常见医疗器械不良事件总结

常见医疗器械不良事件总结
常见医疗器械不良事件总结

最常见的7大类医疗器械不良事件

器械分类不良事件

一次性使用输液器过敏反应、局部皮肤刺激感、头晕、恶心、胸闷、呼吸急促、心悸、皮疹(堵塞输液管)角膜接触镜充血、眼不适、流泪异常、眼分泌物、角膜结膜炎、眼睛红肿或疼痛、畏光、视物不清注射穿刺器械皮肤损伤、疼痛、皮炎、注射液外漏(怀疑)、皮肤发热、皮肤挂伤、注射部位出血医用敷料红肿、皮疹、瘙痒、皮炎、水泡、皮肤不适或发热、皮肤刺激感、皮肤过敏、皮肤溃烂定制义齿牙痛、牙龈充血、口腔红肿、口腔感觉异常、口腔溃烂、口腔发炎、咬合疼痛、压痛、上下无咬合关系植入器材(骨科)腿肿、腿痛、过敏反应、疼痛、住院时间延长(故障:植入物变形、折弯、断裂、松动、脱落、磨损)避孕器械过敏反应、生殖器肿大、生殖器周围水泡、带环受孕、子宫内膜炎、阴道炎、经量增多、小腹下坠感等

其他常见医疗器械不良事件

器械种类不良事件

血压计测量结果不准确、间断性黑屏、不显示血压值

体温计测量结果不准确、水银柱不上升/下降、不能计数

血糖仪血糖测量值不准确、血糖值显示不清晰、屏幕不显示等

胰岛素注射笔注射部位疼痛、注射针头漏液、推动困难、笔芯密封不严、笔芯变色等血管内支架支架脱载、无再流、支架内血栓形成、再狭窄等

人工心脏瓣膜开放性卡瓣、瓣叶脱落、碟片被卡、瓣膜狭窄、血栓栓塞等

心脏起搏器电极移位、心外肌肉收缩、静脉血栓/狭窄、电池提前耗竭、电极导线感染等。

B型超声诊断仪显影模糊、突然死机、探头出现阴影、图像与检查部位不符等

医用监护仪监测数据不准确或不显示、黑屏、死机等。

呼吸机潮气量过大、通气量不足、氧流量不稳定、管路漏气等。

婴儿培养箱婴儿培养箱在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件,主要表现为温度失控、报警失灵等。

助听器噪音大、听不清,声音小、不能放大,声音过响,断音,耳鸣,耳道肿痛,头痛等。

高压氧舱氧舱起火、氧气加湿罐破裂、测氧仪示值偏差大、主舱加压阀失灵、对讲系统失灵、氧舱开门受阻等

输液泵滴速失控、滴量不准、漏液、报警失灵等

心电图机结果不准确、走纸不正常、信号干扰、接触不良、黑屏、不显示心电图谱等

温热治疗床烫伤、红疹、瘙痒、水疱;头晕、头疼、恶心、呕吐;神经麻木;腰椎间盘突出;心慌、胸闷、心跳加速;肋骨受伤;脾、胆、肾脏增大;脑溢血;白细胞数量异常增高;死亡;胃痛;

腹泻;血压升高等

经外周插入的中心

导管脱落、断裂滑入体内,静脉炎,感染,导管破裂后漏液等。

静脉导管

导尿管尿道红肿、疼痛、分泌物、血尿、腰痛、导尿管堵塞、脱落、气囊破裂等。

缝合线伤口红肿、疼痛、化脓、不愈合/愈合延迟、线断裂等。

颈椎牵引器头晕、头痛,恶心,眼花,颈部皮肤红肿、瘙痒,颈部酸胀疼痛,气囊漏气、破裂等。

宫内节育器脱落、下移、出血/疼痛、意外妊娠、异位妊娠、严重贫血、盆腔炎、节育器异位、子宫穿孔

静脉留置针留置针漏液(接口处、针尾),套管脱落,套管堵塞,套管断裂,穿刺部位红肿、疼痛,静脉炎等

透析机空气监测不报警、头晕、心率下降等

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗(安全)不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强,对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以“病人安全”为导向,自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例,未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防范医疗事故及纠纷,不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数:图1

2. 医疗安全不良事件科室分布:图2 3. 不良事件分类:

4.2016年与2015年不良事件对比,见图4 图4 2016年与2015年各类不良事件对比

4. 各类不良事件1-12月趋势,见图5 5. 不良事件发生场所,见图 6 图5—2016年1-12月趋势图

二、2016年各类不良事件汇总分析 (一)医疗安全不良事件 1.医疗不良事件分类: 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2. 医疗不良事件分级:

3. 医疗安全不良事件小结: 医疗安全不良事件中,由医生上报7例,护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件,占73%,主要是医嘱事件,Ⅲ级事件占27%,主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例,其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例;医疗处置事件4例,包括胸腔闭式引流操作2例,导尿操作2例;用药错误2例,包括用法错误、提前用药各1例;跌倒事件2例,均为脑血管疾病患者夜间坠床;意外事件1例,为住院处录入身份信息错误;输液反应1例。 (二)护理安全不良事件 1.护理不良事件分类: 2. 护理不良事件分级

医疗器械不良事件报告表

报告人: 医师 技师 护士 其他 报告人签名: 附件4: 医疗器械不良事件报告表 报告日期: 年 月曰 报告来源: 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称(单位盖早): 联系地址: 邮编: 联系电话: 编码 20.事件处理情况: 21 ?事件报告状态: 已通知医院 已通知企业 已通知药监分局 D.不良事件评价 省级监测机构意见陈述: 国家监测机构意见陈述: 可疑医疗器械不良事件报告表填写说明 国家药品不良反应监测中心 A.患者资料 1患者姓名: 2 ?年龄: 3.性别 男 女 4 ?预期治疗疾病或作用: B .不良事件情况 5.事件主要表现: 6?事件发生日期: 年 月曰 7. 医疗器械实际使用场所: 医院 诊所 家庭 其它(在陈述中说明) 8. 事件后果 死亡 (时间); 威胁生命; 机体功能结构永久损伤; 需要内、外科治疗避免上述永久损伤; 其它(在事件陈述中说明)。 9. 事件陈述:(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、 使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗 措 施、器械联合使用情况)

一、医疗器械不良事件定义:获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下,发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无 关的有害事件。 二、报告范围:需要医疗器械生产企业、经营企业、使用单位提供的可疑医疗器械不良事件报告是死亡和严重伤害报告。其中,严重 伤害指①危及生命;②导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤;③必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤。“永久性”是对身体结构或功能的不可逆的伤害,不包括小的伤害或损害。 三、报告原则: 1、基本原则:造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生,并且可能与所使用医疗器械有关,需要按可疑医疗器械不良事 件报告。 2、濒临事件原则:有些事件当时并未造成人员伤害,但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时会造成患者或医 务人员死亡或严重伤害,则也需要报告。 3、可疑即报原则:在不清楚是否属于医疗器械不良事件时,按可疑医疗器械不良事件报告。这些事件可以是与使用医疗器械有关的,也可 以是不能除外与医疗器械有关的事件。 注意事项:1、请务必填写清楚您的联系方式、产品名称和生产企业名称; 2 、若有内容填写不下,可加附表说明; 3 、进口产品在生产企业联系方式一栏请填写境内代理企业联系方式; 相关事件在以下情况必须报告: ⑴引起或造成死亡或严重伤害的几率较大; ⑵对医疗器械性能的影响性质严重,很可能引起或造成死亡或严重伤害; ⑶使器械不能发挥其必要的正常作用,并且影响医疗器械的治疗、检查或诊断作用,可能引起或造成死亡或严重伤害; ⑷医疗器械属于长期植入物或生命支持器械,因此对维持人类生命十分必要; ⑸医疗器械生产企业需要采取或被要求采取行动来减少产品对公众健康造成损害的风险; ⑹类似事件在过去实际已经引起或造成死亡或严重伤害。 三、免除报告原则: 1、使用者在应用前发现医疗器械有缺陷 2、完全是患者因素导致了不良事件 3、事件发生仅仅是因为器械超过有效期 4、事件发生时,医疗器械安全保护措施正常工作,并不会对患者造成伤害五、《可疑医疗器械不良事件报告表》填写说明 《可疑医疗器械不良事件报告表》由患者资料、不良事件情况、医疗器械情况、不良事件评价四部分21 条及报告来源信息组成: 1.患者资料 第1 条至第4 条为患者一般情况,包括:患者姓名、性别、年龄、预期治疗疾病或作用,资料请填写清楚,有利于资料的分析处理,其中:第4条预期治疗疾病或作用: 是指涉及不良事件的医疗器械用于治疗的疾病,例如: 心瓣膜用于治疗二尖瓣狭窄; 血管内支架用于治疗急性

第三季度医疗安全不良事件总结分析

第三季度医疗安全(不良)事件总结分析2013年三季度医疗安全(不良)事件总结 2013年三季度医疗安全,不良,事件合计上报58例~事件由19个科室报告。报告及时、报告效果明显~促进相关流程再造~提高相应环节质量~保障质量安全。 一、事件统计分析 本季度合计上报58例~全部由临床科室上报~具体科室上报分布情况见图1.报告数量最多的科室为疼痛康复科科~报告10例~其次为神经外科、肿瘤科~报告7例。这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。 2013年第三季度医疗安全不良事件上报科室分布表 肝胆外科, 1 骨科脊柱组, 1胃肠外科, 1感染科, 1 呼吸内科, 1 消化内分泌科, 1泌尿外科, 1疼痛康复科, 10 产科, 2 儿科, 2 神经外科, 7中医肛肠科, 2 肾内血液科, 3 妇科, 3 肿瘤科, 7心内科, 3 急诊科, 3 中心ICU, 5 胸心外科, 4

图1 本季度7月上报29例~8月上报12例~9月上报17例~具体月度上报情况见图2~7月份上报数量较多~可能与医务部多次针对不良事件上报制度开展培训学习有关~8、9月份上报数量较7月份明显降低~可能与医院7月份狠抓医疗质量后得到改善有关。加强 培训学习~增强大家主动报告意识~鼓励大家积极上报~最终才能达到防范不良后果~持续整改~提高医疗质量的目的。 2013年三季度医疗安全不良事件上 报月度统计表 2930 25 2017 1512 10 5 7月8月9月 图2 本季度医疗安全,不良,事件根据报告的类型分为10类~详见图3。报告前三位的是药物事件、医患沟通事件、跌倒事件和医疗处置事件~分别报告19、8、4例。报告类型区别难度较大~汇总的不良事件有些属于其他职能部门主管~出现这种情况的原因在于:一、医疗安全,不良,事件包括范围广~与护理不良事件、药物不良事件、医疗器械不良事件、院感不良事件等有交叉,二、各职能部门未统一报告流程,三、报告人未分类报告给相关职能部门。

医院医疗器械科工作总结

医院医疗器械科工作总结 篇一:医院设备科工作总结XX年度 XX年设备科工作总结 医院设备科工作总结设备科在设备的管理和维护、计量管理和医疗器械管理作了一系列实实在在的工作。向各位领导汇报如下:第一:作好全院设备的管理和维护。 (一)有效地承担起全院的医疗设备的维修及保养工作。如:呼吸机、麻醉机,除颤仪,CT机,放射科X线机,彩超,心电图机、检验设备,全自动洗胃机,各病区及手术室的多参数监护仪、吸引器设备等的维修。使全院设备的完好率在90%以上,有效保证临床使用。 (二)加强设备管理制度化、规范化建设。作好设备的申购、论证、安装、调试、验收、交付使用等各项工作;承担起收集、整理资料,归档等系列工作;如磁共振成像系统,尿液分析仪,多参数监护仪的购置、组档、建档。加强设备制度建设,建立健全制度和职责。如建立《设备科工作制度》、《医疗设备管理制度》、《中医类设备配置保障制度》、《医疗设备验收制度》、《不良事件处理制度》等13项制度和《医疗设备科科长职责》、《计量管理人员职责》、《医疗设备采购人员职责》等各项职责。规范各种可操作表格,根据新的法律法规,进一步完善各类报表和操作流程。如:验收报表及其工作流程,申购报表及其操作流程,不良事件处理流程及

报表。进一步规范机器操作流程,建立使用登记,加强设备使用管理。进一步加强设备管理委员会功能,加强设备从采购到报废的监管。提高防腐意识,拒绝收受红包,拒绝暗 (三)加强设备管理市场化、法制化建设。在日常工作中树立效益意识、质量意识、责任意识。按要求及时上报大型贵重、重点医疗器械《医 疗机构购进医疗器械登记表》和《医疗机构在用医疗器械登记表》。积极实施大型医疗设备的配置许可申报。还积极参加市.县组织的《医疗器械法律法规》及《特种设备安全条例》培训,进一步增强法律意识,逐渐使设备工作走上制度化、规范化、法制化的正轨。 (四)加强设备计量管理和设备安全运用宣传和实施。积极配合市、县技术监督局及测试所作好设备计量工作。加强如:B超、心电、X线机、监护仪、检验仪器的计量检测,提高设备报告的准确性。组织人员对有安全隐患的设施进行鉴定和检修,如高压消毒设备、高压电力设施、医用急救设施,可利用安全通道。该撤出的坚决撤出,该整修的就整修。 (五)加强新设备的引进,新技术的应用,提高医院综合实力。近几年,为了改善医院设备落后,医教科研滞后,医院发展迟缓的窘境,医院多方努力加大设备投入,先后引进了全自动生化分析仪,西门子彩超,美国腹腔镜系统,奥林巴斯电子胃肠镜,DR振成像系统以及大批康复科设备等,

医疗安全不良事件总结

医疗安全(不良)事件管理分析总结 ——2014年第一季度 2014年第一季度医疗安全(不良)事件上报12例,事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显,促进相关流程再造,提高相应环节质量,保障质量安全。 一、事件统计分析本季度合计上报12例,由临床科室、影像科上报,具体科室上报分布情况见下图,报告数量最多的科室为四区,报告5例,其次为十一区、一区、七区、九区、影像科,这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。 本季度发生的不良事件为II、III、IV级事件(具体分布见上图),均未引起医疗纠纷、差错、事故,各科室在事件发生后及时处理,均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全(不良)事件并积极整改的科室给予奖励。 二、事件原因分析第一季度医疗安全不良事件发生后,各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施,在此,只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。(一)冲动事件分析本季度报告的冲动事件5例,主要原因:1、医生病情评估不到位,三级医师查房制度执行不到位,未识别有攻击风险的患者。2、患者受精神症状支配,3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。(二)、病人逃跑、出走事件分析

本季度报告精神科病人逃跑事件2例,综合科病人出走1例,主要原因分析如下: 医院因素医护人员因素 三、整改意见 个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表,综合分析,提出以下几点整改意见:(一)、不良事件报告管理方面 1、科主任加强科内人员培训,负责完成每月不良事件质控,在报告数量、质量上强化指标; 2、医务科加强督导,鼓励科室上报; (二)不良事件报告内容方面 1、加大医院环境安全及医疗隐患排查,对报告的不良事件追踪落实,消除隐患; 2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度,加强院科两级督导; 3、加强后勤工作人员培训。 医务科 2014年4月10日

《可疑医疗器械不良事件报告表》及填写要求

宁阳县第一人民医院 医疗器械不良事件报告制度 1、医疗器械临床使用管理小组负责指导本院医疗器械不良事件监测工作。 2、医务人员如发现可能与医疗器械有关的不良事件时,应及时填写医疗器械不良事迹报告单,同时,报告本科室专职监测员。 3、监测网信息员负责本科室医疗器械不良事件监测工作的宣传,医疗器械不良事件病例的收集,并报告专职监测员。 4、专职监测员发现或接到医疗器械不良事件报告,应及时到现场查看,协助调查,并填写不良事件报告表,核实后定期提交医疗器械不良事件小组评价。 5、医疗器械不良事件监测小组定期对收集的报告表进行初步的审核讨论后,有专职医疗器械不良事件监测人员汇总后,统一上报市医疗器械不良事件监测中心。 6、发现严重罕见或新的不良事件病例,应在15个工作日内报告,死亡病例需及时报告,必要时可越级上报。 7、未经国家药监管理局公布的不良事件监测资料,不得向国内外机构组织学术团体或个人泄露。 附表格及相关说明

《可疑医疗器械不良事件报告表》及填写要求 可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期: 年 月 日 编 码: 报告来源: 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称: 联系地址: 邮 编: 联系电话: 报告人签名: 国家食品药品监督管理局制 A .患者资料 住院号: 1.姓名: 2.年龄: 3.性别 男 女 4.预期治疗疾病或作用: B .不良事件情况 5.事件主要表现: 6.事件发生日期: 年 月 日 7.发现或者知悉时间: 年 月 日 8. 医疗器械实际使用场所: 医疗机构 家庭 其他(请注明): 9.事件后果 死亡 (时间); 危及生命; 机体功能结构永久性损伤; 可能导致机体功能结构永久性损伤; 需要内、外科治疗避免上述永久损伤; 其他(在事件陈述中说明)。 10.事件陈述:(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、 使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗 措施、器械联合使用情况) C .医疗器械情况 11.产品名称: 12.商品名称: 13.注册证号: 14.生产企业名称: 生产企业地址: 企业联系电话: 15.型号规格: 产品编号: 产品批号: 16. 操作人:专业人员 非专业人员 患者 其他(请注明): 17. 有效期至: 年 月 日 18.生产日期: 年 月 日 19. 停用日期: 年 月 日 20. 植入日期(若植入): 年 月 日 21. 事件发生初步原因分析: 22. 事件初步处理情况: 23.事件报告状态: 已通知使用单位 已通知生产企业 已通知经营企业 已通知药监部门 D.关联性评价 (1)使用医疗器械与已发生/可能发生的伤害事件之间是否具 有合理的先后时间顺序? 是□ 否□ (2)已发生/可能发生的伤害事件是否属于所使用医疗器械可 能导致的伤害类型?是□ 否□ 不清楚□ (3)已发生/可能发生的伤害事件是否可用合并用药和/或械的 作用、患者病情或其他非医疗器械因素来解释? 是□ 否□ 不清楚□ 评价结论:很可能□可能有关□可能无关□无法确定□ E. 不良事件评价 24.省级监测技术机构评价意见(可另附附页): 25.国家监测技术机构评价意见(可另附附页):

上半年医疗器械监管工作总结

工作总结:_________上半年医疗器械监管工作总结 姓名:______________________ 单位:______________________ 日期:______年_____月_____日 第1 页共10 页

上半年医疗器械监管工作总结 半年以来,在市委、市政府的正确领导下,在上级有关业务部门的指导下,我市药品医疗器械监管工作紧紧围绕保障公众用药安全这一中心,按照标本兼治、重在治本的原则,扎实开展药品流通领域非法渠道购进集中整治。我市药品经营、流通秩序进一步规范,涉药单位的诚信意识、质量责任意识进一步增强,药械安全监管工作取得了明显的成效,具体如下: 一、根据实际,结合目标考核的要求,制订了药品监督管理科xx 年度工作计划。 强化医药市场宏观监管,促进药械流通市场规范有序发展,强化监管力度;创新监管方式,完善药械生产监管体系,以巩固全省食品药品安全示范区为主线,落实监管责任。 二、严格审批,认真组织实施GSP认证、变更及换发证工作。 今年上半年,我局共完成了6家药品经营企业GSP认证,3家药品经营企业换证,13家企业变更工作。在药品经营企业审批工作中,我们严格执行标准,对不符合《药品经营质量管理规范》的企业一律亮红灯。通过实施GSP认证工作,我市农村药店的质量管理意识和水平有了较大的提高,从店容店貌、药品分类陈列、设备设施到售后服务等方面均有很大程度的改善。市场的格局发生了新变化,一批效益差、管理混乱的药店被淘汰出局。 三、加强日常监管,规范市场秩序。 1、加强对已通过认证的药品经营企业的监督检查。我市上半年共有6家单体药店通过了GSP认证。为防止药品经营企业通过GSP认证后 第 2 页共 10 页

医疗不良事件总结完整版

医疗不良事件总结 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理,提高医疗质量,减少医疗不良事件的发生,确保患者安全,今年我院医务科护理部共接到医疗安全(不良)事件102件,每百张床为件,其中医疗不良事件30件,IV级事件(隐患事件)6件,III级事件(未造成后果事件)10件,Ⅱ级事件(不良后果事件)10件,Ⅰ级事件(不良后果事件)4件,护理事件77起件。现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下: 一、医疗不良事件分类汇总 年医疗不良事件分类分级汇总表: 2.医疗安全不良事件类别分布: 3.医疗安全不良事件科室分布情况

年度医疗不良事件发生时间特点 2015年度医疗不良事件各月上报情况 2015年度医疗不良事件上报情况 二、2015年护理不良事件分类汇总 年度护理不良事件汇总情况 2.护理不良事件类别分布如下图: 2015年度护理不良事件分类占比情况

1月 1 7月7 2月 1 8月11 3月 2 9月12 4月7 10月10 5月 5 11月 5 6月10 12月 6 合计77 三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题: 1.未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度,观察病情不仔细,护理措施不到位;违反护理操作规程,查对制度不严格,不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。 2.医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想,未能做到一切以病人为中心、未能急病人所急、想病人所想。 3.医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学习。 四、针对上述问题,委员会讨论决定采取以下整改措施: 1.严格执行各项关键性医疗制度,明确各级各类医师职责,实行科主任负责制:如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的,特别是重病人,术前评估应尽可能的详尽、完整、准确,及时和患者及其家属沟通,对可能出

可疑医疗器械不良事件报告表(模版)

可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期: 年 月 日 编 码: 报告来源: 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称: 联系地址: 邮 编:452370 联系电话: *报告人签名: 国家食品药品监督管理局制 A .患者资料 1.姓名: 2.年龄: 出生日期: 3.性别 男 女 患者联系电话: 4.预期治疗疾病或作用: B .不良事件情况 *5.事件主要表现 器械故障: 主要伤害: 6.事件发生日期: 2013 年 月 日 7.发现或者知悉时间:2013 年 月 日 8. 医疗器械实际使用场所: 医疗机构 家庭 其它(请注明): *9.事件后果 死亡 (时间); 危及生命; 机体功能结构永久性损伤; 可能导致机体功能机构永久性损伤; 需要内、外科治疗避免上述永久损伤; 其它(在事件陈述中说明)。 *10.事件陈述:(至少包括器械使用时间、使用目的、使 用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况) 报告人: 医师 技师 护士 工程师 其他 C .医疗器械情况 *11.产品名称: 12.商品名称: *13.注册证号: *14.生产企业名称: 生产企业地址: 企业联系电话: 15.型号规格: 产品编号: 产品批号: 16. 操作人: 专业人员 非专业人员 患者 其它(请注明): 17. 有效期至: 年 月 日 18.生产日期: 年 月 日 19. 停用日期: 年 月 日 20. 植入日期(若植入): 年 月 日 21. 事件发生初步原因分析: *22. 事件初步处理情况: 23.事件报告状态: 已通知使用单位 已通知生产企业 已通知经营企业 已通知药监部门 D. 关联性评价 *24、使用医疗器械与已发生/可能发生的伤害事件之间是否具有合理的先后时间顺序? 是 否 *25、发生/可能发生的伤害事件是否属于所使用医疗器械可能导致的伤害类型? 是 否 无法确定 *26、已发生/可能发生的伤害事件是否可以用合并用药和/或械的作用、患者病情或其他非医疗器械因素来解释? 是 否 无法确定 关联性评价结果 很有可能 可能有关 可能无关 不能确定

7.医疗器械不良事件分析总结

7.医疗器械不良事件分析总结 2017年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下,取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件5例。2017年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大,说明在不良事件的管理上,科室给予一定程度重视,加强了培训,以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬,从而收到了一定效果。 一、不良事件统计: (一)护理类耗材:1、一次性使用无菌导尿包共0例;2、一次性使用无菌注射器(带针)共5例;3、一次性使用2腔无菌导尿管共0例;4、一次性使用3腔乳胶导尿管共0例;5、一次性使用无菌注射器共0例;6静脉留置针0例(二)透析及透析管路:共0例。 (三)其他医用耗材:1一次性使用心电电极共0例。2输液泵使用0例;2高频电刀使用0例;3麻醉机使用0例;4骨科钢板0例;5人工晶体0例;呼吸机使用0例 二、原因分析: 1、分析今年不良事件发生的原因,主要是由医疗器械的质量所造成。 2、临床科室使用时,不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。 3、其他个别情况造成不良事件的发生,例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应;医疗器械在搬运时发生碰撞,从而影响到使用等。 三、改进方法: 1、继续鼓励不良事件主动上报,发生不良事件后,及时积极与相关部门和人员合作,将患者的损害降到最低,最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件,要在医院会议上讨论,将个别经验教训作为教材,在全院引起重视。 2、加强重点人员的管理,加强年轻科室人员能力培训,规范各项操作规程,正确使用医疗器械。工作时做到井然有序,减少因操作不当引起的不良事件。 3、根据发生的问题从源头上、从流程制度上解决不良事件。同时,在选用医疗

医疗器械监管科2017年工作总结

医疗器械监管科2017年全年工作总结2017年,医疗器械监管科在市局党组的正确领导下,在分管局长的悉心指导下,在全科同志的共同努力下,按照市局年初工作会议的要求,以日常监督为主线,以专项检查为契机,抓源头、管流通、控终端,坚持依法行政,加大质量抽检,加强医疗器械市场监管,全市医疗器械质量规范化水平明显提高,现将全年工作情况汇报如下: 一、全年工作完成情况 (一)规范审批流程,严格准入条件,提高开办企业质量。 依法规范行政许可,是把好市场准入关,实施有效监管的重要环节,也是树立监管部门形象的一面窗口。为此,我科高度重视,在办理过程中,一是按程序办事,严格执行标准;二是优质服务,努力提高办事效率。为规范行政审批流程和行为,提高企业水平,确保企业质量,我科严格准入条件,严把准入门槛,从硬件、制度、登记、业务知识等内容全面落实,确保行政许可工作规范高效。我科始终坚持“四有”标准,要求企业一有公司名称标识,二有上墙悬挂的管理制度;三有完整的文件档案;四有机构人员设置标识。今年,我科依法对48户第3类医疗器械经营企业进行了资料审核和现场验收并发放《医疗器械经营许可证》,对130户申办《第二类医疗器械经营备案凭证》的企业进行了申报资料的审查并发放备案凭证,为11户第3类医疗器械经营企业办理延续许可,为10户第3类经营企业办理许可事项变更,为17户第3类经营企业办理登记事项变更,为江西青山堂医疗器械有限公司生产的2个品种的第1类医疗器械“一次性使用棉签”和“医用冷敷贴”办理产品备案,医疗器械行政审批事项实现了高效、快捷、零投诉、零误差,群众满意率达100%。对新开办及申请延续、许可事项变更的企业,我科工作人员严格按照《医疗器械经营质量管理规范现场检查指导原则》的标准要求,在五个工作日内对申请新开办和延续的第3类医疗器械经营企业进行现场核查,并作出是否予以发证的决定,对第2类医疗器械经营备案的企业当场对其提交资料的完整性进行核对,符合规定的予以备案和发放备案凭证,且在备案之日起3个月内,按照《医疗器械经营质量管理规范》的要求对第2类医疗器械经营企业开展现场核查,防止缺项开办、不规范开办,确保医疗器械经营企业的起步高、规范好。

可疑医疗器械不良事件报告表

可疑医疗器械不良事件报告表标准化文件发布号:(9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期:年月日国家食品药品监督管理局监制报告来源:生产企业经营企业使用单位单位名称: 联系地址: 邮编:联系电话:编码: A.患者资料 1.患者姓名:2.年龄:3.性别男女 4.预期治疗疾病或作用: B.不良事件情况 5.事件主要表现: 6.事件发生日期:年月日 7. 医疗器械实际使用场所: 医院诊所家庭其它(在陈述中说明) 8.事件后果 死亡(时间); 威胁生命; 机体功能结构永久损伤; 需要内、外科治疗避免上述永久损伤; 其它(在事件陈述中说明)。

报告人签名: 15. 操作人:专业人员非专业人员患者其它 21.事件报告状态: 已通知医院已通知企业已通知药监分局

附件2:可疑医疗器械不良事件报告的有关说明 一、医疗器械不良事件定义: 获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下,发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。 二、报告范围: 需要医疗器械生产企业、经营企业、使用单位提供的可疑医疗器械不良事件报告是死亡和严重伤害报告。其中,严重伤害指①危及生命;②导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤;③必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤。“永久性”是对身体结构或功能的不可逆的伤害,不包括小的伤害或损害。 三、报告原则: 1、基本原则:造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生,并且可能与所使用医疗器械有关,需要按可疑医疗器械不良事件报告。 2、濒临事件原则: 有些事件当时并未造成人员伤害,但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时会造成患者或医务人员死亡或严重伤害,则也需要报告。 3、可疑即报原则: 在不清楚是否属于医疗器械不良事件时,按可疑医疗器械不良事件报告。这些事件可以是与使用医疗器械有关的,也可以是不能除外与医疗器械有关的事件。 四、免除报告规则: 1、使用者在应用前能够发现医疗器械有缺陷; 2、完全是患者因素导致了不良事件发生; 3、事件发生仅仅是因为器械超过有效期限; 4、事件发生时,医疗器械预先设计的安全保护措施正常工作,并不会对患者造成伤害。 五、注意事项: 1、请务必填写清楚您的联系方式、产品名称和生产企业名称 2、进口产品在生产企业联系方式一栏请填写境内代理企业联系方式 3、如有问题请与聊城市医疗器械不良事件监测中心联系 六、《可疑医疗器械不良事件报告表》填写说明

医疗机构医疗器械不良事件报告举例

医疗机构医疗器械不良事件报告举例 按照医疗器械分类目录对不同品种医疗器械的主要表 现进行了列举,供各医疗机构参考。 医疗器 分类名称产品名称不良事件表现械分类 6801基础外科手术器械 6804眼科手术器械 6805耳鼻喉科手术器械 6806口腔科手术器械医用缝合针 医用缝合针断裂 (不带线) 一次性使用 操作不利 基础外科用刀 备皮刀 手术刀片生锈、折断、缺损 基础外科用剪手术剪生锈、缺损 基础外科用钳 持针钳断裂、缺损 止血钳血管钳使用后有缺损 基础外科用镊 无损伤镊弹力不够 夹 一次性使用 盘底不平,凹槽太浅,导致消毒液外溢 基础外科其它换药盘 器械一次性使用 断裂划破医生手指、异物、边缘不整齐有倒刺压舌板 其他 一次性卫生 导致皮肤破损 垫 眼科手术用其常规眼科手 睫毛镊夹不住睫毛 他器械术器械包 耳鼻喉科用其一次性使用检查时弹簧弹出、闭合欠佳造成鼻腔窥见困他器械鼻镜难 口腔用镊、夹一次性镊子折断 口腔用其它器 械口腔用钩、根管锉针器械分离 针 一次性使用异物、器械盒封闭不严、断裂、生锈

口腔用其它器齿科器械盒 压舌板 械一次性使用毛刺、断裂 1/21

6808腹 部外科手其他 术器械 矫形(骨科) 外科用钳 矫形(骨科)6810矫外科用有源器形外科械 (骨科) 手术器械 其他 6812妇妇产科用剪产科用手妇产科用其他术器械器械 6815注 射穿刺器注射穿刺器械械一次性使用 不能击发、打开包装后,钉已经出仓、手柄开直线型吻合 裂 器 半月板篮钳篮钳头部断裂脱落于膝关节腔内 助力枪助力枪上的螺丝脱落 创伤手术工 钻孔错误 具 脊柱内固定 系统配套工工具断裂遗留在螺钉上 具 会阴剪螺丝脱落、刀刃有破损 阴道牵开器无螺丝 泵用注射器针头弯曲 一次性使用 无菌避光注注射乳头断裂 射器 一次性使用 动静脉瘘穿穿刺针有折痕 刺针 一次性使用 冠状动脉注漏液 射器 注射器乳头端断裂不能使用 包装盒内无针头 动脉血气针 包装封口密闭不严 动静脉穿刺 断裂、脱落、钢针偏斜 器 动脉采血器漏气、异物、漏血 一次性使用 针头外露,刺破针帽、无法推出余下液体、针无菌胰岛素 头脱落、断裂、针头堵塞 注射器 一次性使用 真空采血器包装破损、脱节、漏血配套 用针 一次性使用断裂、疼痛、脱落、裂口、外包装破损、穿刺静脉输液针针平头无尖 2/21

2015年上半年医疗器械监管工作总结

2015年上半年医疗器械监管工作总结为加强医疗器械安全监管,集中整治各环节突出问题,进一步规范医疗器械市场秩序,严厉打击医疗器械违法违规行为,根据《2015年普洱市医疗器械经营企业日常监督检查方案》(普食药监〔2015〕79号)、《普洱市食品药品监督管理局医疗器械“五整治”专项行动“回头看”实施方案》(普食药监〔2015〕78号)等文件的要求,结合**县实际对医疗器械经营和使用单位开展检查,较好地完成了2015年上半年的医疗器械监管工作,现将工作开展情况总结如下: 一、加强组织领导,落实监管责任 为确保医疗器械监管工作的开展,依据市局文件我局制定了《2015年度**县医疗器械经营企业日常监督检查方案》、《**县医疗器械“五整治”专项行动“回头看”实施方案》、《**县避孕套、装饰性彩色平光隐形眼镜专项整治方案》、《**县体外诊断试剂质量评估和综合治理工作方案》等4个方案。成立由局长许勇任组长,副局任副组长,药械股、办公室、食品药品稽查大队、县药品不良反应监测中心、乡镇站所负责人为成员的**县食品药品监督管理局医疗器械专项行动领导小组,负责专项行动的总体部署、组织协调和督查指导。明确医疗器械日常监督检查和“五整治”回头看等专项整治的总体目标、整治重点及相关工作要求。 二、宣传发动,统一思想 1 / 8 一是将4个《方案》下发到所涉及的股室和站所、辖区各药械经营、使用单位,明确各股室的职责分工及整治重点,要求稳步开展医疗器械检查工作。让辖区各药械经营、使用单位知晓2015年医疗器械日常监督检查和专项检查的重点,要求企业开展自查自纠和积极学习、宣传新修订的《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营质量管理规范》和医疗器械安全知识。二是分别于2015年4月和5月

医疗安全不良事件分析

2018年不良事件半年工作总结分析 医疗安全不良事件是发生在医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故,提高医疗质量,保障患者安全,促进医学健康发展和保护患者利益的重要措施。我中心继续推行不良事件报告无责呈报机制,现将2018年1-6月医疗安全不良事件汇总如下。 一、基本情况: 1、2018年1-6月我中心共发生6例医疗安全不良事件,其中影像科共发生3例均为孕周>28周彩超示S/D>3属于危急值未及时上报,占全院总数的50%,分别发生于1月、3月和4月;妇产科共发生3例,占全院总数的50%,于2018年3月28日22:45因胎盘早剥未按急诊手术Ι类处理,于2018年5月15日因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮片突然减量再次阴道出血,6月28日在取出宫内节育器时发生子宫穿孔。详细情况如图所示: 2、2018年1-6月医疗安全不良事件分类:

二、原因分析: 从上图可以看出我中心2018年1-6月发生医疗安全不良事件共6件,其中Ι级不良事件(警告事件)0件,Ⅱ级不良事件(不良后果事件)2件,占33%,Ⅲ级不良事件(未造成不良后果事件)1件,占17%,Ⅳ级不良事件(临界错误事件)4件,占50%,均为主动上报。 1、影像科3例危急值未报告造成Ⅳ级不良事件(临界错误事件),医院于2018年2月6日更新危急值的项目和值,医务科在中干会暨科主任例会上组织学习,并要求科内培训,而科内未及时培训,使科内人员不熟悉更新后的危急值报告范围,从而导致漏报。 2、妇产科3例,1例胎盘早剥未及时识别危重孕产妇,未严格执行急诊手术时限,未按急诊Ι类处理,按急诊Ⅱ类处理,造成Ⅲ级不良事件(未造成不良后果事件);1例异常子宫出血因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮突然减量

医疗器械不良事件报告制度通用版

管理制度编号:YTO-FS-PD991 医疗器械不良事件报告制度通用版 In Order T o Standardize The Management Of Daily Behavior, The Activities And T asks Are Controlled By The Determined Terms, So As T o Achieve The Effect Of Safe Production And Reduce Hidden Dangers. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards

医疗器械不良事件报告制度通用版 使用提示:本管理制度文件可用于工作中为规范日常行为与作业运行过程的管理,通过对确定的条款对活动和任务实施控制,使活动和任务在受控状态,从而达到安全生产和减少隐患的效果。文件下载后可定制修改,请根据实际需要进行调整和使用。 一、医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下,发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。 二、医疗器械不良事件主要包括医疗器械已知和未知作用引起的副作用、不良反应及过敏反应等。副作用是指治疗使用的医疗器械所产生的与疾病防治目的无关的作用。 三、医务人员如发现可能与医疗器械有关的不良事件时,应及时报告不良事件专管员及科室负责人。 四、科室负责人发现或接到医疗器械不良事件报告后,应及时到现场察看,协助调查,并填写《医疗器械不良事件报告表》,核实后,提交医务部、护理部、院感科和设备科。特殊情况下,可先口头报告再补报书面材料。《医疗器械不良事件报告表》应包括患者情况、不良事件情况、医疗器械情况、初步处理情况等内容。 五、医务部、护理部、院感科和设备科接到医疗器械不良事件报告后,应联合组织调查,了解事件经过和相关

医疗器械不良反应报告表.doc

附件1: 《可疑医疗器械不良事件报告表》及填写要求 可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期: 年 月 日 编 码: 报告来源: 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称: 联系地址: 邮 编: 联系电话: 报告人签名: 国家食品药品监督管理局制 A .患者资料 1.姓名: 2.年龄: 3.性别 男 女 4.预期治疗疾病或作用: B .不良事件情况 5.事件主要表现: 6.事件发生日期: 年 月 日 7.发现或者知悉时间: 年 月 日 8. 医疗器械实际使用场所: 医疗机构 家庭 其他(请注明): 9.事件后果 死亡 (时间); 危及生命; 机体功能结构永久性损伤; 可能导致机体功能结构永久性损伤; 需要内、外科治疗避免上述永久损伤; 其他(在事件陈述中说明)。 10.事件陈述:(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、 使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗 措施、器械联合使用情况) 报告人: 医师 技师 护士 其他 C .医疗器械情况 11.产品名称: 12.商品名称: 13.注册证号: 14.生产企业名称: 生产企业地址: 企业联系电话: 15.型号规格: 产品编号: 产品批号: 16. 操作人: 专业人员 非专业人员 患者 其他(请注明): 17. 有效期至: 年 月 日 18.生产日期: 年 月 日 19. 停用日期: 年 月 日 20. 植入日期(若植入): 年 月 日 21. 事件发生初步原因分析: 22. 事件初步处理情况: 23.事件报告状态: 已通知使用单位 已通知生产企业 已通知经营企业 已通知药监部门 D.关联性评价 (1)使用医疗器械与已发生/可能发生的伤害事件之间是否具有合理的先后时间顺序? 是□ 否□ (2)已发生/可能发生的伤害事件是否属于所使用医疗器械可能导致的伤害类型?是□ 否□ 不清楚□ (3)已发生/可能发生的伤害事件是否可用合并用药和/或械的作用、患者病情或其他非医疗器械因素来解释? 是□ 否□ 不清楚□ 评价结论:很可能□可能有关□可能无关□无法确定□ E. 不良事件评价 24.省级监测技术机构评价意见(可另附附页): 25.国家监测技术机构评价意见(可另附附页):

医疗器械不良事件分析总结

医疗器械不良事件分析总结-标准化文件发布号:(9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

医疗器械不良事件分析总结2013年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下,取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件12例。2013年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大,说明在不良事件的管理上,科室给予一定程度重视,加强了培训,以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬,从而收到了一定效果。 一、不良事件统计:(一)护理类耗材:1、一次性使用无菌导尿包共4例; 2、一次性使用无菌注射器(带针)共2例; 3、一次性使用无菌导尿管共2例; 4、一次性使用乳胶导尿管共1例; 5、一次性使用无菌注射器共1例。(二)透析及透析管路:1、穿刺针(德朗)共1例。(三)其他周边医用耗材:1一次性使用心电电极共1例。 二、原因分析:1、分析今年不良事件发生的原因,主要是由医疗器械的质量所造成。2、临床科室使用时,不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。3、其他个别情况造成不良事件的发生,例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应;医疗器械在搬运时发生碰撞,从而影响到使用等。 三、改进方法:1、继续鼓励不良事件主动上报,发生不良事件后,及时积极与相关部门和人员合作,将患者的损害降到最低,最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件,要在医院会议上讨论,将个别经验教训作为教材,在全院引起重视。2、加强重点人员的管理,加强年轻科室人员能力培训,规范各项操作规程,正确使用医疗器械。工作时做到井然有序,减少因操作不当引起的不良事件。3、根据发生的问题从源头上、从流程制度上解决不良事件。同时,在选用医疗器械时,要提供符合安全标准的器具、材料或耗材。减少或者避免同类的医疗器械不良事件的发生。 2

2018医疗安全不良事件分析报告

2018年上半年医疗安全不良事件分析报告为及时发现医疗过程中存在的隐患,保障患者的医疗安全,杜绝医疗差错事故的发生,现将2018年上半年发生的不良事件进行统计分析,以利于在今后的工作中,消除安全隐患,保证医疗过程安全有效,最大限度的满足患者的医疗需求。 一、医疗不良事件发生的例数和类型: 今年上半年共发生和报告的医疗不良事件6件,其中 3 例治疗效果不理想, 2例术后复发, 3例过度治疗,且费用过高, 2例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。 二、不良事件发生及上报情况: 1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件,都是投诉类事件。 2、事件发生比较集中,在男科和妇科。 3、12例不良事件中有5例是因为医疗技术问题,3例是因为医疗费用问题,2例是医患沟通问题,2例药物不良反应。 4、发生医疗投诉后,给与了积极处理。 三、分析与整改: 以上不良事件均为医疗投诉类事件,导致患者投诉的原因主要是医务人员技术水平不高,服务态度不好,以及给予患者的过度治疗。导致患者的不满意,给患者增添了不必要的痛苦,对此,我们给予当事人严肃的批评教育;为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力,我们在下半年将加大培训力度,采取自学,科室组织学习,院里统一学习相结合的方式培养专业力量,同时,对于妇科、男科我们也请进来

上级医院的名医、专家来指导开展工作;另外,我们积极加快开展单病种临床路径,规范医务人员的医疗行为,杜绝乱收费和过度治疗,同时医院也将加大检查的力度,通过多种方式,教育广大职工,以病人的满意做为我们服务的宗旨。真正做到全心全意为病人服务。 医教科 2015-7-10

2015年下半年医疗不良事件总结分析 今年下半年,医院不断加强医疗安全知识的学习培训,完善医疗安全管理制度,出台了医疗纠纷与差错事故的处理办法,进一步规范了医疗程序,半年共发生21例不良事件。 一、不良事件发生的例数和类型: 21例不良事件中,其中3例是医疗投诉类事件,19例为药物不良反应事件,在事件发生后,都给予了相应的处理,没有造成差错事故。 二、不良事件的发生及上报情况: 1、其中3例不良事件,属于医疗投诉类,接到投诉后及时上报,并给与相应的处理。 2、19例药物不良反应,上报的情况统计: 药品种类给药途径品种数例数临床表现 抗微生物类静脉 14 14 皮疹、粘膜充血、止血类静脉 2 2 皮疹 支气管扩张剂静脉 1 1 头晕、肌颤 心脑血管类静脉 1 1 局部疼痛,肿胀 孕酮类口服 1 1 皮疹,瘙痒以上药物引起的不良反应,在临床应用过程中,出现不良反应后,及时停用,并给与相应的处理,经处理后症状消失。 三、不良事件分析与整改: 1、投诉类事件中,存在医疗技术问题,诊断不明确的问题,和过度治疗的问题,针对这种情况,我们与当事人进行了沟通,指出其

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