围。属于全新内容的“互联网+”并执行政府调节价格的基本医疗服务，综合评估后确定是否纳入医保支付范围。《通知》要求加强价格监测和跟踪评估，对医疗机构存在的不规范行为，强化基金监管。保障患者价格权益，合理制定、调整和公示价格，做好政策解读和舆论引导。（非正式文本，仅供参考。若下载后打开异常，可用记事本打开）

我国三大医疗保险制度

我国三大医疗保险制度（一）城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例，由单位统一缴纳; 其中单位要承担职工工资总额6%，个人承担本人缴费工资基数的2%。参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇，其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用，在扣除范围外费用以后，最低起付线以上至5000元的部分，按75%报销;5000元至10000 元的部分按80%报销;10000元以上的部分按85%报销，退休人员相应提高10%;统筹病种门诊费用报销，在职职工为80%，退休职工为85%。（二）城镇居民医疗保险城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民，主要包括未成年居民，指中小学阶段学生(含职业高中、中专、技校学生)、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民;老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民;以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校(幼儿园)缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元;政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。参保居民的住院费用报销，在扣除范围外费用以后，最低起付线(同城镇职工医保)以上的部分，按55%报销，每个医疗年度最高可累计报销3万元。统筹病种门诊费用，在起付线(300元)以上的，按50%报销。参加城镇居民医疗保险的居民，12周岁(含12周岁)以下的未成年居民因病住院，可直接到市辖五区范围内设有儿科病房的定点医院就医，不受医院级别限制;12周岁以上的居民，首诊需在五区范围内二级以下(含二级)定点医院就医，确因技术水平所限诊治有困难的，可本着逐级转诊的原则，办理市内转诊手续后，再转至高一级别医院进行诊治。

DRGs及点数法医保支付医院应对策略

DRGs及点数法医保支付医院应对策略医保基金有限性矛盾日益突出，百姓的看病钱涉及社会和谐安定，政府要管控、医保要控费、患者要满意、员工要待遇，医院要效益，医院不可能改变必然要适应。第一部分：三医联动政策解读 1、三医联动医保支付引领：解读人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》《意见》）明确提出：继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。 2、三医联动价格腾龙换鸟：发改价格[2016]1431号《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》医疗服务价值调整的前提是，医疗费用不增加的前提下，通过降低药品、耗材等费用“两降”，才可能实现诊疗、

手术、康复、护理、中医等的“五升”,也就是说的“腾笼换鸟”。公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价。到2017年，逐步缩小政府定价范围，到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系。同时提出对人力消耗占主要成本，体现医务人员技术劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务，公立医院综合改革试点地区可探索由政府主导、利益相关方谈判形成价格的机制。医保管理部门作为支付方具有重大的议价强势地位，医院和医务人员明显处于定价的弱势地位，各方面条件都不允许医疗费用完全实现按照成本收费大幅度上涨，也不可能完全体现医疗服务价值。 3、倒逼医院适应医院从“不差钱”到“差钱”，“内忧外患”倒逼医院绩效变革适应。点数法医保支付一大亮点引入应用，对医院精细化运营提出更加新的挑战，让医院头痛，如果管理不善，有可能造成，医保病人看的越多亏得越多，为医保打工，费用每人买单。医疗服务价格改革，对医院收入结构具有重大影响，医疗技术劳务服务价格提升，医技检查服务价格下降，对于科室来说量不增加或减少，但是科室收入发生变动，对于大多数医院按照结余提成，必然对科室绩效多少产生重大的波

医院医保管理制度(标准)新1.doc

医院医保管理制度(标准)新1 医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处

理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

基本医疗保险定点医疗机构协议宣传版.doc

2015年延边州基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务协议（部分条款）总则及基本制度一、医疗服务的对象包括： 1.城镇职工基本医疗保险的：普通参保人员、离休干部、二等乙级伤残军人； 2.城镇居民参保人员； 3.异地就医参保人员。二、医疗服务范围分别为： 1.普通疾病门（急）诊医疗服务； 2.专科疾病门（急）诊医疗服务；3.特殊疾病门诊医疗服务；4.住院医疗服务；5.专科住院医疗服务；6.统筹区外医院转诊转院初审；7.省内异地就医人员医疗服务；8.门诊慢(特)病医疗服务。三、参保人员就医时（包括入院和转诊转院等），应当履行身份核实制度（住院参保患者填写身份核实记录单）,对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告医保局。四、参保人员因急症未携带社会保障卡的，可在门诊留观或住院时声明参保身份，进行登记并出示相关凭证资料，经初步确认后，于72小时内出示社会保障卡，要补录其医疗费用。72小时之后出示社会保障卡的，自出示之时起，按参保人员处理，在此之前的医疗费用，由个人负担。五、执行医疗费用知情制度，保证参保人员知情权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单, 参保人员对医疗费用有疑义的，应做出合理解释。六、执行自费费用参保人员知情确认制度。使用自费的药品和诊疗项目应事先告知并征得参保人员或家属同意，并在同意书上签字（急诊抢救或手术除

外）。七、城镇职工及城镇居民意外伤害实行审核制度，暂用现金垫付，填写《基本医疗保险意外伤害住院患者情况表》，经医保局审核后，符合医保政策规定的意外伤害费用补录，出院时可以在医院直接刷卡结算。大中小学生发生意外伤害需要门诊治疗时用现金结算，治疗结束后医疗费按规定到医保局报销。未经审核及不符合医保政策规定的意外伤害发生的费用医保不予支付。对于意外伤害的患者，医生要认真核实意外伤害的原因，病历资料记载详实清楚，合理检查，合理用药。就医服务管理：一、应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。二、入院基础检查项目是血常规、尿常规、肝功、血糖、乙型肝炎和丙型肝炎测定、艾滋病筛查、心电、胸部X光照相。三、根据参保人员的病情按照诊疗常规进行辅助检查，近期内做过的检查，如非必要，不再重复检查。对其他同级别或高级别定点医疗机构出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。病程记录应明确记录辅助检查的必要性并有结果分析。四、严格遵守卫生计生管理部门有关大型检查治疗的使用规定，不能将CT、MRI、彩超作为入院常规检查项目。五、医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。要按照处方管理规定，准确填写临床诊断，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌等开具处方,不过度用药和重复用药。六、门诊药品处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至一个月，但医师应当注

人社部发〔2011〕63号关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见

关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见人社部发〔2011〕63号各省、自治区、直辖市、人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付费体系提出了更新更高的要求。按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，为进一步推进医疗保险付费方式改革，现提出如下意见：一、推进付费方式改革的任务目标与基本原则当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。三是加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。四是因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。二、结合基金预算管理加强付费总额控制付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。各统筹地区要按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号）文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算。对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。医保经办机构要根据协议的规定，按时足额向定点医疗机构支付费用。同时，根据基金能力和结算周期，明确预拨定点医疗机构周转金的条件和金额。要将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩，在按周期进行医疗费用结

医保管理制度

医院医疗保险管理制度、措施目录 1、医院医疗保险管理制度 2、医院医保工作制度及管理措施 3、医院离休干部医疗管理措施 4、医院医保办公室人员行为规范一、医院医疗保险管理制度（一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办” ），并配备2—3 名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏” ，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。（二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。

4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。（四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。 ③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。 ④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。（三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。（四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

医疗保险付费方式

1。按服务项目付费按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。优点：能调动医生积极性，服务质量好缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次）医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。优点：能激励医生控制床日和单次费用缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大 4。按人头付费又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理．缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人 5。总额预付制也可以是一季度由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都的总预算)而定点医疗机构对保险范围中的所来强制性控制支付，以这个预算数作为支付的最高限度，有参保人员必须提供规定的医疗服务。优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人二、几种付费方式的比较 1.支付单元由小到大随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方 2.随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大3. 医疗服务提供方经济风险医疗费用支付方按病种付费支付方式三、付费方式改革的国际经验

《东莞市社会医疗保险办法》政策解读(可编辑修改word版)

《东莞市社会医疗保险办法》政策解读一.《东莞市社会医疗保险办法》的主要内容《东莞市社会医疗保险办法》整合了原基本医疗保险规定、补充医疗保险办法和重大疾病医疗保险办法等政策文件及相关实施细则，将社会医疗保险政策框架、各险种缴费待遇标准、相关经办管理规定从以往的零碎化整合在一起，从政策规定、管理要求、经办手续等形成一套比较完整的文件内容体系，便于政策的实施以及对条文的理解。二.东莞市社会医疗保险与社会基本医疗保险的区别我市实施多层次的社会医疗保险制度，包括社会基本医疗保险（简称基本险）、重大疾病医疗保险（简称大病保险）和补充医疗保险(简称补充险),补充险又分住院补充医疗保险（简称住院补充）和医疗保险个人账户（简称医保个账）两部分。三.基本险、大病保险和补充险三个险种之间的关系基本险是我市社会医疗保险制度的基础，按覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则建立，全市职工、灵活就业人员、城乡居民等均按规定参加基本险，参加了本市基本险的参保人，同时参加大病保险，不需另行缴费。在参加本市基本险的基础上，可以用人单位、村（社区）为单位统一选择参加住院补充；已参加住院补充的用人单位或村（社区）可为全部或部分人员参加医保个账。

未参加本市基本险的人员不得单独参加大病保险或补充险，未参加住院补充的人员不得单独参加医保个账。四.与过去政策相比，社会医疗保险办法的主要变化（一）参保缴费 1.社会基本医疗保险总体费率下调0.2%，从3%降至 2.8%。 2.将连续参保缴费满1 年以上的参保职工在本市义务教育阶段及高中阶段就读的具有非本市户籍的子女全部纳入参保范围，取消需积分入学的限制。 3.非本市户籍大中专学生与城乡居民同等参保缴费同等享受待遇同等享受财政补助。 4.在本市累计实际参保缴费满10 年以上的非本市户籍人员中断就业时，可由个人接续参保关系。 5.城乡居民与职工同等执行缴费年限政策，达到法定退休年龄且缴足规定年限（即男30 年，女25 年）后不需再缴费，以城乡居民身份参保的缴费年限和以职工身份参保的缴费年限合并计算。 6.住院补充医疗保险缴费基数由全市城镇在岗职工月平均工资调整为全市职工月平均工资，与基本医疗保险基数统一，减轻了参保人缴费负担。（二）待遇调整 1.简化最高支付限额分段，将享受最高额度支付限额的条件从连续参保缴费满3 年以上调整为满2 年以上。大病保险最高支付限额提高到上年度全市职工年平均工资的10 倍。

医院医保管理制度(标准)新

医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医疗保险付费方式

一、医疗保险支付方式有五种类型 1。按服务项目付费按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。优点：能调动医生积极性，服务质量好缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次）医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。优点：能激励医生控制床日和单次费用缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大 4。按人头付费又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人 5。总额预付制由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人二、几种付费方式的比较 1.支付单元由小到大 2.随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方 3.随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大

基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（试行）甲方：地址：邮政编码：联系电话：乙方: 地址：邮政编码：联系电话：1 抚顺市社会保险事业管理局 2016年1月为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《辽宁省基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。

第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，异地就医的参保人员。第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、门诊特殊病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。第四条甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法行为，向对方提出合理化建议。第五条甲方应当履行以下义务：（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。（二）加强医疗保险基金管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。第六条乙方应当履行以下义务：（一）建立健全医疗保险管理服务部门，配备专职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，并合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。

医保支付中如何合理控制费用

医保支付中如何合理控制费用摘要医疗费用的迅速增长已成为全球性问题，医疗保险第三方支付因其对医疗服务的经济杠杆作用而被看做是分担公众疾病负担、调控医疗费用增长的重要措施。但医保支付并不能独立发挥作用、实现政策目标，从其核心内容来看，医保对医疗服务供方的支付涉及到支付标准、支付范围、质量要求的确定，支付方式作为调节利益的杠杆，必须找到调节利益的支点与传导机制，必须有配套制度的支持，并受环境影响。医保支付合理控制医疗费用的过程是一个系统过程。本研究对国内外医保支付改革的进展进行了归纳整理，对各国的医保支付方式及其核心内容包括支付标准、支付范围、服务质量，医保支付的支持条件以及环境进行综合分析，结合支付方式的特征及政策目标等理论内容，明确了医保支付合理控费是一个受多因素影响的过程。本研究从北京市某公立三甲医院HIS系统提取该院2010‐2014年不同付费方式住院费用相关数据，用 Excel2010、Acess2010 进行整理分析，探索医保支付政策的变化对定点医院的影响，并尝试从发现的问题中提炼医保支付合理控费作用的影响因素。依据系统科学理论与方法，本研究构建了医保支付合理控制医疗费用的系统模型。系统要素包括核心要素与支持要素。核心要素包括医保支付标准、支付范围、服务质量，支持要素包括价格、谈判、激励、监督、医院管理理念。系统环境包括医疗保障制度、医疗服务体系、市场机制与政府行为、信息系统。医保支付合理控费作用的发挥在于系统核心要素的合理运用以及支持要素的配套，而核心要素与支持要素的作用都以系统环境的演化为基础。在以上研究的基础上，本研究提出促进医保支付合理控费的关键策略：（1）推进医药卫生体制改革，提供支付方式合理控费的适配条件。（2）构建利益相关方谈判平台，促进医保支付核心内容适时调整。（3）树立医院与支付方式改革有效衔接的管理理念，提高医院控费主动性。（4）建立与支付方式相容的医生激励制度，发挥支付方式引导下医生控费主体作用。关键词医保支付方式住院费用费用控制系统模型

2018年医院医保科管理制度-精选

医保科工作职责 1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》，和竹溪县医保局和我院签订的《协议》，履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。 2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。 3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。 4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。 5、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制度，并监督、执行。 6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。 7、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。

医疗保险管理小组制度 1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。 2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副组长分由科主任、护士长担任。 3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。 4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求反馈给管理部门。

职工、城乡医保实时结算制度 1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患者的就诊，实施实时结算。 2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定，按照规定的手续进行。 3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排除故障，确保实时结算的顺利进行。 4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。