第十一讲烧伤监护与临床处理 - 烧伤医院感染及相关的几个概念

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期刊号：1997年第一期录入时间：2004-11-5 10:44:54 被阅览：482 次

（中国人民解放军139医院张向清）

烧伤后易于发生局部或全身性感染是众所周知的，为此前人已把严重烧伤的全病例划分为三个时期，即休

克期、感染期、恢复期。其中感染期十分重要，这不仅是因为感染期的时限罗长，病理变化复杂，更重要

的是感染会直接导致病人死亡，其中烧伤的医院感染又显得特别重要。借此，对烧伤医院感染及其相关的

几个问题进行系统讨论，以便为临床医生对烧伤感染的诊断、分析及治疗等方面提供依据。

一、对医院感染的认识过程

烧伤感染是医院感染的一个组成部分，最初医院感染的研究并不是烧伤，而是创伤，后来才逐步发展到今

天对医院感染的全面认识。医院感染（nosocomial infection)又名医院内获得性感染，是指病人在医院获

得的。今天看来，这个概念并不复杂，但它大约经过了20个世纪才逐步完善的，当初的概念并不是这样。

（一）细菌发现之前的猜测阶段：

据文献记载，在“医学之父”希波克拉底（公元前460－377年）的文集问世之前，一切外伤病人的伤口都

是靠化脓，有人还极力提倡用一种“特奇药”帮助使其化脓。希波克拉底首先提出了在无化脓感染情况下

进行初期缝合和有化脓情况下进行延期缝合的概念。遗憾的是许多医生没有遵循他的理论去做，最有代表

性的人物的之一是克拉夫第．盖伦，他把创伤并发症和愈合过程混为一谈，错误地认为化脓是创伤过程必

然的组成部分。所以当时的医院内感染比比皆是。大概到了十二世纪，捷奥多利赫为了减少创伤感染的机

会，大胆地提出了“干燥” 疗法，即病人一入院就暴露于空间，令其干燥，不料在防止感染方面获得了效

果。后来（1252年）布鲁诺．朗果布尔格斯基不仅对这种方法加以肯定，而且还提出了一期和二期愈合的

概念。大约又过了两个世纪，蒙德维利断言：防止伤口化脓的最好办法是缝合伤口，并对缝合时机作了阐述，寒冷天气应在48小时之内缝合，温暖天气应在24小时缝合。今天看来这种观点仍有其理论依据。

17和18世纪，既是场外科兴旺发达的年代，也是外科医生灰心丧气的年代。因为当时的抗菌技术还不发达，即使是做了缝合手术，终因并发伤口化脓感染和腐败性感染不得不被迫再做截肢手术。当时不少人断言，明知后期失败，倒不如早期实行截肢手术。导致伤口感染的究竟是什么物质？这在当初还是个迷。有人猜测这种物质来自空气，但也有人猜测是病人间的交往。认为感染物质来自空气的代表人物是拉齐。他为了在巴格达建立一所“无菌”的医院，曾下令全城各处的树上都挂上一块生肉，认为生肉烂得最晚的地方是建院的最佳场所。因为这里洁净，不易发生感染。又过了一段时间，人们才认识到防止传染扩散的有效措施是隔离病人。皮罗果夫（1865）首先提出“医院内有瘴毒”，他说化脓感染的传播与其说是通过空气，倒不如说是通过病员周围的物体。这个提法虽然未提到细菌是感染源，但已涉及到有一种物质即“瘴毒”，同时指出了接触传染这一途径。

（二）细菌发现之后的认识阶段：

第一个揭开细菌世界秘密的是法国的巴斯德。19世纪50年代在法国发生了一场关于微生物是如何产生的争论。普歇认为微生物是自然增殖的，无需借助外界手段。巴斯德认为细菌不能自然生长，细菌不是腐败的产物，而是造成腐败的原因。此后都各自进行了许多研究。但普歇的研究不能令人信服，因为他犯了当时所有人都犯的错误。他到过许多地方去采取空气，而每次带回来的标本都是变质的，以此说明细菌是自生的，至于空气纯洁与否同细菌繁殖没有关系。他的错误要害之处在于不是无菌技术条件下进行的。而巴斯德的研究却与他形成了明显对照，他遵循了无菌技术，证实了细菌不能自生的真理。巴斯德的这一发现奠定了医学微生物和工业微生物的理论基础。可以这么认为，在此之前的医院内感染或传染多数是医务人员造成的，因为他们不懂得无菌技术，不知道传染病的病因。那时医生给病人做手术时既不洗手，也不做器械消毒。结果几乎每个手术切口都是化脓愈合。当时英国有位名叫利斯特的医生正在研究伤口化脓问题，巴斯德的发现对他产生了极大兴趣，并从中得到了启发。最后他终于创造出了石炭酸制成的水溶液，用它消毒手术器械、手术者的手和病人的伤口，使院内感染率和死亡率直线下降。后来，经过不断改进终于成为今天还在使用的“利斯特外科消毒法”。

（三）医院感染的现代概念：

医院感染是指病人在住院期间所获得的感染。然而，多年来人们常以外科所发生的产褥热和伤口化脓作为医院感染的典型例子，其实不仅如此。凡具备以下几个条件者均应视为医院感染。

1．对于有明确潜伏期的疾病，自入院第一天算起，超过其平均潜伏期后所发生的感染即为医院感染。

2．对无明确潜伏期的疾病，发生在入院后48小时以后的感染即为医院感染。

3．若病人发生的感染直接与上次住院有关者，亦为医院感染。

4．在原有医院感染的基础上，出现新的不同部位的感染（败血症除外）或在原有感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体，这些均为医院感染。

5．新生儿在经产道时发生的感染亦为医院感染。

6．下列情况不应看做医院感染：（1）在皮肤粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植，而没有临床症状和体征者。（2）由损伤产生的炎症反应或由非生物性如化学性或物理性的刺激而产生的炎症等。（3）婴儿经胎盘而导致的感染如单纯疱疹病毒、弓形体、水痘病毒或巨细胞病毒感染等，在出生后48小时内出现感染指片，不应列为医院感染（注：病人在其生命任何时期所获得的潜在性感染，在后来住院中因治疗措施造成了机体免疫功能低下而致使潜在体内的病原体活化而出现的显性感染，属于医院感染）。

目前，在我国，乃至全世界对医院感染日趋重视，这是因为：（1）人的寿命延长，各种慢性病如糖尿病、肝硬化、血管硬化、肿瘤患者增多，这些病人常伴有免疫功能低下，易于遭受感染。（2）各种创伤性诊疗措施的广泛使用，为病原体的入侵创造了条件。（3）各种细胞毒药物、免疫抑制剂和放射治疗的应用也影响了免疫功能。（4）抗菌药物的广泛应用，造成菌群失调，有利于耐药菌株形成难治性感染。后者是我们讨论的重点。

二、对烧伤医院感染的认识

烧伤病人的医院感染应当分为两个部分，一是烧伤创面感染，二是全身性感染。然而目前的烧伤医院感染诊断标准并不十分明确，而且多以局部变化为依据。所谓权威性的诊断标准之一是烧伤创面出现脓性分泌物者便可视为医院感染，而且也是医院感染的唯一诊断标准。如照此标准去诊断，恐怕烧伤医院感染的发生率会高得惊人。因此很有必要进行商榷和讨论。

有些学者认为，医院的烧伤感染与烧伤创面上常见的革兰阳性、阴性细菌和真菌感染有关。为此对烧伤病人由这些细菌所致的各种反应要加以重视。在临床范围内，医源细菌有A组化脓性链球、金葡菌、绿脓杆菌、白色球菌，其它需氧革兰阴性细菌和厌氧菌感染和烧伤科的潜在流行细菌。除创面感染外，尚见于下呼吸道、尿路、静脉和全身的感染。显然，上述概念仅是指菌种和感染部位而言，尚未涉及诊断标准。

中华人民共和国卫生部在纵使综合医院分级办法中，对烧伤医院感染的标准是这样规定的。

标准一：烧伤表面的形态或特点发生变化，如焦痂迅速分离或变成棕色、黑色或紫罗兰色或烧伤边缘水肿。

同时有下列情况之一者：1．烧伤部位有脓性分沁物。2．在下存在其它部位感染的情况下血培养阳性。3．组织活检或伤口刮取物在普通显微镜下或电镜下出现单纯疱疹病毒的包涵体或电镜下看到病毒颗粒。

标准二：烧伤表面的形态或特点发生改变，如焦痂很快分离或焦痂变成棕黑、黑或紫罗兰色或烧伤边缘水肿，同时烧伤组织活检显示微生物向附近组织浸润。

标准三：烧伤病人有下述症状或体征中的两个，且无其它原因可以解释：发热（＞38C）或低体温（＜36C），低血压、少尿（＜20ml／小时)，糖耐量水平下降（高血糖）或精神错乱。

同时有下述情况之一者：1．烧伤组织活检见有微生物向临近组织浸润。2．血培养阳性。3．组织活检或伤口刮取物在普通显微镜下或电镜下出现单纯疱疹病的包涵体，或电镜下看到病毒颗粒。

注意：A单纯发热不能诊断为感染，因为发热可能是组织损作斩结果，或病人在其它部位有感染。B．烧伤中心医院可以将烧伤感染进一步细分为烧伤部位、烧伤移植部位、烧伤供体部位、烧伤供体与死皮部位等的感染。

第三军医大学为了进一步充实和完善这一标准，对烧伤医院感染又做了如下具体规定。

1．入院48小时以后，患者力群转变为病房流行株，并因流行株导致创周炎症反应、创面脓毒症或败血症和创面深度加深。

2．供皮区感染，出现脓性分泌物者。

3．静脉或尿路导管感染者。怀疑静脉内感染指静脉周围红、肿、痛，有分泌物与其它因素无关的体温升高，细菌宣培养菌落数＞50个菌落／ml。

4．其它传染性疾病，有明显潜伏期的疾病，自入院第一天算起，超过常见潜伏期后发生的感染可诊断为医院感染；无明显潜伏期的疾病发生于入院48小时后方可定为医院感染。

5．组织活检或伤口刮取物在普通显微镜下出现单纯疱疹病毒，或在电镜下看到病毒颗粒。

6．其它系统感染依各系统医院感染诊断标准。

总之，上述标准都是为烧伤医院感染的与诊断而制定的，是否都完美无缺尚需广大烧伤界人士临床实践中验证，期望制定出一个全国通用的标准，以准确地应用于烧伤医院感染的监测。

三、决定感染程度的主要因素

一提到感染，人们会首先想到细菌问题。其实，导致感染的并非仅是细菌这一个因素。本节将主要讨论细菌数量、细菌毒力及机体抗病能力这三大因素在感染中所处的地位，以及它们之间的关系。

（一）细菌菌量：

20多年来，人们一直把烧伤创面（或伤口）的细菌数量达到何种程度方可视为感染作为主要研究课题。最早提出菌量“标准水平”的是A JIEKCAHJIEP、TYJIP，（1974），他的临床和实验研究均证实，造成伤口感染的必要条件是从伤口深处取出的Ig组织内的细菌数量超过105－106时视为感染。若低于此值为低菌状态。同时宣告过去单纯依靠伤口菌群定性判断感染的做法并非完善。1975年，T．Krizek和M．Robson 的临床细菌学观察曾证明了细菌定量方法是正确的，他在检查伤后3小时的新鲜伤口发现，80％的伤口每1g 组织里的细菌数量不超过105，这些伤口均未化脓而愈合。而Ig组织里的菌量数超过105，则多数都化脓感染。因此，他们认为这种细菌定量试验方法在判断伤口有细菌污染时是否会发生感染，以及如何正确进行外科处理都是很成功的。后来，M．N．库津等又把这一发现圆心肯定，他认为每1g组织内微生物的定量法是最稳定的，是一项能提供信息的指标。若与其它临床检验指标相结合，可以客观地判断伤口化脓性炎症的性质提供客观的信息。因为他能揭示出不同临床组病人每1g组织内细菌数量之间本质上的不同，即软组织急性化脓疾病在外科处理之前，每1g组织内细菌数量有2／3以上受检者少于105，而脓毒症病人2／3以上受检者却大于105。显然，这一结果为脓毒症的诊断提供了细菌学的依据。至70年代末与80年代初，我国烧伤界将这一结果引用于感染诊断，便很快成为目前仍在使用的诊断标准，即烧伤焦痂下每1g组织的细菌数量达到或大于105时才能诊断创面脓毒症。然而，今天看来单纯依靠细菌数量来断定脓毒症或感染程度还有其不完善之处，因为它忽略了细菌的毒力作用。

（二）细菌毒力：

当伤口检出有细菌时，并非都会发生伤口感染。Birer(1973）根据大量临床资料分析指出，伤口在手术快要结束时80－90％有各种菌群（多为非致病性葡萄球菌）生长，但是术后发生化脓者仅是极少数一部分。后来许多学者也证实了这个规律，并发现“潜在感染”（术后伤口有细菌污染）和手术后的“主动感染”两者之间是有本质区别的。这究竟是何种原因造成的？当初的认识是：受损伤组织的功能状态是决定被细菌污染伤口是否感染的主要因素，即大量失活组织或大面积损伤组织为这些细菌的生长繁殖创造了极好的条件。与此同时，条件致病菌的概念也应运产生了。条件致病菌的概念是这些病菌在组织未受损伤时是不能繁殖的，只有在挫灭性坏死组织中，才能为这些菌种的生长每殖创伤条件，而条件致病菌同样会产生如同致病菌一样的致病性能和流行病学上的后果。上述理论确有其正确的一面，但它的最大不足之处是尚未认识到细菌毒力这个最要害害的问题。

细菌靠什么物质产生致病性或传染性？或者说病原菌的致病力的强弱以何种物质来决定？最确切的答案是细菌的毒力(Virulence)，它常以能杀死易感动物半数的致死量（LD50）来计算。细菌毒力的强弱取决于两个，一是侵袭力，二是毒素。细菌的侵袭力表示细菌在体内生长繁殖的能力，主要依靠细菌酶和荚膜及其它表面结构物质。许多细菌的胞外有一种酶，这些酶的本身虽无毒性，但在感染过程中有着重要的意义。金黄色葡萄球菌可产生两种酶，一种是血浆凝固酶，另一种是促进球菌凝集成堆的凝集因子。前种酶可加速血浆凝固，保护菌体不被吞噬，或不受抗体作用。后一种酶可结合在细胞上，将球菌集结成堆，它所产生的抗吞噬作用强于凝固酶。链激酶产生于链球菌，能促使纤维蛋白溶解，易于细菌和毒素扩散。溶血性链球菌还可产生透明质酸酶（或称扩散因子），它能溶解结缔组织，使组织的通透性增加，以保障菌体扩散和导致全身发生性感染。此外有些细菌依靠荚膜抵抗吞噬作用，化脓性链球菌靠杀白细胞素杀灭白细胞。

细菌的毒素有外毒素和内毒素之分。外毒素主要产生于革兰氏阳性菌及少数阴性菌中，具有较强的新组织性和选择性，故毒性也强，小剂量外毒素即可杀死感动物。如破伤风杆菌，它可选择性地与脊髓前角运动细胞结合，引起骨骼痉挛；内毒杆菌可阻止胆碱能神经末梢介质的释放，以麻痹运动神经末梢。内毒素主要产生于革兰氏阴性菌的胞壁，为磷脂一多糖一蛋白质的复合物，其主要成分为脂多糖（LPS），它覆盖在坚韧细菌胞壁的粘肽上，是细胞壁的最外成分。当这些细菌解体死亡时，会有大量内毒素释放，并进入血流，直接作用于靶组织，如血管、神经、细胞、酶等。它所造成的病理变化可归纳为：发热反应，糖代谢紊乱，血管舒缩机能紊乱、弥散性血管内凝血，施兹曼现象等。但是内毒素也有其有利方面，即它能增强机体对电离辐身与抗感染能力，刺激网状内皮系统，诱导于扰素的产生。

总之，细菌毒性在感染过程中的作用是肯定的，也是巨大的，但是它的最大危险不仅是毒力本身的作用，而更重要的是它还能启动联反应（cascade reaction)，或连锁反应（chain reaction)。其具体内容将在脓毒症新概念中叙述。

（三）机体抗病力：

传统认为，所谓机体抗病力是指机体对病原生物（微生物与寄生虫）及其它有害物质（如毒素）的抵抗力。但是随着免疫学的不断发展，对抗病力的认识也在逐渐完善。抗病力应与免疫功能紧密地联系在一起，因为抗病在很大程度上反映了机体的免疫状态。目前认为，免疫对机体有三种功能或作用。一是防御功能，二是自我稳定功能，三是免疫监视功能。当免疫功能正常时，防御功能能够抵抗或防御外来抗原异物质(病原生物），起到抗感染或防止其它抗原异物入侵的有益作用，这一作用是人体重要而不缺少的。上述功能是正常的免疫反应，或免疫生理现象，也可简称为免疫生理。然而当免疫生理发生异常时，机体可出现局部或全身病变，甚至死亡，这就是异常的免疫反庆，或免疫病理现象，也可称之免疫病理或免疫损伤。当机体遭受严重烧伤时，这种损伤是极其严重的，常可构成主要死因。烧伤临床中还常看到与此相反的另一

方面，即防御功能异常亢时，对进入体内的微生物或药物等发生强烈反应，即变态反应。影响自我稳定功能的抗原也分内源性与外源性两种，正常情况下机体是完全可以清除这些抗原物质的（包括自身死亡与损伤的细胞）。假如自我稳定功能异常，这种清除功能会减弱，甚至发生自身免疫病，所产生的抗表皮细胞抗体会使移植的皮肤不能成活。免疫监视功能降低或缺乏常发生在治疗过程中错误地使用了大剂量免疫抑制剂（包括糖皮质激素类药物），同样会断发或招致感染。

免疫系统是由免疫淋巴组织和免疫活性细胞组成的，是构成体液性免疫和细胞性免疫的物质基础。体液免疫以抗体为主，其中高理素和凝集素是使细菌和真菌易被吞噬细胞天人的重要抗体。丙种免疫球蛋白能中和病毒和细菌毒素。杀菌抗体和补体一起作用能溶解细菌。细胞免疫涉及淋巴细胞、中性粒细胞和巨噬细胞功能。烧伤后的许多抗感染反应中，体液免疫与细胞免疫常常是相互结合，协同发挥作用。但是，严重烧伤之后这些成分都会发生不同程度的变化，其中以血清免疫球蛋白下降最明显，补体万分（C1、C2、C3）也发生下降。细胞免疫成分（B细胞和T细胞）数量下降多发生在烧伤早期或全麻植皮手术后。中性粒细胞和巨噬细胞在防御炎症中也起重要作用，它虽然不是免疫系统的真正组成部分，但是烧伤后其吞噬力下降，同样会构成严重感染的威胁。

（四）决定感染程度的三大因素的相关性：

正如以上所述，烧伤感染涉及到细菌菌量、细菌本身的毒力及宿主的抗病能力。它们之间始终是相互作用的，如三者处于相对平衡状态，发生感染的机会极小。倘若失去平衡，例如细菌数量与毒力增加，环境条件有利于细菌的侵入和繁殖，或机体的免疫防御功能缺陷或被抑制，则不可避免地会引起细菌或其它病原微生物的感染。为此，Altemier 曾对感染的危险提出下列公式：

伤口感染的危险＝污染细菌数×毒性／宿主抵抗力

由该公式看出，感染的危险与污染细菌数量和细菌毒性呈正比，与宿主抵抗力呈反比。显然，污染细菌数量越多，毒性越大，宿主抗病力越弱，感染的危险越大。反之亦然。临床上常遇到这样情况，细菌数量虽然达到了105／g组织，但毒性较低，而且抗病又强，并非一定发生感染。近来，曲云英等研究已经证实，有些较强致病性的菌株，如绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，金葡菌等在不同浓度的湿润烧伤膏（MEBO）环境中，通过代代相传，不仅形态学发生变异，而且其毒力也下降。血浆凝固酶阳性的金葡菌经过在MEBO 中10你培养后转为阴性；细菌生长迟缓，运动力减弱或消失；细菌呈衰老状态。此外，近来有不少报告提到，细菌在许多因素的影响下可改变其形态结构，把失去细胞壁的细菌称为细菌L型。这种细菌的特点之一是致病性减弱，因为细菌的主要致病因素大部集中在细胞壁上。细菌L型的菌型分布主要有金黄色葡萄球菌、伤塞沙门氏菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、A型链球菌、肺炎克雷伯菌、结核杆菌及厌氧芽胞杆菌等。因此，当检出上述细菌感染时，应想到它是否发生了变异，毒性是否下降。

结合Altemier公式分析，致病的病原菌种和宿主的抗病力在感染发生与发展过程中起主导作用，而菌量仅是一个方面。换句话说，在机体抗病力低下时，即使毒性较强的菌量达不到105／g组织也可能引起感染；相反，机体抗病力强大，菌量达到了105／g组织，其毒力又不太大，也未必一定发生严重感染。也有人提出，病原性增强，抗病力下降，一定发病；病原性增强，抗病力也增强，不一定发病；若病原性与抗病力都处于中等状态，同样可以发病。总之，菌量、毒力与抗病力是密切相关的，Altemier公式可以说明三者之间的内在关联。

四、与医院感染有关的几个新概念

（一）内源性感染：

很久以前，认为感染途径只有一个，即外源性感染。后来发现人体内有许多寄生菌，这些寄生菌在正常情况下并不致病，素有条件致病菌之称，并把这些细菌引起的感染称为内源性感染。不过当时所说的内源性感染菌主要指口腔、鼻咽及体表部位的寄生菌，对于肠源性感染尚无充分的认识。近些年来的研究发现，人类每天从口腔吞入的细菌不计其数，而以大肠内的菌量及最多（可高达1012／克肠溶液），包括需氧菌、厌氧菌及真菌等。其中以厌氧菌居多，占粪便含菌量的99．9％，一般认为厌氧菌与需氧菌之比为（1 000－10000：1。它们形成了肠道内的混合菌丛，在正常情况下并不致病。当肠系膜营养、通透功能发生障碍进，如败血症、休克、肿瘤、营养不良、低蛋白血症、肠道感染等情况下，或机体抗病能力下降或肠道菌群发生失调等情况下，肠道内的细菌会超越肠粘膜屏障、沿门静脉系统或淋巴管道离开原定居点，到达肝、脾、肺等器官。如果这些细菌仅有移居而未造成远隔脏器感染，称为肠道细菌移位，若导致远隔脏器或器官发生化脓感染，即称为肠源性感染。

（二）机会感染：

机会感染是医院感染的常见形式。人体内的寄生菌在正常情况下为协同共存状态，如需氧菌和厌氧菌的生存。细菌的协同作用大致分为三个方面。1．一种细菌为另一种细菌提供适宜的生长条件，如大肠杆菌和肠球菌可消耗局部氧，降低组织内氧化还原电位，利于厌氧菌生长。2．某些细菌可产生生长因子或营养物质（如维生素K），供另一些细菌生长所需。3．分泌一些能削弱宿主抗病能力便能保存自己的物质，如具有超氧化物歧化酶系统的脆弱杆菌，可以在有氧环境下保存自己。然而，这种机会性的协同作用一旦失调，便会发生感染，即为机会感染。机会感染常见于机体抗病能力下降到足以使这些条件致病菌形成感染机会所造成的感染称为机会感染。从这个意义上讲，所谓的条件致病菌似乎已不复存在。

（三）关于感染分类的争议：

随着病因学、微生物学的发展，有些习惯上沿用的名称已显得不够恰当，需予以改正或放弃。过去教科书上常将外科感染分为非特异性和特异性两种类型。非特异性感染是指由常见的葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等致病菌引起的疖痛、丹毒、急性乳腺炎等化脓性感染；而结核病、破伤风、气性坏疽被称为特异感染。实际上，现已明确结核病是由结核杆菌引起的急性或慢性感染，而破伤风和气性坏疽则由厌氧菌引起的外科感染。因此有人认为较合适的分类方法是需氧菌感染和厌氧菌感染。说气性坏疽这一名称不够确切的理由还有一点，就是导致皮下组织坏死和形成气体的厌氧菌不仅一种。因气性坏疽的致病菌是梭状芽胞杆菌，故将此病称为梭状芽胞杆菌性肌坏死比较合适。

（四）多数菌感染：

传统认为感染为一元论，即一菌致一病，一药治一菌。目前认为这种单纯的一元论只适用于肺炎球菌性肺炎、链球菌性咽炎、葡萄球菌和链球菌引的内源性感染多数为复数菌感染，即两种和两种以上的菌种感染。以腹腔感染为例，有人统计腹腔内感染的致病菌平均在5种以上，通常包括两种需氧菌和三种厌氧同时感染。在这种复杂的多种细菌感染的环境中，有的是主导细菌，有的是潜在性的；有时为厌氧菌与需氧菌联合感染，有时同属一种类型菌的多数菌感染，真菌与细菌也常常并存。在临床上经常遇到这样情况，由于及时选用针对性强的广谱抗生素，在进行血培养时却显示为次要致病菌阳性。其实这就是多数菌感染的一个例子，因为主要致病菌已被强有力的抗生素所抑制。另外，我们平均多数情况下只做一种方法培养，而

未常规地进行厌氧菌培养和真菌或细菌L型培养，况且病毒检查尚未普遍开展。因此，在临床诊断和分析过程中应充分考虑这一点，即要考虑主要致病菌，也应考虑因技术方面的可能漏检细菌，切莫挂一漏万。

（五）细菌L型感染：

细菌L型这一名称最早是Klieneber提出的，她于1935年在念珠状链杆菌的培养液中发现有一种微小菌落，并以她工作的Lister研究所的第一个字母命名为L1。当时认为这种微小菌落是一种与链杆菌共生的类胸膜肺炎微生物，目前认为是支原体。后来（1939），Dienes证实不仅链杆菌可产生这种菌落，其它细菌也可产生，定名为细菌L型（L－Forms).因为这种细菌缺乏细胞壁，也有人称之为细胞壁缺陷型。该种细菌的另一个特点是在无细胞壁的情况下仍能生长繁殖。

细菌为何能变为L型？有人分为自发性和诱导性两种原因，也有人认为两者是一回事，因为自发性L型的原因不明确，可能与细菌自身代谢产物积累有关，或者说就是生长周期的一个阶段。可诱发细菌变为L型的因素有许多，有抗生素类，如青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、环丝氨酸、杆菌肽、溶葡萄球菌素；酶类有溶菌酶、脂酶；氨基酸类有甘氨酸、蛋氨酸、甲硫氨酸；机体免疫因素补体，吞噬细胞；物理因素有紫外线；化学因素有亚硝基胍、去氢胆酸盐等。也有人将上述因素归纳为3类，即破坏细胞壁的因素（溶菌酶），影响细胞壁合成的因素（青霉素等）及引起细胞突变的因素（紫外线、亚硝基胍）。值得重视的是感染细菌在宿主的生理条件下也可变为L型，胆汁、尿液中尿素、机体的组织细胞以及细菌与细菌作用等都可使细菌变为L型。

细菌变为L型后给临床诊断治疗都会带来许多难题，其一是革兰氏染色性质发生改变。正常情况下革兰氏阳性菌的胞壁含有较厚的肽聚糖，使酒精不能渗入使其脱色，故染色呈阳性；当细菌变为L型后因细胞壁缺陷，肽聚糖也自然减少，酒精易渗入而脱色，故染色呈阴性。这也是G＋菌能变为G－菌的一个实例。但是也有L型细菌仍能保持阳性反应者，这是因为细菌L型不能进行分裂，但核酸仍能进行复制使核酸堆积的缘故。其二是细菌L型所导致的感染多为反复发作的慢性感染、如风湿热；类风湿关节炎、淋病性炎、慢性肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎、慢性葡萄球菌感染、慢性气管炎、布氏菌病、沙门氏菌感染、结核及脑膜炎等。细菌L型能导致上述感染的原因与该菌具有回复性有关，细菌在诱导剂的作用下可变为L 型，而脱离诱导剂后又可重新产生的细胞壁，这一过程称为回复。又如，羧苄西林治疗绿脓杆菌感染在细菌转阴时可产生L型，但停药两周感染复发，认为是L型回复的结果。同样，慢性肾盂肾炎急性期能检出大量回复菌，但在使用损伤或干扰细菌细胞壁的药物之后会出现L型，临床症状也相应缓解。因此对于慢性反复发作性感染即应想到细菌L型存在，也应想到它的回复性能。其三是致病性减弱，因为细菌的主要致病因素在细胞壁上，细胞壁发生缺陷，致病性也减弱。但是这不等于无致病性，细菌L型还存在其它致病因素，如外毒素、内毒素及神经毒素等。青霉素可诱导破伤风杆菌变为L型，但仍可产生外毒素。因此仅注射青霉素不能有效地杀死L型细菌。内毒素可由残存的细胞壁产生，在菌体裂解时同样可释出，并损伤组织细胞。奇异变形杆菌L型可产生热致敏蛋白，后者具有高度神经毒作用，其毒性虽然低于原菌，但热致敏蛋白的数量高于原菌。其四是造成的炎症以间质性炎症为主，这与吞噬细胞趋化作用减弱有关，有类似于病毒、支原体所产生的病理损害。其五是检出有一定困难，国内对轿与骨髓的检出率低于20％，这也是细菌L型感染容易漏诊的主要原因。为提高检出率国外多用kagan培养基进行培养，国内对比进行了改良，以牛肉浸液为基础，加蛋白胨2％，NaCL4-5%,另加琼脂1％，调整pH至7．6－7．8，高压灭菌，降至60C加入灭活血浆或血清。此培养基对G＋和G－菌均可适用。但是各种细菌L型的生长条件不完全一样，应据情对培养液中的成分比例进行适当调整。国内各家医院自己的实践经验，可参照使用。

（六）脓毒症的新概念：

脓毒症（sepsis)一词是大家共知的，而且常被用于烧伤外科及其它科室的临床诊断。然而，随着基础与临床研究的不断深入发展，对脓毒症概念的认识也有了新的变化，或者说脓毒症又赋了新的概念。现已明确，脓毒症（sepsis)、脓毒综合征（sepsissyndrome)及脓毒性休克（septic shock)并非三个独立的疾病，而是机体全身反应严重程度的三个不同阶段。全身反应严重程度不一定完全指的是感染的严重程度，因为脓毒症的本质是机体对炎性物质的反应，而不仅是细菌。感染虽然可以启动级（cascade)反应，最终导致广泛的内皮炎症，凝血障碍，血管张力异常及心肌抑制。但级联一旦由感染启动，即可自行延续下去，而不再依赖于感染因素是否还存在。把这种由感染启动的全身脓毒症反应称为脓毒症级联反应。

临床发现，由感染启动的重症患者其感染程度常相对地轻，临床上一旦出现脓毒症或其它并发症时，原来的感染因素可能已不被检出。因此，感染一旦启动了上述级联反应，不管应用何种强有力的抗菌药物，可能都改变不了疾病的进程。1991年Bone提出了如下新定义，并受到了不少人的赞同。他认为，诊断败血症的关键条件只有一个，即阳性血培养。脓毒症的诊断条件有三个，一是临床有感染征症。二是具有呼吸加快（＞20次／min)、心动过速（＞90次／min）、体温升高／低体温（38．4C／＜35．6C）等全身对感染的反应。三是不需阳性血培养。脓毒症综合征的诊断指标是在具有上述脓毒症诊断标准的同时，具有下述器官灌注改变证据中一个或多个（1．缺氧，2．血浆乳酸增高，3．少尿，4．意识障碍）。早期脓毒性休克的诊断标准是在具有上述脓毒综合征条件的同时，伴有低血压（血压＜90mmHg ,或低于基础血压40mm Hg,持续时间＜1小时），对常规治疗有反应。难治性脓毒性休克的主要诊断条件与前者相同，区别之处在于尽管给予充分治疗，但休克持续时间大于1小时。关于脓毒症的其它用名还有临床败血症，全身炎症综合征，多器官功能紊乱（不全）综合征，过度炎症反应综合征，炎症失控综合征，高动力脓毒症，低动力脓毒症等。

通过以上分析可以看出，在脓毒症的诊断指标中并末强调感染因素。这是因为大约有15％的患者可以确诊不存在感染；有些患者仅存在细菌跨肠壁移位而造成短暂菌血症；有些患者的感染问题已得到解决，或对抗感染治疗有效，但脓毒症并未中止；脓毒症级联反应可由非感染因素所启动，故又称为全身炎症反应综合征（SIRS）。