影像诊断报告模板
蝶鞍内见稍长T1稍长T2信号软组织肿块，大小约1.5×1.41.6cm，信号均匀，视交叉受压上抬。蝶鞍形态、大小及信号未见异常，两侧海绵窦结构清晰。所见大脑、小脑、脑干未见异常。
诊断意见
考虑垂体瘤可能，建议MRI增强检查。
检查所见
上矢状窦、直窦、双侧横窦、乙状窦、窦汇走形自然，未见狭窄、中断及充盈缺损，下矢状窦显示欠佳。
诊断意见
头颅MRV扫描未见异常。
检查所见
喉癌术后：现喉部呈术后改变，术区结构不整，右声门上区见结节状等T1、稍长T2信号，直径约1.1cm，病灶境界模糊。所见颈部结构及信号正常，肌间隙清晰，颈动脉间隙内未见肿大淋巴结。
诊断意见
喉癌术后，与2014-10-8MRI比较：
右声门上区软组织结节，考虑复发可能。
检查所见
左侧半卵圆中心及侧脑室旁见斑片状稍长T1稍长T2信号，DWI呈高信号。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。
诊断意见
左侧半卵圆中心及侧脑室旁急性脑梗塞。
检查所见
左侧大脑中动脉M1段狭窄、近乎中断，余颈内动脉、基底动脉及双侧大脑前、右中、后动脉及其分支分布规则，边缘毛糙，局部稍变窄。
诊断意见
脑动脉广泛硬化并左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，请结合临床。
检查所见
上矢状窦、直窦、双侧横窦、乙状窦、窦汇走形自然，未见狭窄、中断及充盈缺损，下矢状窦显示欠佳。
诊断意见
头颅MRV扫描未见异常。
检查所见
双侧大脑半球结构对称，脑灰白质分界清晰，信号正常。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。
诊断意见
颅脑MRI平扫未见异常。
检查所见
双侧额叶见多发结节状稍长T1稍长T2信号，DWI病灶基本呈低信号，左侧病灶内见小结节状高信号，左侧病灶周围见大片状水肿带环绕。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。
诊断意见
双侧额叶多发占位，转移瘤可能，建议MRI增强扫描。
检查所见
MRCP示：肝内胆管未见狭窄、扩张，胆总管轻度扩张，腔内未见充盈缺损，胰管未见扩张。胆囊大小正常，囊内见多发结节状低信号，较大者直径约1cm，囊壁稍增厚。
诊断意见
结石性胆囊炎。
胆总管轻度扩张，建议复查。
检查所见
肝内外胆管未见狭窄、扩张，腔内未见充盈缺损，胰管未见扩张。胆囊体积增大，囊内见结节状低信号充盈缺损，囊壁无增厚。
诊断意见
结石性胆囊炎。
检查所见
肝内外胆管扩张，胆总管最大直径约为1.0cm，胆总管末端见结节状充盈缺损，胰管未见扩张。胆囊体积增大，囊内见多发低信号充盈缺损结节，囊壁增厚。
诊断意见
与2015年6月18日片对比：
1. 结石性胆囊炎较前无明显变化。
2. 胆总管末端结石并肝内胆胆管扩张较前显著。
检查所见
上腹部(门静脉CT三维重建)：门脉左支内见充盈缺损，门脉右支及门静脉主干显影良好，门脉主
干未见增宽。动脉期门静脉明显显影，门静脉左支与肝动脉局部似相通。脾动脉远段局部瘤样扩张
直径约6mm。肝脏大小形态如常，轮廓光整，肝内多发结节、团片状异常强化灶，较大者位于肝左叶，病灶边界不清，动脉早期肝左叶见多发迂曲强化小血管影，门脉显影，动脉晚期、门脉及延迟
期病灶强化幅度低于肝实质；肝内另见多发囊状低密度影，增强无强化，较大者直径约1.7cm。胆
囊未见显示。胰腺、脾脏实质内未见异常强化灶。腹膜后未见肿大淋巴结。
诊断意见
1. 肝左叶肝癌并肝内多发子灶，门脉左支癌栓。
2. 肝动脉门静脉瘘；脾动脉瘤。
3. 肝多发囊肿。
检查所见
上腹部MRI增强扫描显示：肝脏大小形态如常，轮廓光整，肝内多发结节、团片状DWI高信号，较大者位于肝左叶，病灶边界不清，动脉早期肝左叶见多发迂曲强化小血管影，门脉显影，动
脉晚期、门脉及延迟期病灶强化幅度低于肝实质；肝内另见多发囊状低信号无强化影，较大者直径
约1.7cm。门脉左支内见低信号充盈缺损，门脉右支及门静脉主干显影良好，门脉主干未见增宽。
胆囊未见显示。胰腺、脾脏实质内未见异常强化灶。腹膜后未见肿大淋巴结。
诊断意见
1. 肝左叶肝癌并肝内多发子灶，门脉左支癌栓并动-门脉瘘。
2. 肝多发囊肿。
检查所见
双肾大小形态如常，轮廓光整，实质信号均匀，肾盂肾盏未见扩张积液，肾周围脂肪间隙清晰。腹膜后未见肿大淋巴结。
诊断意见
双肾MRI平扫未见异常。
检查所见
双肾大小、形态、位置正常，肾实质未见异常信号影，双肾盂、肾盏未见扩张，肾周结构未见异常。所见肝实质内见多发结节状稍长T1稍长T2信号影，DWI呈高信号。
诊断意见
1 双肾MRI平扫未见明显异常。
2 肝多发血管瘤。
检查所见
胸椎序列整齐，生理弧度自然；胸3、4椎体间隙狭窄，椎体稍变扁，椎体见斑片状稍长T1稍长T2
信号，边界模糊，椎旁软组织明显肿胀，余胸椎椎体及附件形态大小无异常，骨性椎管无狭窄及异
常密度影。所见椎间盘未见明显膨出及突出征象。双侧胸腔内弧形液性信号。
诊断意见
1. 胸3、4椎体结核并椎旁脓肿。
2. 双侧胸腔积液。
检查所见
胸椎序列整齐，生理弧度自然；胸3椎体前缘见斑片状低密度影，边界模糊，椎旁软组织明显
肿胀，余胸椎椎体及附件形态大小无异常，骨性椎管无狭窄及异常密度影。所见椎间盘未见明显膨
出及突出征象。双肺斑片状高密度影，双侧胸腔内弧形液性密度影。
诊断意见
1. 胸3椎体骨质破坏并椎旁软组织影，结核可能，建议胸椎MR进一步检查。
2. 双肺炎症，双侧胸腔少量积液。
检查所见
右膝关节结构正常，膝关节诸骨呈唇刺样改变，股骨内侧髁关节软骨局部毛糙、变薄，相邻
软骨下骨内见小斑片状稍长T1稍长T2信号，胫骨平台内侧见小囊状长T1长T2信号，外侧半月板前后
角内线样高信号，未达关节面。关节囊腔内见条状液性信号影。内外侧半月板未见异常信号。前后
交叉韧带及胫腓侧副韧带未见异常。
诊断意见
1. 右膝关节骨质增生、股骨内侧髁关节软骨局部III级损伤并骨髓水肿，提示膝关节退行性改变。
2. 右胫骨平台内侧骨内腱鞘囊肿。
3. 右膝外侧半月板前后角II级损伤。
4. 右膝关节少量积液。
检查所见
双侧髋骨及股骨上段形态及大小正常，双侧髋关节间隙未见狭窄或增宽，髋关节骨性关节
面光整，左侧髋臼及邻近肌群见稍长T1稍长T2信号影，左侧髋关节见液性信号。右侧髋部肌肉及脂
肪组织形态及信号未见异常。
诊断意见
左侧髋臼及周围肌群异常信号，髋关节积液，考虑炎性病变可能。
检查所见
左膝关节结构正常，膝关节诸骨缘呈唇刺样改变，关节软骨变薄、毛糙，软骨下骨内见斑片
状稍长T1稍长T2信号；关节囊腔内见条状液性信号影。内侧半月板前后角内见线样高信号信号，未
达关节面。胫骨平台外后方见数个长T1短T2信号结节。前后交叉韧带及胫腓侧副韧带未见异常。
诊断意见
1. 左膝关节骨质增生、关节软骨III级损伤并软骨下骨髓水肿，提示左膝关节退行性改变。
2. 左膝关节少量积液。
3. 左胫骨平台外后方低信号结节，考虑钙质结节。
检查所见
双侧脑室前后角旁脑白质内见片絮状长T1、长T2信号，边缘模糊，双侧较对称。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。
诊断意见
双侧脑室前后角旁脑白质脱髓鞘样变。
检查所见
双侧大脑半球结构对称，脑灰白质分界清晰，信号正常。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。
诊断意见
颅脑MRI平扫未见异常。
双侧半卵圆中心见多发斑点状长T1长T2信号，DWI呈等信号，双侧脑室周缘脑白质见条状长T1长T2信号，两侧对称。蝶鞍扩大并脑脊液信号，垂体受压变扁。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、视交叉未见异常。
诊断意见
1. 双侧半卵圆中心多发陈旧腔梗。
2. 双侧脑室周缘脑白质脱髓鞘样变。
3. 空泡蝶鞍。
检查所见
所见颈内动脉、基底动脉及双侧大脑前、中、后动脉及其分支管壁僵硬，边缘欠光整，走形欠自然，远端分支减少，未见明显节段性狭窄及中断现象。
诊断意见
脑动脉硬化。
检查所见
所见颈内动脉、基底动脉及双侧大脑前、中、后动脉及其分支管壁僵硬，边缘欠光整，走形欠自然，远端分支减少，未见明显节段性狭窄及中断现象。
诊断意见
脑动脉硬化。
检查所见
双侧大脑半球结构对称，脑灰白质分界清晰，信号正常。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。
诊断意见
颅脑MRI平扫未见异常。
检查所见
桥脑见斑片状稍长T1、稍长T2信号影，DWI呈高信号。双侧脑室前后角旁脑白质内见片絮状长T1、长T2信号，边缘模糊，双侧较对称。脑沟、裂、池增宽。双侧额颅骨内板下少量新月形液性信号，
两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、垂体、视交叉未见异常。
诊断意见
1 桥脑急性脑梗塞。
2 双侧脑室前后角旁脑白质脱髓鞘样变，脑萎缩。
3 双侧额少量硬膜下积液。
检查所见
双侧额叶见多发结节状稍长T1稍长T2信号，DWI病灶基本呈低信号，左侧病灶内见小结节状高
信号，左侧病灶周围见大片状水肿带环绕。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、
形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。
诊断意见
双侧额叶多发占位，转移瘤可能，建议MRI增强扫描。
检查所见
双侧额叶、右侧小脑半球见结节状环形强化灶，最大者位于左侧额叶，长径约2.3cm，左侧
额叶病灶周围见大片状水肿带环绕。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、
大小正常，中线结构居中。脑干、垂体、视交叉未见异常。
诊断意见
双侧额叶、右侧小脑转移瘤。
检查所见
双侧额顶叶见多发斑点、斑片状长T1、长T2信号影，DWI呈等信号。双侧脑室前后角旁脑白质内
见片絮状长T1、长T2信号，边缘模糊，双侧较对称。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑
室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。所见双侧筛窦及上颌窦粘膜增厚。
诊断意见
1 双侧额顶叶多发陈旧性腔隙性脑梗塞。
2 双侧脑室前后角旁脑白质脱髓鞘样变。
3 双侧筛窦及上颌窦炎。
检查所见
双侧半卵圆中心见散在斑点状长T1长T2信号，DWI呈等信号，边缘模糊，双侧脑室周缘脑白质见条状长T1长T2信号，两侧对称。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。右侧蝶窦见等T1稍长T2信号，双侧筛窦粘膜增厚。
诊断意见
1. 双侧半卵圆中心散在陈旧腔梗。
2. 双侧脑室周缘脑白质脱髓鞘样变。
3. 右侧蝶窦炎。
4. 双侧筛窦炎。
检查所见
左侧半卵圆中心、侧脑室体旁、双基底节区、右丘脑见多发斑点状稍长T1、稍长T2信号影，DWI 呈等或稍低信号。左丘脑见斑点状长T1、短T2信号，DWI呈低信号；双侧脑室前后角旁脑白质内见片絮状长T1、长T2信号，边缘模糊，双侧较对称。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。
诊断意见
1. 左侧半卵圆中心、侧脑室体旁、双基底节区、右丘脑多发陈旧腔梗。
2. 左丘脑微出血灶含铁血黄素沉积可能。
3. 双侧脑室前后角旁脑白质脱髓鞘样变。
检查所见
双侧半卵圆中心见多发斑点状长T1长T2信号，DWI呈等信号，双侧脑室周缘脑白质见条状长T1长T2信号，两侧对称。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。
诊断意见
双侧半卵圆中心散在陈旧腔梗。
双侧脑室周缘脑白质脱髓鞘样变。
检查所见
左侧基底节区见斑片状长T1、长T2信号影，DWI呈低信号。双侧脑室前后角旁脑白质内见片絮状
长T1、长T2信号，边缘模糊，双侧较对称。双侧大脑半球血管周围间隙增宽，脑沟、裂、池增深增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。
诊断意见
1 左侧基底节区陈旧性脑出血可能。
2 双侧脑室前后角旁脑白质脱髓鞘样变。
3 脑萎缩并双侧半球血管周围间隙扩大。
检查所见
双额叶、左颞叶、右侧枕叶见斑片状稍长T1、稍长T2信号影，DWI呈稍低信号。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。
诊断意见
双额叶、左颞叶、右侧枕叶脑软化灶。
检查所见
左侧大脑中动脉M1段狭窄、近乎中断，余颈内动脉、基底动脉及双侧大脑前、右中、后动脉及其分支分布规则，边缘毛糙，局部稍变窄。
诊断意见
脑动脉广泛硬化并左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，请结合临床。
检查所见
左侧半卵圆中心及侧脑室旁见斑片状稍长T1稍长T2信号，DWI呈高信号。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。
诊断意见
左侧半卵圆中心及侧脑室旁急性脑梗塞。
检查所见
所见颈内动脉、基底动脉及双侧大脑前、中、后动脉及其分支管壁光整，管腔未见明显节段性狭窄及中断现象。
诊断意见
颅脑MRA未见明显异常。
检查所见
左侧横窦、乙状窦较对侧细小，上矢状窦、直窦、右侧横窦、乙状窦、窦汇走形自然，未见狭窄、中断及充盈缺损，下矢状窦显示欠佳。
诊断意见
头颅MRV扫描未见异常。
检查所见
垂体窝见3.4×3.3×4.7㎝等短T1等长T2信号，增强明显强化，肿块呈束腰征，垂体窝变深扩大，视交叉受压移位，双侧大脑半球结构对称，脑灰白质分界清晰，信号正常。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、未见异常。
诊断意见
垂体瘤并出血。
检查所见
鞍区见团块状稍高信号影，颅底动脉环受压，扩大变形。所见颈内动脉、基底动脉及双侧大脑前、中、后动脉及其分支分布走行自然，未见明显节段性狭窄及中断现象。
诊断意见
鞍区占位并颅底动脉环受压，扩大变形。
检查所见
垂体窝见3.4×3.3×4.7㎝等短T1等长T2信号，DWI呈等低信号，垂体窝变深扩大，视交叉受压移位，双侧大脑半球结构对称，脑灰白质分界清晰，信号正常。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、未见异常。
诊断意见
垂体瘤并出血，建议MR颅脑增强扫描。
检查所见
面神经MRI成像采用3D-TOF、MIP、MPR及3D-Fiesta-c原始图像、CPR、MRVE显示双侧面神经走形自然，与周围血管未见明显接触及压迫关系。
诊断意见
双侧面神经与血管未见接触及压迫征象。
检查所见
双侧三叉神经MRI成像采用3D-TOF、MIP、MPR及3D-Fiesta-c原始图像、CPR、MRVE显示左侧小脑上动脉与左侧三叉神经关系密切，左侧三叉神经REZ段与左侧小脑上动脉见小间隙。右侧三叉神经走形自然，与周围血管未见明显接触及压迫关系。
诊断意见
左侧小脑上动脉与左侧三叉神经可疑接触。
检查所见
颈7-腰2椎体纳入片内，胸椎序列整齐，生理弧度自然。胸6、8椎体上缘见髓核压迹，各椎体缘轻度唇刺样变，骨髓信号正常。诸椎间盘信号正常，未见明显突出及膨出征象。胸10-11层面黄韧
带增厚。所见脊髓信号正常。
诊断意见
1 胸椎轻度骨质增生。
2 胸6、8椎体上缘许莫氏结节。
3 胸10-11层面黄韧带肥厚。
检查所见
胸椎(CT三维重建)：颈7-胸12椎体纳入片内，胸腰段椎体后突，胸12椎体楔形变扁，上缘及前缘毛糙，骨质见透亮线，骨性椎管稍变窄，硬膜囊受压，余胸椎边缘唇样变，小关节及附件未见异常；各椎间隙未见狭窄；椎旁软组织稍肿胀。双侧胸腔见少许液性密度影。
诊断意见
1. 胸12椎体压缩性骨折。
2.胸椎骨质增生。
3 双侧少量胸腔积液
检查所见
胸椎序列整齐，生理弧度自然。胸5、6、12椎体呈楔形改变并呈长T1长T2信号，相应硬膜囊受压，脊髓肿胀；余各椎体大小、形态及骨髓信号正常。诸椎间盘信号正常，未见明显突出及膨出征象
诊断意见
胸5、6、12椎体压缩骨折并脊髓圆锥挫伤。
检查所见
胸椎序列整齐，生理弧度自然。胸4-6椎体稍变扁，其内见斑片状稍长T1稍长T2信号，STIR呈高信号。诸椎间盘信号正常，未见明显突出及膨出征象。所见脊髓信号正常。
诊断意见
胸4-6椎体压缩骨折。
检查所见
胸椎序列整齐，生理弧度自然。胸12椎体明显呈楔形改变，其内见斑片状长T1长T2信号。余各椎体大小、形态及骨髓信号正常。诸椎间盘信号正常，未见明显突出及膨出征象。所见脊髓信号正常。
诊断意见
胸12椎体压缩骨折。
检查所见
腰椎序列整齐，生理弧度自然。腰2椎体见斑点状短T1长T2信号，STIR呈高信号，余各椎体缘不
同程度唇刺样变，骨髓信号正常。诸椎间盘信号正常，腰3-5椎间盘向周围膨隆，相应硬膜囊受压。所见脊髓信号正常。骶1椎管见囊状长T1长T2信号。
诊断意见
1. 腰2椎体血管瘤可能。
2. 腰3-5椎间盘膨出。
3. 腰椎骨质增生。
4. 骶管囊肿。
检查所见
腰椎序列整齐，生理弧度自然。各椎体缘不同程度唇刺样变，骨髓信号正常。诸椎间盘信号正常，腰4-5椎间盘向周围轻度膨隆，相应硬膜囊稍受压。所见脊髓信号正常。终丝见线条样短T1、
稍短T2信号，T2抑脂呈低信号。
诊断意见
1. 腰椎骨质增生。
2. 腰4-5椎间盘轻度膨出。
3. 终丝脂肪瘤。
检查所见
腰椎序列整齐，生理弧度自然。腰椎体缘呈唇刺样改变，腰5椎体下缘凹陷并见椎间盘疝入，腰4-5椎间盘向左后方突出，相应层面硬膜囊前缘受压。所见脊髓信号正常。
诊断意见
1. 腰椎骨质增生。
2. 腰5椎体下缘许莫氏结节。
3. 腰4-5椎间盘突出（中央左旁型）
检查所见
腰椎序列整齐，生理弧度自然。各椎体缘不同程度唇刺样变，骨髓信号正常。诸椎间盘信号正常，腰2-骶1椎间盘向周围膨隆，相应硬膜囊受压。所见脊髓信号正常。
诊断意见
1. 腰2-骶1椎间盘膨出。
2. 腰椎骨质增生。
检查所见
腰椎序列整齐，生理弧度自然。各椎体缘不同程度唇刺样变。骨髓信号正常。诸椎间盘信号正常，腰3-骶1椎间盘向后局限性隆突，相应硬膜囊受压。腰3-4平面椎管狭窄，胸9、10平面黄韧带
增厚；所见脊髓信号正常。
诊断意见
1. 腰椎骨质增生。
2. 腰3-骶1椎间盘突出并腰3-4平面继发性椎管狭窄。
3. 胸9、10平面黄韧带肥厚。
检查所见
腰1、2水平椎管内肿瘤术后：现腰椎序列正常，生理曲度尚可；腰1、2椎管呈术后改变，上缘毛糙，椎管内未见异常信号；余腰椎各椎体边缘不同程度唇刺样变，脊髓形态及信号无异常。
诊断意见
腰1、2水平椎管内肿瘤术后，椎管内未见异常结节及肿块。
检查所见
腰椎序列整齐，生理弧度自然。各椎体大小、形态及骨髓信号正常。诸椎间盘信号正常，未见明显突出及膨出征象。所见脊髓信号正常。
诊断意见
腰椎MRI扫描未见异常。
检查所见
腰椎序列整齐，生理弧度自然。各椎体缘不同程度唇刺样变，骨髓信号正常。诸椎间盘信号正常，腰3-骶1椎间盘向周围膨隆，腰4-5椎间盘向右后局限性隆突，相应硬膜囊受压。所见脊髓信号正常。
诊断意见
1. 腰3-骶1椎间盘膨出并腰4-5椎间盘突出。
2. 腰椎骨质增生。
检查所见
右踝关节骨性结构正常，骨髓信号均匀；关节面光滑，关节软骨完整，关节囊腔内见条状液性信号影。周围软组织未见肿胀。右跟腱及胫腓侧副韧带形态及信号如常。
诊断意见
右踝关节少量积液。
检查所见
右膝关节结构正常，组成骨质未见受损；右髌骨软骨面毛糙，软骨下骨见斑片状长T1、长T2信号，关节囊腔内见条状液性信号影。内侧半月板后角及外侧半月板前角内见线样高信号，未达关节面。前后交叉韧带及胫腓侧副韧带未见异常。
诊断意见
1. 右膝内侧半月板后角及外侧半月板前角II级损伤。
2. 右髌骨软化。
3. 右膝关节积液。
检查所见
右足肿胀，第二、三跖骨骨质破坏，第二跖趾关节周缘见多发稍长T1短T2信号结节，呈菜花
样改变，边界较清晰，病灶最大径约6.5cm。余所见右足跖、趾骨形态及信号未见明显异常。
诊断意见
考虑右足第二跖趾关节周围腱鞘巨细胞瘤。
检查所见
左膝关节结构正常，胫骨平台及髁间嵴见斑片状稍长T1稍长T2信号；内外侧半月板后角内见
线样高信号，达关节面。关节面光滑，关节软骨完整，关节囊腔内见条状液性信号影。后交叉韧带
及腓侧副韧带走形连续，其内见线样高信号。前叉韧带及胫侧副韧带未见异常。膝关节周围软组织
肿胀并见长T2信号。
诊断意见
1. 左胫骨平台及髁间嵴骨髓挫伤。
2. 左膝后交叉韧带及腓侧副韧带III级损伤。
3. 左膝内外侧半月板后角III级损伤。
4. 左膝关节少量积液。
5. 左膝周围软组织损伤。
检查所见
左侧股骨大粗隆内见小斑片状长T1长T2信号，邻近左髋关节皮下软组织、肌间隙内见斑片状、囊袋状长T1长T2信号。髋关节骨性关节面光整，关节软骨形态及信号正常。双侧股骨头韧带清晰。
所见的肌肉及脂肪组织形态及信号未见异常。
诊断意见
左髋关节皮下软组织、肌间隙及左侧股骨大粗隆异常信号，考虑感染性病变可能。
检查所见
右股骨下段见斑片状长T1长T2信号，边缘模糊，骨皮质不连续见窦道与周围相通；关节面光滑，
关节软骨完整，关节囊腔内见条状液性信号影。外侧半月板前角见线样信号。前后交叉韧带及胫腓
侧副韧带未见异常。
诊断意见
1. 右股骨下段骨髓炎并周围软组织化脓性感染。
2. 右膝关节腔积液。
3. 右膝外侧半月板前角损伤（II级）。
检查所见
左膝关节结构正常，髌骨、股骨下端、胫骨平台内见斑片状稍长T1稍长T2信号，膝关节滑膜明显增厚，局部呈结节状，关节面光滑，关节软骨完整，关节囊腔内见条状液性信号影。外侧半月板前后角内见线样高信号，未达关节面。内侧半月板未见异常信号。前后交叉韧带及胫腓侧副韧带未见异常。膝关节周围软组织肿胀并见弥漫长T1长T2信号。
诊断意见
1. 左膝关节滑膜明显增厚，髌骨、股骨下端、胫骨平台骨髓水肿，膝关节少量积液并软组织水肿，考虑滑膜结核可能。
2. 左膝外侧半月板前后角II级损伤。
影像科诊断报告书写规范
安徽省立医院影像科诊断报告书写规范 一、诊断报告书写常规 （一）诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。 （二）规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5 项。 1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X 线号、CT 号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。 3、医学影像学表现。如X线、CT MRI和DSA所见等。 4、医学影像学诊断。 5、书写报告与审核报告医师签名。（三）规范化医学影像学诊断报告书的内容： 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。 1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。 而医师分别轮转工作于几个如CT MR、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。 患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以 识别。 2、检查名称与检查方法或技术。 对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采
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CT诊断报告模板 头颅 1.左/右侧额/颞/顶部硬膜外血肿 2.左/右侧额/颞/顶骨骨折 于左/右侧额/颞/顶部颅骨内板下方可见一梭形致密高密度影，密度均匀，边界清楚, 颅骨内板与脑组织间隙增宽，脑白质塌陷，同侧侧脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下见左/右侧额/颞/顶部颅骨线性骨折，余颅内未见异常。 颅内未见异常 双侧大脑半球对称，灰白质对比正常，未见局灶性密度异常，各脑室、脑池大小形态正常，中线结构居中，幕下小脑、脑干无异常。 颅内未见明显血肿，颅骨未见明显骨折。 双侧大脑半球对称，灰白质对比正常，未见局灶性密度异常，各脑室、脑池大小形态正常，中线结构居中，幕下小脑、脑干无异常。颅骨内板下方未见明显局灶性高密度影，骨窗示颅骨未见明显骨折。 鞍内及鞍上占位性病变，性质考虑为垂体腺瘤
矢状面定位像示垂体窝扩大，横断及冠状面鞍内及鞍上可见类圆形实性占位性病变，大小约为：X X cm，边界清楚，平扫呈等密度，CT值 Hu，密度均匀，增强扫描后有轻中度均匀强化，CT值 Hu，冠状面见肿块呈"花生米"状，在鞍隔平面受阻变窄呈束腰征象，垂体柄受压显示不清，视交叉受压，鞍上池变形，第三脑室及双侧脑室对称性扩大积水。 垂体内小低密度影，符合垂体微腺瘤。 垂体冠状面直接增强示垂体上下径为 cm，上缘膨隆，垂体密度欠均匀，于垂体左/右侧/底部见一小低密度影，直径约为 cm，垂体柄向左/右侧偏移，正常垂体明显均匀强化，鞘底骨质下陷，鞍旁及鞍上其它结构未见异常。 颅内多发占位性病变，性质考虑为脑转移瘤 于脑内双侧大脑半球灰白质交界区可见多发大小不等类圆形病变，平扫呈低密度，中央坏死呈更低密度，病灶周围大片状水肿，增强扫描后病灶呈不规则环状及小结节状强化，周围水肿无强化，中线结构向左/右侧偏移。 鞍内及鞍上占位性病变，性质考虑为颅咽管瘤。 横断面扫描示鞍内及鞍上占位性病变，大小约为：X X cm, 平扫呈低密度，边界清楚，可见壳样/斑块状高密度钙化，增强扫描病灶呈环形强化，三脑室前下部受压，三脑室后部及侧脑室扩张积水。
影像诊断报告书写规范
****医院 影像诊断报告书写规范 影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分： 一、一般项目：病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或 住院号； 申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影 剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床 诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。 二、叙述部分： （一）应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如 有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述， 描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出 现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间 隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现 或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气
扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无假肿瘤征等。 （二）意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。 （三）成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议 作进一步检查，以明确这些表现的意义。 三、诊断意见： 在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。 四、医师审核签字： 一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。诊断报告应分由二级医师签名、审签，实行“双签字”。签名字迹要清楚工整易于辨认和保存。
放射科影像诊断质量保证控制方案
最新资料推荐 1 / 8 放射科影像诊断质量保证控制方案 口腔放射科影像诊断质量保证方案及质量控制措施 为了加强 放射科影像质量管理和质量控制， 保证放射科诊断质量和医疗安全， 根据卫生部《医用 X 射线放射卫生及影像质量保证管理规定》 ， 结 合口腔颌面影像诊断学专业的实际情况， 制定口腔影像诊断质量保 证方案。 一、 放射科影像质量保证， 管理组织和人员职责分工 1 、 影 像质量保证工作小组， 成员包括影像诊断医师、 放射技师组成。 2 、 科主任负责制定质量保证管理制度和实施细节， 定期和不 定期的核查影像质量保证方案的全面实施。 3 、 影像技术组人员负责影像设备正常运行， 保证影像设备运 行稳定， 参数准确， 发生设备故障及时报修。 技术组负责 X 线检查扫描过程的质量控制。 4 、 影像诊断组医师负责影像诊断报告的质量控制。 二、 放射科工作人员准入要求 1. 从事影像诊断医师和放射技 师人员应上岗培训， 放射防护知识培训合格后， 需取得放射工作人 员证， 建立个人剂量监测和健康档案。 2. 从事放射科诊断应有执业医师资格。 放射技术人员应有中专及以上学历或取得技师资格职称。 三、 影像质量保证管理制度： 放射科室负责人， 诊断组人员， 技术组人员等各司其职责， 做好影像质量管理。 1.
2.X线机器日常保养责任落实到人，定期对设备进行检查、维护和故障维修。 3.制定放射科符合口腔颌面影像诊断的标准。 4.定期组织放射科各组人员学习新专业知识和相关专业知识。 四、影像质量评价制度1. 对X 线片的影像质量等级进行每 周定期的评价。 进行放射技术操作人员的技能质控，核查X 线牙片摄片患者体位、X 线投照垂直角度与水平角度，投照技术是否符合标准：牙片影像放大失真比例，不同时期检查，图像放大比例前后一致。 评价影像质量，提高甲级片率，分析不合格片和差级片原因，提出改进办法。 2. 影像诊断组医师负责影像诊断报告，从诊断角度，定期组织阅片，并发现问题、解决问题。 对影像质量进行评价，发现图像质量不能满足影像诊断，诊断医师与技术人员沟通，提出改进建议。 3.技师或医师日常工作中遇到疑难病例，发现质量问题应逐级报告，向上级技师或医师处理。 如质量问题较多，或出现严重质量问题，由影像质量保证工作小组研究解决。 4.定期进行影像诊断与手术、病理或出院诊断跟踪随访对比，一般每年不少于6 次，统计影像诊断与临床诊断的符合率，分析误诊漏诊原因，不断总结经验，提高影像诊断正确性。
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颅脑 <<所见>>左外侧裂池密度增高，侧脑室及三四脑室未见扩大变形，中线结构居中，脑颅骨未见异常，断端对位可。枕顶部皮下软组织肿胀。 <<诊断>>蛛网膜下腔出血； 脑实质内未见明显异常密度灶，三四脑室及侧脑室无变形及移位征象，脑沟裂未见明显增宽变窄，中线结构居中。脑颅骨骨质结构未见明显异常。左额部头皮软组织弧形隆起，皮下脂肪间隙密度增高。<<诊断>>头皮血肿 <<所见>>右额颞顶部颅板下见新月形略高密度影，密度不均，最大截面约11*1.8cm，相应皮髓质交界内移，脑沟消失，侧脑室受压变窄，中线结构左移约0.9cm，脑颅骨未见异常。 <<诊断>>慢性硬膜下血肿 <<所见>>左外囊区见一最大截面约3.9*1.8cm密度增高影，密度不均，侧脑室未见明显受压移位，中线结构居中。脑颅骨未见异常。<<诊断>>外囊出血 <<所见>>双侧额顶部颅板下见新月形脑脊液样密度影，相应脑沟受压变浅，脑室无变形移位，中线结构居中，脑颅骨未见异常。 <<诊断>>硬膜下积液 <<所见>>脑实质内未见明显异常密度灶，三四脑室及侧脑室无变形及移位征象，脑沟裂未见明显增宽变窄，中线结构居中。骨窗脑颅骨骨质结构未见明显异常。
<<诊断>>颅脑CT平扫未见异常，请复查 <<所见>>双侧额叶白质见多发小片状低密度影，边缘模糊，侧脑室略扩大，脑沟裂见增宽、加深，中线结构居中。脑颅骨骨质结构未见明显异常。 <<诊断>>脑内散在缺血、梗死灶 <<所见>>脑实质内未见明显异常密度灶，侧脑室略扩大，脑沟裂加深，中线结构居中。脑颅骨骨质结构未见明显异常。 <<诊断>>老年性脑改变 <<所见>>双侧半卵圆中心区见多发小片状低密度影，边缘模糊，侧脑室略扩大，脑沟裂加深，中线结构居中。脑颅骨未见异常。 <<诊断>>双侧半卵圆中心区缺血、梗塞灶 <<所见>>双侧基底节区见多发点状低密度灶，边缘清楚，侧脑室略扩大，脑沟裂无加深，中线结构居中，脑颅骨未见异常。 <<诊断>>双侧基底节腔隙灶 胸部 <<所见>>双肺实质内见多发斑片状密度增高影，边缘不清，以右肺为著；段及段以上支气管开口通畅，两肺门未见明显增大，纵隔内未见明显肿大淋巴结。冠脉走行区见条状钙化斑块影，双侧胸膜腔见少量液性密度。心包未见积液。 <<诊断>>双肺炎症 冠心病CT表现 胸腔积液
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蝶鞍见稍长T1稍长T2信号软组织肿块，大小约1.5×1.41.6cm，信号均匀，视交叉受压上抬。蝶鞍形态、大小及信号未见异常，两侧海绵窦结构清晰。所见大脑、小脑、脑干未见异常。 诊断意见 考虑垂体瘤可能，建议MRI增强检查。 检查所见 上矢状窦、直窦、双侧横窦、乙状窦、窦汇走形自然，未见狭窄、中断及充盈缺损，下矢状窦显示欠佳。 诊断意见 头颅MRV扫描未见异常。 检查所见 喉癌术后：现喉部呈术后改变，术区结构不整，右声门上区见结节状等T1、稍长T2信号，直径约1.1cm，病灶境界模糊。所见颈部结构及信号正常，肌间隙清晰，颈动脉间隙未见肿大淋巴结。诊断意见 喉癌术后，与2014-10-8MRI比较： 右声门上区软组织结节，考虑复发可能。 检查所见 左侧半卵圆中心及侧脑室旁见斑片状稍长T1稍长T2信号，DWI呈高信号。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。 诊断意见 左侧半卵圆中心及侧脑室旁急性脑梗塞。 检查所见 左侧大脑中动脉M1段狭窄、近乎中断，余颈动脉、基底动脉及双侧大脑前、右中、后动脉及其分支分布规则，边缘毛糙，局部稍变窄。 诊断意见 脑动脉广泛硬化并左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，请结合临床。
上矢状窦、直窦、双侧横窦、乙状窦、窦汇走形自然，未见狭窄、中断及充盈缺损，下矢状窦显示欠佳。 诊断意见 头颅MRV扫描未见异常。 检查所见 双侧大脑半球结构对称，脑灰白质分界清晰，信号正常。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。 诊断意见 颅脑MRI平扫未见异常。 检查所见 双侧额叶见多发结节状稍长T1稍长T2信号，DWI病灶基本呈低信号，左侧病灶见小结节状高信号，左侧病灶周围见大片状水肿带环绕。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。 诊断意见 双侧额叶多发占位，转移瘤可能，建议MRI增强扫描。 检查所见 MRCP示：肝胆管未见狭窄、扩，胆总管轻度扩，腔未见充盈缺损，胰管未见扩。胆囊大小正常，囊见多发结节状低信号，较大者直径约1cm，囊壁稍增厚。 诊断意见 结石性胆囊炎。 胆总管轻度扩，建议复查。 检查所见 肝外胆管未见狭窄、扩，腔未见充盈缺损，胰管未见扩。胆囊体积增大，囊见结节状低信号充盈缺损，囊壁无增厚。 诊断意见 结石性胆囊炎。
胸部影像诊断模板
胸部影像诊断 （一）X线检查 是胸部疾病的诊断和手术前、后观察、评价等不可缺少的检查方法。胸部X线检查可以观察器官结构的解剖形态是否异常，并可显示病变的影像。有的病变由于呈现特殊的征象，通过X线检查即可确定病变的性质，从而确定诊断。例如，纵隔肿块内含有牙齿或骨质影即可诊断为畸胎瘤；胸腔内显现含气或有液体平面的胃肠道影像即可诊断为膈疝。但是，在大多数情况下X线检查仅能显示胸部疾病造成的病理解剖改变所引起的异常影像，而不能显示病变的原因和性质。例如，X线检查可显示胸膜腔积水及其部位和数量，但究系积血、积脓或渗液则需经穿刺抽液方能确定。肺结核、肿瘤、炎症呈现的影像有时相类似，需结合临床表现及其他检查资料或重复X线检查观察病变的演变情况，才能明确诊断。 胸部X线检查可采用下列方法： 透视透视检查时可转动病人，从不同角度进行观察，便于病变的定位和了解病变与邻近器官组织的关系，同时还可以观察病变或器官组织的活动状态，有助于了解其功能或病变的性质。例如，胸主动脉瘤在透视下可显示膨胀性搏动和透视检查可了解膈肌的运动情况等。 摄片 X线摄片显示的影像比较清晰又可取得记录供讨论分析和复查对照。但是照片只能显示一瞬间静止的病变形态，因此通常与透视检查结合应用，互为补充。胸部摄片时常采用后前位、侧位和左、右前斜位。为显示肺尖部病变可采用前弓位，使锁骨不掩盖肺野。有时为了显示胸壁和胸膜病变采用切线位拍片。 应用特殊X线机装置拍摄体层或断层照片，可清晰地显示身体某一深度的平面影像。断层拍片的优点是显示的病变不被其他组织结构所重叠掩盖，常用于显示胸内肿块的部位、深度、形态、密度，有无钙化、透亮区等及其与邻近器官组织的关系，对肿块的定位及定性诊断很有价值。断层照相可了解肺部空洞的部位及其引流支气管的情况，
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范 一、胸部X 线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。 肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。 二、心脏平片X 线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔与横形态有无异常。 肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现． 心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。 三、泌尿系统X 线诊断报告 1、平片： （1）两肾轮廓、位置、形态与大小。 （2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。 （4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 （5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）。 （1）两肾轮廓、位置、形态、大小。 （2）使用对比剂名称、剂量、浓度。 （3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45'－60'或更长时间摄片观察。 （4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。 （5）膀胱充盈情况。 （6）两侧输尿管显示情况。 3、逆行肾盂造影（RCP） （l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。 （2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。 （3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。 （4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影 （1）造影剂名称、浓度、剂量。 （2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。 （3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。 （4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。 （5）有无其它异常发现。 四、头颅、五官X 线诊断报告 1、头颅平片X 线诊断报告
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报告编号：YT-FS-5003-44 医学影像实习报告格式模板参考(完整版) After Completing The T ask According To The Original Plan, A Report Will Be Formed T o Reflect The Basic Situation Encountered, Reveal The Existing Problems And Put Forward Future Ideas. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity
医学影像实习报告格式模板参考(完 整版) 备注：该报告书文本主要按照原定计划完成任务后形成报告，并反映遇到的基本情况、实际取得的成功和过程中取得的经验教训、揭露存在的问题以及提出今后设想。文档可根据实际情况进行修改和使用。 在完成临床实习的任务之后，接下来进入了我的专业——医学影像学的实习阶段，我立志成为一名优秀的超声诊断医师，实习将我向这个目标迈进了一步，虽然还有一段很长的距离，但只要努力加用心我相信这个距离会一步一步地缩小的。 进入实习后才发现，超声远没有想象中的容易，在学校里学的理论知识主要是诊断，然而临床上所见的并非都是标准的声像图表现，不同的患者即时是正常结构形态也是各有千秋，开始的时候真的很困难，图像很多不认识，我的带教老师要求我先认识正常图像，正常图像认清之后，再记异常声像图表现，只有这样看到了异常图像才能准确的诊断出来，这就需要
长期大量的接触病患，多看、多记，才能提高自己的诊断水平。 超声还有一个关键就是手法，深入的手法必须靠在临床上的实践才能不断进步，手法的重要性在于有时即使你能诊断，若手法不到位打不到关键的理想的切面，病变未能清晰显示，诊断就无从谈起了，这就在于超声的实时显像的特点，尤其是心脏超声，婴幼儿的导管未闭，常常是很细微的，需要轻微的转动探头，仔细观察，手法稍一不到位，就会导致漏诊。手法确实是一个艰难的学习过程，手力、臂力，都要用的，特别遇到脂肪层较厚的患者，有时需要双手加压才能获得比较理想的图像，不然根本诊断不了，刚开始操作时只压个几分钟，手就开始使不上劲发起抖来，我想我也许应该像针灸推拿医师一样，练手力、指力等等的肢体力量练习，我以后一定加强手法练习。 超声科主任赵老师说过：“手法这个东西要活，不能硬搬书本，比如说观察胎儿唇部，书上肯能会说，先找到胎儿的颏下，往上打唇部，其实当你颏下不好
胸部影像诊断
第二节胸部 一、支气管疾病 （一）支气管扩张症 指支气管内径的异常扩张。在形态学上，按照支气管扩张的特点将其分为囊状、柱状和混合型扩张。在诊断上，高分辨CT已经成为首选标准，它既能确定支气管扩张的性质，也能明确其范围。支气管造影由于操作繁琐、损伤较大基本被淘汰。 [病例]左肺上叶舌段及左肺下叶支气管扩张 1、双肺高分辨CT扫描 2、报告书写要点支气管扩张诊断，一是要确定支扩的有无，二是要确定其范围。在高分辨CT上，如果出现沿支气管走行的囊柱状影，并且周围可发现伴行的较细血管影（印戒征）则诊断不困难。需要鉴别的是多发支气管囊肿和其它弥漫性囊性病变，后者一般没有伴行血管影。如果病变内有气液平面则说明支扩合并感染。另外，在胸膜下区如果出现典型的小叶中央性圆形影，则应考虑细支气管扩张的存在。同时，支扩的诊断应包括全肺各个区域，这对治疗方案的制定很重要，因此必须进行全肺的高分辨CT扫描。 3、报告示范肺窗：左肺下叶可见沿支气管走行多发囊状病变，病变大小不均，从中央到外周逐步增多。上叶舌段亦可见少量圆形囊状影。病变周围可见伴行血管影，部分呈印戒征。病变内壁光滑，未见气液平面。其余肺组织透过度良好，血管及支气管纹理未见异常。纵隔窗：纵隔未见增大淋巴结，肺窗所见病变范围减小并且显示不清。 二、肺疾病 （一）感染性疾病 肺部感染性疾病可由细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌和寄生虫等引起，无论何种原因，其病理改变可分为病原体造成的破坏和免疫反应两种，其中较大的病原体，如寄生虫可造成明显的组织破坏，而多数影像学可见的改变是由免疫反应造成的，主要是渗出、坏死和增生。由于病原体和免疫反应之间的不同强度及免疫反应地不同阶段，出现不同的病理表现，并在影像学上表现出不同的形态。 在CT上，除平片上可以观察到的基本形态外还可以观察到一些细微结构，特别是在HRCT上，可以观察到肺的亚显微结构改变，如小叶中央结节、胸膜下结节、小叶间隔增厚、小叶内间质增生、细支气管扩张、小囊泡性改变等。这些改变对提示病变性质比平片更有意义。 1、急性肺炎急性肺炎这一概念主要包括细菌和病毒性肺炎及真菌性肺炎等常见的急性感染性肺炎，也包括原发性肺结核等常见慢性疾病的急性期。从形态学上，可表现为大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎，但目前临床上更趋向于进行病原体诊断，如链球菌肺炎、支原体肺炎等。形态学表现与病原体虽然有一定相关性，但并无
影像科报告诊断质量评价标准
诊断报告书写格式和质量评价标准 （一）诊断报告书写格式参照我科《影像诊断报告书写规范》 （二）承诺出报告时间： 1、X线平片报告：急诊30分钟，普通2小时；胃肠等特殊造影：当日出片。 2、CT、MR报告：急诊30分钟，普通24小时内（隔日上午9点30分前）。 3、特殊病例在与患者及家属沟通后于48小时内发出。 （三）诊断报告质量评价标准 1、良好的影像诊断报告：书写格式符合诊断报告书写规范。要求项目齐全，影像描写如实反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清析。 2、不符合影像诊断报告要求的：①影像描述与诊断意见矛盾；②书写过于简单；③用语不规范；④病灶主要象征未描述错误；⑤字迹不清。 （四）读片及随访质量控制 1、每工作日读片对疑难病例进行集中讨论，讨论意见及时作出记录。 2、每月及时登记病例随访结果并利用PACS及相关系统统计诊断符合率，结合诊断随访结果每月进行一次随访病例学习，并对重点病例进行讨论，提高医师诊断水平。 读片及报告书写制度 (1)每日集体读片，安排在上午晨会后，由当班医师选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊疗质量。 (2)读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同超声、核医学和各有关科室会诊解决。 (3)诊疗报告必须按要求逐项填写，描述和分析应符合规范要求，并作出诊断或提出参考意见。报告医师应签全名，并由主治医师或以上人员负责复审签发。 (4)诊疗报告发出：急诊检查于完成后半小时内出报告（从检查结束到报告时间），普通X线平片2小时内出报告，CT、MR普通检查当日出报告，CT、MR特殊病例及特殊检查48小时内出报告。特殊情况须应向患者说明原因，或与临床相关医师联系。 (5)报告修改由高级职称或高年资主治医师完成，并在PACS系统中留有修改时间及内容。 影像科诊断报告书写规范 影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分： 一. 一般项目： 1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。 二.叙述部分： 1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
ct诊断报告
ct诊断报告 CT模板 一、颅脑 1、颅脑平扫 双侧脑实质未见异常密度灶，脑室、脑池大小、形态正常，脑沟未见增宽，中线结构无偏移。所见颅脑骨质未见异常。 意见：颅脑平扫未见异常。 2、增强 双侧颅内动脉走形自然，轮廓、形态正常，管腔未见明显狭窄、扩张。双侧脑实质、软脑膜未见异常强化。中线结构无偏移，脑室、脑池形态、大小正常，脑沟未见增宽。所见颅骨骨质未见异常。 意见：颅脑增强扫描未见异常。 1、硬膜外血肿 左颞、顶部颅骨内板下见一梭形高密度灶，最大截面积约1.5cm*5.9cm,边缘光滑、清晰。病灶密度均匀，CT值74Hu，临近脑组织受压向内移位。右颞叶见右小片状稍低及等密度灶，形态不规则，边界模糊，最大截面约1.1*1.4cm，余脑实质未见异常。中线结构居中，脑室、脑池形态、大小正常。左颞骨乳突部骨质见有线样低密度影，邻近颅外软组织局限性增厚，密度增高。 意见：1、左颞、顶部硬膜外血肿；2、右颞叶脑挫裂伤；3、左颞骨骨折；4、左颞、顶部软组织肿胀。 2、硬膜下血肿 右额、颞、顶部颅骨内板下见一新月形等、高密度带影，CT值35~52Hu，最大厚度2.1cm，边界清晰，邻近脑组织受压向内移位；同侧侧脑室受压变形，中线结构明显左移，余脑实质未见异常。颅骨未见骨折征象。 意见：1、右额、颞、顶亚急性硬膜下血肿；2、大脑镰下疝。 3、脑出血 右侧小脑半球见一团片状高密度影，最大截面约3.4cm*4.0cm,病灶密度均匀，CT值67Hu，边界清晰，周围可见低密度带环绕，部分层面病灶与第四脑室相连。脑干受压、轻度变形，四叠体池受压缩小。侧脑室、第三脑室及第四脑室形态、大小正常，内见有条片状高密度影。余脑实质未见异常。颅骨未见骨折征象。 意见：右侧小脑半球血肿破入脑室。 4、脑梗死 右侧额、颞、顶叶见有大片状低密度区（以大脑中动脉供血区分布），部分边界模糊，密度较均匀，CT值17Hu，灰白质交界线消失，邻近脑沟变浅，同侧侧脑室受压变窄，中线结构轻度左移。左枕、顶叶亦见有小片状楔形低密度影，边缘模糊。余脑实质未见异常。颅骨骨质未见异常。意见：1、右侧额、颞、顶叶大面积脑梗死；2、左顶、枕叶脑梗死。 5、脑膜瘤 平扫：纵裂前部见一近椭圆形等密度团块影，约2/3位于大脑镰右侧，1/3跨镰突向左侧。病变密度均匀，CT值35Hu，边界较清晰，最大截面约3.5cm*4.5cm，其周围双侧额叶白质内见有大片状低密度带。双侧侧脑室额角及鞍上池受压变形，余脑实质密度正常。颅骨未见异常征象。增强：上述病灶动脉期无明显强化，边缘见有迂曲增粗的线样强化，大脑镰受压
胸部CT影像报告模板
左肺/右肺上叶/中叶/下叶炎症改变。 肺窗示左肺/右肺上叶/中叶/下叶可见斑片状密度增高影，边缘模糊，密度不均，其内可见充气的支气管影像，余肺野清晰，未见实变影像。纵隔窗示病灶区呈稀疏散在斑点状影，未见明显实性团块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影及大血管形态正常。 胸部未见异常。 胸廓对称，肋骨及胸壁软组织未见异常。肺窗示双肺纹理清晰，走行自然，肺野透光度良好，双肺未见异常实变影，双肺门不大。纵隔窗示纵隔无偏移，心影及大血管形态正常，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。无胸腔积液及胸膜肥厚。 1.左/右肺上叶/中叶/下叶段结节影，性质多考虑为肺癌。 2.纵隔淋巴结转移。 肺窗示右肺上叶尖段/后段/前段|中叶内侧段/外侧段|下叶前/外/后/内基底段/背段|左肺上叶尖后段/前段/舌段|下叶前外/后/内/基底段/背段/右可见一直径约为cm结节病灶，薄层高分辨率ＣＴ扫描示病灶形态不规则，呈分叶状，边缘毛糙，可见细小毛刺，纵隔窗该病灶中央可见空泡征／支气管所气征，密度均匀，ＣＴ值为cm, 纵隔内未见／可见数个直径约为1cm 的淋巴结。余未见特殊。 左/右肺上叶/中叶/下叶占位性病变，考虑为中央型肺癌并阻塞性肺炎，肺不张。 肺门及纵隔淋巴结转移。左/右侧胸腔积液。 肺窗示左／右肺门增大，并见不规则高密度肿块影，右／左主支气管／右肺上叶／中间支气管／左肺上叶／下叶支气管管腔狭窄／闭塞，右肺上叶／中叶／下叶／左肺上叶/下叶可见不规则斑片状毛玻璃状影，边缘膜糊，密度不均，其内可见充气的支气管影像；纵隔窗示右／左主支气管／右肺上叶／中间支气管／左肺上叶／下叶支气管管壁增厚，管腔狭窄／闭塞，左／右／双侧肺门及纵隔内可见多个肿大淋巴结。左/右侧胸腔内可见弧形低密度影，心影及大血管形态正常。 1.左/右肺上叶/中叶/下叶占位性病变，考虑为周围型肺癌并肺门及纵隔淋巴结转移。 2.左/右侧胸腔积液。 肺窗示右肺上叶尖段/后段/前段|中叶内侧段/外侧段|下叶前/外/后/内基底段/背段|左肺上叶尖后段/前段/舌段|下叶前外/后/内/基底段/背段/可见一孤立性肿块/结节影，大小约为Ｘcm，边缘毛糙，可见分叶及细小毛刺，密度均匀/不均匀，CT值Hu，其内可见偏心性空洞，肿块内无钙化/点状少量钙化，纵隔窗示纵隔内可见多个肿大淋巴结。左/右侧胸腔内可见弧形低密度影，心影及大血管形态正常。 1.左/右肺上叶/中叶/下叶段占位性病变，良恶性等鉴别，建议穿刺活检。 2.左/右肺上叶/中叶/下叶段占位性病变，炎症可能性大，建议冶疗后复查后复查除外肺
影像诊断报告书写规范标准
诊断报告书写规 第一章诊断报告书写常规 一、诊断报告书写规是诊断质量的最终反映： 医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理 学就提出了质量保证与质量控制的种种规与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是 由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加 一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规与实施办法， 并加以贯彻与推广。 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规的诊断报告书中可以看得出使用的 设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否 正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要 走的路就是诊断报告书的规化。 二、规化医学影像学诊断报告的格式 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。 1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写： 患者、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。 2、检查名称与检查方法或技术。、 3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。 4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。 三、规化医学影像学诊断报告书的容： 规化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的容，建议如下。 1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI 号与DSA号等，”适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部们或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。 患者的、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者， 可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。 2、检查名称与检查方法或技术 对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多，新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。 3、医学影像学表现 过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多主对其表现作较全面的描述与 讨论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与 胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈 无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论，我们认为这样书写不规。 现在不少检查项目观察容很多，如 CT增强前，后扫描的层面往往甚多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部容作所有阳 性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面 的容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。
影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT、MRI)
影像诊断报告书写技巧规（X线、CT、MRI） 第1章传统X线诊断报告书写技巧 第1节头颅 1、鼻窦 （1）鼻窦炎 右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异常。余未见异常发现。 （2）鼻窦囊肿 右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。 （3）良性肿瘤 右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。 （4）恶性肿瘤 左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧上颌窦侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。 第2节胸部 1、肺 （1）正常肺部。 胸廓对称，纵膈居中，双肺野纹理清晰，双肺门影不大，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利，心脏形态、大小及位置在正常围. （2）大叶性肺炎 正位像右肺中下野可见大片状密度增高影，密度均匀，上界清楚呈水平走行，下界模糊不清，右心缘模糊不清，肺野透亮度减低。侧位像见右肺中叶呈实变改变，叶间胸膜无凹陷。肺门无异常增大。左肺未见异常。膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常围。 （3）支气管肺炎 双肺纹理增强，左肺中下野纹理紊乱、模糊，左肺有沿肺纹理分布的小斑片状模糊影，双侧肺门影不大。膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形状、大小属正常围。 （4）支气管扩 双肺纹理增强、紊乱，以中下肺野为著，且双侧中下肺野中带可见沿肺纹理走行分布的多发囊状透亮影，呈蜂窝状改变。左肺下野膈上区透过度增高，肺纹理减少，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常围。 （5）肺脓肿 正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影，其密度不均，可见大小约4cm×4.5cm 的空洞，空洞壁光滑，壁较厚，其有气液平面，侧位像病灶位于左肺下叶背段。右肺纹理清晰。双肺门影未见增大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常围 （6）肺结核
胸部X线报告模板
胸部X线报告模板 心肺正常： 两侧胸廓对称，所见骨质无明显异常；两侧肺野透亮度正常，无异常密度增高影；两肺纹理略增粗、增多；两肺门无增大、增浓；心影大小、形态正常范围，主动脉无异常；纵隔居中，两膈面光整，肋膈角清晰锐利。 肺纹理增粗： 两侧胸廓对称，所见骨质无明显异常；两侧肺野透亮度正常，无异常密度增高影；两肺纹理增粗、增多、模糊；两肺门未见增大、增浓；心影大小、形态正常范围，主动脉无异常；纵隔居中，两膈面光整，肋膈角清晰锐利。 右侧肺不张： 右侧肺野呈均匀一致性密度增高影；胸廓塌陷，肋间隙变窄，纵隔向右侧移位，右膈升高，膈影及心缘不清；左侧肺门未见增大、增浓；左膈面光整，肋膈角清晰锐利；心影大小、形态正常范围，主动脉无异常。 右肺中叶综合征： 正位片示右下肺野见一底靠右心缘呈三角形密度增高影，上界清晰，下界模糊；侧位见底向前胸壁，尖向肺门三角形阴影；左侧肺门未见增大、增浓；左膈面光整，肋膈角清晰锐利；心影大小、形态正常，主动脉未见异常；纵隔居中，无增大。 右肺上叶肺膨张不全： 右上叶体积缩小，呈折扇形密度增高影；右肺门上移，水平裂外侧部上移，气管向右移；左侧肺门未见增大、增浓；双膈面光整，肋膈角清晰锐利；心影大小、形态正常，主动脉未见异常。 右肺下叶肺膨胀不全； 右肺中、上叶代偿性肺气肿:右下肺野见一尖端与肺门相连，基底位于膈肌之三角形密度增高影，边缘模糊，见内收肺纹理；右膈面及右心缘模糊，右中上肺野透光度增强，肺纹理稀小；侧位：右肺下叶内收呈“双翼状”密度增高影，斜裂向后移位，右膈中后部模糊；左侧肺野透过度正常，未见异常密度增高影；左肺纹理清晰，无增粗、增多、变形，肺门无增大、增浓；左膈面光整，肋膈角清晰锐利；心影大小、形态正常，主动脉未见异常；纵隔居中、无增宽；两侧胸廓对称、所见骨质未见异常。 左肺上叶肺膨张不全： 正位片见左上、中肺野内、中带见大片状密度增高影，阴影下部密度渐低，边缘模糊，气管左移，左上纵隔边缘不清；右侧肺门未见增大、增浓；双膈面光整，肋膈角清晰锐利；心影大小、形态正常，主动脉未见异常；纵隔居中、无增大；两侧胸廓对称，无畸形；侧位见斜裂前移。 两下肺感染： 两下肺纹理增多、增粗、紊乱；两下肺野见网状及小点状密度增高影及斑片状密度增高、边缘模糊影；两侧肺门影增大、增浓；双膈面光整，肋膈角清晰锐利；心影大小、形态正常，主动脉未见异常；纵隔居中、无增大；两侧胸廓对称、无畸形。 右侧包裹性液气胸：右上肺野外带沿侧胸壁见一突向肺野囊状阴影，上部窄长，为透亮气体影，下部见一液平面，内侧见被压缩肺组织之外侧缘；左肺野未见明确实变影；两侧肺门未见增大、增浓；左膈面光整，肋膈角清晰锐利；心影大小、形态正常，主动脉未见异常；纵隔居中、无增大。 右侧肺底积液： 右侧见假横膈征，假膈明显升高，顶点外移至外1/3处，侧位：右后肋膈角变钝；仰卧位透视见，右侧肺野透亮度减低，胸廓外侧部见带状密度增高影，正常膈影显示清晰；左肺野未
CT诊断报告模板
《CT诊断报告模板》--头颅 正常头颅CT平扫未见异常 脑实质未见异常密度区，各脑室、脑池大小形态显示正常，中线结构居中，颅骨未见异常。 脑外伤（颅脑损伤）： 1右侧额/颞/顶部硬膜外血肿 颞/顶部颅骨板下方可见一双凸状/梭形高密度区，密度均匀，边界清楚,脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下可见双侧额/颞/顶部颅骨线性骨折，余脑未见异常。 2硬膜下血肿（分急性和慢性，急性为高密度，亚急性为等密度，慢性为低密度。）顶部颅骨板下方可见一新月状高、低或等密度，密度均匀，边界清楚,脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下可见/未见骨折线，余脑未见异常。 3脑挫伤 脑实质见不规则低密度区，脑室可受压变形或移位，但中线结构多无移位。余脑室脑池系统显示形态正常。颅骨无明确骨折。 4脑挫裂伤 脑实质见不规则低密度区，中间伴有不规则高密度，脑室受压变形移位，脑室脑池系统显示正常或变小。颅骨无明确骨折或伴有骨折。 颅占位性病变 1单发和多发占位 （1）单发占位 脑实质区可见类圆形或不规则形混合密度，中间可见囊状低密度或不规则钙化周边伴有低密度，脑室受压变形移位，中线向对侧移位，增强后病变呈不规则强化或明显增化，颅骨骨质无变化。多见于胶质瘤。水肿围大病变小多见于转移瘤或3-4级胶质瘤，转移瘤多见于脑皮层（质）区。
（2）多发占位 脑实质区可见多发大小不等类圆形混合密度或高密度，周围大片水肿带明显，病灶与水肿成反比，增强扫描后见病灶呈不规则环状及小结节状强化，周围水肿无强化，中线结构向左/右侧偏移。多见于转移瘤。 脑囊虫 脑实质可见多发圆形低密度区/高密度钙化，增强扫描无强化/小结节状环形强化，并见环头节，可有灶周水肿，脑室、池显示正常，中线无移位。 蛛网膜囊肿 脑裂、脑池扩大，其充满液体与脑脊液密度一致，边界清晰，局部脑组织可推压移位，可有局部颅骨受压变薄，增强扫描无强化，余脑实质未见异常密度，中线结构无移位。 鞍区占位性病变 1鞍占位性病变 蝶鞍扩大其中间可见大小为X*X的低/等/高密度，鞍背骨质可受压变薄可向鞍上池突入，脑室脑池系统显示大小形态正常，中线无移位，增强后病变呈环状或明显强化，多见垂体瘤2 鞍上占位性病变 鞍上池显示不清，鞍上池见混合密度/低密度/高密度，周边可见不规则钙化，三脑室扩但中线不移位，脑池脑沟显示小或正常，增强后肿瘤实质有不规则强化/强化不明显。多见颅咽管瘤或生殖细胞瘤。 脑积水（梗阻性脑积水或交通性脑积水） 1脑干占位性病变
医学影像诊断报告书写规范.docx
医学影像诊断报告书写规范 一、胸部X线报告 胸廓：对称、畸形、骨骼情况。 肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 肺门：正常、增大，有无肿块等。 纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。 横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。 心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。 二、心脏平片X线诊断报告 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。 胸廓：纵隔与横形态有无异常。 肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高 压或肺淤血等表现． 心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况， 食道左房压迹变化情况。 三、泌尿系统X线诊断报告 1、平片： （1）两肾轮廓、位置、形态与大小。 （2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 （5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。 2、排泄性尿路造影（IVP）。 （1）两肾轮廓、位置、形态、大小。 （2）使用对比剂名称、剂量、浓度。 （3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。 （4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。 （5）膀胱充盈情况。 （6）两侧输尿管显示情况。 3、逆行肾盂造影（RCP） （l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。 （2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。 （3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。 （4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影 （1）造影剂名称、浓度、剂量。 （2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大 小，边界与邻近脏器的关系。 （3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。 （4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。 （5）有无其它异常发现。