念珠菌病
念珠菌血症的临床实践最新指南及治疗进展
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近20年来侵袭性真菌感染呈明显增多趋势。研究显示自1979年至2000年真菌所致的脓毒症增加了207%。其中，念珠菌所引起的感染是高发病率和死亡率的重要原因，念珠菌侵入人体，导致念珠菌血症和转移性器官受累的黏膜感染相关疾病等。念珠菌血症是美国医院中最常见的医疗相关的血行感染。念珠菌血症是住院患者最常见的侵袭性真菌病。据估计侵袭性念珠菌血症的归因病死率可高达47% [1-3]，侵袭性念珠菌血症导致脓毒症休克的危害性更大[4]。然而，念珠菌属造成的侵袭性感染很大程度上与医疗活动相关，并广泛学者认为念珠菌病是造成院内感染发病及死亡的重要原因。
目前，有15种不同的念珠菌属引起疾病，过90%的侵入性感染是由5种常见的病原造成，它们是白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌。这些生物有统一的的潜在毒性、抗真菌药物敏感性和流行病学。综合来说，由这些有机体造成的感染统称为侵袭性念珠菌血症。现将念珠菌血症的最新指南和治疗进展综述如下。
一、常见的抗真菌药物
两性霉素B（AmB）能有效治疗侵袭性念珠菌血症，两性霉素B静脉注射剂量为0.5–0.7 mg/kg qd，但如果为光滑念珠菌和克柔念珠菌所致的侵袭性念珠菌血症，剂量为1 mg/kg qd。两性霉素B脱氧胆酸治疗具有严重的肾毒性，研究表明脱氧胆酸引起肾毒性使念珠菌血症死亡率增加6.6倍。动物实验研究表明，两性霉素B脂质体在神经系统感染的治疗中作用良好[5]。因此，临床医生针对疑似念珠菌血症的危重病患者应用两性霉素B脂质体进行抗真菌治疗。
三唑类药物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑等药物[6]，大量的临床证实，三唑类药物的治疗念珠菌血症的效果好于两性霉素B脱氧胆碱治疗[7]。氟康唑能迅速渗透到脑脊液（CSF），使浓度达到血清的70%。同时，氟康唑在尿液中能迅速达到血清浓度的10-20倍[8]。因此，氟康唑常应用于治疗中枢神经系统和泌尿系统的念珠菌感染。此外，伏立康唑对侵袭性念珠菌血症的治疗也有效。
棘白霉素类药物包括卡泊芬净，阿尼芬净，和米卡芬净等[9]。此类药物对大多数念珠菌（包括光滑念珠菌和克柔念珠菌等）的最低抑菌浓度较低[10]。然而，近平滑念珠菌对此类药物不是特别敏感。目前棘白霉素类药物用于治疗侵袭性念珠菌血症，效果良好[11]。最近的一项随机实验证明，棘白霉素类药物治疗非中性粒细胞减少念珠菌血症患者的效果显著。
氟胞嘧啶除克柔念珠菌之外，此类抗真菌药物对其他真菌均具有广谱抑菌作用，半衰期短（2.4 - 4.8小时），给药剂量为25 mg/kg qid，口服用药可吸收80% - 90%，通过尿液排泄，因此，合并肾脏功能不全的患者需要调整药物剂量。此类药物与两性霉素B共同作用能有效治疗念珠菌引起的心肌炎、脑膜炎等。
二、念珠菌血症的治疗
（一）非中性粒细胞减少念珠菌血症的治疗
早期给予有效治疗是念珠菌血症得到控制和好转的关键。大量数据表明，抗真菌治疗的拖延和误诊大大提高了念珠菌病的死亡率[12]。临床随机对照实验证明，棘白菌素能有效消灭患者体内70％-75％的念珠菌[12, 13]。与氟康唑相比，棘白菌素在治疗念珠菌血症方面似乎更具优势[14]。临床工作中，应用棘白菌素类药物治疗患者病情稳定后一般更换为氟康唑。
基于棘白菌素类药物抗真菌的高效性以及念珠菌属对三唑类药物的耐药性，2016年IDSA指出[15]，棘白菌素类药物被强烈推荐作为念珠菌病的初始治疗（卡泊芬净：负荷剂量70 mg，然后每天50毫克；米卡芬净：每日100毫克；阿尼芬净：负荷剂量200毫克，然后100毫克每天）。对于那些病情不严重和那些被认为不可能对氟康唑耐药的念珠菌属感染的患者，静脉注射或口服氟康唑，800毫克（12毫克/公斤）源性和其他临床相关的念珠菌分离菌株进行唑类敏感性检测。对于前期使用一种棘白霉素类药物治疗的患者、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，也应该进行棘白菌素类药敏检测。对于临床症状稳定，分离出对氟康唑敏感的念珠菌（如白色念珠菌）感染，初始抗真菌治疗后重复血培养结果阴性的患者，推荐在5-7天内将棘白霉素类更换为氟康唑。
对于光滑念珠菌感染的患者，只有当分离株对于氟康唑或伏立康唑敏感时，应考虑将药物更换为更高剂量的氟康唑800mg/d（12mg/kg）或伏立康唑200-300mg(3-4mg/kg) 每日两次。如果不能耐受、无法获得其他抗真菌药物或耐药，两性霉素B脂质体（AmB）（3-5mg/kg/d）是一个合理的选择。用两性霉素B脂质体治疗5-7天后，对氟康唑敏感的念珠菌感染患者，临床症状稳定，且在抗真菌治疗后重复血培养均为阴性时，推荐更换为氟康唑继续治疗。
（二）中性粒细胞减少念珠菌血症的治疗
念珠菌血症合并有中性粒细胞减少症的患者病死率上升。中性粒细胞减少症的存在促进念珠菌血症演变成急性播散性念珠菌病，脓毒症样综合症，多器官功能不全，甚至死亡[16]。众多实验共同证明，合并有中性粒细胞减少的念珠菌血症患者可以应用两性霉素B进行治疗，而伏立康唑和棘白菌素类药物的治疗效果更加可观，但目前未找到临床实验支持。由于相关研究较少，目前仅有2个回顾性实验研究证明，在伴有中性粒细胞减少的念珠菌血症患者治疗中，初步应用两性霉素B治疗成功的占64%，应用卡泊芬净者为68% [17]。因此，2016年IDSA指出[15]，中性粒细胞减少念珠菌血症患者，强烈推荐任意一种棘白菌素类药物用于初始治疗（卡泊芬净：首剂70mg，维持剂量50mg/d；米卡芬净：100mg/d；阿尼芬净：首剂负荷200mg，维持量100mg /d）。两性霉素B脂质体（3-5mg/kg/d）是一个有效的方案，但由于其潜在毒性并不被青睐。对于克柔念珠菌感染的念珠菌血症患者，棘白霉素类药物，两性霉素B脂质体，或伏立康唑均被推荐。
三、各器官受累的念珠菌感染的治疗
（一）腹腔内念珠菌感染
腹腔内念珠菌感染患者近期可能做过行过腹腔手术或者有其他感染疾病，如腹膜炎、腹腔脓肿、胃肠道穿孔或吻合口瘘等，目前已经达到国际共识的是，还有二级或三级腹膜炎的患者中，有40％发展为威胁生命的腹腔内念球菌感染[243, 244, 315, 316].胃-十二指肠穿孔，吻合口瘘和急性坏死性胰腺炎的术后患者是还有侵袭性念珠菌病的高危人群[ 243，244，263，316，320 ]。因此，最新指南提出，对有腹腔内感染临床证据以及有念珠菌感染高危因素的患者，包括最近的腹部手术，吻合口漏或坏死性胰腺炎的患者，应考虑经验性抗真菌治疗。但目前抗真菌治疗应用于腹腔内念珠菌感染的临床证缺乏，腹腔内念珠菌感染的治疗应包括注意控制原发病、适当进行腹腔引流和/或清创才是控制感染发生发展的关键。抗真菌治疗的选择同于念珠菌血症或ICU非中性粒细胞减少患者的经验性治疗。
（二）念珠菌血管内感染的治疗
1、念珠菌性心内膜炎
近年来，念珠菌性心内膜研的发病率随着念珠菌感染而不断升高，当患者血培养持续阳性时，当及时处理但仍有发热时，当新出现心脏杂音，心力衰竭或者栓塞时，应高度警惕念珠菌感染【338】。在治疗方面，研究表明，两性霉素B脱氧胆酸和唑类药物当在攻击念珠菌形成的生物膜方面具有活性下降，较棘白菌素有较差的穿透力。棘白菌素和两性霉素B 脂质能更有效的穿透白色念珠菌形成的生物膜[ 356 ]。一项前瞻性的队列研究和一些病例报道证明，棘白菌素单用和联合两性霉素B、氟胞嘧啶类药物有治疗心内膜炎的作用[ 228，346，348，357，365 ]。。因此，最新指南建议，对于自体瓣膜心内膜炎，初始治疗推荐两性霉素B脂质体 3-5mg/kg 每日1次，可加用氟胞嘧啶 25mg/kg 每日4次，或者大剂量的棘白菌素类药物（卡泊芬净 150mg 每日1次，米卡芬净150mg 每日1次，或者阿尼芬净 200mg 每日1次）。对于氟康唑敏感的念珠菌感染的病人，若已临床稳定，且已清除血流中的念珠菌，推荐使用氟康唑 400-800mg（6-12mg/kg）每日1次，作为降阶梯治疗方案。
建议行瓣膜置换术治疗；术后抗真菌治疗至少持续6周以上，对于有瓣周脓肿或者其它并发症的病人抗真菌治疗时间应该更长；对于不能行瓣膜置换术的患者，若菌群对氟康唑敏感，推荐长期使用氟康唑 400-800mg（6-12mg/kg）每日1次，以抑制感染；对于人工瓣膜心内膜炎，推荐按照自体瓣膜心内膜炎的抗真菌方案进行治疗。为预防感染复发，推荐使用氟康唑（400-800mg/kg 每日1次）长期抗真菌治疗。
2、心内植入物相关的感染
案例报道和回顾性研究证明，心脏起搏器和除颤仪会引起的念珠菌感染【369-374】.根据引起感染的装置部位进行4-6周的抗真菌治疗时很有必要的[369, 371–374].。因此，对于起搏器和植入式心脏除颤器相关感染，应移除植入装置。抗真菌治疗方案和自体瓣膜心内膜炎的抗真菌治疗方案相同；对于局限于发生器囊袋的感染，建议移除植入装置后继续给予4周的抗真菌治疗；对于侵及导线的感染，建议移除导线后至少继续抗真菌治疗6周以上。
若心室辅助装置不能被移除，推荐按照自体瓣膜心内膜炎的抗真菌方案进行治疗。如果菌群对于氟康唑敏感，只要植入装置未被移除，建议使用氟康唑长期抗真菌治疗。
3、念珠菌化脓性血栓性静脉炎
经验性治疗念珠菌化脓性血栓性静脉炎是应用两性霉素B脱氧胆酸。伏立康唑、卡泊芬净对某些案例里也有治疗效果[ 379，381 ]，但其他
用于念珠菌血症的主要治疗药物，包括棘白菌素和伏立康唑可能对其有效[ 382 ]。因此，对于此类患者，只要条件允许，建议拔除导管，切开引流，或者行静脉切除术。
如果有念珠菌血症，血流中念珠菌清除后，继续给予两性霉素B脂质（3-5mg/kg 每日1次），或者氟康唑[400-800mg（6-12mg/kg）每日1次]，或者棘白菌素类（卡泊芬净 150mg 每日1次；米卡芬净 150mg 每日1次；或者阿尼芬净 200mg 每日1次）至少治疗2周以上。对于初始治疗使用两性霉素B或者棘白菌素类药物的病人，待临床状况稳定之后，若念珠菌对于氟康唑敏感，应考虑降阶梯治疗，改用氟康唑 400-800mg（6-12mg/kg）每日1次。如果临床症状和培养结果皆转为阴性，血栓的彻底治愈可以作为停用抗真菌治疗的依据。
中枢神经系统念珠菌感染的治疗
中枢神经系统的念珠菌感染可以作为念珠菌病的一种传播形式，为神经外科要处理的并发症，尤其是当颅内装置插入时很容易引起此类感染453，462 ]。
感染最常见的表现是脑膜炎，有脑实质出现单发或者多发脑脓肿，硬膜外脓肿的报道[ 462 ]。治疗药物的选取应基于抗真菌药物对念珠菌敏感性和抗真菌剂在脑脊液和脑组织达到适宜浓度的能力。虽然缺少临床实验的证据，但大量的临床经验证明，与两性霉素B脱氧胆酸的使用，联合或不联合氟胞嘧啶来治疗此类感染453–[ 455，457，459，460，462 ]。
同时，念珠菌性脑膜脑炎动物实验证实，两性霉素B脂质体（AmBisome）已比两性霉素B 脱氧胆酸在脑脊液的水平更高[ 44 ]。
两性霉素B与氟胞嘧啶联合推荐使用，氟胞嘧啶使两性霉素B在脑脊液和脑组织中具有良好的水平。并且，氟胞嘧啶已被证明是有用的降压治疗[ 453，454，459 ]。因此，最新指南推荐，初始治疗强烈推荐两性霉素B脂质 5mg/kg 每日1次，可加用氟胞嘧啶 25mg/kg 每日
4次。初始治疗起效后建议改为氟康唑 400-800mg（6-12mg/kg）每日1次，作为降阶梯治疗。治疗应持续到症状、体征、脑脊液和影像学检查皆恢复正常为止。如果可能，建议移除被感染了的中枢神经系统内置入物，包括脑室引流管、分流管、脑深部电刺激器、神经假体重建装置和释放化疗药物的高分子聚合晶片。
（三）念珠菌导致的尿路感染的治疗
1. 有症状的念珠菌膀胱炎
对于氟康唑敏感的菌群，建议口服氟康唑 200mg（3mg/kg）每日1次疗程2周。针对氟康唑耐药的光滑念珠菌，建议脱氧胆酸两性霉素B 0.3-0.6mg/kg 每日1次疗程1-7天，或者口服氟胞嘧啶 25mg/kg 每日4次疗程7-10天。针对克柔念珠菌，建议脱氧胆酸两性霉素B 0.3-0.6mg/kg 每日1次疗程1-7天。如果可能，强烈建议拔除膀胱留置导尿管。
2. 有症状的上行感染念珠菌肾盂肾炎
有症状的尿路感染是从下尿道开始引起上行感染，类似于细菌导致尿道感染的发病机制。上行感染者可导致膀胱炎或肾盂肾炎。另一个途径是念珠菌通过血行播散到肾脏。根据抗真菌剂在尿液中达到足够的浓度的能力来选择合适的治疗药物。这一点与[ 94 ]的抗真菌药物的敏感性同等重要。白色念珠菌是真菌性尿路感染的最常见原因，白色念球菌对氟康唑敏感，氟康唑在尿中达到高浓度，可以有效治疗白念感染。但是，由于光滑念珠菌和克柔念珠菌尿道炎对氟康唑产生耐药，因此治疗非常困难。一项随机，双盲，安慰剂对照试验证明，氟康唑是治疗念珠菌感染的首选药物。它被证明是唯一一个有效消除念珠菌菌的药物[ 496 ]。两性霉素B脱氧胆酸能有效控制大多数念珠菌的毒性（除一些克柔念珠菌菌株对其耐药），并且能在尿液中保持一定的浓度。即使在低浓度下也能有效念珠菌感染[ 497 ]。所有其他的抗真菌药物，包括其他唑类药物和棘白菌素，排泄到尿中的具有药物活性的最小，治疗念珠菌尿路感染无效[ 94 ]。因此，最新指南指出，对于氟康唑敏感的菌群，推荐口服氟康唑 200-400mg（3-6mg/kg）每日1次疗程2周。针对氟康唑耐药的光滑念珠菌，推荐脱氧胆酸两性霉素B 0.3-0.6mg/kg 每日1次疗程1-7天，可加用氟胞嘧啶 25mg/kg 每日4次。针对克柔念珠菌，推荐脱氧胆酸两性霉素B 0.3-0.6mg/kg 每日1次疗程1-7天。强烈建议解除尿路梗阻。
3. 伴真菌球形成的念珠菌尿路感染
研究表明，对于念珠菌引起尿路感染并形成真菌球的成年患者，行外科手术在内窥镜下切除菌丝真菌球[ 94，508 ]，同时局部溶栓、灌注药物抗真菌药物等能有效治疗和控制感染511–[ 513 ]。。因此，2016年指南提出，对于成人患者，强烈建议手术治疗。抗真菌治疗建议按照上文提到的膀胱炎或者肾盂肾炎的治疗方案。如果有肾盂造瘘管，建议25-50mg两性霉素B脱氧胆酸盐加入200-500mL灭菌注射用水中进行冲洗。
（四）呼吸道念珠菌定植
由于在临床工作中，我们经常遇到在重症监护室的气管插管和气管切开患者的呼吸道中经常发现念珠菌，我们不禁疑问：从呼吸道分离的念珠菌需要治疗吗？最研究表明，这种现象反映了念珠菌是气道内定植菌，而非反映一种感染，念珠菌肺炎和肺脓肿是非常罕见的[ 322，323 ]。。极个别的现象是原发性念珠菌肺炎或者肺脓肿患者口咽导气管内发现念珠菌[ 324，325，虽然患者支气管肺泡灌洗液中的分离念珠菌提示念珠菌肺炎，但确诊需要组织
病理学研究证据。虽然目前有一些前瞻性或回顾性研究提示气道内念珠菌定植的念珠菌肺炎患者的预后较差[332–336，但念珠菌气道定植与预后是否为因果关系，不得而知。2016年新指南明确表示，分离于呼吸道分泌物的念珠菌通常为定植菌，很少需要抗真菌治疗。
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2016年IDSA念珠菌病临床实践指南--(中文译文)
Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America 2016 年IDSA 念珠菌病临床实践指南（中文译文） （一）非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗 （二）非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否应拔除中心静脉导管？ （三）中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗 （四）慢性播散性念珠菌病的治疗 （五）经验性治疗在 ICU 非中性粒细胞减少患者疑似侵袭性念珠菌病中的地位 （六）ICU 是否需要预防侵袭性念珠菌病？ （七）新生儿念珠菌病（含中枢神经系统感染）的治疗 （八）腹腔内念珠菌病的治疗 （九）呼吸道念珠菌分离株需要抗真菌治疗吗？ （十）血管内念珠菌感染（包括心内膜炎和心脏植入物感染）的治疗 （十一）念珠菌骨关节感染的治疗 （十二）念珠菌眼内炎的治疗 （十三）中枢神经系统念珠菌病的治疗 （十四）念珠菌尿路感染的治疗 （十五）外阴阴道念珠菌病的治疗 （十六）口咽部念珠菌病的治疗 （十七）食管念珠菌病的治疗
（一）非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗 1. 推荐初始治疗方案选用棘白菌素类（卡泊芬净：首剂 70mg，继以 50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂 200mg，继以 100mg/d）。[强推荐高级别证据] 2. 静脉或口服氟康唑，首剂 800mg (12mg/kg)，继以 400mg/d (6mg/kg )，可以作为棘白菌素类初始治疗的替代方案,但仅限于非危重症及考虑不可能为氟康唑耐药念珠菌感染的患者。[强推荐高级别证据] 3. 推荐对所有血源性和其他临床相关念珠菌分离株进行唑类药物敏感性检测；对于先前使用过棘白菌素类药物和感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应考虑进行棘白菌素类药物敏感性检测。[强推荐低级别证据] 4. 对于临床症状稳定，分离株对氟康唑敏感（如白念珠菌），初始抗真菌治疗后复查血培养结果转阴的患者，推荐将棘白菌素类更换为氟康唑（通常在5-7 天内）。[强推荐中级别证据] 5. 对于光滑念珠菌感染者，只有当分离株对氟康唑或伏立康唑敏感时，才考虑将治疗方案调整为更高剂量的氟康唑 800mg/d (12mg/kg)或伏立康唑 200-300mg (3-4mg/kg) bid。[强推荐低级别证据] 6. 若无法耐受、无法获得其他抗真菌药物或对其他抗真菌药物耐药，选用两性霉素 B 脂质体每日 3-5mg/kg 作为替代治疗方案是合理的。[强推荐高级别证据] 7. 对于临床症状稳定，分离株对氟康唑敏感，初始抗真菌治疗后复查血培养转阴的患者，推荐两性霉素 B 脂质体治疗 5-7 天后调整为氟康唑。[强推荐高级别证据] 8. 对于疑似唑类和棘白菌素类药物耐药的念珠菌感染，推荐选用两性霉素B 脂质体每日3-5mg/kg。[强推荐低级别证据] 9. 伏立康唑 400mg (6mg/kg) bid 使用两剂，继以 200mg (6mg/kg) bid 可以有效治疗念珠菌血症，但作为初始治疗方案与氟康唑比较无明显优势。[强推荐中级别证据]；推荐口服伏立康唑作为兊柔念珠菌感染菌血症的降阶梯治疗方案。[强推荐低级别证据] 10. 所有非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者应在诊断后的一周内进行细致的眼科检查，
抗原检测在侵袭性念珠菌病诊断价值
抗原检测在侵袭性念珠菌病的诊断价值 近年来由于造血干细胞，尸体器官移植的广泛开展、高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物及广谱抗生素的应用，临床上侵袭性念珠菌感染（invasive candidiasis IC）在近20年呈明显上升趋势，约占医院感染中血源感染的8% ~10%，居院内血源性感染第4位【1】。侵袭性念珠菌病病死率高达49%，占IFI总病死率的70% ~87%，为所有菌血症中病死率之首【2-3】。白念珠菌是引起IC最常见的病原菌。但是近年来由于对氟康唑的耐药，非白念珠菌（光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌）则较前增多,已占念珠菌病的50%以上,需要引起人们的重视。但是由于IC的临床表现不典型，使得临床很难发现。常见诊断侵袭性念珠菌病的标准实验室方法包括念珠菌直接镜检、念珠菌的培养和分离、组织病理学检查。涂片染色镜检是最简单、最实用的实验室诊断方法,可作为感染的初筛方法。如从无菌部位采集的标本中发现念珠菌即可确定感染。但念珠菌血症的患者血培养50%呈阴性,血培养技术的改进使血培养的敏感性(最大能提高到70% )。组织病理学检查虽然阳性率较高，,但多需要行创伤性操作,在患者病情危重时,常常会受到限制。而且,这些方法用于诊断侵袭性念珠菌病缺乏足够的敏感性和特异性。因此临床需要一种快速、特异和敏感地检测方法，近年来开展的真菌抗原检测，为实验室的早期、快速诊断提供了可能。 1．甘露聚糖 在白念珠菌系统性感染的相关抗原中甘露聚糖是研究最早和最多的念珠菌细胞壁的主要表面抗原,它是由甘露糖和少量蛋白质组成的一种糖蛋白，系酵母菌细胞壁的成分之一。酵母菌中导致侵袭性感染者主要为念珠菌，少数为新生隐球菌，而隐球菌的厚荚膜使细胞壁上的甘露聚糖难以释放入学，不易测得，所以血浆中甘露聚糖抗原，具有较高的属特异性,其基本化学结构是由D-葡萄糖和D-甘露糖通过β-1, 4糖苷键连接而成的多分支甘露糖多聚体,相对分子质量为110~220 kD左右的疏水性复合物。其具有α-1-2糖苷键的己糖或庚糖部分被认为是抗原的决定簇。不同的白念珠菌株中的血清学特性是由这些决定簇的不同长度决定的。实验验证得出芽管是白念珠菌侵袭人体器官内皮和基膜过程中的重要物质之一【4】,体外实验又证实菌丝体的早期形式-芽管中甘露聚糖含量很高,与荧光染色的孢子或酶消化的孢子均不发生反应。在白念珠菌感染的早期检测甘露聚糖有明确的辅助诊断意义。甘露聚糖与细菌性抗原及类风湿因子等之无交叉免疫性,在发生IFI时血液中浓度极具升高。Sendid等对甘露聚糖的检测发现,诊断侵袭性念珠菌感染的敏感度和特异性分别达到85%和90%,而曲霉菌感染、细菌感染和无感染组的检测结果均为阴性[5]。由此看出,甘露聚糖检测提高了临床诊断侵袭性真菌感染的准确度,为及早应用抗真菌治疗挽救患者生命很有意义。但 是甘露聚糖抗原在血液循环中容易被快速清除,有报道,只有31% -90%的念珠菌血症患者会出现高甘露聚糖血症[6],单次样本的检出率不高,这与送检标本的频率、疾病病程、免疫抑制剂程度、感染的念珠菌种类等有密切关系,如进行多次连续的检测,效果更好。甘露聚糖可用于快速诊断肺部侵袭性念珠菌感染的筛选试验,现在也可以用敏感性和特异性高的ELISA检测。
念珠菌感染的症状及治疗方法
念珠菌感染的症状及治疗方法 念珠菌病是由念珠菌属，尤其是白色念珠菌引起的一种真菌病。该原菌既可侵犯皮肤和粘膜，又能累及内脏。因此，在日常如果发现该病的症状时，还需及早到正规医院诊治，以免病情加重。 1、全身性念珠菌病是由以白念珠菌为主的念珠菌属所致的侵袭性感染，其表现为真菌血症，心内膜炎，脑膜炎和肝，脾，肾，骨，皮肤及皮下组织或其他组织的灶性病变。不同部位的感染导致的症状不同，既可侵犯皮肤和粘膜，又能累及内脏。 2、食管念珠菌感染食管的真菌感染以念珠菌最常见，其中又以白色念珠菌感染最多见。其他少见的真菌感染有曲菌、组织胞质菌、隐球菌和芽生菌等。轻症病人可无症状，重者临床上多表现吞咽疼痛、咽下异物感、咽下不适，部分病人出现吞咽困难。损害的皮肤出现界限清楚的潮红糜烂面，外周有绿豆大小扁平暗红色丘疹、小水疱或小脓疱围绕。指间常发生在中指和无名指之间，长期从事潮湿作业的人。皮损呈卵园形，表现为浸渍和糜烂，界限清楚。自觉有痛疼感或轻度瘙痒。脚趾犯病可呈糜烂型足癣。主要是细胞免疫缺陷，而体液免疫多数呈亢进表现。属于原发性细胞免疫缺陷病。患者可出现皮肤、黏膜和爪甲慢性复发性念珠菌感染，如鹅口疮、阴道炎等，皮肤损害多见于面部和四肢，呈略隆起的境界清楚的红斑，伴有角质增生、鳞屑及念珠菌性肉芽肿，颜面、前额和头顶的皮损常覆角化性厚痂，指趾甲周围显著肿胀，甲板肥厚、扭曲及破坏。内脏多不受累。 3、单纯性外阴阴道念珠菌病是指妇女感染白念珠菌白假丝酵母菌引起外阴阴道炎，主要表现外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不安、尿急、尿频等，一般症状较轻或中等，多见于妇女，儿童也可发病，是女性生殖道感染常见炎症性疾病。目前该病的发病率不断增加，成为白带增多的最主要病因。 4、复发性外阴阴道念珠菌病是指妇女患单纯性念珠菌外阴阴道炎，经治疗后，临床症状和体征消失，真菌学检
32例皮肤粘膜念珠菌病的护理指导
32例皮肤粘膜念珠菌病的护理指导 皮肤粘膜念珠菌病是由念珠菌属的某些菌种所引起的皮肤粘膜的感染。白念珠菌最为常见占75%以上，其次为光滑念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌[1]，主要是皮肤褶皱部位及口腔、阴道粘膜受累，表现为指（趾）间、肛周，腹股沟、口腔、阴道粘膜等处的皮损为红斑、糜烂面等炎性反应，可同时伴有内脏感染。给患者造成了痛苦及生活带来诸多不便，我们于2011年3月～2013年9月共收治32例皮肤粘膜念珠菌病，现报道如下。 1 临床资料 1.1一般资料32例患者，男性14例、女性18例、年龄在1～76岁。其中，指（趾）间糜烂8例、念珠菌性间擦疹5例、念珠菌性甲沟炎2例、口腔念珠菌病10例、念珠菌性阴道炎7例、念珠菌性龟头炎3例。小儿以口腔念珠菌病为主，而念珠菌性阴道炎常见于成年女性。 1.2临床表现皮肤褶皱部位（指、趾间、腋窝、肛门、会阴、甲周等）和口腔、下唇、阴道、龟头等粘膜处的皮损为红斑、糜烂、粘膜表面有伪膜、局部红肿等炎性反应。 1.3所有患者都以局部使用抗真菌药为主，结合系统治疗，并积极治疗诱发因素，经过治疗，全部治愈出院。 2 护理指导 2.1向患者宣传防治皮肤念珠菌病的知识，帮助患者尽量找出并消除诱发因素，尽可能避免长期大量使用广谱抗生素，皮质类固醇激素，注意合理使用免疫抑制剂。积极治疗原发病如糖尿病，以及不宜长时间处于闷热、潮湿环境下。 2.2夏季多洗浴更衣，对长期卧床患者应多翻身、擦汗，保持床褥干燥、清洁，皮肤皱褶处扑用粉剂、小儿尿布要勤更换，保持患部干燥、清洁。大便后应洗净擦干。2.3加强营养，进高蛋白、高维生素饮食、增强机体的抵抗力，对消化不良，腹泻的患儿应同时治疗，进食含有嗜酸性乳酸菌的乳制品，其肠道内及阴道内的念珠菌的菌落数量明显的减少[2]。因此，每天摄入一定量的乳酸菌制品，还可降低感染。 2.4慢性粘膜皮肤念珠菌病需要长时期治疗，且易反复，应劝说患者要有耐心，按疗程坚持定时彻底地服药。 2.5护理人员必须掌握外用药物的剂型、用法、注意事项和治疗原则，外用药应在洗浴患部后使用，从外向内涂擦，要超过皮损以外3～5mm，劝说病员尽量避免抓搓、擦洗患部，否则容易继发感染或湿疹化，使病情加剧或复杂化，对皮肤较为娇嫩的部位，更应注意勿用刺激性药物，且尽量保持局部干燥。
真菌评分在侵袭性念珠菌感染诊断中的应用价值
Ningxia Medical University Thesis for Application of Master’s Degree Evaluation of fungal score in the diagnosis of Invasive Candida infection Student’s Name:Xu Yujie Suprevisor:Ma Xiaowei Subject Category:Medicine Major:Emergency Medicine Specialty:Critical Care Medicine School:Department of Clinical Medicime Completion Date:Mar. 2015
真菌评分在侵袭性念珠菌感染诊断中的应用价值 摘要 目的：本研究旨在通过评价弗吉尼亚评分、Sevilla评分及Candida score评分三种预测危重症患者罹患侵袭性念珠菌感染的评分方法在侵袭性念珠菌感染诊断中的临床应用，探讨真菌评分在临床诊断侵袭性念珠菌感染的应用价值,为临床早期诊断与治疗侵袭性念珠菌感染提供有效依据。 方法：1、回顾性收集2011年1月到2014年12月宁夏医科大学总医院ICU科收治的106例侵袭性念珠菌感染高危患者的临床资料(个体的一般情况、患者预后、既往病史、细菌学相关培养等），以2007年中华医学会重症医学分会制定的“重症患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南”制定的诊断标准，将患者分为确诊、临床诊断、拟诊和非感染四组；2、按照真菌评分系统制定的标准，对四组患者进行弗吉尼亚评分、Sevilla 评分及Candida score评分三种评分（评分阳性标准：弗吉尼亚评分≥30分，Sevilla评分≥12分，Candida score评分≥3分，评分阳性认为患者感染侵袭性念珠菌风险大）。将确诊、临床诊断组作为阳性对照，将非感染组作为阴性对照，分别计算三种评分方法的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，评价三种评分方法的临床应用价值。 结果：1、纳入的106例患者中，5例确诊为侵袭性念珠菌感染，44例临床诊断为侵袭性念珠菌感染，9例拟诊为侵袭性念珠菌感染，48例为非侵袭性念珠菌感染。三种评分阳性结果在确诊、临床诊断、拟诊和非感染侵袭性念珠菌感染四组中所占比例分别是：①弗吉尼亚评分:60%、65.9%、55.6%、60.4%；②Sevilla评分：60.0%、50.0%、0%、8.3%；③Candida score评分：80%、72.7%、33.3%、29.2%。 2、将确诊、临床诊断组作为阳性对照，将非感染组作为阴性对照,三种评分的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别是：①弗吉尼亚评分:0.86、0.40、0.52、0.53； ②Sevilla评分:0.55、0.96、0.93、0.68；③Candida score评分：0.74、0.71、0.72、0.72。
常见的真菌性疾病
常见的真菌性疾病 真菌性疾病是由真菌引起的感染性疾病。真菌是广泛存在于自然界的一类真核细胞生物，具有真正的细胞核和细胞器，不含叶绿素，以寄生和腐生方式吸取营养，能进行有性和无性繁殖。 真菌的基本形态是单细胞个体（孢子）和多细胞丝状体（菌丝）。估计全世界已记载的真菌有10万种以上，其中绝多数对人类无害，只有少数真菌（约200余种）与人类疾病有关。真菌最适宜的生长条件为温度22℃～36℃，湿度95%～100%，pH5～6.5。真菌不耐热，100℃时大部分真菌在短时间内死亡，但低温条件下可长期存活；紫外线和X射线均不能杀死真菌，甲醛、石炭酸、碘酊和过氧乙酸等化学消毒剂均能迅速杀灭真菌。 按照菌落形态，真菌可分为酵母菌（yeast）和霉菌（mold）两大类，前者菌落呈乳酪样，由孢子和芽生孢子组成，后者菌落呈毛样，由菌丝组成，故又称为丝状真菌。有的致病真菌在自然界或25℃培养时呈菌丝形态，而在组织中或在37℃培养时则呈酵母形态，称为双相真菌。 根据真菌入侵组织深浅的不同，临床上把引起感染的真菌分为浅部真菌和深部真菌。 浅部真菌 浅部真菌主要指皮肤癣菌（dermatophyton），包括毛癣菌属（Trichophyton）、小孢子菌属（Microsporum）和表皮癣菌属（Epidermophyton），其共同特点是亲角质蛋白，侵犯人和动物的皮肤、毛发、甲板，引起的感染统称为皮肤癣菌病（dermatophytosis），简称癣（tinea）。目前浅部真菌病仍按发病部位命名（如头癣、体癣、股癣、手癣和足癣等），少数按皮损形态的传统命名，如叠瓦癣、花斑癣。皮肤癣菌病为接触传染，不洁的卫生习惯、多汗浸渍、共用拖鞋、毛巾、梳子及接触患癣的动物是皮肤癣菌传播的主要途径。 深部真菌 深部真菌病一般按致病菌命名（如着色芽生菌病、念珠菌病等）。多数深部真菌系条件致病，多侵犯免疫力低下者，近年来随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的使用增多，器官移植、各种导管和插管技术的开展以及艾滋病患者的增多，条件致病菌的感染机会也不断增加，同时还发现了许多新的致病菌种。 头癣 头癣是头皮和头发的浅部真菌感染，根据病原菌和临床表现的不同可分为黄癣、白癣和黑点癣三种。 发病原因 头癣是真菌感染头皮和头发所引起的疾病。患了头癣，头皮上会出现很多灰白鳞屑或大片的黄痂，还可引起头发折断或脱落。严重者头发参差不齐甚至所剩无几，即人们所说的“癞痢头”。 头癣的发生主要是通过接触头癣患者或有病的动物而被传染的，从自然界中感染来的极罕见。正常人与患头癣者经常密切接触，特别是儿童在一起玩耍，头碰头的接触，很容易被传染。还有与有病的动物接触后患病，这都属于直接传染。如果使用头癣患者用过的帽子、头巾、枕头、梳子或理发推子、剪刀等也可被传染，这叫做间接传染。可见头癣是很容易传染的。过去头癣在我国流行很广，医院里常可看到头癣患者。 但是，真菌感染后不一定都引起头癣，这与机体对真菌的抵抗力密切相关。大多数成人对真菌抵抗力较强，而儿童较弱，所以头癣多见于儿童。
2016IDSA念珠菌病指南中文翻译
2016年由美国感染病学会更新的念珠菌病管理临床实践指南 背景 念珠菌属造成的侵袭性感染很大程度上与医疗进展相关，并被广泛认为是造成院内感染发病及死亡的重要原因。至少有15种不同的念珠菌属引起人类疾病，但超过90%的侵入性感染是由5种常见的病原造成,它们是白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌。这些生物有统一的的潜在毒性、抗真菌药物敏感性和流行病学，但综合来说，由这些有机体造成的有意义的感染统称为侵袭性念珠菌病。不属于典型的侵袭性疾病的粘膜念珠菌感染，特别是那些涉及口咽、食道和阴道的感染，这项指南也将他们涵盖在内。自最近2009年对指南的修订至今，依据对于确诊或疑似侵袭性念珠菌病的诊断、预防和治疗等方面的新数据，我们对治疗建议进行了重要修改。 以下是2016年对念珠菌病管理的修订建议。由于与儿科的关联，指南得到了美国儿科学会和儿科感染疾病协会的审阅和认可。指南同样得到了真菌病研究组的支持。研究组在制定指南的过程中一直遵循IDSA采用的指南制定流程，包括证据的质量分级（非常低，低，中，高）和推荐强度（弱或强）的系统方法。指南并不是打算替代个别病人管理的临床判断。对方法，背景和证据总结的详细描述均能在指南中找到全文。 I．非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议 1. 棘白菌素类药物被推荐作为初始治疗（卡泊芬净：负荷剂量70 mg，然后每天50毫克；米卡芬净：每日100毫克；阿尼芬净：负荷剂量200毫克，然后100毫克每天）（强烈推荐；高级别证据）。 2. 静脉注射或口服氟康唑，800毫克（12毫克/公斤）负荷剂量，然后400毫克（6毫克/公斤）每天，是可以接受的、棘白菌素作为初始治疗的替代方案，限于那些病情不严重和那些被认为不可能有氟康唑耐药的念珠菌属感染的患者（强烈推荐；高级别证据）。 3.推荐对所有血源性和其他临床相关的念珠菌分离菌株进行唑类敏感性检测。对于前期使用一种棘白霉素类药物治疗的患者、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应该进行棘白菌素类药敏检测（强推荐；低级别证据）。
念珠菌详细分类
念珠菌 念珠菌是一种真菌，通常引起阴道炎的是念珠菌中的白色念珠菌。菌呈卵圆形，有芽孢及细胞发芽伸长而形成的假菌丝。念珠菌对热的抵抗力不强，加热至60℃1小时后即可死亡。但对干燥、日光、紫外线及化学制剂等抵抗力较强。 念珠菌是真菌中最常见的条件致病菌。它常寄生于人的皮肤、口腔、阴道和肠粘膜等处，当机体免疫机能低下或正常寄居部位的微生态环境失调，容易引起念珠菌病。 生存环境 念珠菌对热的抵抗力不强,加热至60℃1小时后即可死亡。但对干燥、日光、紫外线及化学制剂等抵抗力较强。 在假丝酵母菌中80%～90%病原体为白假丝酵母菌10%～20%为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌热带假丝酵母菌等。 白假丝酵母菌为条件致病菌，10%～20%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生但菌量极少鵻，呈酵母相，并不引起症状。念珠菌生长最适宜的pH值为5.5，阴道的弱酸性环境能保持阴道的自洁功能，正常人为3.7-4.5，但阴道的弱酸性改变为pH5.5后，假丝酵母菌大量繁殖，并转变为菌丝相鵻，才引发阴道炎症状。因此用Ph4弱酸配方的女性护理液除了适合日常的清洁保养外，治病期间使用弱酸配方的女性护理液对霉菌的生长繁殖会有抑制作用。 临床症状 （一）皮肤念珠菌病 1．指（趾）间糜烂多见于长期从事潮湿作业的人。皮疹以第三、第四指（趾）间最为常见。指（趾）间皮肤浸渍发白，去除浸渍的表皮，呈界限清楚的湿润面，基底潮红，可有少量渗液。自觉微痒或疼痛感。 2．念珠菌性间擦疹多见于小儿和肥胖多汗者。皮疹好发于腹股沟、臀沟、腋窝及乳房下等皱褶部位。局部有界限清楚的湿润的糜烂面，基底潮红，边缘附领口状鳞屑。外周常有散在红色丘疹、疱疹或脓疱。 3．丘疹形念珠菌病多见于肥胖儿童，可与红痱并发。皮疹为绿豆大小扁平暗红色丘疹，边缘清楚，上覆灰白色领圈状鳞屑，散在或密集分布于胸背、臀或会阴部。同时伴发念珠菌性口角炎、口腔炎。 4．念珠菌性甲沟炎、甲床炎多见于指甲。甲沟红肿，或有少量溢液，但不化脓，稍有疼痛和压痛，病
黏膜念珠菌病治疗指南
·诊疗规范·黏膜念珠菌病治疗指南 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会中华医学会皮肤性病学会真菌学组 【关键词】念珠菌病；黏膜；治疗 【中图分类号】R756．5【文献标识码】B【文章编号】1673-3827（2011）04-0232-04 黏膜念珠菌病主要包括口咽念珠菌病、外阴阴道念珠菌病和念珠菌性包皮龟头炎。上述3种病症各自有不同的易感因素、临床表现及治疗预防特点。 1口咽念珠菌病 1．1易感因素与临床表现 口咽念珠菌病是主要由白念珠菌感染引起的机会性黏膜感染性疾病，也可由光滑念珠菌、热带念珠菌和克柔念珠菌等引起。根据其易感因素、临床表现和好发部位，主要分为以下4型：假膜型（鹅口疮），红斑型，增生型，义齿性口炎。 念珠菌属是消化道的正常菌群，所以口咽部念珠菌病大多数是内源性感染，偶有新生儿的感染可为外源性，可能与直接接触其他患者如母婴间的垂直传播，或接触被污染的物品有关。在发达国家正常人群中念珠菌的口腔定植率为18% 60%。在中国的一项研究显示，HIV阳性人群中的定植率与健康人群的定植率没有显著性差异。与念珠菌有关的义齿性口炎可见于65%的义齿佩戴者中。在恶性肿瘤患者的免疫抑制阶段，口咽念珠菌病发病率约为15% 60%。在HIV感染的患者中，其发病率为7% 48%，进入AIDS阶段时，口咽部念珠菌病的发病率显著增加，通常高达90%以上。在严重的免疫缺陷人群中，该病的复发率很高，约为30% 50%，且通常在停止治疗的2周内复发。 口咽念珠菌病的易感因素包括：局部或系统的免疫抑制、广谱抗菌药物和糖皮质激素的使用、血液疾病、干燥综合征、糖尿病、佩戴义齿、牙齿充填、 执笔人：刘维达，吕雪莲 审校专家（以姓氏汉语拼音为序）：金学洙，赖维，李春阳，李若瑜，冉玉平，王爱平，温海，席丽艳，郑岳臣正畸及吸烟等。有研究显示，吸烟可使口腔内念珠菌的定植率增加，但机制尚不清楚，可能与固有免疫的损伤、局部细胞因子变化、上皮细胞介导的抗念珠菌作用减弱等有关。HIV感染患者中，口腔内念珠菌的定植量与临床症状出现与否没有相关性。引起感染的念珠菌菌株与其定植的菌株没有差别，且绝大多数患者感染的菌株不随时间发生变化。AIDS患者中，体外药敏显示对氟康唑耐药的菌株引起的口咽念珠菌病的发病率大约为5%，其耐药机制可能与严重免疫抑制、抗真菌药物间断应用以及系统性唑类药物应用间隔过长有关。 口咽念珠菌病临床上分为4型：①假膜型（鹅口疮）：表现为白色、凝乳状、易脱落性斑块，基底为红色浅糜烂面，好发于颊黏膜、咽、舌或齿龈。②红斑型：表现为硬腭、软腭、舌背或颊黏膜的光滑红色斑片。③增生型：表现为白色、固着性斑片斑块，剥除较为困难，通常对称分布于颊黏膜、舌或上腭。 ④义齿性口炎：表现为光滑或颗粒性红斑，局限于硬腭的假牙附着区，通常与传染性口角炎（口角的红色、皲裂性皮损）伴发。其临床症状存在个体差异，可无自觉症状，也可有溃疡性疼痛；有时可累及舌以至声带，产生舌部烧灼感以及味觉改变等，严重时可影响发声、进食和生活质量。 1．2治疗 目的祛除口咽念珠病的症状和损害；预防或延缓免疫缺陷患者的复发；尽可能减少抗真菌药物的耐药和副作用的发生。 推荐方案口咽部念珠菌病的治疗可选择含服局部唑类药物如克霉唑、口服唑类药物（如氟康唑、伊曲康唑）或含服多烯类药物（如制霉菌素或两性霉素B）等。推荐的首选治疗为：氟康唑100 200mg/d口服；伊曲康唑（口服液或胶囊）200mg/ d口服；克霉唑10mg含片，5次/d。其他可选择的
念珠菌病临床诊疗指南
念珠菌病临床诊疗指南 (IDSA，2009年增补版) 美国感染病学会（IDSA）的专家组，曾经编写了系统性念珠菌病（invasive candidiasis，也译为侵袭性念珠菌病）、粘膜念珠菌病（mucosal candidiasis）的诊疗指南，发表于2004年的《Clinical Infectious Diseases》杂志，指南提供的诊疗建议，被医务工作者广泛应用于临床工作。2004年之后，数种新型抗真菌药物上市，数个念珠菌病相关的临床试验的研究报告相继发表，在既往指南的基础上，新指南在相关方面进行了增补或修改。 缩写 AmB-d：两性霉素B去氧胆酸盐 LFAmBs：两性霉素B的含脂复合制剂，包括： L-AmB：两性霉素B脂质体 ABLC：两性霉素B脂质复合体 ABCD：两性霉素B胆固醇复合体 注释：文中粒细胞缺乏病人英文原文为neutropenic patients，直译为粒细胞减少病人，但译者觉得译为粒细胞缺乏病人更为准确。 摘要 2004年版念珠菌病诊疗指南发表之后，念珠菌病的治疗发生了一些变化。棘白菌素类、广谱吡咯类抗真菌药物治疗念珠菌血症、其他系统性念珠菌病、粘膜念珠菌病的临床疗效得到了更为广泛的考察，使这些疾病治疗策略发生了变化。比较少见的系统性念珠菌病，如慢性播散性念珠菌病、骨髓炎、中枢神经系统感染等，2004年以来很少有研究结果发表，相关论文主要为治疗经验、病例报道或者小样本的临床研究，其结论多只是为新的治疗策略的效果提供一些证据，这些疾病的治疗策略变化不大。摘要部分概括了新指南的主要诊疗建议，后文会有更为详细的叙述。 念珠菌菌血症，非粒细胞缺乏病人 1．对于绝大多数成年病人，推荐给予以下初始治疗：氟康唑，负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg/d）。或者，棘白菌素类药物（卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d）（A—Ⅰ）。对于病情严重程度为中重度的病人，或者病人近期内接受过吡咯类抗真菌药物治疗，专家更倾向于推荐使用棘白菌素类抗真菌药物(A-III)。对于病情较轻，近期没有接受过吡咯类抗真菌药物治疗的病人，可以使用氟康唑治疗(A-III)。小儿病人可以使用相同的治疗策略，但需要调整给药剂量。 2．病人接受棘白菌素类药物治疗后，如果致病念珠菌对氟康唑敏感（如白色念珠菌），并且病人病情趋于稳定，建议使用氟康唑替代棘白菌素类药物继续治疗(A-II)。 3．光滑念珠菌引起感染时，推荐使用棘白菌素类药物进行治疗(B-III)。在确定光滑念珠菌对吡咯类药物敏感之前，不推荐使用氟康唑、伏立康唑替代棘白菌素类药物继续治疗(B-III)。如果病人初始治疗时使用氟康唑、伏立康唑，如果病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用吡咯类药物完成治疗是合理的(B-III)。 4．近平滑念珠菌引起感染时，推荐使用氟康唑治疗(B-III)。如果病人初始接受棘白菌素类药物治疗，病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用棘白菌素类药物完成治疗是合理的(B-III)。 5．如果病人不能耐受其他抗真菌药物，或者其他抗真菌药物不能获得，推荐使用注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）或者两性霉素B含脂复合制剂进行治疗(A-I)。注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）的给药剂量是0.5—1.0mg/kg/d，两性霉素B含脂复合制剂的给药剂量是3— 5mg/kg/d。病人接受两性霉素B类药物治疗后，如果致病念珠菌对氟康唑敏感（如白色念珠菌），并且病人病情趋于稳定，建议使用氟康唑替代两性霉素B类药物继续治疗(A-I)。6．治疗念珠菌血症时，伏立康唑是有效的治疗药物(A-I)，其给药剂量为400mg/次（6mg/kg/次），一日二次，两次。随后200mg/次（3mg/kg/次），一日二次。但是，与氟康唑比较，
皮肤黏膜念珠菌病
皮肤黏膜念珠菌病 *导读：患儿男，28d。因全身散在红斑、丘疹、脓疱25d，于2005年11月16日入我院诊治。患儿于出生后3d无明显诱因脐周出现红斑、丘疹、脓疱伴瘙痒，面积逐渐扩大，累及头面部及四肢。…… 1病历摘要 患儿男，28 d。因全身散在红斑、丘疹、脓疱25 d，于2005 年11月16日入我院诊治。患儿于出生后3 d无明显诱因脐周出现红斑、丘疹、脓疱伴瘙痒，面积逐渐扩大，累及头面部及四肢。曾在外院给予抗生素及外用药物治疗，效果不佳。患儿系第1胎第1产，胎龄37+周，顺产，产程及Apgar评分不详。父母体健，非近亲结婚。母亲无阴道念珠菌病病史。体格检查:T36.8℃，R 35次/min，P 130次/min，体重3.5 kg。神志清楚，哭声响亮。全身浅表淋巴结未触及增大。肺部呼吸音粗，可闻及少量湿音。心律齐，无杂音。肝肋下2 cm，质软。四肢肌张力正常。皮肤科检查:全身散在红色斑块，有浸润，表面覆盖黄褐色粘着性厚痂，边界较清，以躯干为甚，散在丘疹和小脓疱，部分皮损表面有糜烂和少量分泌物。指、趾甲变形，浑浊，甲沟肿胀，可见脓疱及分泌物(图1、2)。舌面、颊黏膜及软腭见白色膜状附着物，边缘清楚，去除白膜暴露湿润的糜烂面。实验室及辅助检查:血、尿、粪常规正常;血清白蛋白25 g/L，血清总蛋白54 g/L，肾功
能正常;梅毒甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)和梅毒螺旋体颗 粒凝集试验(TPPA)均阴性;单纯疱疹病毒Ⅰ、Ⅱ型IgG和IgM抗体均阴性;皮肤及黏膜创面分泌物、甲周疱液革兰染色均可见大量的孢子和菌丝;甲周分泌物真菌培养有白念珠菌生长;创面分 泌物细菌培养阴性;血液细菌和真菌培养均阴性;胸部X线片检 查示支气管肺炎;肝、脾B超检查正常。诊断:皮肤黏膜念珠菌病。入院后曾联合应用头孢哌酮、氨氯青霉素钠抗感染，局部外用洁菌灵(主要成分:苯扎溴铵)、莫匹罗星软膏(百多邦)和湿润烧伤膏等，皮损无明显好转。诊断为皮肤黏膜念珠菌病后遂停用抗生素，给予氟康唑4 mg/(kg·d)，每日1次静脉滴注，外用特比萘芬软膏。并加强支持治疗如补充白蛋白，患儿病情较前好转，斑块变薄，黏膜损害痊愈，部分皮损消退，无新发皮损。后因经济原因于2005年11月30日出院，现仍在随访中。 2讨论 慢性皮肤黏膜念珠菌病(CMCC)表现为皮肤、黏膜、甲和头部的顽固性念珠菌感染，多见于婴儿和儿童，最早感染的部位是口腔黏膜，然后累及手、足、躯干和头部。该病多数由白念珠菌感染引起，也有热带假丝酵母菌感染引起。Walter将本病分为4型[1]:①并发致命性免疫缺陷型，多因严重感染于2岁内死亡。②并发非致命性免疫缺陷型，常较早发病。③晚发型，常发生于肿瘤患者。④艾滋病相关型。国内外文献经常有CMCC的家系报道，说明遗传易感因素在其发病机制中亦发挥重要作用。Linic等[2]
念珠菌病的临床表现与治疗
念珠菌病的临床表现与治疗 （作者：__________ 单位： __________ 邮编：____________） 【摘要】目的探讨念珠菌病的临床表现及治疗方法。方法局部用药疗法治疗。结果本组患者52例基本痊愈。结论在抗生素使用率越来越泛滥的当今生活中，念珠菌病已经成为常见皮肤病，因此该病的治疗情况受到越来越多的关注。 【关键词】念珠菌病治疗 念珠菌病（candidiasis）是由念珠菌属的真菌（白念珠菌为主）引起的皮肤、黏膜及内脏器官的急性或慢性感染。念珠菌属在正常情况 下广泛分布于自然界和人体口腔、胃肠道、阴道黏膜及皮肤上，在免疫力低下的情况下，如大量使用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂以及患糖尿病和肿瘤等，很容易发生念珠菌感染。我院自200512月?2009年12月收治皮肤念珠菌病患者52例，年龄25?48岁，平均35.12 士6.22岁,病程1.5?10年。 1临床资料 1.1 一般资料本组皮肤念珠菌病患者52例,年龄25?48岁,平均35.12 士6.22岁，病程1.5?10年。其中男性22例，女性30例。指（趾）
间糜烂患者25例，念珠菌性间擦疹患者27例。经过局部用药疗法治疗基本痊愈。现汇报如下。 1.2 临床表现 1.2.1 念珠菌性间擦疹发生于间擦部位，包括指趾间浸渍、红斑、糜烂性损害。 122 念珠菌性甲沟炎及甲病甲沟红肿挤之有少许分泌物，但很少化脓。甲板增厚，表面高低不平，可有白斑或呈棕黑色，但仍有光泽不易碎裂。 1.2.3 念珠菌性肉芽肿基本损害为结节、肉芽肿，表面可发生溃疡。皮疹好发于面部、头皮及肢端，可呈疣状增生，高出皮肤表面2cm 以上。表面有厚而黏着的棕黄色痂，形如皮角，多见于伴有细胞免疫缺陷的慢性皮肤黏膜念珠菌病患者。 1.3 实验室检查 1.3.1 真菌学检查采集自病变部位的标本直接镜检可见成群芽孢和假菌丝。多数假菌丝存在说明念珠菌大量繁殖，仅有少数芽孢不能说明问题。在念珠菌正常分布区，真菌培养需3次以上阳性，且为相同菌种，方能确定为致病菌。 播散性念珠菌病血培养阳性有助于诊断。用改进的溶解离心法可提高阳性率。 1.3.2 组织病理改变在损害中找到念珠菌假菌丝及孢子可以帮助确
2016IDSA念珠菌治疗指南
2016IDSA念珠菌病管理的临床实践指南 广州医科大学 广州第一人民医院呼吸科 曾军
非粒细胞减少念珠菌血症的治疗建议 初始治疗 棘白菌素类（强/高） 棘白菌素类： 卡泊芬净：负荷剂量70mg，后50mg qd 米卡芬净：100mg qd 阿尼芬净：负荷剂量200mg，后100mg qd （强/高）：推荐级别/证据质量
替代治疗 替代治疗 氟康唑静脉或口服（强/高） 氟康唑：负荷剂量800mg（12mg/kg）， 后400mg（6mg/kg ） 替代方案：限病情不严重及耐药性不大的患者 转换为氟康唑 临床症状稳定 感染的念珠菌对氟康唑敏感 初始治疗后血培养重复检查转阴从棘白菌素转为氟康唑（通常5-7天内） （强/中） 非粒细胞减少念珠菌血症
非粒细胞减少念珠菌血症光滑念珠菌感染的治疗 对氟康唑或伏立康唑敏感时， 用更高剂量氟康唑或伏立康 唑（强/低） 氟康唑：800mg（12mg/kg） 伏立康唑：200-300mg（3-4mg/kg）
非粒细胞减少念珠菌血症药敏检测（强/低） 唑类敏感性检测 推荐所有血源性感染及临床 分离菌株 唑类敏感性检测 前期使用过一种棘白菌素，感 染光滑或近平滑念珠菌患者
非粒细胞减少念珠菌血症其他抗真菌药物的选择 两性霉素B脂质体AmB（强/高） 不能耐受、无法获得其他药物或耐药， 可使用AmB3-5mg/kg/d 治疗5-7d后，对氟康唑敏感的念珠菌感 染，临床症状稳定且重复血培养（-）， 推荐更换为氟康唑治疗。 对唑类和棘白菌素耐药的可疑患者，使 用AmB3-5mg/kg/d（强/低）
鸽念珠菌病
鸽念珠菌病 鸽念珠菌病又叫鹅口疮。霉菌性口炎，是由念珠菌属的白色念珠菌引起鸽的一种上消化道真菌病，以口咽部、食管、嗉囊的黏膜出血黄白色干酪物。白色念珠菌普遍存在于自然界中，是一种条件病。该病的发生是于饲养管理水平和卫生条件有关，病菌可通过饲料、饮水、空气等经过呼吸道或者消化道传染，亲鸽可通过鸽乳将病菌传给乳鸽引发感染。也可因为某种原因抑制了体内的某些细菌的生长繁殖，维生素缺乏、原粮饲料发霉、等其他疾病导致机体抵抗力降低，消化道内的微生物区系遭到破坏，导致寄居在消化道的白色念珠菌大量繁殖而引发此病。 病鸽精神委顿，呆立闭眼，不愿活动，食欲下降或废绝，吞吐困难，饮水量大，有的嗉囊积水，呼吸困难有啰音，呼出带恶臭的气体，间有咳嗽；排黄色，黄绿色稀便，病程5~10天。发病初期，于嘴角及口腔。咽部黏膜上出现乳白色、灰白色或黄白色斑点，有些口腔内积聚黄白色乳酪样或豆腐渣样物，尤为幼鸽更严重，为将口腔内积聚物甩出而频频甩头。 病、死鸽消瘦，肛门附近羽毛污秽，皮肤不易剥离；嗉囊肿胀，用手触摸是感觉松软，挤压时有酸臭气味或内容物从口腔流出。解剖可见口腔和咽喉部充血、潮红，分泌物增多，成黏稠状，病变初期呈小白点或黄色斑点，后期表面覆盖白色、灰白色或黄色疏松样干酪物。 本病的临床症状和眼观病变有其特征性，根据此病变可作出初步诊断。要注意与维生素A,泛酸、烟酸缺乏症，毛滴虫和粘膜型鸽痘等具有类似干酪物病变的，以及呼吸道症状的疾病相区分。
预防措施 预防在于改善日常的饲养管理，保持鸽舍和笼具的干燥和清洁卫生。保持室内通风，绝对不能使用发霉的饲料及垫布。定期消毒。 治疗 发病后，及时将病鸽隔离治疗，对鸽舍、器具等进行彻底的清扫、消毒。常用的治疗药物有克霉唑、制霉菌素、硫酸铜溶液等。在药物治疗量的同时，加倍添加多种维生素，尤其是维生素A,有利于病鸽恢复。 推荐用药：制霉菌素克霉唑 硫酸铜谨慎使用
念珠菌病
念珠菌血症的临床实践最新指南及治疗进展 改格式 30的文献注意文献格式如范文 近20年来侵袭性真菌感染呈明显增多趋势。研究显示自1979年至2000年真菌所致的脓毒症增加了207%。其中，念珠菌所引起的感染是高发病率和死亡率的重要原因，念珠菌侵入人体，导致念珠菌血症和转移性器官受累的黏膜感染相关疾病等。念珠菌血症是美国医院中最常见的医疗相关的血行感染。念珠菌血症是住院患者最常见的侵袭性真菌病。据估计侵袭性念珠菌血症的归因病死率可高达47% [1-3]，侵袭性念珠菌血症导致脓毒症休克的危害性更大[4]。然而，念珠菌属造成的侵袭性感染很大程度上与医疗活动相关，并广泛学者认为念珠菌病是造成院内感染发病及死亡的重要原因。 目前，有15种不同的念珠菌属引起疾病，过90%的侵入性感染是由5种常见的病原造成，它们是白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌。这些生物有统一的的潜在毒性、抗真菌药物敏感性和流行病学。综合来说，由这些有机体造成的感染统称为侵袭性念珠菌血症。现将念珠菌血症的最新指南和治疗进展综述如下。 一、常见的抗真菌药物 两性霉素B（AmB）能有效治疗侵袭性念珠菌血症，两性霉素B静脉注射剂量为0.5–0.7 mg/kg qd，但如果为光滑念珠菌和克柔念珠菌所致的侵袭性念珠菌血症，剂量为1 mg/kg qd。两性霉素B脱氧胆酸治疗具有严重的肾毒性，研究表明脱氧胆酸引起肾毒性使念珠菌血症死亡率增加6.6倍。动物实验研究表明，两性霉素B脂质体在神经系统感染的治疗中作用良好[5]。因此，临床医生针对疑似念珠菌血症的危重病患者应用两性霉素B脂质体进行抗真菌治疗。 三唑类药物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑等药物[6]，大量的临床证实，三唑类药物的治疗念珠菌血症的效果好于两性霉素B脱氧胆碱治疗[7]。氟康唑能迅速渗透到脑脊液（CSF），使浓度达到血清的70%。同时，氟康唑在尿液中能迅速达到血清浓度的10-20倍[8]。因此，氟康唑常应用于治疗中枢神经系统和泌尿系统的念珠菌感染。此外，伏立康唑对侵袭性念珠菌血症的治疗也有效。 棘白霉素类药物包括卡泊芬净，阿尼芬净，和米卡芬净等[9]。此类药物对大多数念珠菌（包括光滑念珠菌和克柔念珠菌等）的最低抑菌浓度较低[10]。然而，近平滑念珠菌对此类药物不是特别敏感。目前棘白霉素类药物用于治疗侵袭性念珠菌血症，效果良好[11]。最近的一项随机实验证明，棘白霉素类药物治疗非中性粒细胞减少念珠菌血症患者的效果显著。 氟胞嘧啶除克柔念珠菌之外，此类抗真菌药物对其他真菌均具有广谱抑菌作用，半衰期短（2.4 - 4.8小时），给药剂量为25 mg/kg qid，口服用药可吸收80% - 90%，通过尿液排泄，因此，合并肾脏功能不全的患者需要调整药物剂量。此类药物与两性霉素B共同作用能有效治疗念珠菌引起的心肌炎、脑膜炎等。 二、念珠菌血症的治疗 （一）非中性粒细胞减少念珠菌血症的治疗 早期给予有效治疗是念珠菌血症得到控制和好转的关键。大量数据表明，抗真菌治疗的拖延和误诊大大提高了念珠菌病的死亡率[12]。临床随机对照实验证明，棘白菌素能有效消灭患者体内70％-75％的念珠菌[12, 13]。与氟康唑相比，棘白菌素在治疗念珠菌血症方面似乎更具优势[14]。临床工作中，应用棘白菌素类药物治疗患者病情稳定后一般更换为氟康唑。
侵袭性念珠菌病诊治策略
侵袭性念珠菌病诊治疗策略 复旦大学附属华山医院抗生素研究所（200040）李光辉 念珠菌属(Candida species)是机会真菌或条件致病真菌中最常见者，其所致疾病在侵袭性真菌病(Invasive fungal disease,IFD)中占首位。念珠菌病可累及人体皮肤、粘膜及各内脏器官。侵袭性念珠菌病更可危及生命，其中念珠菌血流感染(BSI)占医院获得BSI中的第4位，其粗病死率可高达39.2%(ICU 47.1%)。念珠菌病，尤其是侵袭性念珠菌病的早期诊断常很困难，导致延误及早正确的抗真菌治疗，并影响患者预后。由于念珠菌属是人体内最大的真菌正常菌群，在与外界相通的呼吸道、消化道、泌尿生殖道等器官中广泛存在，采自这些部位的标本极易检出念珠菌，而临床上往往将痰液、尿液、粪便等临床标本中检出念珠菌属作为诊断念珠菌病的依据，导致抗真菌药的不合理的过度应用，因而早期正确诊断念珠菌病是当前面临的重要议题。念珠菌病的病原治疗、经验治疗、预防性治疗的规范化则是目前面临的又一重要议题。 一、流行病学 在侵袭性真菌病(IFD)中念珠菌是最常见的机会真菌。在ICU患者、实体器官移植和造血干细胞移植受者的IFD中念珠菌属所致者占42%，在医院获得BSI中念珠菌占病原菌的9%。侵袭性念珠菌病对患者的预后影响显著，美国报道侵袭性念珠菌病的死亡率为0.4/100000/年(1)，也有报道其归因病死率成人为15%-25%，新生儿和儿童为10%-15%。侵袭性念珠菌病可使入住ICU和住院时间分别增加12.7日和15.5日，并增加了医疗费用。发生侵袭性念珠菌病的主要危险因素包括念珠菌定植、接受广谱抗菌药治疗、使用中央静脉导管、全胃肠外营养、胃肠道或心脏外科手术、住院时间延长、入住ICU、烧伤、早产、中性粒细胞减少、糖皮质激素应用、HIV感染、糖尿病。 在念珠菌病中以白念珠菌所致者为主，近年来在临床分离的念珠菌中，白念珠菌所占比例呈下降趋势。自41个国家共142个中心参加的ARTEMIS全球念珠菌属耐药监测研究结果显示在1997-2007年10.5年期间白念珠菌在念珠菌属中所占比例自70.9%降至62.9%-65.0%，而近平滑念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌等非白念珠菌略呈上升。在该系列报道中白念珠菌对氟康唑仍保持敏感，耐药率为0.9%-1.4%。参与ARTEMIS的中国5所医院2001-2005年间念珠菌耐药监测结果显示其菌种变迁与全球资料相仿，白念珠菌占念珠菌属分离菌的61.5%，光滑、热带、近平滑和克柔念珠菌