肿瘤化学药物治疗质量控制管理规范

肿瘤化学药物治疗质量控制管理规范

化学药物治疗（简称化疗）是专业性极强的肿瘤治疗技术，化疗方案设计和执行的各环节均要求从业医护人员具备较高的综合诊断和评估的能力，全面掌握肿瘤化疗适应证、禁忌证，以及化疗药物药理知识和药品的选择、配伍、给药方式、给药时机、剂量调整等专业知识，并具有预防和处理化疗药物不良反应的专业技能。为进一步加强肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理，结合我院具体情况，特制定东胜区人民医院肿瘤化疗质量控制管理规范。

一、开展肿瘤化疗的医疗机构必须同时具备以下条件

（一）经卫生行政部门审批、登记注册的二级以上（含二级）医疗机构。（二）设置有肿瘤化疗专业学科或具备肿瘤化疗从业条件的化疗专业组。（三）辅助科室设置齐全：医院设置有病理科、医学影像诊断、检验、心电图检查和输血科或血库等，或服务区域内其他医疗机构能够及时提供上述相应技术服务支撑。

（四）建立肿瘤化疗工作管理制度。肿瘤化疗原则上要求在肿瘤化疗专科或具有化疗专业组的学科内进行，对于确需在其他专科进行化疗者，必须由肿瘤化疗从业医师会诊制定化疗方案，以确保医疗质量和医疗安全。

（五）制定继续教育制度，保证有足够时间和经费让化疗从业人员定期接受化疗相关的继续教育培训，完善和提升专业知识，及时掌握规范化诊疗技术。（六）配备较齐全的常用化疗基本药物，具备预防和治疗常见化疗不良反应药品的条件。

二、开展化疗业务科室的设备要求

开展化疗业务科室必须具备氧气供应系统和消毒隔离等基本医疗条件，并配置有心电监护仪、吸痰器和抢救车等预防及救治严重化疗不良反应的相关设备。

三、化疗从业人员的要求

（一）化疗从业医师：临床工作涉及肿瘤化疗方案的制定、独立开具化疗医嘱或处方、化疗疗效评估和不良反应观察及处置的医师均属化疗从业医师。化疗从业医师须同时具备以下条件：

1.具有执业医师资格；

2.在三级甲等医院的化疗专科或自治区卫生厅等相关部门指定的肿瘤化疗培训基地连续工作或进修学习6个月（含6个月）以上；

3.每两年必须参加不少于1次的省级以上（含省级）肿瘤化疗专业培训或学术活动，取得相关的继续教育I类学分5分以上。

制定肿瘤化疗方案的化疗从业医师除具备上述条件外，还必须具备中级或中级以上专业技术职称。

（二）化疗从业护士：涉及肿瘤化疗的医嘱处理、化疗药物的配制、执行给药和不良反应观察的护理人员均属化疗从业护士。化疗从业护士必须同时具备以下条件：（1）具有执业资格；（2）在化疗专科或自治区卫生厅等相关部门指定的肿瘤化疗的培训基地连续从事肿瘤护理工作或进修学习3个月（含3个月）以上；（3）每2年必须参加肿瘤化疗相关的护理培训或学术活动，并取得相应的继续教育II类学分5分以上。

化疗从业科室的护士长或化疗专业组的护理工作负责人除须达到上述继

续教育要求外，每2年必须参加不少于1次省级以上（含省级）专业组织举办的肿瘤化疗相关的护理培训或学术活动，并取得相应的继续教育I类学分5分以上。

四、根据化疗工作特点，建立健全并落实各项医疗质量管理制度

（一）查房制度：对肿瘤化疗患者，各级化疗从业医师应严格遵循《医院工作制度》中《查房制度》的相关规定进行三级医师查房。

（二）疑难、危重及死亡病例讨论制度：严格依照《医院工作制度》的相关规定进行疑难、危重及死亡病例讨论，肿瘤化疗的疑难、危重及死亡病例的讨论应有化疗专科或化疗专业组负责人参加，并提出讨论意见。

（三）病历书写制度：根据化疗工作特点，在严格按照病历书写规范要求完成各项病案书写的同时，须及时、详细记录化疗方案的制定和具体的执行情况，以及不良反应的出现时间、程度、处置措施和转归等；出院医嘱中注明如何观察和发现骨髓抑制等常见不良反应的方法、如何应对常见问题、复查或再次治疗时间以及紧急联络方式等主要注意事项。

（四）化疗知情同意制度：化疗前应向患者或患者授权的被委托人全面告知病情、治疗方案、化疗可能导致的副作用和风险以及经济负担等，并签署《化疗知情同意书》。

（五）严格执行查对制度：化疗从业医师和护士在开具和执行化疗医嘱或处方时，严格执行“三查八对”，核对药品配伍，注意化疗药物超敏反应、消化道反应和溶解综合征等不良反应的防治，以及水化、解毒和解救等处理措施的落实。五、建立肿瘤化疗质量监控、管理体系。制定科室质量管理实施方案和具体措施，职责明确。实行肿瘤化疗质量管理科主任（或化疗工作组负责人）负责制，成立质控小组，指定1名质量监控员，具体负责质量管理。

六、根据国内外的新进展，制定符合当地具体情况的肿瘤化疗工作常规和操作规范。定期学习和开展医疗安全及医疗规范教育，预防和消除医疗安全隐患。七、本管理规范自发布之日起执行。