胃癌手术知情同意书
姓名:姓名性别:性别年龄:年龄住院号:住院号
诊断:胃癌
可选择的治疗方案/手术:①腹腔镜下胃癌根治术②胃癌根治术③新辅助化疗+腹腔镜下胃癌根治术④化疗⑤对症支持保守治疗⑥转外院/上级医院治疗
患者/受托人选择的治疗方案/手术名称：腹腔镜下胃癌根治术
该治疗方案（手术）主要存在以下可能风险：
1、麻醉意外，出现窒息、休克，甚至猝死（具体情况由麻醉师告知）。
2、患者预后及生存期跟疾病本身发展周期有很大关系。最终手术方式需根据患者术中具体情况决定，可能中转开腹或中止手术：若术中发现肿瘤已经在腹腔内广泛种植或原发肿瘤已经不能切除，则行肿瘤开关手术；若肿瘤已经无法行根治性切除，则改行姑息性切除；若肿瘤侵犯肝脏、胰腺、脾血管，可能需联合脏器切除手术创伤较大、风险极高，因病灶或患者身体原因途中可能会终止手术。若术中有其它异常情况，将与患者委托人商议后决定治疗方案。
3、体内存在微小转移灶或术中无法切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发的可能；
4、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（腹腔动脉、肠系膜血管、脾动静脉、门静脉等重要血管损伤），术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需再次手术止血。
5、术中胰腺损伤，致术后胰瘘。
6、术后脾静脉、门静脉、肠系膜静脉及其它深静脉血栓，需进一步治疗。若联合脾脏切除术后可能出现凶险感染。
7、术后食管空肠吻合口瘘或胃空肠吻合口瘘，可能导致死亡，治疗费用昂贵。
8、术后十二指肠残端破裂，严重的可能需二次手术或出现生命危险。
9、输入袢、输出袢梗阻，术后肠粘连、肠梗阻，胃瘫等。
10、术后倾倒综合征与低血糖综合征。
11、碱性返流性食管炎或胃炎。
12、吻合口梗阻、溃疡、出血、癌变。
13、营养性并发症：营养不良、体重下降、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病。
14、手术切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，腹壁切口疝。
15、膈下积液、脓肿；术后胸腔积液；术后腹腔感染、腹腔脓肿；
16、肿瘤切除术后复发可能性较大，可能出现远处转移。
17、远期易合并胆总管结石或肝内胆管结石、胆囊结石，可能需再次手术。
18、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；术后出现急性呼吸窘迫综合症，甚至导致死亡。
19、心血管并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；血压难以控制，出现循环障碍、脑血管意外；
20、肝肾功能衰竭、脓毒血症、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
21、血栓性静脉炎，肺栓塞或脑血管栓塞及其他部位栓塞；
22、术后卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等，严重的可能危及生命。
23、可能因患者年龄大、术中出血多、手术时间长，或并发心脑血管意外等情况术后需转重症监护室治疗，费用高。
24、其它目前无法预计的风险和并发症。
（注：以下签名栏均应手写签名，时间均采用24小时制）
医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术中及手术后可能发生的并发症和风险及可能存在的其他治疗方法，介绍了可能增加本次手术风险的其他病史和影响预后的相关情况，并且解答了患者关于此次手术的相关问题，达到了患者/受委托人充分理解；我承诺：医生将严格按照诊疗操作规范完成诊疗工作。
谈话医生签名日期: 年月日时分患者/受委托人陈述：本人（患者）因患病，在贵院治疗。医生已向我详细介绍了我(患者)的病情和手术方式，此次手术风险及术后可能发生的并发症、术中可能改变手术方式及/或增加手术内容的情况，介绍了可能增加本次手术风险的其他病史和影响预后的相关情况，并且解答了我（患者）关于此次手术的相关问题，我已充分理解，清楚了解上述风险，认识到手术均为有创医疗措施，风险极大，规范操作情况下给病人带来的创伤及后遗症属正常医疗现象。医生仅提
供医疗方案及建议，患者或受委托人有权拒绝手术。经本人及/或受委托人慎重考虑，了解并愿意承担上述风险，坚决要求手术并配合此次手术治疗和承担全部所需费用，密切配合医院的诊疗工作；目前及以后对此不再提出异议，书面签字为证：
患者/受委托人签名日期: 年月日时分术中改变治疗方案（手术）及其风险:
谈话医生签名日期: 年月日时分受委托人意见：
患者/受委托人签名日期: 年月日时分
手术知情同意书(2016版)
手术知情同意书 姓名：__________ 性别： _年龄： _______ 科别：________ 病区：_____ 床号：住院号：________ 术前诊断：------------------------------------------------------------------ 拟行手术名称：-------------------------------------------------------------- 患者因患 ___________________ 疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情， 结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案：1、 2 、 3 、 4 、 手术者签名：经治医师签名： ____ 年____ 月____ 日一时____ 分 本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患______________________ 疾病，在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共—条告知内容及替代方案，我已充分理解。我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，
介入手术同意书
株洲市中心医院介入手术同意书 姓名_____ 性别_____ 年龄_____ 科别_____ 床号_____ 住院号_____ 门诊号_____ 术前诊断：_____________________________________________________________________ 手术名称：_____________________________________________________________________ 介入手术适应症:________________________________________________________________ 术中及术后可能出现的意外及并发症： 1.穿刺部位出血或血肿 2.血管内膜损伤、假性动脉瘤、血管破裂出血 3.血管内斑块脱落 4.急性动脉血栓形成及栓塞 5.血管痉挛致功能障碍 6.肝肾功能减退或衰竭 7.肝肾综合症、肝性昏迷8.消化道溃疡或出血 9.肿瘤破裂出血10.咯血 11.脊髓损伤、截瘫及周围神经损伤12.脾梗死或脾脓肿形成 13.胆囊无菌性坏死、急性局限性缺血性胰腺炎14.栓塞后综合症：恶心、呕吐、发热、疼痛、肠麻痹 15.气胸、胸膜炎16.食管穿孔、食管气管瘘、食管破裂出血、纵隔炎乃至生命危险 17.急性血栓性静脉炎18.支架移位、断裂、扭曲、脱落及管壁破裂 19.支架内急性血栓形成20.导管导丝扭结及折断 21.严重心律失常、心机梗塞、呼吸、心跳意外骤停22.碘、抗癌药或其它药物过敏反应、毒副作用 23.急性心衰、肺水肿、休克、DIC形成24.伤口感染及脏器继发性感染或脓肿形成 25.麻醉意外26.由于解剖变异或患者耐受性差等客观原因不能完成诊断操作 27.治疗效果不佳或所患病情加重28.非医疗因素造成意外，包括设备故障、停电等 29.栓子脱落、栓塞及异位栓塞致肺梗死、皮肤缺血坏死、30.其它 脑梗塞、心肌梗塞、截瘫、瘫痪、失明、肠系膜上下动 脉栓塞致肠坏死、下肢动脉栓塞、膀胱、子宫梗死等。 其中有些并发症可致残，甚至致命。我们将在术前做好充分准备，术中精心操作和监护，努力避免和减少这些意外的发生。倘若发生，我们将尽全力抢救。以上情况均与家属详谈。 谈话医生签名： 日期：年月日我的签字证明： 1.我已看过本知情同意书所述 2.我已明白所患疾病情况及需介入手术诊断、治疗的必要性、危险性 3.我同意进行手术并签字确认 4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险 5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案 6.我不让患者本人明白病情并签字同意手术（签字：） 7.我授权医师，为保障患者疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，希望达到预期效果，万一达不到手术的理想要求或出现 意外及并发症，本人没有意见，因此希望院方大胆手术。 请不要签字，对不理解部分请向谈话医师咨询。 2.你在手术开始前，可以随时取消本知情同意书的决定。 3.医学是一门不断发展探索的科学，还有许多未被发现或者可以预料 但不能完全避免的并发症，还可能会有未被列入的情况出现，请理解。
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。【拟手术指征】（手术禁忌症） _______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、
常见手术特殊风险告知书(1)
常见手术特殊风险告知书 一、眼部手术特珠风险 1、眼袋类手术 1)下睑外翻，严重时需要手术纠正。 2)随着年龄的增长皮映的老化眼袋会再次出现，可考虑再次手术治疗。 3)睫毛部分脱失、结膜和角膜水肿。 4)下睑退缩、下睑皱襞出现、有时会出现眶下凹陷，必须时可手术治疗。 5)溢泪或眼睛干燥，需对症治疗。 2、内、外眦手术风险 1)内、外眦可能遗留有瘢痕。眦部可能无睫毛。 2)内眦赘皮不能完全矫正。 3)开大区域因瘢痕粘连致复发。 3、重睑和上睑松弛手术风险 1)重睑线弧度不够完美，置睑线消失或变浅。 2)睑外翻，睑裂闭合不全，上睑下垂，必要时手术治疗。 3)上睑回缩和上睑出现除皱襞线外的不规整皱褶。 4)切开重睑瘢痕可能明显，重睑不自然，双侧重睑不对称。 4、上睑下垂风险 1)重睑线弧度不够完美。睑外翻，睑闭合不全、倒睫。角膜损伤或角膜溃疡。 2)睑停滞现象眼球运动时上险不随同运动。 3)上脸下垂复发。 二、眉部手术特殊风险 1)眉毛缺失、双眉切口线不对称。 2)上脸皮肤因牵拉形态会有所改变。 三、鼻部手术特殊风险：包括但不限于隆鼻及综合鼻整形 1)假体移位或偏斜。 2)假休排异反应、感染，局部皮肤坏死，外露，需手术取出。 3)填充的自体组织吸收成凸现，需要再次自费手术。 4)鼻填充材料不能完全取出。 5)畸形不能完全纠正。综合鼻整形的早期有可能鼻头形态不自然 四、隆颏术特珠风险 1) 颏假体移位，需手术取出。 2)假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，外露，需手术取出。 3)下唇或颈部皮肤麻木。 五、面颊及唇部手术特殊风险 1)成型的酒窝消失。
2)手术后改变不明显，达不到患者预期和要求。 六、腋臭手术特珠风险 1)腋臭不能完全消失。术后局部瘢痕挛缩，上肢活动受限。 2)术后局部皮瓣部分坏死，愈合延迟或需再次手术。 七、脂肪填充手术特殊风险 1)脂肪栓塞。 2)术后形成血肿成血清肿、术后局部皮肤坏死、静脉血栓形成、局部感觉功能障碍。 3)不对称、局部凸凹不平、皮肤色素改变、皮肤疤痕、粘连致皮肤挛缩形成。 4)术后再次肥胖。 5)脂肪填充后吸收，需要多次自费填充。 6)脂肪填充后脂肪液化、感染、纤维化、硬结化的可能。 八、乳头手术特珠风险 1)乳头成型、乳头内陷矫正、乳晕缩小手术特珠风险。 2)乳头、乳晕坏死，皮肤组织坏死，切口愈合延迟，瘢痕反应明显。 3)乳头内陷矫正后复发，哺乳功能受损。 九、除皱手术风险 1)皮肤坏死、切口裂开。 2)秃发，面部神经损伤，感觉异常。 3)有些部位的皮肤皱纹及皮肤松垂不能完全纠正。 4)小切口面部除皱可能需要植入固定物。 十、各类畸形、疤痕手术特珠风险 1)畸形、疤痕不能完全矫正或复发。 2)扩张器破裂、扩张器外露、扩张壶翻转、感染等有提前手术的可能 3)移植组织不存活，需要再次手术， 十一、毛发移植手术特珠风险 1)不可能使两侧(眉毛、睫毛、胡须等)完全一样。 2)不能确保百分百成活，尤其是疤痕种植区成活率相对较低、需要多次自费种植。 3)部分种植区(眉毛、睫毛、胡须)的移植后术后会需要定期修剪，以便逐步成型。 4)手术毛发供区切取缝合后会遗留疤痕。 5)一次的毛发移植术达不到理想的外观，必要时需要进行多次移植(每次间隔3-6个月时间)加密以达到接近自然的令人满意的效果，费用自理。 6)也可能出现并发症，主要有出血，感染，切口疤痕増生，色素沉着，头皮发麻，切口延迟愈合，术后表皮囊肿，毛囊炎等。 十二、外生殖器整形手术特珠风险 1)处女膜修补再次破裂、阴道紧缩后环形缩窄。 2)肥大部位缩小没达到预期。 3)包皮环切后龟头不能外露、包皮过短、切口裂开、疤痕影响性生活等。
口腔科手术知情同意书
拔牙手术知情同意书 漠河县人民医院拔牙手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。治疗目的及预期效果： 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
2、牙周手术知情同意书
3、口腔正畸知情同意书 漠河县人民医院 口腔正畸知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术。 一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要 1 年左右，恒牙期治疗需要 2 年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器 2 年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。 9)现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD 发
病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止 TMD 的发生。如果患 者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出 现的问题。 10)正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏 死等，少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法 完成治疗计划。 11)医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素， 可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供目前 医疗水平所能达到的最好治疗结果。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ?我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ?我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ?我并未得到操作百分之百成功的许诺。 ?我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 4、口腔科治疗知情同意书 漠河县人民医院口腔科治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行治疗。治疗目的及预期效果：
脑血管造影及介入治疗手术知情同意书
宿迁市第一人民医院 江苏省人民医院宿迁分院 DSA 检查或介入手术知情同意书 姓名性别年龄病区床号住院号 病情介绍和治疗建议： 患者拟诊断为_______________________，需要在________麻醉下进行___________________________________手术。 手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他________________________________ 预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他___________________________ 手术潜在风险告知： 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 一．麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。二．造影检查可能出现的风险： 1.任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。 3.感染（包括局部和全身）。 4.急性心肌梗死。 5.急性心衰、休克。 6.病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。 7.血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。 8.导管断裂、打结。 9本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。 10.术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。 11.穿刺不成功。 12.手术中血管痉挛。 13.手术引起动脉夹层或血管破裂。 14.放射线可能造成损伤。 15.手术过程中形成假动脉瘤。 三．介入手术可能出现的风险： 1．手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备，此类药物可能出现局部出血、消化道出血、脑出血等并发症。 2. 术前、术中、术后病人出现动脉瘤破裂出血。如准备过程中患者病情加重，将视病 情改变治疗方案；部分患者因出血，导致颅内血肿、脑疝等，危及患者生命，甚至需要
种植手术知情同意书word精品
种植手术知情同意书 患者姓名：__________ 性别：____ 年龄： ____ 住址：______________________________ 电话：________________ 疾病介绍和治疗建议： 临床诊断_______________________________ ，需要在_____________ 醉下进行 _______________________ 治疗。 治疗项目： ①种植修复治疗□ 牙齿种植也叫人工牙齿种植，并不是真的种上自然牙齿，而是通过医学方式，将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的涉及，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过1 —3个月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。 ①种植修复治疗潜在风险和对策： 医生告知我如下种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。 一、我理解任何麻醉都存在风险。如：麻醉过敏、休克、惊厥等。 二、我了解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 机生命。 三、我理解此治疗可能发生以下风险： 1.种植手术的成功与植入去骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组 织，进入鼻腔，上颌窦，下颌神经等，若岀现上述情况，将有手术失败种植体脱落的可能。种植术中术后可能出现手术，药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损伤，感染，延迟愈合等 四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这 些风险可能会加大，或者在术中或术后岀现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 五、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素： 我理解根据我个人的病情，我可能岀现一下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 六、我的医生已告知我种植义齿修复有一定失败率，不能保证所有植入的种植体永远稳固并且有效行使功能，我已知晓并理解术后可能会发生种植体松动甚至脱落，如果这种情况发生，我将积极配合医生做好种植义齿治疗失败的处置及进一步的治疗工作。 七、我同意医生根据我的具体情况为我设计的牙种植修复治疗方案同意医生为我实施牙种植修复手术，并授权医生为我选择种植体类型及在术中根据植入床及手术的具体情况对手术方案作修改和完善。 八、我已向医生阐明了病史问卷上所列的疾病和不适，我确认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求。 我满意医生对我关于此次治疗所有问题的回答，我也知道我有权在术前任何时候取消我的手术同意书。 九、医生已告知我种植牙的成功很大程度有赖于遵医嘱复诊，我将积极配合医生为我指定的治疗计划及复诊时间安排。我如因自身原因未及时复诊，如产生不良后果，我自行承担。
乳腺手术知情同意书
乳腺手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我的乳患有，需要在□局部浸润□局麻+强化□静脉全 麻□静吸复合全麻 麻醉下进行 □（左/右/双侧）乳腺区段切除术 □（左/右/双侧）乳腺癌根治术 □（左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术 □（左/右/双侧）前哨淋巴结活检术 □（左/右/双侧）腋窝淋巴结清扫术 □（左/右/双侧）导管内乳头状瘤切除术 手术目的： □明确诊断 □消除病灶 □对局部病灶达到根治或控制 □明确恶性疾病（如乳癌）的分期 手术潜在风险和对策 医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死 性并发症； 2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 3) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及 周围脏器损伤，严重者可危及生命； 4) 伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严 重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 5) 如活检冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前 哨淋巴结活检术等； 6) 如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡 切片结果为准，可能需要行二次手术； 7) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。 8) 术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。 9) 根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、
冠脉介入知情同意书
冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊） 尊敬的患者、家属及代理人： 你们好！患者姓名________________ ，性别：□男□女，年龄 ______ 岁，初步诊断为 急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出： 1. 感染及放射线损伤。 2. 药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3） 造影剂肾病，重者需透析治疗。 3. 桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉痿；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气 胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。 4. 股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5. 栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。 6. 冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7. 器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。 8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9. 所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10. 特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名：__________________ 沟通日期：___________ 年—月—日—点—分 患方知情选择： 1. 我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）： ￡冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________ 2. 我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）： □冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺，我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。 患者本人签名患者未签名原因：□病情危重□不会写字 代理人签名__________________ 签名日期： _____________ 年—月日点—
介入手术知情同意书
介入手术知情同意书 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 需要在局部浸润麻醉下进行 （一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 （二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。（三）手术目的： 1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。 3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 二、手术潜在风险和对策： （一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 （二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。 （三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 （四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血 反应； 2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造 成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形 成、支架移位；术后支架再狭窄。 5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜 溃疡等；
手术知情同意书
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。 2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。 3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。 4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。 5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。 6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。 7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。 8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。 9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。
10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。 11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。 12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。 13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。 14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。甲状腺功能减退。 15、乳腺癌根治术为毁坏性手术，影响美容。术中易损伤胸长神经、胸背神经、臂丛神经干、腋静脉等，术后可发生皮肤坏死、皮下积液积血、淋巴漏及回流障碍、腋静脉血栓、患侧上肢水肿、活动功能障碍等。 16、胃、肠术后吻合口出血、漏、狭窄、梗阻等。 17、胃术后二十指肠残端瘘、嗳气、返酸、呕吐、营养不良、贫血、返流性食管炎、倾倒综合症、腹腔残余感染等。 18、直肠手术可能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道等，术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留等。 19、Miles手术需作永久性人工造口，对正常生活有一定影响。造口并发症：造口回缩、内漏、小肠脱出、周围刺激性皮炎、出血、坏死等。会阴部创口延迟愈合。
手术知情同意书
长乐南方门诊部 手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克。 3.我理解此手术可能发生的风险： 4麻醉意外、心脑血管意外； 5术中损伤大血管，导致失血性休克。 6术中损伤重要神经； 7伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合。 8切口感染严重或裂开者需清创或清创后二次手术。 9术后手术部位出血，可能需要行二次手术； 10术中损伤血管或神经导致出血或局部感觉麻木。 11其它目前无法预计的风险和并发症。
12我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外。 13我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。性别年龄病历号患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名签名日期年月日
DSA及介入治疗手术知情同意书
DSA检查或介入手术知情同意书 姓名性别年龄病区床号住院号 病情介绍和治疗建议： 患者拟诊断为 _______________________________ ，需要在______________ 麻醉下进行 ______________________________________ 手术。 手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状 ④其他___________________________________ 预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他 手术潜在风险告知： 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特 异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知 和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处 理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 一.麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。 二.造影检查可能出现的风险： 1. 任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2. 严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。 3. 感染（包括局部和全身）。 4. 急性心肌梗死。 5. 急性心衰、休克。 6. 病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。 7. 血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。 8. 导管断裂、打结。 9 本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。 10. 术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。 11. 穿刺不成功。 12. 手术中血管痉挛。 13. 手术引起动脉夹层或血管破裂。 14. 放射线可能造成损伤。 15. 手术过程中形成假动脉瘤。 三?介入手术可能出现的风险： 1 .手术前、后用药因病情特殊需要，需使用部分药物进行特殊准备，此类药物可能出
手术知情同意书
骨科手术同意书 一、关节置换手术同意书 1.麻醉意外 2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定，脱位 7术后关节功能障，关节僵硬 8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9脂肪栓塞 10异位骨化 11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难，改变手术方式 13假体翻修 14其它难以预料的意外发生 二、关节置换术手术术前知情同意书： 1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。 3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。 5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。 6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。 7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。 8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。 9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。 11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。 12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨（、胫腓骨）干骨折。 14．术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。 15．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，
【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书
【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书【PTCD+内支架】介入诊疗手术知情同意书 乐平第二医院 介入诊疗手术知情同意书 患者姓名性别年龄住院号 术前(拟)诊断: 可替代治疗方案: 建议(拟)实施: 手术目的:1.进一步明确诊断2.缓解症状3.控制病灶4.其他 预期效果:1.疾病诊断进一步明确2.疾病进展获得控制/部分控制/未控制 3.症状完全缓解部分缓解为缓解 4.症状加重，死亡 5.其他 介入手术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策向患者或患者亲属说明: 造影剂或其他药物所致的过敏反应，包括迟发型过敏反应，严重者可导致休克或 死亡。 2.穿刺部位出血，血肿形成、疼痛、渗出，继发感染，可能需要外科手术处 理。 3.造影剂对肾功能影响、外渗致局部组织肿胀、溃疡坏死。 4.导管、导丝扭结或折断。 5.胆道出血，严重出血可占1-2%。 6.胆汁瘘，包括腹腔造成胆汁性腹膜炎，及穿刺点漏出体外。 7.胸腔并发症:气胸、血胸、胆汁胸腔瘘。 —————————————————————————————————————————————————————
8.胆汁分泌过量，每天超过1500ml，造成水、电解质紊乱。 9.胆管球囊扩张，球囊内造影剂不能顺利回抽，阻塞胆管引起严重并发症或球囊压力过大胆管损伤、撕裂。 10.支架膨胀不良、移位、断裂，术后再狭窄。引流管阴塞、移位、脱落、感染。 11.逆行胆道感染。胆管的损伤。 12.急性胰腺炎。 13.穿刺道肿瘤播散。 14.各种原因导致手术失败。但相关费用需缴纳。 15.术中因机器故障、患者无法耐受手术或其他原因(如穿刺、插管困难、导丝无法通过等)终止治疗。 16.难以预料的其他情况。如心脑血管意外、脏器功能衰竭导致死亡等。 以上各项均为国内外文献报道的介入诊疗手术并发症及手术风险，我们对其均安排了防范措施，但术中、术后仍有发生的可能，特此说明。 医师陈述: 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 手术者/第一助手签名: 患者知情选择: ————————————————————————————————————————————————————— 医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况
手术前知情同意书的制度
手术前知情同意书的制度 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
手术前知情同意制度 1、由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后果难以准确判定，故必须履行书面告知程序，签署《手术知情及手术同意书》。 2、手术知情同意制度包括两方面内容： 知情：患者对病情、手术方案、备用手术方案、替代医疗方案、手术适应症、手术并发症，高值耗材的使用等情况的了解。同时也应了解不做手术所承担的风险。 同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。 3、医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表等方法，一般应告知患者如下信息：手术的目的、方法、成功率、预期效果，术中可能出现的问题、潜在危险、直接实施该手术的人员等。 肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。需要根据术中冰冻病理诊断结果调整手术方式的，术前需向患者或授权委托人充分说明，征得患者或授权委托人同意并签署知情同意书。 术前应向患者或授权委托人充分说明适用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 术后康复过程中可能发生的问题及并发症。 预计需要支付的费用。 4、对患方履行知情同意人员的要求：
由患者本人或授权委托人行使患者知情同意权。 患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。 对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的授权委托人代为行使知情同意权。 在下列情况下，可由患者的授权委托人代为行使知情同意权： 5、对术前履行知情同意的时限要求： 患者、近亲属、授权委托人需在术前24小时内签订患者授权委托书、手术知情同意书，并在病程或术前小结中体现。 6、履行手术知情同意的要求：在手术前，由术者或主要助手与患者及其家属详细交代病情、手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险等情况，知情同意书由手术医师先签署，然后经本人或其家属知情同意，患者或授权委托人签署同意书，并将知情同意结果记录于病历之中，方可实施手术。 7、对临床科室手术医师的要求： 临床科室定期组织手术医师进行相关教育与培训，确立严格的手术规范，建立培训制度，对手术医师进行资格论证。
签署医疗活动知情同意书的规定
签署医疗活动知情同意书的规定 一、要求签署同意书的范围 1．各种手术操作，包括外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、等各科室各种住院患者手术，医学美容、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。 1．胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。 3．一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。 4．可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。 5．各种麻醉技术。 6．诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查实验性药物治疗、开腹腔探查手术等。 7。输血及使用血液制品。 8．技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。 9．拒绝检查、拒绝吸氧、拒绝尸解、拒绝治疗、转院风险等。 10．其他，器官组织切除、无陪人的检查、贵重用药、贵重检查、超社保范围需告知签字。 二、签署知情同意书的方法 1．统一格式的“特殊检查(治疗)知情同意书”，主要适用于各种基本穿刺，以及各科室的小手术等简单的操作。 2．外科手术知情同意书，用于各种住院患者的手术，全院统一印刷(骨外科、神经外科除外)。