中医骨伤科总结

总论

一历史

1《五十二病方》最早记载破伤风。

2《肘后救卒方》最早记载下颌关节手法复位，首记竹片夹板固定骨折，烧灼止血法。

3《刘涓子鬼遗方》记载阴疽、筋疽。

4《诸病源候论》我国首部中医病理专著，详细描述破伤风症状。

5唐．·蔺道人

．．．．．．．．．．，其中提出了正确复位、夹板固定、内外用药和．．．著《仙授理伤续断秘方》是我国现存第一部骨伤科专著

功能锻炼的治疗大法

．．．．，首次描述髋关节脱位，并分为“从档内处”（前脱位）和“从臀上出”（后脱位）两种，利用手牵足蹬法复位。

6元李仲南《永类钤方》首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折，创制曲针，提出有无粘膝征鉴别髋关节前后脱位。

7.元·危亦林《世医得效方》首．载其创．的“悬吊复位法

．．．．．”。

8明．·薛己

．．．．》中序云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”

．．撰《正体类要

9清．·吴谦

．．。

．．手法归纳为摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法

．．．．·正骨心法要旨》将正骨

．．等著《医宗金鉴

10宋慈《洗冤集录》我国现存最早法医学专著。

11治疗骨折四项原则：动静结合（固定与活动统一）、筋骨并重（骨与软组织并重）、内外兼治（局部与整体兼顾）、医患合作（医疗措施与患者的主观能动性密切配合）。

二病因病机

1.损伤的分类

．．．．．：

1.) 按损伤部位

．．．．分：外伤（皮肉筋骨脉）和内伤（脏腑损伤以及脏腑、气血、经络功能紊乱）。

2.) 按损伤性质

．．．．分：急性损伤（急骤暴力所致）和慢性损伤（劳逸失度或者体位不正确）。

3.) 按受伤时间

．．．．分：新伤（2~3周内）和旧伤（新伤失治/宿伤）。

4.) 按受伤部位破损情况

．．．．．．．．分：闭合性损伤（钝性暴力损伤而无外部创口）和开放性损伤（锐器、火器或钝性暴力，皮肤、粘膜破损，深部组织与外界相通）。

5.) 按受伤程度

．．．．（取决于致伤因素的性质、强度、作用时间长短，受伤部位及其面积大小、深度）分：轻伤和重伤。

6.) 按伤者的职业特点

．．．．．．．分：生活性损伤、运动性损伤、工业性损伤、农业性损伤和交通性损伤。

7.) 按致伤因素的理化性质

．．．．．．．．．分：物理性损伤、化学性损伤和生物性损伤。

2.病因：损伤的外因

．．．．．主要是外力伤害，包括直接暴力，间接暴力，肌肉过度强烈收缩和持续劳损（行军骨折）四种。外感六淫，邪毒感染。

损伤的内因

．．．．．是指由于人体内部变化的影响而致损伤的因素，包括年龄、体质、解剖结构、先天因素、病理因素、职业工种和七情内伤等。

三临床诊查

1.损伤局部症状体征：（1）损伤

．．症状体征

．．的特殊

．．．．：

．．的一般症状体征

．．、功能障碍。（2）.损伤

．．．．．．：疼痛、肿胀青紫

畸形、骨擦音、异常活动、关节盂空虚、弹性固定（脱位后，关节周围肌肉痉挛收缩，可将脱位后骨端保持在特殊的位置上。对该关节进行被动活动时，仍可轻微活动，但有弹性阻力。被动活动停止后，脱位的古端又恢复原来的特殊位置）。

2.骨病的症状体征：（1）骨病

．．的特殊症状体征

．．．．．．：畸形、肿

．．．．．．：疼痛、肿胀、功能障碍。（2）骨病

．．的一般症状体征

块、疮口与窦道、肌肉萎缩、肌肉挛缩。

3.伤科局部望诊

．．．．．．包括：望畸形、望肿胀瘀斑、望创口、望肢体功能。

4.骨与关节检查法：（1）测量检查测量肢体长度

．．．．．．时，应将肢体置于对称的位置上，而且先定出测量的标记，并

做好记号，然后用带尺测量两点间的距离。四肢长度具体测量方法如下：1.)上肢

．．长度：肩峰—桡骨茎突尖（或

中指尖）2.)上臂

．．长度：肱骨外上髁—桡骨茎突或尺骨鹰嘴—尺骨茎突 4.)．．长度：肩峰—肱骨外上髁 3.)前臂

下肢

．．骨盆骨折和髋部病变时）5.)大腿

．．长度：髂前上棘—膝．．长度：髂前上棘—内踝下缘或脐—内踝下缘（适于

关节内缘6.)小腿

．．长度：膝关节内缘—内踝下缘或腓骨头—外踝下缘

（2）肢体周径测量测量肢体周径

．．．时

．．．．．．时，两肢体取相应的同一水平测量，测量肿胀

．．时取最肿处，测量肌萎缩取肌腹部，了解其肿胀程度或有无萎缩等。粗于健侧，多数骨折脱位；细于健侧，多属陈伤误治或神经疾患。

0°法测量人体各关节功能活动范围为

（3）关节活动范围：中立位

（4）特殊检查法：

颈部：(1)分离试验

(2)颈椎间孔挤压（Spurling）试验：若出现颈部或上肢放射痛加重，即为阳性。多见于神经根型颈椎病或颈椎间盘突出症。该试验是使椎间孔变窄，从而加重对颈神经根的刺激，故出现疼痛或放射痛。

(3)臂丛神经牵拉(Iasequard)试验：臂丛神经受牵拉，若患肢出现放射痛、麻木，则为阳性。多见于神经根型颈椎病患者。

腰背部

(1)直腿抬高(Bragard)试验：患者仰卧位，两下肢伸直靠拢，检查者用一手握患者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，逐渐抬高患者下肢，正常者可以抬高70°- 90°而无任何不适感觉；若小于以上角度即感该下肢有传导性疼痛或麻木者为阳性。多见于坐骨神经痛和腰椎间盘突出症患者。若将患者下肢直腿抬高到开始产生疼痛的高度，检查者用一手固定此下肢保持膝伸直，另一手背伸患者踝关节，放射痛加重者为直腿抬高踝背伸试验(亦称“加强试验”)阳性。骨盆

(1)骨盆挤压试验：患者仰卧位，检查者用双手分别于髂骨翼两侧同时向中线挤压骨盆；或患者侧卧，检查者挤压其上方的髂嵴。如果患处出现疼痛，即为骨盆挤压试验阳性，提示有骨盆骨折或骶髂关节病变。

(2)骨盆分离试验：患者仰卧位，检查者两手分别置于两侧髂前上棘前面，两手同时向外下方推压，若出现疼痛，即为骨盆分离试验阳性。表示有骨盆骨折或骶髂关节病变。

(3)骨盆纵向挤压试验：患者仰卧位，检查侧的髋关节、膝关节半屈曲位，检查者用左、右手分别置于髂前上棘和大腿根部，双手用力挤压，若出现疼痛，即为骨盆纵向挤压试验阳性，提示单侧骨盆骨折。

(4)屈膝屈髋试验(5)梨状肌紧张试验（6）髋外展外旋试验：又称“4”字试验。

肩部

(1)搭肩(Duga's)试验：又称为肩关节内收试验。嘱患者端坐位或站立位，肘关节取屈曲位，将手搭于对侧肩部，如果手能够搭于对侧肩部，且肘部能贴近胸壁即为正常。如果手能够搭于对侧肩部，但肘部不能贴近胸壁；或者肘部能贴近胸壁，但手不能搭于对侧肩部，均为阳性体征，提示可能有肩关节脱位。

(2)肱二头肌抗阻力试验(3)直尺试验

(4)疼痛弧试验：嘱患者肩外展或被动展其上肢，当肩外展到60°-120°范围时，肩部出现疼痛为阳性。这一特定区域的外展痛称为疼痛弧，由于冈上肌腱在肩峰下面摩擦、撞击所致，说明肩峰下的肩袖有病变。

(5)冈上肌腱断裂试验：嘱患者肩外展，当外展30°- 60°时，可以看到患侧三角肌明显收缩，但不能外展上举上肢，越用力越耸肩。若被动外展患肢超过60。，则患者又能主动上举上肢，这一特定区的外展障碍即为阳性征，提示有冈上肌腱的断裂或撕裂。

肘部:(1)腕伸肌紧张试验 (2)叩诊试验

腕和手部：(1)握拳试验 (2)腕三角软骨挤压试验 (3)舟状骨叩击试验 (4)指浅屈肌试验 (5)指深屈肌试验

髋部：(1)髋关节屈曲挛缩(Thomas)试验本试验常用于检查髋关节结核、类风湿性关节炎等疾病所引起髋关节屈曲挛缩畸形。

(2)髋关节过伸试验：又称腰大肌挛缩试验。阳性说明有腰大肌脓肿、髋关节早期结核或髋关节强直。

(3)“望远镜”(Dupuytren)试验 (4)蛙式试验 (5)下肢短缩(Allis)试验

膝部：(1)回旋挤压(McMurray)试验：用于检查膝关节半月板有无裂伤。

(2)挤压研磨试验：如有疼痛，提示有半月板破裂或关节软骨损伤。

(3)抽屉试验：又称为前后运动试验、推拉试验。患者取坐位或仰卧位，双膝屈曲90。，检查者一手固定踝部，另一手推拉小腿上段，如能明显拉向前方约1cm，即前抽屉试验阳性，提示有前交叉韧带损伤；若能推向后约lcm，即后抽屉试验阳性，则为后交叉韧带损伤；若前后均能推拉1cm，即为前后抽屉试验阳性，说明有前后交叉韧带损伤。(4)侧方挤压(Bochler)试验 (5)浮髌试验

踝部：(1)踝关节背伸试验：该试验是鉴别腓肠肌与比目鱼肌挛缩的方法。(2)伸踝(Homans)试验

（5）影像学检查：正位、侧位、斜位（椎间孔）、开口位、应力位、轴位、脊椎运动检查、断层摄影检查。

四治疗方法（手法、固定、药物、练功）

（一）药物：内治法和外治法。损伤三期辨证治法：损伤早期，即1~2周的时间内，由于气滞血瘀，需消肿止痛，以活血化瘀为主，下法或消法；瘀而化热，清法；瘀血攻心，开法。初期治法︰（1）.攻下逐瘀法：用于损伤后恶血留内的蓄血证。胸腹腰大成散、鸡鸣散、桃核承气汤。（2）.行气消瘀法︰用于伤后气滞血瘀无里实热证，桃红四物汤、复元活血汤、柴胡疏肝散，复元通气散。（3）清热凉血法︰用于损伤后或血源性感染，五味清毒饮、凉血地黄汤、十灰散。（4）.开窍活血法︰用于脑外伤及脊髓损伤，通窍活血汤、虎穴散。

中期的治疗，是在损伤3~6周的时间内虽症状减轻，血瘀气滞逐步消除，肿胀逐渐减轻或消退，筋骨断裂处初步连接，疼痛明显减轻，但时有作痛，瘀血尚未化尽，活血化瘀，和营生新，接骨续筋，和、续。（1）.和营止痛法︰和营止痛汤（2）.接骨续筋法︰续骨活血汤、新伤续断汤、壮筋养血汤。

后期的治疗，损伤7周后，瘀血祛除，但筋骨尚未坚强，并常用气血虚弱，筋肉萎缩，肢体乏力，关节僵硬等症。故应补益肝肾，调养气血，疏通经络，使脾肾健旺，生化气血，以充养筋骨，滑利关节。（1）.补气养血法︰八珍汤（2）.补益肝肾法︰左归丸，右归丸（3）.补养脾胃法︰补中益气汤，参苓白朮散（4）.温经活络法︰用于损伤后期，瘀血未尽，风寒湿邪入络

2 引经药：损伤早期方选桃红四物汤;筋伤中期方选橘术四物汤;骨折者治拟接骨续筋，方选新伤续断汤。辨证加减：如上肢损伤加桑枝、桂枝、羌活、防风;头部损伤如伤在巅顶加藁本、细辛，两太阳伤加白芷，后枕部损伤加羌活;如肩部损伤加姜黄;胸部损伤加柴胡、郁金、制香附、苏子;两胁肋部损伤加青皮、陈皮、延胡索;腰部损伤加杜仲、补骨脂、川断、狗脊、枸杞、桑寄生、山茱萸等;腹部损伤加炒枳壳、槟榔、川朴、木香;小腹部损伤加小茴香、乌药;下肢损伤加牛膝、木瓜、独活、千年健、防己、泽泻等。

3骨病内治法：清热解毒法（骨痈疽，五味消毒饮）、温阳驱寒法（骨痨或跗骨疽，阳和汤）、祛痰散结法（骨病无名肿块，二陈汤）、祛邪通络法（痹证，三痹汤）。

（二）手法：拔伸、旋转（适用于旋转畸形）、屈伸、提按（适用于侧方移位：前后侧/上下侧/掌背侧）、端挤（适用于侧方移位：内外侧/左右侧）、摇摆（适用于横断、锯齿型骨折）、触碰（又称叩击，适用于需要使骨折部紧密嵌顿者）、分骨（适用于两骨并列部位的骨折）、折顶（适用于横断、锯齿型骨折）、回旋（适用于背向移位的斜行、螺旋型骨折，有软组织嵌入的骨折）、蹬顶（适用于肩、肘关节脱位、髋关节前脱位）、杠杆（适用于难以整复的肩关节脱位或陈旧性脱位）。

（三）固定：1夹板固定（．1．）．适应症

．．．：1.)四肢闭合性骨折，包括关节内及近关节内经手法整复成功者。股骨干骨折需配合持续牵引（因肌肉发达，收缩力大）。2.)四肢开放性骨折，创面小或经处理伤口闭合者。3.)陈旧性四肢骨折运用手法整复者。

（2）禁忌症

．．．：1.)严重开放性骨折。2.)难以整复的关节内骨折。3.)难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折。

4.)肿胀严重伴水泡者。

5.)伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴动、静脉损伤者。

（3）固定垫

．．．．．．．．．．：1.)平垫：肢体平坦部，多用于骨干骨折。2.)塔形垫：肢体关节凹陷处，如肘、．．．（压垫）种类及适应症

踝关节。3.)梯形垫：肢体有斜坡处，如肘后、踝关节。4.)高低垫：锁骨骨折，尺桡骨骨折。5.)抱骨垫：尺骨鹰嘴骨折，髌骨骨折。6.)葫芦垫：桡骨小头骨折/脱位。7.)横垫：桡骨下端骨折。8.)合骨垫：下尺桡关节分离。9.)分骨垫：尺桡骨骨折，掌骨骨折，跖骨骨折。10.)大头垫：肱骨外科颈骨折。

（4）放置方法

．．．．分为一垫固定法（用于压迫骨折部位）、二垫固定法（适用于侧方移位）、三垫固定法（适用于成角畸形）。

（5）扎带：捆扎后能提起扎带在加班上下移动1cm。

（6）注意事项

．．．．：1.)抬高患肢，消除肿胀。2.)密切观察伤肢血运情况（尤3~4天内）3.)询问骨骼突出处有无灼痛感，防止压迫性溃疡4.)经常调节扎带松紧度（一般在4日内）。5.)定期进行X线检查（尤2~3周内）。6.)指导患者进行合理的功能锻炼。

五创伤急救

1筋膜间隔区综合症：是肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。5“P”征。

2挤压综合征：指四肢或躯干肌肉丰厚部位，遭受重物长时间挤压，解除压迫后，出现的肢体肿胀、肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾功能衰竭和低血容量性休克等症候群。

六骨折（骨(骨小梁)的完整或连续性遭到破坏者，称为骨折。）

（一）骨折概论：1病因：直接暴力（多为横断骨折或粉碎性骨折，软组织损伤重）、间接暴力（多在骨质较弱处造成斜形骨折或螺旋形骨折，软组织损伤较轻）、筋肉牵引（多发生在肌肉起止点，以撕裂性骨折多发）、疲劳骨折（长时间从事单一活动，行军骨折）。内因：年龄和健康状况、骨骼的解剖位置和结构状况、骨骼病变。

2骨折移位：1)成角移位︰两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角。

2)侧方移位︰两骨折端移向侧方

3)缩短移位︰骨折段互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短

4)分离移位︰两折折端互相分离

5)旋转移位︰骨折段围绕骨之纵轴而旋转。

3根据骨折线的形态：横断骨折（与骨干纵轴接近垂直）、斜形骨折（与骨干纵轴成锐角）、螺旋形骨折、裂缝骨折（又称骨裂）、粉碎骨折（>3块，骨折线呈“T”形/“Y”形时又称“T”型/“Y”型骨折）、嵌插骨折（密质骨与松质骨交界处）、压缩骨折、青枝骨折（儿童）、骨骺分离（儿童、青少年）。

按骨折整复后的稳定程度

．．．．．．．．：稳定骨折（裂缝、嵌插、青枝）、不稳定骨折（斜形、螺旋形、粉碎）。

按骨折后就．诊时间

．．．：新鲜骨折（伤后2~3周内）、陈旧骨折（伤后2~3周后）。

4骨折特征：畸形、骨擦音、异常活动，三者只要出现其一即可初步诊断为骨折。

5骨折并发症：外伤性休克、感染、内脏损伤（气胸、血气胸、肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤）、重要血管损伤、缺血性肌挛缩、脊髓损伤、周围神经损伤、.脂肪栓塞预防、坠积性肺炎(晚期并发症)、褥疮、尿路感染及结石(后期)、损伤性骨化(后期)、创伤性关节炎(后期)、关节僵硬(后期)、缺血性骨坏死、迟发性畸形。

6骨折的愈合过程：（1）血肿机化期︰血肿后伤后6-8小时即开始凝结成血块，血肿逐渐机化，形成肉芽组织，变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，约在骨折后2~3周内完成。

（2）原始骨痂形成期︰在骨折端内、外形成的骨组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内化骨，随之产生骨内外骨痂，再形成环状骨痂和髓腔内骨痂。(4-8周完成)。

（3）骨痂改造塑型期︰新生骨小梁增多，骨折部位形成骨性连接，骨髓腔重新沟通(骨性愈合标准)。

7骨折的临床愈合标准：1)局部无压痛，无纵向叩击痛 2)局部无异常活动(只针对长骨干，不针对短骨或脊柱骨折)，短骨和块骨骨折时，不会出现异常活动；3)X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线4)解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。5)连续观察2周骨折线模糊，观察的第一天即临床愈合日期。

骨性愈合标准：具备临床愈合标准，X线照片显示骨小梁通过骨折线。

8骨折的手法复位标准：

（1）解剖复位︰对位、对线均达到或接近解剖位置者。

（2）功能复位︰骨折愈合后，不影响患者功能的复位。A对线︰骨折部位的旋转移位必须完全矫正。成角移位若与关节活动方向一致，成人不宜超过10°，儿童不宜超过15°。成角若与关节活动方向垂直，日后不能矫正和适应，故必须完全复位。B对位︰长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4。C长度︰儿童下肢骨折缩短2cm以内，成人则要求缩短移位不超过1cm。

骨折畸形愈合︰骨折发生重叠、旋转(大于10-15°)、成角(大于10°)而愈合。短缩︰下肢超过1cm，上肢略多。

骨折的迟缓愈合

．．．．．．．：．指骨折经处理后，愈合速度缓慢，已超出该类骨折正常临床愈合时间较多，骨折端尚未连接，患处仍疼痛、压痛、纵向叩击痛、异常活动现象，X线照片上显示骨折端产生骨痂较少，股这些不消失，骨折端无硬化现象而有轻度脱钙，但骨痂仍有继续生长能力，只要找出原因，作针对性治疗，骨折还可连接。

骨折的不愈合

．．．．．．：．指骨折愈合时间再三延长后，骨折仍没有愈合，断端仍有异常活动，X线照片显示骨折断端互相分离，骨痂稀少，两断端萎缩光滑，骨髓腔封闭，骨端硬化。

（二）上肢骨折

1锁骨骨折：解剖：锁骨架于胸骨和肩峰间，连接肩胛带与上肢和躯干。有两个弯曲

．．胸锁乳突肌

．．．．：内侧端前凸，附着

和胸大肌；外侧端后凹，附着

．．．．多发生在中1/3，尤幼儿多见。

．．三角肌和斜方肌。锁骨骨折

病因：内侧段

．．．，因上肢重力和胸大肌牵拉而向前下方移位。严重．．．，因胸锁乳突肌牵拉而向后上方移位，外侧段

移位时，易合并锁骨后方的臂丛N和锁骨下动、静脉损伤。

诊查：患肩向内、下、前倾斜，常以健侧手托患侧肘（减轻上肢重量牵拉），头向患侧倾斜、下颌偏向健侧（松

弛胸锁乳突肌，减少疼痛）。锁骨外侧

．．时，需要判断喙锁韧带是否损伤（关系治疗方法的选择和预后）。双侧

．．．骨折

．．．．1/3

应力X线片。

治疗：“8”字绷带固定（8~12层）、双圈固定、石膏固定。平卧免枕，肩胛间垫高。

2肱骨外科颈骨折：肱骨外科颈位于解剖颈下2~3cm处，即大小结节下缘与肱骨干交界处，密质骨与松质骨交界处。

外展型：外展传达暴力所致，外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧成角。内收位固定。

内收型：内收传达暴力所致，多向外侧成角骨折远端向外侧移位。轻微外展角度复位。

合并肩关节脱位：外展外旋传达暴力所致。

临床表现

．．．．：局部肿胀、疼痛、有压痛和纵向叩击痛、功能障碍、上臂内侧可见瘀斑。非嵌插型可见骨擦音和异常活动。X线片正位、穿胸侧位（或外展位）片显示骨折类型和移位方向。

固定：超肩关节固定

．．。内收型，大头垫放在肱骨内上髁上部；外展型，大头垫放在腋窝部。

3肱骨干骨折：肱骨干中下1/3交界处后外侧有一桡神经沟。

肱骨干骨折分型及移位：

整复方法：上1/3，两拇指抵住骨折远端外侧；中1/3，两拇指抵住骨折近端外侧。

夹板固定：上1/3，超肩关节；下1/3，超肘关节；中1/3，不超上下关节。

4肱骨髁上骨折：多见于儿童。伸直型：手掌先触地，易合并血管神经损伤；屈曲型：很少合并血管神经损伤。二者多伴有尺偏或桡偏；粉碎型。骨折有移位者，肘部疼痛、肿胀较明显，甚至出现张力性水泡，肘部呈靴形畸形，但肘后三点关系正常，与肘关节后脱位鉴别。整复注意矫枉过正，宁桡勿尺。

5桡、尺骨干双骨折：前臂骨间膜中立位上下松紧一致。

（1）直接暴力：同一平面的横断或粉碎性骨折，多伴有不同程度软组织损伤。

（2）间接暴力：高位桡骨→低位尺骨，低位尺骨斜行骨折。

（3）扭转暴力：高位尺骨骨折，低位桡骨骨折，尺桡骨螺旋形或斜行骨折。

治疗：拔伸牵引、夹挤分骨、折顶回旋、端挤提按。分骨垫在两骨之间。

练功活动：初期作手指、腕关节屈伸及上肢肌肉收缩活动；中期作肩肘关节活动；解除固定后作倩碧旋转活动。

6桡骨下端骨折：掌倾角、尺倾角。桡骨下端骨折

．．．．．．多为间接暴力所致，因受伤姿势和骨折移位不同，桡骨下端骨折可

分为伸直型和屈曲型。伸直型

．．．．．．因腕关节背伸位，手掌着地，骨折远段向背侧、桡侧移位，成“餐叉样”畸形；屈曲型因腕关节掌屈位，手背着地，骨折远段向掌侧、桡侧移位，成“枪上刺刀样”畸形。整复牵抖法，掌屈尺偏，固定下端超腕关节。

（三）下肢骨折

1股骨颈骨折：颈干角（又称内倾角）：股骨颈和股骨干之间形成的角度，正常值为110°~140°，随年龄增大而减小，儿童平均151°，成年男性平均132°，成年女性平均127°。大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻。扭转角（又称前倾角）：股骨颈中轴线和股骨两髁中点间连线形成的角度，正常值为12°~15°。血运：a关节囊小动脉来源于旋股内/外动脉；b股骨干滋养动脉；c圆韧带小动脉。

股骨颈骨折

．．不同，可分为头下部、颈中部和基底部骨折。头下部和颈中部骨折的骨折线在关节囊内，合称囊内．．．．．按部位

骨折。多发生移位，且股骨头失去了关节囊小动脉和股骨干滋养动脉的血供，近段易发生缺血性坏死。骨折线

．．．越高，越易破坏股骨颈和股骨头血供，越易发生骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。基底部骨折的骨折线后部在关节囊外，又称囊内骨折，多不移位，且仅股骨颈基底部失去股骨干滋养动脉的血供，骨折近段血供良好，不易发生骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。

按X．线片

．．．（较少见），髋关节外展时发生，多为头下骨折，骨折端．．显示，股骨颈骨折

．．．．．可分为外展型和内收型。外展型

常嵌插，骨折线与股骨干纵轴的垂线（水平线）所成的倾斜角（Linton角）常<30°，骨折部剪力小、较稳定，血运

破坏少，愈合率高；内收型

．．．（较多见），髋关节内收时发生，多为颈中部骨折，也可发生在头下部和基底部，骨折端常嵌插，骨折线与股骨干纵轴的垂线（水平线）所成的倾斜角（Linton角）常在45°左右，颈干角小于正常值（如＞70°，骨折端常接触很少，且移位），骨折部剪力大、极不稳定，血运破坏大，愈合率低、股骨头缺血性坏死率高。2股骨转子间骨折：顺转子间骨折；骨折线自大转子顶点斜向内下到小转子。

反转子间骨折：骨折线自大转子下方斜向内上到小转子上方，走向与转子间线大致垂直。

转子下骨折：骨折线经过大转子下。

诊查要点：与股骨颈骨折均多见于老年人，临床表现与并发症大致相仿。但股骨转子部血运丰富，肿胀明显，有广

泛瘀斑，压痛点多在大转子处，预后良好；股骨颈骨折瘀肿较轻，压痛点在腹股沟中点，囊内骨折愈合较难，其缩短、外旋程度小于转子间骨折。X线可明确诊断。

3股骨干骨折：股骨干骨折

．．．．．多见于儿童及青壮年，男性多于女性。多由．直接暴力所致（横断、粉碎骨折），间接暴力

的杠杆、扭转作用也可致（杠杆：斜形骨折，扭转：螺旋形骨折），为不稳定性骨折。

股骨上

．．．骨折

．．近端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌、外旋肌群牵拉，屈曲、外展、外旋移位；远端受内收肌群牵拉，．．．1/3

内收移位。

股骨中

．．有重叠畸形者，移位方向依暴力而定，但多数近端外展屈曲，远端受内收肌牵拉，其下端向内上方；

．．．骨折

．．．1/3

无重叠畸形者，受内收肌作用，向外成角畸形。

股骨下

．．，远端受膝后方关节囊、腓肠肌牵拉，向后下移位。

．．．1/3

．．．骨折

股骨干骨折

．．：小儿或年老体弱者3.)骨骼牵引

．．：较大儿童或

．．：3岁以内儿童2.)皮肤牵引

．．．．．可行：1.)垂直悬吊皮肤牵引

成人①股骨髁上牵引：中1/3骨折（外展旋中位）、远端向后移位的下1/3骨折（屈髋屈膝旋中位）

②股骨髁牵引：上1/3骨折、远端向后移位的下1/3骨折（屈髋屈膝中立位）

③胫骨结节牵引：上1/3骨折、远端向前移位的下1/3骨折（屈髋外展位）

4胫、腓骨干骨折：胫腓骨干骨折

．．．．．．中以胫骨干骨折>胫腓骨干双骨折>腓骨干骨折少见。胫骨中下1/3交界较细弱，骨

折好发

．．部位。胫腓骨干双骨折

．．．．．．．时，腓骨骨折线高于胫骨。胫骨干中、下1/3骨折，易发生迟缓愈合或不愈合。胫骨干上1/3骨折，易损伤腘动脉；腓骨上端骨折易损伤腓总N，造成足下垂，。X线照片应包括胫、腓骨全长。上1/3固定夹板超膝关节10cm。

胫腓骨干骨折治则

．．．．．．．．是：恢复小腿长度和负重功能。

5踝部骨折：踝部

．．内翻位骨折最多见，内踝多斜行骨折，外踝多横行骨折，严重者可合并后踝骨折、距骨脱位。

外翻位骨折次之，外踝多斜行骨折，内踝多横行骨折，严重者可合并后踝骨折、距骨脱位。

(四)躯干骨折

1肋骨骨折：好发于4~9肋。严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化下陷，形成浮动胸壁，并往往伴有肺挫伤，致出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸。

胶布固定：单根肋骨；呼气；从后向前，从上向下，自健侧肩胛中线绕过骨折处紧贴到健侧锁骨中线。

2脊柱骨折：脊柱的三柱概念：前柱：前纵韧带，椎体前2/3,椎间盘前2/3；中柱（核心）：后纵韧带，椎体后1/3，椎间盘后1/3；后柱：椎弓、椎板、黄韧带、关节突、关节囊、棘间及棘上韧带。

3骨盆骨折：在直立位时，重力经髋臼向上，经骶髂关节至骶骨，为骶股弓；坐位时，重力由坐骨结节经坐骨体、骶髂关节到骶骨，为骶坐弓。

侧方压缩型：骶髂前韧带完整，在内旋位不稳定，在垂直面稳定，“合书本”样。

前后压缩型：耻骨联合分离或耻骨支骨折，骶髂前韧带断裂，“开书本”样。

垂直压缩型、混合型、撕脱性骨折。

骨盆骨折易造成大出血，出现面色苍白、头晕恶心、心慌脉速、血压下降等失血性休克的表现，是骨盆骨折死亡的主要原因。

七脱位（凡构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍者）

1脱位的分类

．．．．．：

1.)按脱位的病因

．．：外伤性脱位、病理性脱位、习惯性脱位、先天性脱位；

2.)按脱位的方向

．．：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位、中心性脱位；

3.)按脱位的时间

．．：新鲜脱位（2~3周以内）、陈旧脱位（2~3周以上）；

4.)按脱位的程度

．．：完全脱位、不完全脱位（半脱位）、单纯脱位、复杂脱位；

5.)按脱位是否与外界相通

．．．．．．．：开放性脱位、闭合性脱位。

2脱位的一般症状

．．．．．．．：肿胀、疼痛或压痛、功能障碍。

3脱位的特有体征

．．．．．．．：关节畸形、关节盂空虚、弹性固定。

4脱位的早期并发症

．．．．．．．．：骨折、神经损伤、血管损伤、感染。

脱．位的晚期并发症

．．．．．．．：关节僵硬、骨化性肌炎、缺血性骨坏死、创伤性关节炎。

5颞颌关节脱位：（1）病因病机：过度张口（髁状突经前壁向前滑到关节结节的前方）、外力打击、杠杆作用、肝肾亏虚。

（2）双侧前脱位：下颌骨下垂，向前突出，咬肌痉挛呈块状隆起，面颊变成扁平状，双侧颧弓下方可触及髁状突，耳屏前可触及明显凹陷。口腔内复位，向下按压—再向后推—向上端送。

单侧前脱位：口角歪斜，下颌骨向健侧倾斜，患侧颧弓下方可触及髁状突，耳屏前方可触及凹陷。口腔内复位。口腔外复位：此法适用于老年齿落的习惯性脱位患者。

6肩关节脱位：（1）前脱位：患者常以健手扶患肢前臂，头侧向患侧以减轻肩部疼痛。喙突下（最常见）、盂下、锁骨下脱位，搭肩试验阳性。

（2）后脱位：多肩峰下脱位，病史，喙突突出明显肩前部塌陷扁平，可在肩胛冈下触及突出的肱骨头。

（3）整复手法:牵引推拿法、手牵足蹬法、牵引回旋法、拔伸托入法（均外展、外旋、内收、内旋）；椅背复位法（适用于肌力较弱的脱位者）；悬吊复位法（老年患者）。

7髋关节脱位：前脱位：较少见，患肢呈外展、外旋畸形；患肢很少变短，粘膝征阴性。屈髋拔伸法、侧牵复位法、反回旋法（外展、外旋，屈曲，内收、内旋、伸直）。

后脱位：有典型体位，大腿位于内收、内旋及前屈的位置；肢体短缩；大粗隆上移，超过内拉通线；臀部显著隆起；活动受限，粘膝征阳性。屈髋拔伸法、回旋法（内收、内旋，屈曲、外展、外旋、伸直）、拔伸足蹬法、仰卧下垂法。

中心性脱位：肿胀畸形不明显，疼痛显著，下肢功能障碍。

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