重症血流动力学治疗(北京共识 2015 干货版)
重症血流动力学治疗
----北京共识(2015版)(干货版)
一、血流动力学无处不在
1．血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学[推荐强度：(8.61±0.77)分]
2．重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，根据机体的实时状态和反应，目标导向的定量治疗过程[推荐强度：(8.62±0.55)分]
3．血流动力学监测不等同于血流动力学治疗[推荐强度：(8.59±0.80)分]
4．血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程[推荇强度：(8. 16 +1. 39)分]
5．准确、及时的液体治疗改善器官功能，改善预后[推荐强度：(8.08±1.42)分] 6．应用血管活性药物时，需同时注意对容量、心功能和微循环的影响[推荐强度：(8.19±1.27)分]
7．所有的急性呼吸窘迫综合征患者均存在血流动力学紊乱，纠正血流动力学紊乱是治疗ARDS的重要组成部分[推荐强度：(7.14±1.74)分]
8．肺复张操作之前及过程中应进行循环功能评估[推荐强度：(8.47±0.97)分]
9．治疗低氧血症，除了考虑容量过多外，还需重视容量不足[推荐强度：(7.68±1.58)分]
10．应关注急性肾损伤时肾脏相关激素对全身血流动力学的影响[推荐强度：(7.00±1.94)分]
11．治疗腹腔内高压时应同时关注腹腔内压对腹腔局部及全身血流动力学的影响[推荐强度：(8.30±1.13)分]
12．血液净化不仅是为了替代器官功能，且是血流动力学治疗的重要手段[推荐强度：(8.32±1.06)分]
13．感染灶的去除及抗生素的应用是严重感染时血流动力学治疗的重要措施[推荐强度：(8.51±0.87)分]
14．经验性抗感染时，血流动力学状态应作为抗生素选择的重要依据[推荐强度：(7.70±1.41)分]
15．意识状态的改变可以是全身低灌注的早期表现[推荐强度：(7.86±1.36)分]
16．急性胃肠道损伤可以是休克的早期表现，纠正血流动力学紊乱有助于改善胃肠道功能[推荐强度：(7.81±1. 31)分]
17．应重视镇痛镇静治疗的血流动力学效应[推荐强度：(7.92±1.36)分]
二、血流动力学治疗从理论到实践
18．血流动力学理论是血流动力学治疗的基础[推荐强度：(8.51±1.04)分]
19．感染性休克的血流动力学治疗应以早期充分液体复苏为先导[推荐强度：(8.16±1.24)分]
20．血流动力学ABC理论可以指导不同类型休克和休克不同阶段的血流动力学治疗[推荐强度：(7.83±1.21)分]
21．治疗感染性休克时需要维持一定的目标血压以改善组织灌注，更高的血压不能改善预后[推荐强度：(7.92±1. 16)分]
22．根据氧输送和氧代谢理论，血乳酸是反映组织灌注的较好指标，可结合混合静脉血氧饱和度、静---动脉血二氧化碳分压差等指标阶梯性指导血流动力学治疗[推荐强度：(8. 32 +0. 85)分]
23．根据静脉回流理论，应尽可能维持较低的中心静脉压[推荐强度：(7.50±1.89)分]
24．根据心肺相互作用理论，应注意机械通气对血流动力学的影响[推荐强度：(8.19±1.08)分]
25．机械通气时的胸腔压力周期性变化，导致每搏输出量的变化，由此可用每搏输出量变异度评估容量反应性[推荐强度：(7.62±1.42)分]
26．Starling定律是容量负荷试验的理论基础[推荐强度：(8.43±0.93)分]
27．氧输送理论为临床对循环和呼吸的干预提供了理论基础[推荐强度：(8.00±1.18)分]
28．根据氧输送氧代谢理论，降低氧耗量是血流动力学治疗的重要手段[推荐强度：(7.70±1.39)分]
29．应用去甲肾上腺素时，在关注动脉收缩作用的同时应注意对静脉回流的影响[推荐强度：(7.65±1.38)分]
30．理解心室压力一容积的相互关系，有利于正确选择对心脏功能的干预措施及精
确调整[推荐强度：(7.68±1.38)分]
三、血流动力学治疗的细节决定成败
31．血流动力学指标是临床表现的组成部分，是临床观察的延伸[推荐强度：(8.30±0.85)分]
32．每个指标有其各自的内涵，不同指标可互补，不可相互替代[推荐强度：(8.00±1.11)分]
33．准确获得数据是血流动力学治疗的基本保证[推荐强度：(8.54±1.02)分]
34．只要测量准确，直接测量的血流动力学指标均反映客观存在，均有可应用的价值[推荐强度：(7.78±1.27)分]
35．应根据病情的实际状态，确定针对性的测量指标；根据指标选择适当的测量方法[推荐强度：(7.92±1.28)分]
36．根据不同角度的多个指标进行综合判断，有助于提高液体治疗的准确性[推荐强度：(8.38±0.79)分]
37．预测容量反应性的指标间出现矛盾时，应分析产生矛盾的原因，必要时增加新的指标[推荐强度：(7.78±1. 21)分]
38．器官特异性是设定血流动力学治疗目标的重要依据[推荐强度：(7.89±1.53)分] 39．在血流动力学治疗过程中，建议结合不同指标早期评估心功能状态[推荐强度：(7.97±1.18)分]
40．应重视不同治疗措施的血流动力学效应及相互作用[推荐强度：(8.05±1.10)分] 41．应用血管活性药物时，应根据药物特点，尤其是血流动力学作用位点进行选择[推荐强度：(8.00±1.41)分]
42．进行容量负荷试验时，输液速度越快，需要的液体量越少，晶胶体差别越小[推荐强度：(7.51±1.37)分]
四、血流动力学治疗的连续性与动态性
43．连续性与动态性是血流动力学治疗的基本特征[推荐强度：(8.51±0.77)分]
44．不同类型休克可以共同存在，相互转化，应进行连续血流动力学评估并动态调整治疗措施[推荐强度：(8. 05 +1. 39)分]
45，心肌收缩力的改变可导致压力、容积及流量关系的相应改变，连续观察可有助于发现其相关性[推荐强度：(8. 11 +1. 07)分]
46．血流动力学治疗过程中，应根据机械通气条件改变对循环的影响来动态调整呼吸、循环的治疗方法[推荐强度：(7. 70±1.29)分]
47．对血流动力学不稳定者应进行持续有创血压测量[推荐强度：(8.57±1.02)分] 48．对血乳酸水平、中心静脉压、每搏输出量变异度三者的连续观察并做出相应的动态调整是液体复苏管理的关键环节[推荐强度：(8.00±1.03)分]
49．重症超声评估是问题导向的多目标整合的动态过程，是确定血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段[推荐强度：(7.81±1.33)分]
50．心输出量没有所谓正常值，应结合组织灌注动态评257估[推荐强度：(7.92±1.38)分]
51．连续肺部超蛊B线评估有助于指导肺水肿的治疗[推荐强度：(7.51±1.39)分] 52．连续评估右心功能可动态指导急性呼吸窘迫综合征的治疗[推荐强度：(7.30±1.47)分]
53．重症患者的镇痛镇静应在血流动力学连续评估的基础上进行[推荐强度：(7.84±1.42)分]
五、血流动力学治疗中的器官相互影响
54．选定目标器官及调节器官间的相互影响是血流动力学治疗的重要组成部分[推荐强度：(7.89±1.21)分]
55．应重视静脉回流对心输出量的影响[推荐强度：(8. 19 +1. 05)分]
56．应注意心房功能对心输出量的影响[推荐强度：(7. 22±1.77)分]
57．血流动力学治疗中，应注意左右心室相互依赖和交互的影响[推荐强度：(7.92±1.28)务]
58．优化心室一动脉耦联可以改善心脏做功[推荐强度：(7. 51±1.35)分]
59．应注意中心动脉压与外周动脉压的差异，休克治疗中应尽可能选择接近中心动脉的部位测量血压[推荐强度：(7. 41 +1. 36)分]
60．不同呼吸支持条件下，应用下腔静脉内径变异度预测容量反应性时，其阈值存在差异[推荐强度：(7.95±1. 08)分]
61．应用每搏输出量变异度、脉压变异度等基于心肺相互关系的功能性血流动力学指标时，必须注意心肺功能改变对其的影响[推荐强度：(7.92±1.14)分] 62．机械通气是血流动力学治疗的重要组成部分[推荐强度：(8.32±0.75)分]
63．成功的肺复张可改善右心功能，改善血流动力学状态[推荐强度：(7.51±1.35)分]
64．撤离机械通气困难时，应当充分评估心脏功能的影响[推荐强度：(8.27±0.87)分]
65．容量过负荷可以导致肾脏灌注受损，加重急性肾损伤[推荐强度：(8.24±0.86)分]
六、血流动力学治疗与再损伤
66．管理再损伤是血流动力学治疗的重要组成部分[推荐强度：(8.05±1.25)分]
67．治疗和再损伤伴随存在，对再损伤评估有助于促进治疗[推荐强度：(8.06±1.09)分]
68．不适当的治疗目标加重再损伤[推荐强度：(8.31±1. 01)分]
69．休克复苏时，应评估提高氧输送的必要性与有效性，避免过度复苏导致的器官功能损害[推荐强度：(8.27±0. 99)分]
70．根据对容量状态的定量评估进行液体治疗，有助于减少液体过负荷所致的再损伤[推荐强度：(8.24±0.93)分]
71．使用正性肌力药物增加心输出量的同时，应注意评估药物对心脏的损伤。反之，具有心肌抑制作用的药物在降低心输出量的同时可减少心脏做功[推荐强度：(7.73±1.
61)分]
72．镇痛镇静药物导致的血压下降，在不同病情状态下可表现为治疗或损伤作用[推荐强度：(7.72±1.45)分]
73．外周循环灌注评估有助于判断应用血管活性药物的必要性[推荐强度：(7.46±1.45)分]
74．应用控制性低温减少组织氧耗量时，应重新确定合适的心输出量[推荐强度：(7.76±1.46)分]
75.血管张力评估有助于减少容量过负荷的风险[推荐强度：(7.57±1.39)分]
76．存在容量反应性并不提示一定需要扩容治疗[推荐强度：(8.30±1.27)分]
77．肺复张操作前应注意维持有效循环容量，避免因回心血量不足导致的血流动力学不稳定[推荐强度：(8.51±0. 69)分]
七、血流动力学治疗的目标与目的
78．应用每一种血流动力学治疗方法前均应制定明确的目标[推荐强度：(8.41±0.99)分]
79．目的决定治疗的方向，体现应用具体治疗方法的必要性[推荐强度：(8.00±1.39)分]
80．应根据治疗目的确定治疗目标，通过实现系列治疗目标，达到治疗目的[推荐强度：(8.47±0.88)分]
81．应根据机体的反应对治疗目标进行量化调整[推荐强度：(8.33±0.79)分]
82．当同样将改善组织灌注作为目的时，治疗目标会因血流动力学评估的差异而不同[推荐强度：(7.92±1.36)分]
83．根据血流动力学评估确立的目标越细化，目标对方法控制越准确，采用的方法越接近实际治疗的需求[推荐强度：(8.11±1.10)分]
84．作为血流动力学治疗的一部分，病因治疗的方法应根据治疗目标进行调整[推荐强度：(7.51±1.57)分]
85．重症超声检查有助于快速筛查休克或血流动力学不稳定的病因[推荐强度：(8.24±1.28)分]
86．整合不同指标可以为实现血流动力学治疗目的提供更精细的目标[推荐强度：(8.35±0.89)分]
87．休克复苏时，应针对容量、压力及心脏功能等血流动力学关键环节分别制定相应的目标[推荐强度：(8.30±0. 85)分]
88．感染性休克时，中心静脉压8 - 12 mmHg仅为液体复苏时的初始压力目标，治疗过程中应根据治疗目的调整其目标值[推荐强度：(8.35±0.79)分]
89．中心静脉压可以是器官保护的后向压力目标[推荐强度：(7.86±1.25)分]
90．作为血流动力学治疗中的压力目标，中心静脉压越低越好[推荐强度：(6.84±2.12)分]
91．容量反应性评估有利于安全有效地实现液体治疗目标[推荐强度：(7.97土1.04)分]
92．基础慢性高血压时，休克复苏时可适当提高血压的初始目标值，在治疗过程中应根据机体反应滴定最适血压[推荐强度：(8.31±0.67)分]
93．当增加心输出量的治疗达到组织灌注的目标时，还应确定减少心脏代偿的新目
标[推荐强度：(7.8l±1.09)分]
94．连续肾脏血流评估可以为血流动力学治疗提供器官导向的目标[推荐强度：(7.78±1.09)分]
95．毛细血管再充盈时间、灌注指数可以作为外周循环评估的指标[推荐强度：(7.41±1.64)分]
96．乳酸和乳酸清除率是反映组织灌注的指标，常作为血流动力学治疗的目的指标[推荐强度：(8.30±0.88)分]
97．行静脉一动脉体外膜氧合治疗时，血流动力学治疗的心脏干预目的改变，因此需要调整治疗目标[推荐强度：(8. 05 +1. 10)分]
98．进行血液净化时应确立相应的血流动力学治疗目标[推荐强度：(8.05±1.18)分] 99．镇痛镇静药物可通过对血流动力学的影响，实现血流动力学治疗的目标[推荐强度：(7.41±1.69)分]
100．血流动力学治疗是实现系列治疗目标，以最终达到治疗目的的连续过程[推荐强度：(8.49±1.12)分]
重症血流动力学治疗一北京共识(二)
重症血流动力学治疗一北京共识（二） 四、血流动力学治疗从理论到实践 充分理解并实践血流动力学治疗是重症患者治疗的基础与灵魂。无论是在循环功能支持、机械通气、CRRT、严重感染的控制以及镇痛镇静等方面，甚至在临床工作的每一个环节均少不了血流动力学身影。血流动力学参数与重症患者的病理生理改变和临床过程的进展息息相关，血流动力学理论贯穿始终。血流动力学治疗应该从理解基础血流动力学理论出发，掌握相关病理生理学概念和基本技能，制订相应的治疗策略并应用到临床诊治当中。 18.血流动力学理论是血流动力学治疗的基础[推荐强度:(8.51±1.04)分] 血流动力学理论是血流动力学治疗的必需条件，是决定治疗效果的根基。只有在血流动力学基本理论的指导下，才能精细把握每一个参数、每一项干预、每一次反馈和每一次评估，才能将血流动力学治疗的每一步调整引向正确的方向，从而在临床诊治中做出更有利于重症患者的治疗决策。目前利用血流动力学理论指导血流动力学治疗有了新的进展，可根据基本的理论对参数进行程序化设汁，并总结既往病例的生理学和病理生理学参数，评估患者当前的疾病严重程度，并对参数发展的趋势进行预判，再根据不同参数所反映的机制和阶段性效果进行动态反馈，进而将一系列
连续的结果进行整合与总结，以指导下一步治疗[27]。这也是血流动力学理论是血流动力学治疗基础的更好诠释。 19.感染性休克的血流动力学治疗应以早期充分液体复苏为先导[推荐强度:(8.16±1.24)分] 严重感染导致全身炎症反应，血管通透性增高，在血管张力下降的同时伴有有效循环血量的减少，进而导致严重地全身缺氧和组织灌注不良，而后者导致病死率的增加[28-29]。因此，及时有效的液体复苏是改善感染性休克患者组织灌注的首要步骤。2012年SSC指南明确提出早期复苏的容量目标[4]。最近的研究发现，随着早期复苏理念的深入，临床上严重全身感染和感染性休克的病死率逐年下降[30]。 20.血流动力学ABC理论可以指导不同类型休克和休克不同阶段的血流动力学治疗[推荐强度:(7.83::!1.21)分] 所谓ABC理论，是指加用正性肌力药物前应将容量调整到最适状态，见图1，假设患者初始心功能点为A点，而患者的目标心功能是D点。若使用正性肌力药物，可以使A点沿虚线方向直接移向D点·若先增加前负荷，A点会首先沿曲线2移向B点，然后应用相对少量的正性肌力药物由B点移向D点。同样道理，如果患者的心功能点在C点，将心功能点由C 移向D点的最佳选择是C→B→D，而不是C点沿虚线直接到D点。所以，A→B→D是将心功能点由A点移向D点的最佳选择。ABC理论的意义在于加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。这一理论在各种类型休克及休克的不同阶段均
2015血流动力学共识
《重症血流动力学治疗——北京共识》（2015）要点血流动力学（hemodynamics)关注的是血液的运动。血液的运动遍布机体的各个角落，像网络一样将机体的组织细胞、器官联系在一起。血液在机体内的运动方式与一般的流体力学有所不同，受生理、病理等多种因素的影响，这些因素使血液在机体各个部位的运动保持着有机的联系，相互依赖、相互调节、互为因果。血液由多种成分组成，这些组成成分的运动不仅表现在心血管系统内的快速运动，而且还表现在组织间、细胞周围的缓慢运动，参与细胞的代谢与内环境的构成。 经多位重症医学专家以不同形式对重症血流动力学治疗相关问题的多次讨论，于2014年6月初成立了有来自全国各地的38位重症医学专家组成的重症血流动力学治疗协作组。在协作组指导下，21位专家组成共识工作组。2014年10月10日通过电子邮件的形式将完整的共识条目发给协作组38位专家，在所有专家针对所有条目经过邮件或电话形式再次讨论和修改后，2014年10月10月20日完成共识条目及描述初稿的更新。重症血流动力学治疗共识圆桌会议于2014年10月23日在北京召开，专家们进行了现场讨论。根据现场所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，最终形成了100条共识意见。圆桌会议后，用邮政快递形式送至每位专家进行再评定，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价。综合推荐强度分十个等级，0分为不推荐，9分为强力推荐，分数由低到高表示推荐强度逐渐增强。 血流动力学无处不在
1.血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学〔推荐强度：（8.61±0.77）分〕 2.重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，根据机体的实时状态和反应，目标导向的定量治疗过程〔推荐强度：（8.62±0.55）分〕 3.血流动力学监测不等同于血流动力学治疗〔推荐强度：（8.59±0.80）分〕 4.血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程〔推荐强度：（8.16±1.39）分〕 5.准确、及时的液体治疗改善器官功能，改善预后〔推荐强度：（8.08±1.42）分〕 6.应用血管活性药物时，须同时注意对容量、心功能和微循环的影响〔推荐强度：（8.19±1.27）分〕 7.所有的急性呼吸窘迫综合征患者均存在血流动力学紊乱，纠正血流动力学紊乱是治疗ARDS的重要组成部分〔推荐强度：（7.17±1.74）分〕 8.肺复张操作之前即过程中应进行循环功能评估〔推荐强度：（8.47±0.97）分〕 9.治疗低氧血症，除了考虑容量过多外，还需重视容量不足〔推荐强度：（7.68±1.58）分〕 10.应关注急性肾损伤时肾脏相关激素对全身血流动力学的影响〔推荐强度：（7.00±1.94）分〕
PICCO-血流动力学监测的临床应用
PICCO 血流动力学监测的临床应用 北京大学第三医院祖凌云 PiCCO （ Pulse indicator Continuous Cardiac Output ）脉搏指示连续心输出量监测，是一种非常简便、安全、快速，且能明确血流动力学的一种检测方法。 一、 PiCCO 的主要测量参数 （一）热稀释参数（单次测量） 1. 心输出量 2. 全心舒张末期容积 3. 胸腔内血容积 4. 血管外肺水 5. 肺毛细血管通透性指数 （二）脉搏轮廓参数（连续测量） 1. 脉搏连续心输出量 2. 每搏量 3. 动脉压 4. 全身血管阻力 5. 每搏量变异 二、 PiCCO 技术的原理 PiCCO 技术由两种技术（经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术）组成，用于更有效地进行血流动力和容量治疗，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管。 （一）经肺热稀释技术 经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（ <8 o C ）或室温（ <24 o C ）生理盐水。
PPT7 图片显示的是中心静脉注射冰盐水后，动脉导管尖端热敏电阻测量的温度变化曲线。通过分析热稀释曲线，使用 Stewart-Hamilton 公式计算得出心输出量。 PPT8 图片上的五个圆形分别代表右心房舒张末容积、右心室舒张末容积、肺血管的容积。在中心肺血管容积外面有一部分容积代表血管外的肺水。随后的两节显示的是左心房的舒张末容积和左心室的舒张末容积。通过模拟图可以更好的理解， PiCCO 与常规热稀释导管测量心输出量的异同。可以看到 P i CCO 测量的心输出量涵盖右心房、右心室、肺循环以及左心房和左心室。常规漂浮导管测定的心输出量更注重左心室的心功能。 1.PiCCO 容量参数 通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到这些容量参数：全心舒张末期容积、胸腔内血容积、血管外肺水。 （ 1 ）全心舒张末期容积 全心舒张末期容积（ GEDV ）是心脏 4 个腔室内的血容量。 （ 2 ）胸腔内血容积（ ITBV ） 是心脏 4 个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量。 （ 3 ）血管外肺水 血管外肺水（ EVLW ）是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水肿的程度。 2. 容量的测量原理 （ 1 ）温度平均传输时间（ MTt ）：从注射冰盐水至体内到温度下降 1/4 的时间，通常代表着约一半指示剂已经通过温度的敏感电极。 （ 2 ）温度下降时间：代表着从敏感电极探测到温度下降 1/4 到 3/4 的时间。通常是温度下降曲线的指数。 幻灯 14 的模式图显示 Vall=V1+V2+V3+V4 。指示剂由注射点到检测点的平均传输时间 MTt 由两点间的总容积决定。下降时间 DSt 由其中最大的腔室决定，比其它腔至少大20% 是成立的，因此，最大腔室的容积可以用温度下降时间乘以流量来确定。
欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识
2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力 学监测共识 作者：王春耀，杜斌，北京协和医学院内科ICU，北京，100730 出处：中华急诊医学杂志, 2015,24(02): 139-141. 【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
自2007年欧洲危重病医学会（ESICM）首次发布休克患者血流动力学诊疗指南以来，新的观察性研究和随机对照研究结果陆续发表，为休克的治疗提供了新的证据。基于上述进展，欧洲危重病医学会工作组就休克和血流动力学监测达成了新的共识，原文发表在Intensive Care Medicine杂志2014年12月刊。本文系共识内容的部分摘译。 1休克的定义、病理生理、特点和流行病学循环系统功能衰竭即机体不能将足够氧气运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴乳酸水平升高。 推荐意见： 循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍––定义；
休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高––事实陈述； 休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性）为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克––事实陈述； 休克可由多个过程共同参与––事实陈述。 2休克的诊断 普遍性问题：急性循环功能衰竭的诊断应当根据临床、血流动力学和生物化学等方面进行综合考虑。 推荐意见： 休克一般伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下3个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价：
皮肤（表皮灌注程度）； 肾脏（尿量）； 脑（意识状态）； –事实陈述。 推荐对高危患者进行常规筛查，以早期确定即将发生的休克并开展治疗–推荐等级1级，证据等级低（C）； 推荐对具有相关病史并有休克临床表现的患者，针对心率、血压、体温以及其他体格检查参数（包括低灌注体征、尿量和意识状态）进行频繁监测–最佳临床实践。 3低血压和休克 低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，
血流动力学共识
）要点2015《重症血流动力学治疗——北京共识》（血流动力学（hemodynamics) 关注的是血液的运动。血液的运动遍布机体的各个角落，像网络一样将机体的组织细胞、器官联系在一起。血液在机体内的运动方式与一般的流体力学有所不同，受生理、病理等多种因素的影响，这些因素使血液在机体各个部位的运动保持着有机的联系，相互依赖、相互调节、互为因果。血液由多种成分组成，这些组成成分的运动不仅表现在心血管系统内的快速运动，而且还表现在组织间、细胞周围的缓慢运动，参与细胞的代谢与内环境的构成。经多位重症医学专家以不同 形式对重症血流动力学治疗相关问题的多次讨论，于2014年6月初成立了有来自全国各地的38位重症医学专家组成的重症血流动力学治疗协作组。在协作组指导下，21位专家组成共识工作组。2014年10月10日通过电子邮件的形式将完整的共识条目发给协作组38位专家，在所有专家针对所有条目经过邮件或电话形式再次讨论和修改后，2014年10月10月20日完成共识条目及描述初稿的更新。重症血流动力学治疗共识圆桌会议于2014年10月23日在北京召开，专家们进行了现场讨论。根据现场所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，最终形成了100条共识意见。圆桌会议后，用邮政快递形式送至每位专家进行再评定，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价。综合推分数由低到高表示推荐强度逐渐增强。分为强力推荐，分为不推荐，90荐强度分十个等级，血流动力学无处不在1.血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性 的科学〔推荐强度：）分〕±0.778.61（目标根据机体的实时状态和反应，重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，2. ）分〕0.55（8.62±导向的定量治疗过程〔推荐强度：）分〕0.80（8.59±3.血流动力学监测不等同于血流动力学治疗〔推荐强度：）分〕1.398.16±4.血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程〔推荐强度：（）分〕1.428.08±5.准确、及时的液体治疗改善器官功能，改善预后〔推荐强度：（6.应用血管活性药物时，须同时注意对容量、心功能和微循环的影响〔推荐强度：（8.19）分〕±1.277.所有的
重症超声在重症肺炎血流动力学治疗中的应用研究
重症超声在重症肺炎血流动力学治疗中的应用研究 发表时间：2019-07-24T16:29:35.157Z 来源：《中国结合医学杂志》2019年5期作者：李健 [导读] 以重症超声检查的结果为依据，对重症肺炎患者施以有针对性的血流动力学治疗，可显著提高疗效，缩短ICU治疗时间，降低肺水肿发生率。 衡阳市第一人民医院湖南衡阳 421002 【摘要】目的：研究重症肺炎血流动力学治疗应用重症超声的效果。方法：以2016年4月-2018年3月本院接诊的重症肺炎病患70例为研究对象，利用随机数表法分成试验和对照两组（n=35）。试验组实行重症超声检查，并根据检查结果制定科学的血流动力学治疗方案，对照组实行常规血流动力学治疗。分析两组的疗效，比较ICU治疗时间等指标。结果：试验组的肺水肿发生率为2.86%、CRRT介入治疗率为2.86%，比对照组的20.0%以及25.71%低低，组间差异显著（P＜0.05）。试验组的ICU治疗时间为（10.13±2.85）d，比对照组的（12.34±3.01）d短，组间差异显著（P＜0.05）。试验组的治疗费用同对照组比较有显著差异，P＜0.05。结论：以重症超声检查的结果为依据，对重症肺炎患者施以有针对性的血流动力学治疗，可显著提高疗效，缩短ICU治疗时间，降低肺水肿发生率。 【关键词】血流动力学；重症超声；CRRT介入治疗；重症肺炎 临床上，重症肺炎比较常见，具有预后差等特点[1]，故，早期的诊断和治疗对于改善重症肺炎患者的生存质量来说尤为重要。此研究，笔者将着重分析重症肺炎应用重症超声进行血流动力学治疗的效果，总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2016年4月-2018年3月本院接诊的重症肺炎病患70例，按照随机数表法进行分组：试验组和对照组各有35例。试验组男性患者20例，女性患者15例；年龄为34-71岁，平均（48.62±3.15）岁。对照组男性患者19例，女性患者16例；年龄为33-72岁，平均（48.91±3.46）岁。患者都经临床检查确诊符合重症肺炎诊断标准[2]，自愿参与此研究，获得医学伦理委员会批准。比较两组的年龄等基线资料，P＞0.05，具有可比性。 1.2排除标准[3] （1）不可逆的临终状态者。（2）中途因各种原因退出治疗者。（3）终末期恶性肿瘤者。（4）依从性较差者。 1.3 方法 试验组首先进行重症超声检查，然后再根据患者的容量状态指标、临床症状、容量反应性指标、心脏功能指标以及肺部超声评分等数据，制定具有较高针对性的血流动力学治疗方案。而对照组则按照常规的方式对患者进行血流动力学治疗。 1.4 评价指标 对两组的ICU治疗时间、肺水肿发生率、治疗费用与CRRT介入治疗率进行分析比较。 1.5 统计学分析 用SPSS 20.0统计学软件分析研究数据，t用于检验计量资料，即（），χ2用于检验计数资料，即[n（%）]，P<0.05差异有统计学意义。 2 结果 2.1 分析治疗情况 试验组的治疗费用明显比对照组少，组间差异显著（P＜0.05）。试验组的ICU治疗时间明显比对照组短，组间差异显著（P＜0.05）。如表1。 3 讨论 当人体在罹患重症肺炎之时，会表现出十分复杂多样的症状，且其血流动力学也会出现不稳定的情况[4]。有报道称，积极采取一种行之有效的手段来对重症肺炎病患的病情进行全面的评估，可为其临床治疗提供重要指导，从而有助于维持稳定的血流动力学，提高预后效果，促进病情恢复。国内有研究发现，利用重症超声快速管理方案对ICU血流动力学不稳定亦或者是突发呼吸困难症状的重症病患进行干预，可在较短的时间之内明确病因，提高诊断准确率，缩短初始治疗的时间，从而在一定程度上改善了患者的预后。 重症超声在我国现阶段中有着比较广泛的应用，具有实时动态、床旁、准确、无创以及快捷等特点，能够让血流动力学治疗变得更加稳定，并有助于提高患者复苏的有效性，减少因过度治疗所致的不良事件。在吴馨馨等人[5]的研究中，选择了78例重症肺炎病患，对其中39例利用重症超声指导进行血流动力学治疗，而余下的39例则接受常规血流动力学治疗，结果显示，重症超声组的ICU 治疗时间为（10.15±2.98）d，比常规治疗组的（12.22±3.04）d短，并且，重症超声组的肺水肿发生率为2.56%（1/39）、CRRT介入治疗率为
床旁血流动力学监测技术
床旁血流动力学监测技术 一、概念： 床旁血流动力学监测以70年代开始的Swan—Ganz导管为代表。主要借助特制的导管和微机化的仪器来测定心脏血管功能状态。可对心血管功能作出迅速正确的诊断，对病人的早期诊治有很大的意义。 此项技术广泛用于危重症循环功能障碍的病人，如急性心肌梗塞、休克、心衰、肺梗塞、心脏直视手术围手术期、严重低氧血症或呼吸机依赖的病人等。其优点是简便、准确、可连续观察又相对安全。然而，此项检查属有创性，要求一定的设备和技术条件，且可能出现一些合并症。其适用范围应合理掌握。 二、影响心输出量的因素： 心泵功能是推动血液循环的动力。 每搏量（SV）=70~80ml 每分钟输出量（CO）=4.5~6.0L/min 心脏指数（CI）=CO / 体表面积=2.6~4.0L/min/M2 表达不同个体的心排血功能。 以上正常功能的维持主要取决于以下五个因素： （一）前负荷（容量负荷）：指回心血量，Array若以左心为例，即为左心室舒张末期容量， 用左室舒张末压（LVEDP）表示，与左房平 均压（MLAP）近似，可通过测定肺毛细血管 楔压（PCWP）间接反映。根据Frank—Starling 原理，在一定限度内，心肌收缩力与心肌纤 维伸长（舒张）长度成正比，亦即CI与 LVEDP呈近似线性关系，正常心脏的心输出 量与回心血量之间达到平衡。倘若前负荷增 加超过一定限度，LVEDP超过18mmHg时， 随着LVEDP的增加，CI反而减低，并出现肺 郁血。图1的左心功能曲线表达了CI与 LVEDP的关系。 （二）后负荷（压力负荷）：指心室射血时面对的阻抗。左室的后负荷取决于左室流 出道阻力及体循环动脉血管阻力；右室的后负荷取决于右室流出道阻力及肺循环的阻
欧洲重症协会休克与血流动力学共识解读(最全版)
欧洲重症协会"休克与血流动力学共识"解读（最全版） 2007年欧洲重症协会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）首次发布了休克患者的诊疗指南，分别回答了有关休克5个方面的问题：（1）休克的定义、病理生理、特点和流行病学；（2）前负荷以及容量反应性；（3）如何以及何时监测休克患者的每博输出量或心输出量；（4）局部循环或微循环以及细胞功能监测；（5）利用血流动力学监测指导治疗[1]。2007年后新的临床研究结果陆续发表，因此，ESICM工作组对新的临床试验以及相关数据做了详细分析和讨论，就2007年的共识中各个方面的问题进行了重新解读，达成了新的共识，并发表在Intensive Care Medicine杂志2014年12月刊[2]。44条共识意见通过4种方式进行描述：定义（definition）、推荐意见（recommendation）、最佳临床实践（best practice）、事实陈述（statement of fact）。事实陈述指对一个实际情况（而不是监测手段或其他医疗行为）进行讨论并达成一致，从而形成一条重要的议题；有明确的循证医学指征则以"推荐意见"或"最佳临床实践"描述。 休克的定义、病理生理、特点和流行病学 1．循环休克定义为伴有细胞氧利用不充分的危及生命的急性循环衰竭（Circulatory shock is a life-threatening, generalized form of acute circulatory failure associated with inadequate oxygen utilization by the cells）。-定义
《心脏骤停复苏后血流动力学管理的专家共识》(2019)要点
《心脏骤停复苏后血流动力学管理的专家共识》（2019）要点 近些年随着我国急救医疗体系的完善和心肺复苏(CPR)技术的提高，患者发生心脏骤停(CA)经最初CPR后恢复自主循环(ROSC)成功率有所提高，但出院存活率仍然很低。即使在医疗技术较发达的北京地区，院外发生的因心源性病因导致CA患者中，被急救人员发现时也仅有7.7％存在可除颤心律，只有5％能ROSC，4.2％存活住院，而存活出院的仅占1.3％。 影响ROSC患者预后的主要因素是CA后综合征，包括伴随循环休克的心肌功能障碍，伴随凝血系统激活的系统性炎症，不断进展的脑损伤以及持续存在的病理学变化嘲。复苏后心肌功能障碍是导致患者早期死亡的主要原因之一，其中机械因素包括严重的心肌收缩力损伤和心肌舒张功能不全；电生理因素包括各种心律失常，甚至交感电风暴。这些因素引起血流动力学不稳定，最终可能导致多器官功能衰竭。CA患者存在复苏后心肌功能障碍的同时，也常并存低血压和组织微循环低灌注状态，并将持续数天。对复苏后患者进行严密的血流动力学监测和通过各种药物、器械等手段维持血流动力学稳定，是改善患者远期生存率的关键环节。ROSC 后目标温度管理(T1M)是被临床证实能提高CA后昏迷患者的生存率，改善神经功能预后的措施。TTM治疗期间低温对血流动力学的影响有其特殊的表现。 1 CA-ROSC后血流动力学变化
1.1 复苏后心功能障碍 CA患者复苏后早期就会出现心肌功能障碍，而这种暂时性心肌功能障碍是可逆的。患者CA-ROSC后24h内心排指数出现下降，一般2～3d开始恢复，但完全恢复可能需要更长的时间嗍。 【推荐意见1】：CA患者在ROSC后会出现的暂时性、可逆性的心肌功能障碍，可以选择应用正性肌力药物改善心功能。 1.2 复苏后低血压 【推荐意见2】：CA-ROSC后低血压与患者远期不良预后密切相关，尽早积极纠正低血压可以改善预后。 1.3 复苏后微循环障碍 【推荐意见3】：ROSC后存在微循环障碍。在关注CA患者血压的同时。也要关注微循环血流的变化。 2 CA-ROSC后血流动力学监测
重症血流动力学治疗(北京共识 2015 干货版)
重症血流动力学治疗 ----北京共识(2015版)(干货版) 一、血流动力学无处不在 1．血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学[推荐强度：(8.61±0.77)分] 2．重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，根据机体的实时状态和反应，目标导向的定量治疗过程[推荐强度：(8.62±0.55)分] 3．血流动力学监测不等同于血流动力学治疗[推荐强度：(8.59±0.80)分] 4．血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程[推荇强度：(8. 16 +1. 39)分] 5．准确、及时的液体治疗改善器官功能，改善预后[推荐强度：(8.08±1.42)分] 6．应用血管活性药物时，需同时注意对容量、心功能和微循环的影响[推荐强度：(8.19±1.27)分] 7．所有的急性呼吸窘迫综合征患者均存在血流动力学紊乱，纠正血流动力学紊乱是治疗ARDS的重要组成部分[推荐强度：(7.14±1.74)分] 8．肺复张操作之前及过程中应进行循环功能评估[推荐强度：(8.47±0.97)分] 9．治疗低氧血症，除了考虑容量过多外，还需重视容量不足[推荐强度：(7.68±1.58)分] 10．应关注急性肾损伤时肾脏相关激素对全身血流动力学的影响[推荐强度：(7.00±1.94)分] 11．治疗腹腔内高压时应同时关注腹腔内压对腹腔局部及全身血流动力学的影响[推荐强度：(8.30±1.13)分] 12．血液净化不仅是为了替代器官功能，且是血流动力学治疗的重要手段[推荐强度：(8.32±1.06)分] 13．感染灶的去除及抗生素的应用是严重感染时血流动力学治疗的重要措施[推荐强度：(8.51±0.87)分] 14．经验性抗感染时，血流动力学状态应作为抗生素选择的重要依据[推荐强度：(7.70±1.41)分]
欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识(全文)
欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识（全文） 背景 自欧洲危重病医学会(ESICM)首次发布休克患者血流动力学诊疗指南以来，新的观察性研究和随机对照研究结果陆续发表，为休克的治疗提供了新的证据。基于上述进展，欧洲危重病医学会工作组就休克和血流动力学监测达成了新的共识，原文发表在Intensive Care Medicine杂志。本文系共识内容的部分摘译。 休克的定义、病理生理、特点和流行病学 循环系统功能衰竭即机体不能将足够氧气运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴乳酸水平升高。 推荐意见： 循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍—定义 休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高—事实陈述 休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性）为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克—事实陈述休克可由多个过程共同参与—事实陈述 休克的诊断
普遍性问题 急性循环功能衰竭的诊断应当根据临床、血流动力学和生物化学等方面进行综合考虑。 推荐意见： 休克一般伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下3个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价： 皮肤（表皮灌注程度）； 肾脏（尿量）； 脑（意识状态） —事实陈述 推荐对高危患者进行常规筛查，以早期确定即将发生的休克并开展治疗—推荐等级1级，证据等级低(C) 推荐对具有相关病史并有休克临床表现的患者，针对心率、血压、体温以及其它体格检查参数（包括低灌注体征、尿量和意识状态）进行频繁监测—最佳临床实践 低血压和休克 低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高[1]。
血流动力学监测
血流动力学监测 血流动力学是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。 血流动力学监测分为无创血流动力学监测及有创血流动力学监测两种。 一．无创血流动力学监测： 无床血流动力学监测是指通过无创的方法，直接或间接的测得如心率、血压、脉搏血氧饱和度、心排量等病人血流动力学参数的方法。其优点是无创，对病人刺激小，比较容易获得，病人耐受程度好，不良反应发生率低，但由于较容易受外界因素干扰，某些参数的获得精确性低。 1.心率监测：常用床旁心电监护仪，利用体表模拟心电图的方法，对病人进行心率的监测。电极片的位置分别位于双上肢，双侧腋前线及心尖部，利用监测到的心电图RR间期算得病人的心率。 优点：实时监测，变化灵敏，病人依从行好。 缺点：不利于病人活动，心电信号易受外界干扰 2.脉率及脉搏血氧饱和度监测：利用微型红外探测器探测到指尖的血流，通过红外光谱分析其中的氧合血红蛋白的浓度、绘制搏动曲线、计算得到血氧饱和度及脉率。 优点：舒适、无创 缺点：当末梢循环不良时灵敏度下降，不能识别氧合血红蛋白与一氧化碳血红蛋白。 3.无创血压（NIBP）监测： 利用袖带法间接测得肱动脉或腘动脉压，危重患者通常设定为5~30分钟测定一次，以间断的反应患者体循环压力状况。 优点：无创。 缺点：监测容易受外界干扰，对于抽搐、躁动的患者测定不够准确；动脉硬化及血管疾病患者测定与实际大动脉压力有较大差异；休克病人测定敏感度下降；间断测定影响患者休息。 4.无创心排量测定（NICCO）：利用体表电极标定病人心电活动，根据心泵血期间心电活动的变化，计算出心排量等一系列参数。 优点：无创，费用低廉，无导管相关性感染风险。 缺点：精确度差。 二．有创血流动力学监测：利用穿刺技术建立血管内通道，置入导管，以直接监测血管内压力、波型等血流动力学参数。可以早期定量测得心血管病理生理变化。常用有中心静脉压测定、动脉压测定、肺漂浮导管测定及脉搏指示连续心排出测定等。 1.中心静脉测定：利用Seldinger穿刺技术建立血管通路，通过颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等深静脉置入导管至上、下腔静脉开口处，以测定上、下腔静脉透壁压。平均压的正常值为6-12cmH2O。临床常用来间接反应全身静脉系统容量状况，指导输液及评估心功能。中心静脉压（CVP）、动脉压改变与输液的关系如下： CVP 动脉压临床判断可采取的措施 低低血容量不足快速补液 低正常血容量轻度不足适当补液
《重症血流动力学治疗—北京共识》解读(最全版)
《重症血流动力学治疗—北京共识》解读（最全版） 血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学。重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，根据机体的实时状态和反应，目标导向的定量治疗过程。血流动力学治疗应用血流动力学理论，将血流动力学的诸多特点和规律与临床诊疗相结合，最终目的是改善组织灌注。在血流动力学治疗中，不仅强调对血流动力学指标的实时监测和解读，分析其中的相互关系，以获得对病理生理状态准确的判定，更重要的是在目标导向的原则下，连续和动态地记录这些监测指标在每项治疗措施前后的变化，以不断指导和调整治疗的方向、手段和强度，使治疗的目的性与个体化、动态化有机结合，避免治疗的简单化、机械化和程式化[1]。重症血流动力学治疗协作组（CHTC Group）由来自全国各地的38位重症医学专家组成，分工书写，集中讨论，逐条形成共识，最终量化评价，客观反映血流动力学的最新进展与理念。本文深入解读并总结了以下几个方面的特点。 一、共识充分强调：血流动力学监测不等同于血流动力学治疗 血流动力学治疗以血流动力学监测指标为依据，以组织灌注为导向来实施。及时明确血流动力学治疗每一干预措施的目标，是血流动力学治疗的核心。单纯的血流动力学监测仅能客观反映患者的血流动力学状态，缺乏对治疗策略的指导和反馈。因此，不同监测手段（如Swan-Ganz导管或超声）的实施和单纯监测指标的获得并不能改善患者的预后，而具有血
流动力学治疗内涵的目标导向的治疗策略的实施才是改变患者结局的关键。 北京共识从3个角度对血流动力学治疗的理念做了很好的阐述：（1）重症血流动力学治疗理念的形成。由于血流动力学可以发现血液的组成成分在组织间的运动规律，并通过这种规律发现细胞代谢，乃至器官功能的变化。而且血流动力学揭示这些变化具有极强的时效性，系列的连续指标不仅能够发现机体的实时反应，而且可以提示干预方法对机体作用的方向和强度。因此，血流动力学实现了在掌握病情变化的基础上，对临床医疗行为进行控制和规范，故称之为血流动力学治疗。（2）治疗的目标导向性。在血流动力学治疗中，对治疗策略的方向把控及对治疗方法的定量调节贯穿于治疗的整个过程。由于确定了治疗的强度，定量地调整使治疗方法的实施更为准确。这个过程同时也促进了对疾病发生发展过程的重新认识，对病因的发现更加及时，处理更符合机体的实际需求。（3）治疗过程的可控性。在血流动力学治疗中，由于通过对指标定量的测量，连续地调整治疗目标并最终实现治疗目的，使得整个治疗过程有着明确的可控性。虽然不同时间点的治疗方法、程度和目标可以由于机体的实时状态而有着明显的不同，但阶段性的治疗目标和整体治疗的最终目的一直主导着治疗过程进展[2]。 二、共识形成方式采用德尔菲法 专家调查法分为德尔菲法（Delphi）和头脑风暴法。德尔菲法也翻译为德尔斐法。Delphi是古希腊传说中阿波罗神殿所在地，美国兰德（Land）公司首先于1964年把Delphi用于技术预测中。它是在专家个人判断和
血流动力学监测技术规范
血流动力学监测技术规范 一、肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）的应用常规 （一）肺动脉漂浮导管置入步骤， 1．用品及准备 (1)操作者戴帽子、口罩、洗手、行无菌手术； (2)消毒用品，清洁盘； (3)飘浮导管一套； (4)飘浮导管穿刺鞘一套； (5)多功能监护仪及压力传感器，，无肝素应用禁忌证者准备肝素生理盐水(肝素600U/100ml)，有肝素应用禁忌证者准备生理盐水冲管，静脉输入液体； (6)局麻药； （7)应备有急救复苏器材，如除颤器、急救用药。 2．置入步骤 (1)导管准备 1)用生理盐水或肝素生理盐水冲管。 2)接压力换能器：肺动脉腔和中心静脉腔。
3)零点校正。 4)检查气囊：注入Iml气体检查气囊的完整性。 (2)途径：建议采用颈内静脉途径，也可采用锁骨下静脉和股静脉。 (3)漂浮导管穿刺外套鞘管的置入（以右颈内静脉途径为例）。 1)体位及穿刺方法：用Seldinger技术行颈内静脉穿刺（参考“中心静脉置入常规”）。 2)导引钢丝置入静脉内，用小尖刀沿钢丝切开皮肤。 3)沿钢丝将带有静脉扩张器的经皮外套鞘管置入静脉。一旦外套鞘管置入血管内，即拔出静脉扩张器和导引钢丝。 (4)漂浮导管的置入 1)确认：装好保护套，肺动脉端接换能器，连接监护仪，并显示压力波形，校零。 2)从漂浮导管穿刺外套鞘管置入漂浮导管：根据压力波形床旁插入Swan-Ganz导管是重症患者最常用的方法。 首先，把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。
这时，再次确认监测仪上可准确显示导管远端开口处的压力变化波形，根据压力波形的变化判断导管顶端的位置。中心静脉压力波形可以受到咳嗽或呼吸的影响，表现为压力基线的波动。 约15～20cm导管进入右心房后，压力显示则出现典型的心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动的幅度大约在0～8mmHg。这时，应将气囊充气1ml，并继续向前送入导管。在一部分患者，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能会导致充气的气囊通过困难。这种情况下，可在导管顶端通过三尖瓣后再立即将气囊充气。 一旦导管的顶端通过三尖瓣，压力波形突然出现明显改变：收缩压明显升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，范围在0～5mmHg，脉压明显增大，压力曲线的上升支带有顿挫。这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。这时应在确保气囊充气的条件下，迅速而轻柔地送入导管，让导管在气囊的引导下随血流返折向上经过右心室流出道，到达肺动脉。
血流动力学监测的临床应用及意义
血流动力学监测的临床应用及意义 赤峰学院第一附属医院麻醉科 崔巍 所谓血流动力学，就是血液在心血管系统内流动的力学，主要是研究血压、血流阻力、血流量与血流速度，以及它们之间的相互关系。随着临床监测技术的不断进步，血流动力学监测已成为抢救心脏病及危重病人不可缺少的监测指标，通过血流动力学监测，可以对病人病情、疗效和预后作出迅速、准确的判断。用于指导治疗过程达到满意效果。 一．循环系统功能 循环系统是由心脏、血管系统、血容量组成，其功能是为组织灌流，提供能量移走代谢产物。这三者在循环系统中各自发挥作用，又相互影响，相互协调、代偿，共同完成组织灌流任务，这三者中一个或两个出现功能异常，另外两个或一个则不能有效代偿，引起循环衰竭。心脏在循环系统中起着至关重要的作用，它能自动、有节律地收缩，把血液不停地输送到主动脉及肺动脉以至全身。但心脏功能又有赖于心肌、瓣膜和传导系统功能的正常，也与血容量的质和量、血管系统的舒缩功能、神经—内分泌系统调节密切相关。循环系统功能包括心功能，心功能有别与循环功能。血容量不足或血管功能异常（过敏性休克）发生的循环衰竭，心功能可完全正常。 二．血流动力学监测指标的生理基础及临床意义 心脏是循环的动力，在血液循环过程中，起到一种“泵”的作用，
临床工作常以心输出量表示（CO）。 影响心输出量的因素有：前负荷、后负荷、心肌收缩力、心率。 CO=SV×HS（SV为每搏心输出量，HS为心率） 正常时心输出量（CO）为4～8L/min。心肌功能损害后，由于每搏心输出量（SV）下降，心输出量（CO）也降低。一定范围内心率（HR）增加可代偿CO的降低，但如果HR过快，回心血量较少，心室得不到有效充盈，可使CO更加下降。 （一）前负荷 是指心脏舒张末期回流到左或右心室内的血容量。换句话说，就是指心室舒张末期心肌纤维的长度，取决于心室舒张末期容量（L VEDV）和心室舒张末压力（L VEDP）。因此，流入心室的血容量（L VEDV）越大，心肌收缩力越强，心输出量（CO）越高；但当心肌纤维被过度拉伸（如扩张性心肌病，长期高血压，体外循环后过渡充盈），其收缩力反而下降，当前负荷过高，超过一定范围，心肌收缩力下降，每搏心输出量（SV）下降，CO下降。 1．影响前负荷的因素 影响前负荷的因素有：①血容量②血容量分布③舒张末期心房收缩④植物神经系统调节⑤心率 血容量：是构成前负荷的主要因素：大量丢失体液、血液全身血容量减少；大量输液、胃肠道进液、心肾功能异常、体液排出受限血液全身血容量增加。 血容量分布异常：全身血容量正常，由于分布异常，可影响前负
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南设计
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 推荐意见1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。（E级） 推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。（E级） 推荐意见3：严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。（E级） 推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。（E级） 推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。（E级） 推荐意见6：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。（E级） 推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。（E级） 推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（E 级） 推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。（C级） 推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级） 推荐意见11：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代的需要。（E级） 推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复。（B级） 推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复应达到：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥ 0.5ml/kg/h，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%。（B级） 推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。（B级） 推荐意见15：复液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复效果更好。（C级） 推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。（E级） 推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。（B级） 推荐意见18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善脏灌注的作用。（B级） 推荐意见19：对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。（C级） 推荐意见20：对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。（C级） 推荐意见21：在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其他的治疗目标。（C级）