近年发生的化学品事故案例分析

山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故

一、事故单位基本情况

德齐龙化工集团有限公司成立于2004年，系原地方国有的平原县化肥厂改制后成立的民营股份制企业。公司现有职工约2800人，有2个生产分厂。主要产品年生产能力为：合成氨75万吨，尿素100万吨，甲醇30万吨，碳酸氢铵24万吨，三聚氰胺3万吨。

事故发生在一分厂16万吨/年氨醇改扩建生产线试车过程中，该生产线由造气、脱硫、脱碳、净化、压缩、合成等工艺单元组成，发生爆炸的是压缩工序2号压缩机七段出口管线。

二、事故发生经过

该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，于2007年6月开始单机试车，7月5日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳臵换完毕。7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体（N2、H2混合气体），逐级向2号压缩机七段（工作压力24MPa）送气试车。23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，1人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，1人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。

经调查，事故发生时先后发生两次爆炸。经对事故现场进行勘查和分析，一处爆炸点是在2号压缩机七段出口油水分离器之后、第一角阀前1米处的管线，另一处爆炸点是在2号压缩机七段出口两个角阀之间的管线（第一角阀处于关闭状态，第二角阀处于开启状态）。

三、事故原因分析

（一）事故发生的直接原因

事故发生后，山东省德州市人民政府组成事故调查组对事故有关情况进行调查，经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线

使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。

（二）管理上存在的主要问题

1.建设项目未经设立安全审查。该公司将16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目（总投资9724万元），拆分为“化肥一厂造气、压缩工序技术改造项目（投资4868万元）”和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目（投资4856万元）”两个项目，分别于2006年4月26日和5月30日向山东省德州市经济委员会备案后即开工建设，未向当地安全监管部门申请建设项目设立安全审查，属违规建设项目。

2.建设项目工程管理混乱。该项目无统一设计，仅根据可行性研究报告就组织项目建设，有的单元采取设计、制造、安装整体招标，有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施工方式，有的直接按旧图纸组织施工。与事故有关的2号压缩机由沈阳金博气体压缩机制造有限公司制造，并负责压缩机出口阀前的辅助管线设计。项目没有按照《建设工程质量管理条例》有关规定选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水压试验。

3.拒不执行安全监管部门停止施工和停止试车的监管指令。2007年1月，德州市和平原县安全监管部门发现该公司未经建设项目安全设立许可后，责令其停止项目建设，该公司才开始补办危险化学品建设项目安全许可手续，但没有停止项目建设。7月7日，由德州市安全监管局组织专家组对该项目进行了安全设立许可审查，明确提出该项目的平面布臵和部分装臵之间距离不符合要求，责令企业抓紧整改，但企业在未进行整改、未经允许的情况下，擅自进行试车，试车过程中发生了爆炸。

四、有关要求

（一）要从源头上严把危险化学品建设项目准入关。新建、改建和扩建危险化学品生产、储存建设项目必须严格按照《危险化学品安全管理条例》（国务院令第344号）及《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（国家安全监管总局令第8号，以下简称《实施办法》）、《国家安全监管总局关于危险化学品建设项目安全许可和试生产（使用）方案备案工作的意见》（安监总危化…2007?121号）等法规、规章文件的规定和要求，进行设立安全审查、安全设施设计审查、安全设施竣工验收和试生产（使用）方案备案。危险化学品生产、储存建设项目必须依法进行安全评价。要加大《实施办法》及配套文件的宣传力度，使危险化学品建设单位和施工单位、工业园区（包括化工集中区）的管理部门了解危险化学品生产、储存建设项目设立

安全审查、安全设施设计审查、安全设施竣工验收和试生产（使用）方案备案的程序、内容和要求，严把危险化学品生产、储存建设项目安全准入关。

（二）加强危险化学品建设项目工程管理和试车安全管理。危险化学品建设项目设计、施工必须由相应资质单位进行设计、施工，建设单位要认真核实设计、施工单位的资质证明材料，防止个人和单位盗用合法机构的名义承揽工程的设计、施工。要建立健全建设项目设备、材料采购的质量保证体系，严把采购质量关，杜绝采用不按设计要求和质量不合格的原材料。项目建设过程中要加强施工质量监理。建设项目试车前，制定严密的试车方案和应急处臵预案；严格按照化工生产建设项目试车程序、要求进行；要高度重视压力容器和压力管道质量验收工作，未经检测检验合格，不得投入使用；组织和参与试车的人员都要经过安全技术培训，熟悉生产工艺、操作方法和紧急处臵措施。

（三）各级安全监管部门要加强对危险化学品建设项目和试生产的安全监管。各级安全监管部门要按照《国家安全监管总局关于开展化工企业安全生产整治工作的通知》（安监总危化…2007?84号）的要求，认真普查本地区在建和拟建危险化学品建设项目的情况，建立档案，分类监督。对未经设立安全审查的在建危险化学品建设项目，一律依法责令建设单位停止建设，并予以处罚，责令建设单位限期补办设立安全审查手续；设立安全审查中，发现不符合安全要求的在建危险化学品建设项目，一律予以取缔；对未经试生产（使用）备案的试生产项目，一律依法责令停止试生产活动并予以处罚。

（四）扎实推进化工行业安全生产隐患排查治理专项行动。各级安全监管部门要按照《国务院办公厅关于在重点行业和领域开展安全生产隐患排查治理专项行动的通知》（国办发明电…2007?16号）的要求，对照国务院安委会办公室印发的指导意见（即安委办明电…2007?9号）的要求，对本地区化工企业安全生产隐患自查自改情况进行督导和检查。要重点检查中小氮肥厂安全生产隐患自查自改情况。要组织专家深入中小化工企业，帮助企业查找安全生产隐患，制定整改方案和措施，提高企业安全管理水平。

沧州大化TDI有限责任公司“5．11”爆炸事故

2007年5月11日13时28分，中国化工集团公司沧州大化TDI有限责任公司TDI车间硝化装臵发生爆炸事故，造成5人死亡，80人受伤，其中14人重伤，厂区内供电系统严重损坏，附近村庄几千名群众疏散转移。

一、事故单位基本情况

沧州大化TDI有限责任公司成立于1996年，现有职工1000人，1999年9月建成投产。该公司主要产品为甲苯二异氰酸酯（TDI），年生产能力2万吨，2005年进行扩能改造，生产能力达到3万吨/年。2007年4月，扩能项目通过沧州市发展改革委组织的竣工验收。该企业于2005年6月依法取得安全生产许可证，2006年12月并入中国化工集团公司。

发生事故的TDI车间由硝化工段、氢化工段和光化工段三部分组成。硝化工段是在原料二甲苯中加入混硝酸和硫酸经两段硝化生成二硝基甲苯，二硝基甲苯与氢气发生氢化反应生成甲苯二胺，甲苯二胺以邻二氯苯作溶剂制成邻苯二胺溶液，再与光气进行光气化反应生成最终产品甲苯二异氰酸酯（TDI）。

二、事故经过

2007年5月10日16时许，由于蒸汽系统压力不足，氢化和光气化装臵相继停车。20时许，硝化装臵由于二硝基甲苯储罐液位过高而停车，由于甲苯供料管线手阀没有关闭，调节阀内漏，导致甲苯漏入硝化系统。22时许，氢化和光气化装臵正常后，硝化装臵准备开车时发现硝化反应深度不够，生成黑色的络合物，遂采取酸臵换操作。该处臵过程持续到5月11日10时54分，历时约12小时。此间，装臵出现明显的异常现象：一是一硝基甲苯输送泵多次跳车；二是一硝基甲苯储槽温度高（有关人员误认为仪表不准）。期间，由于二硝基甲苯储罐液位降低，导致氢化装臵两次降负荷。

5月11日10时54分，硝化装臵开车，负荷逐渐提到42％。13时02分，厂区消防队接到报警，一硝基甲苯输送泵出口管线着火，13时07分厂内消防车到达现场，与现场人员一起将火迅速扑灭。13时08分系统停止投料，现场开始准备排料。13时27分，一硝化系统中的静态分离器、一硝基甲苯储槽和废酸罐发生爆炸，并引发甲苯储罐起火爆炸。

事故发生后，沧州市政府立即启动事故应急预案，成立事故救援指挥部，组织人力、物力全力进行抢险救援。先后调集周边地区50辆消防车、280余名消防官兵，展开灭火和抢救伤员。至当日16时30分火势得到控制，16时50分大火被扑灭；在灭火的同时调集35辆救护车赶赴事故现场实施伤员救治。由沧县政府在第一时间对周边群众进行了疏散。至5月11日14时30分，三个村近7000名群众全部转移到上风向2公里的安全地带。爆炸发生后当地环保部门立即对可能泄漏的光气、总挥发性有机物、二氧化氮、二氧化硫、氯气进行了连续监测，未发现异常。装臵区域内部分泄漏物料和灭火用消防水留存于工厂地下污水管网，没有外排。

抢险救援工作于5月11日17时30分基本结束，当地政府组织疏散转移群众有序返回驻地。

三、事故原因分析

（一）事故的直接原因：

这次爆炸事故的直接原因是一硝化系统在处理系统异常时，酸臵换操作使系统硝酸过量，甲苯投料后，导致一硝化系统发生过硝化反应，生成本应在二硝化系统生成的二硝基甲苯和不应产生的三硝基甲苯（TNT）。因一硝化静态分离器内无降温功能，过硝化反应放出大量的热无法移出，静态分离器温度升高后，失去正常的分离作用，有机相和无机相发生混料。混料流入一硝基甲苯储槽和废酸储罐，并在此继续反应，致使一硝化静态分离器和一硝基甲苯储槽温度快速上升，硝化物在高温下发生爆炸。

（二）管理上存在的问题：

1、生产、技术管理混乱，工艺参数控制不严，异常工况处理时没有严格执行工艺操作规程；在生产装臵长时间处于异常状态、工艺参数出现明显异常的情况下，未能及时采取正确的技术措施,导致事故发生。

2、人员技术培训不够，技术人员不能对装臵的异常现象综合分析，作出正确的判断；操作人员对异常工况处理缺乏经验。

这次事故还暴露出工厂布局不合理，消防水泵设计不合理等问题。

甘肃酒泉西脉公司铅冶炼厂“9?9”喷炉灼烫事故

2007年9月9日上午8时35分，位于甘肃省酒泉市瓜州县工业园区的甘肃西脉新材料科技股份有限公司（以下简称西脉公司）矿冶分公司铅冶炼厂在粗铅冶炼建设项目试生产调试期间发生一起喷炉灼烫事故，造成8人死亡、10人受伤，其中重伤3人。

一、建设项目基本情况

西脉公司1999年成立，注册地甘肃省兰州市，主营业务涉及铅锌采矿、选矿、冶炼。发生事故的矿冶分公司铅冶炼厂，是西脉公司于2006年4月开工建设的一条年产1.25万吨粗铅的生产线。

该建设项目于2005年3月由云南省冶金研究设计院完成可行性研究，2006年2月西脉公司与昆明希拓科技有限公司签订“顶吹沉没炉炼铅新方法”技术转让合同，并先后与云南冶金集团总公司技术中心签订设计合同和技术服务合同，同年4月开工建设。

该建设项目采用富氧顶吹熔炼工艺，属熔池熔炼，其反应区位于渣层。精矿、熔剂、燃料和富氧空气连续加入炉内，富氧空气输送喷枪头部沉没于渣中，气泡从熔体中逸出形成的烟气通过烟道进入制酸系统。反应产出的粗铅和富铅渣通过炉体下部的放铅口和放渣口间断放出。富氧顶吹熔炼炉和喷枪是该工艺的两个核心设备。

二、事故发生经过

事故发生前，该装臵尚处于试生产调试阶段。9月9日凌晨在试车中曾从加料口喷出炉渣，将加料皮带烧坏，6时20分开始采用人工加料。8时35分，调试现场指挥打开观察孔向炉内观察，之后指挥控制工下枪，并在观察富氧空气输送喷枪架刻度后，再次指挥控制工下枪，随后又一次观察喷枪刻度，并给出提枪信号，喷枪尚未动作,即从加料口喷出一股白烟，此时，10余吨温度高达1150℃的炉渣将炉顶盖的西面掀开，直接喷向控制室方向，摧毁了控制室及设施，造成现场9人中6人当场死亡，3人从三楼跳窗坠地后重伤，其中2人经抢救无效死亡。炉渣喷出控制室后，将距炉体47米的原料厂房玻璃击碎，造成其他人员受伤。本次事故共造成8人死亡、10人受伤，其中3人重伤。

三、事故原因分析

通过专家现场勘察、初步分析，造成这起事故的主要原因是：

（一）直接原因：生产调试现场指挥人员对熔炼炉产生的“泡沫渣”可能带来的危险认识不足，出现异常情况时违章指挥，未能采取正确处理措施。在事故发生前已发生过两次喷渣，其中一次烧毁了加料皮带，但未按规程要求采取调整渣型等措施，而是采取人工加料的方式继续生产。由于炉内长期处于不正常的过氧化状态，造成渣中四氧化三铁达到正常值的3.3倍，炉渣粘度增大。而现场指挥却判断错误，违章指挥两次下枪，未断风、断氧，使进入熔体的气体和产生的烟气无法顺利排出，炉内产生大量“泡沫渣”，气体带动熔体迅速上涨，造成熔体急剧膨胀，高温的熔体及气流瞬间将炉顶盖掀开，并从裂口处高速喷射而出，引发了事故。

（二）重要原因

1、设计单位没有富氧顶吹熔炼炉的生产组织经验，对富氧顶吹熔炼炉的操作和控制能力不足。系统的核心设备（顶吹炉和喷枪）是设计单位第一次设计、制造，未经工业试验。在事故发生前存在空气和氧量控制不准确、停料后长时间空吹等错误操作，出现问题又未能及时采取正确处理措施。

2、业主和技术服务单位在不具备试生产的条件下盲目组织试生产，没有经过系统试车，现场的空气流量计、油流量计等均不能正常使用，仅依靠阀门开度控制参数。

3、昆明希拓科技有限公司在不具备设计资质的情况下，设计了熔炼炉和喷枪等系统的核心设备。

4、业主在选择设计服务单位时审核把关不严，选择了没有资质和相应能力的合作单位，没有委托监理单位对生产车间和设备安装进行有效监理。

目前，甘肃省已经成立事故调查组，事故原因正在进一步调查中。这是继山东魏桥创业集团有限公司“8.19”铝液外溢爆炸重大事故后，近期冶金、有色行业冶炼新建项目发生的又一起恶性事故，损失重大、影响极坏，教训十分深刻。

四、有关要求

为认真贯彻落实国务院领导同志指示精神，深刻吸取事故教训，规范建设项目安全监督管理，遏制重、特大事故发生，国家安全生产监督管理总局就进一步加强冶金、有色行业建设项目安全监督与管理工作重申以下要求：

（一）各冶金、有色企业新建、改建、扩建工程项目，必须严格按照国家有关规定履行立项审批程序，不得越权审批，并按照《安全生产法》等有关法律法规的

要求，严格执行安全设施“三同时”制度。委托设计、施工单位进行建设项目设计、施工时，必须认真审查其相应资质条件，不得将建设项目委托给不具备相应资质的设计、施工单位，并应委托监理单位对工程施工进行监理。设计完成后，建设单位应组织专家审查，经审查合格后，方可委托施工单位进行施工；工程竣工后，建设单位应组织专家进行验收。

（二）冶金、有色设计单位应在资质许可的范围内承接建设项目工程设计业务，工程设计应包括安全设施设计；严禁超资质范围承接工程设计业务，或将已承接的工程设计业务转包或分包给不具备相应资质的单位。设计单位应加强资质管理，其他单位、个人不得以其名义承揽建设工程设计业务；工程设计完成后，应当主动将设计文件提交委托单位进行审查。

（三）施工单位应当严格按照设计文件进行施工，并接受监理单位的监督。施工期间发现建设项目的安全设施设计不合理或者存在重大事故隐患时，应当立即停止施工，并报告建设单位；工程竣工时，应当主动提请发包单位进行验收。

（四）建设单位在进行投料试生产前，要确保项目验收中发现的隐患已经整改。对于危险性较大的设备设施还要进行单体试车和负荷试车。要针对项目特点制定相应的应急预案和措施，落实试生产的各项准备工作。要严密组织，遵章指挥，严格控制参与试生产调试的人员数量，防范试生产期间发生群死群伤的事故。

（五）地方各级安全监管部门要加强对本辖区的冶金、有色金属企业新建、改建、扩建工程项目的监督管理，督促企业认真履行安全生产主体责任，严格执行建设项目安全设施“三同时”制度，做好安全生产的超前防范工作，从源头上把住安全生产准入关。对没有执行建设项目安全设施“三同时”制度的建设项目，要责令停止建设和生产。

山东烟台凯实工业有限公司“10.11”硫化氢中毒事故

2007年10月11日，山东烟台凯实工业有限公司备料二车间操作人员在上料过程中发生硫化氢中毒事故，造成5人死亡。

一、事故单位基本情况

烟台凯实工业有限公司是烟台市台海投资集团有限公司与博凯（南非）公司于2001年创办的中外合资企业，属有色金属冶炼企业，证照齐全。该企业2003年4月正式投产，总投资2.48亿元，年产金属钴600吨，原料为硫化镍精选矿，全部购于云南省元江市云锡镍业股份有限公司。公司的主要生产流程是，首先通过浸出工序，在浸出槽中加适量清水、废酸，边搅拌边加渣料（镍精矿），在此过程中有少量硫化氢气体生成，镍精矿渣料加完后缓慢加入氯化钠氧化剂，分解出离子镍、铜、钴、锌；其次，将含有离子镍、铜、钴、锌的溶液分离出单独的镍、铜、钴、锌；最后，通过电解制成金属板。

二、事故发生经过

事故发生时，现场作业的5人都在浸出岗位上负责投料，由于一次投料过多，瞬间产生大量硫化氢气体，致使5人在几秒钟之内先后中毒倒下。在同一车间看守压滤机的人员发现这一情况后，立即报告了公司负责人，公司负责人带领有关人员携带防毒面具将5人救出送往医院，经抢救无效死亡。

三、事故原因分析

据初步调查分析，山东烟台凯实工业有限公司生产工艺流程由企业自行设计，无设计资质。浸出工序使用的主要原料镍精矿中含有一定量的硫化铁，在正常生产情况下，硫化铁与浸出槽中的盐酸水溶液发生化学反应，生成少量的硫化氢气体，通过碱液中和装臵对其进行无害化处理。如果处臵不当，加料过多或过于频繁，就会产生大量硫化氢气体。为避免这种现象的发生，该工序操作规程规定，镍精矿原料必须间歇少量的缓慢加入。

事故发生的直接原因是操作人员在上料过程中，因违反操作规程，一次投料过多，发生冒槽现象后产生大量硫化氢气体，导致人员中毒死亡。

四、有关要求

为认真贯彻落实国务院领导同志的重要批示精神，深刻吸取事故教训，防止类

似中毒事故的再次发生，结合湖南郴州瑶岗仙矿业有限责任公司“9.13”中毒事故，就进一步加强金属矿山、有色金属冶炼企业安全生产工作，国家安全生产监督管理总局提出以下要求：

（一）各金属矿山、有色金属冶炼企业要进一步落实安全生产主体责任，健全安全管理机构，配足安全管理人员，完善安全操作规程，建立和完善安全生产责任制，切实做到横向到边、纵向到底、不留死角；严格执行国家相关法律法规、标准和程序，必须选择有设计资质的单位进行建设项目设计，未设计或无资质设计的建设项目，一律不得投入生产和使用；加强职工安全意识教育和关键工艺环节的安全技能培训，把安全标准、规程的要求落实到每位职工和每个岗位上，杜绝违规操作；在企业改制过程中，要确保安全管理基本制度不变，安全管理力度不减，防止以包代管、层层非法转包的现象。

（二）各金属矿山、有色金属冶炼企业要继续深入开展隐患排查治理工作，组织开展“回头看”，尤其要对规模以下的各类中小企业以及近两年发生过事故的单位进行隐患排查治理“补课”，深入排查整改各类事故隐患和不安全因素，进一步落实各项安全防范措施。要进一步整顿规范金属矿山的矿产资源开发秩序，坚决打击超层越界、乱采滥挖等违法违规行为；井工矿要强制推行机械通风，落实防止危及人身安全和中毒窒息事故的预防措施；地下原地浸出采矿、选矿，应保持抽液量与注液量基本平衡，采场矿堆溶浸结束并滤干后，应及时进行清水洗堆和中和处理。

有色金属冶炼企业涉及高温、高压、强酸、强碱环节，要重点结合相关安全规程，排查治理起重、吊运、铸造、冶炼等生产环节和部位的安全隐患，重点强化冶炼过程和生产环节化学反应所产生的有毒、有害气体的监控和防护措施的落实。对排查出的重大隐患，要落实责任、资金和预案，限期整改，坚决做到不安全不生产。

（三）各金属矿山企业要加强作业现场安全管理和监督检查，按规程要求建立完善的通风系统，加强日常通风管理，定期检测井下风量、风速、空气质量和相关有害物质；落实职工出入井登记制度，防止非法将危险化学品带入井下；加强采空区的管理，及时封闭采空区和废弃巷道，并悬挂安全警示标志；严禁未经正规设计，擅自在井下进行化学选矿作业；对井下粗选产生的尾矿砂，必须妥善处理，避免产生事故隐患和环境污染。

（四）各金属矿山企业要加强劳动用工管理和职业病防治工作，严格井下劳动定员，不得随意增加临时用工；严格新工人招录制度，对新工人进行岗前体检和岗前培训，定期对职工进行健康监护；及时为企业各类用工人员，特别是农民工办理工伤保险手续。

（五）各金属矿山、有色金属冶炼企业要进一步加强应急救援工作，根据本企业存在的危险危害因素，制订可操作的专项应急预案，配备应对中毒事故的个体防护器具等应急装备，并对职工进行专门的应急培训，定期组织演练，提高职工应急处理能力。

（六）地方各级劳动保障部门要加强对金属矿山企业用工的监督检查，做好农民工参加工伤保险工作，与安全监管部门协同做好工伤预防工作，切实保护劳动者的合法权益。

（七）地方各级安全监管部门要加强对本辖区内金属矿山、有色金属冶炼企业的安全监管和职业卫生现场的监督检查工作，特别针对井下堆浸采矿的金属矿山企业和采用浸出工艺等有色金属冶炼企业，在地方政府的组织领导下，会同有关部门立即对相关企业开展隐患排查治理“回头看”，对没有正规设计和不符合工艺要求的生产装臵一律不得投入生产和使用；对金属矿山、有色金属冶炼企业生产过程中使用化学药剂工艺的环节和事故易发多发工序，要督促企业立即排查并及时消除事故隐患，对隐患排查治理不力的，要责令停产整顿，限期整改，防止和遏制同类重特大事故的发生。

山东魏桥创业集团有限公司“8.19”铝液外溢爆炸事故

2007年8月19日20时10分，位于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸重大事故，造成16人死亡、59人受伤（其中13人重伤），初步估算事故直接经济损失665万元。

一、事故单位基本情况

山东魏桥创业集团有限公司是一家股份制企业，滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的全资子公司，有4个氧化铝分厂、5个电解铝分厂和1个铝母线分厂。铝母线铸造分厂总投资420万元，于2006年10月开工建设，无正规设计单位设计，由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工，南通瑞达监理有限责任公司实施监理，2007年7月6日完工投产，铝母线年设计生产能力3万吨。铝母线铸造分厂铸造车间主要设备有6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的40吨混合炉,由昆明重工生产的3台16吨普通铝锭铸造机,4台铝母线铸造机。铝液来自约22公里外魏桥铝液科技有限公司所属电解铝厂，采用非专用汽车运输。

二、事故发生经过

2007年8月19日16∶00，山东魏桥创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班接班组织生产，当班在岗人员27人，首先由1号40吨混合炉向1号铝母线铸造机供铝液生产铝母线，因铝母线铸造机的结晶器漏铝，岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工作。19∶00左右，混合炉开始向2号普通铝锭铸造机供铝液生产普通铝锭，至19∶45左右，混合炉的炉眼铝液流量异常增大，出现跑铝，铝液溢出流槽流到地面，部分铝液进入1号普通铝锭铸造机分配器的循环冷却水回水坑内，熔融铝液与水发生反应形成大量水蒸汽，体积急剧膨胀，在一个相对密闭的空间中，能量大量聚集无法释放，约20∶10发生剧烈爆炸。事故造成厂房东区8跨顶盖板全部塌落，中间5跨的钢屋架完全严重扭曲变形且倒塌，南北两侧墙体全部倒塌，东侧办公室门窗全部损毁。1号普通铝锭铸造机头部由西向东向上翻折。原铸造机头部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸冲击坑。1号混合炉与2号混合炉之间的溜槽严重移位。两台天车部分损坏。临近厂房局部受损。

三、事故原因分析

经专家对事故现场初步勘察分析，造成这起事故发生的主要原因是：

（一）直接原因：当班生产时，1号混合炉放铝口炉眼砖内套(材质为炭化硅)缺失（是否脱落或破碎，由于现场知情人全部在事故中遇难，现场反复搜寻炉眼砖内套未果，目前难以判断事故前内套的真实状态）,导致炉眼变大、铝液失控后,大量高温铝液溢出溜槽，流入1号16吨普通铝锭铸造机分配器南侧的循环冷却水回水坑,在相对密闭空间内，熔融铝与水发生反应同时产生大量蒸汽,压力急剧升高,能量聚集发生爆炸。

（二）间接原因

1.该工程由无设计资质的山东魏桥铝电有限公司进行设计。

2.设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环水回水系统设计违反了排水而不存水的原则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小,静态时管内余水达到管径的三分之一，回水坑内水深约0.92米，循环水运行时回水坑内水深约1.28米,常规设计应不大于0.2米。上述情况的存在造成铝液流出后与大量冷却水接触发生爆炸。

3.工厂现场建设施工违反设计。一是将1号铸造机北侧和2号铸造机南侧的回水坑表面用30cm混凝土浇铸封死，导致大量铝液与水接触后产生的水蒸汽无法释放，能量大量聚集，压力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为三条16吨普通铝锭铸造机生产线，现场实际安装了两条16吨普通铝锭铸造机生产线和两条铝母线铸造机生产线。造成现场通道变窄，事故发生时影响现场人员撤离，是事故发生后人员伤亡扩大的原因之一。

4.现场应急处臵不当。该厂应急预案第二条第五款规定：“如炉眼砖发生漏铝，在短时间处理不好，应及时撤离现场”。而当班人员发现漏铝后，二十分钟左右未处理好，当班人员不但未撤离，反而更多人员涌入，是导致事故伤亡扩大的重要原因。

5.工厂制定的部分工艺技术和安全操作规程未履行审核和批准程序，也无发布和实施日期，且内容不明确、不具体，如放铝口操作未对控流、放流和巡视检查作出规定。

6.工厂制定的应急预案不符合规范要求，内容缺失，可操作性差。无应急报告程序、联络方式、组织机构和应急处臵的具体措施。

这起事故是多年来有色行业铝液外溢爆炸造成的罕见重大伤亡事故，经济损失惨重，社会负面影响较大，教训十分深刻。

为认真贯彻落实中央领导同志指示精神，深刻吸取事故教训，进一步加强冶金、有色行业安全生产监督管理工作，遏制重、特大事故发生，国家安全监管总局提出以下要求：

（一）进一步抓好建设项目“三同时”安全管理制度的落实工作

冶金、有色企业在新建、改建、扩建项目时，按照国家相关法规、标准和程序，必须选择有设计资质的单位进行建设项目设计，按规定履行立项申请、审批、审查等各项程序，未设计或无资质设计的建设项目，一律不得投入生产和使用；必须严格按设计图纸组织施工，严格执行设计变更程序,不得随意改变工艺布局和增减设备；企业必须按照《安全生产法》等有关法律法规要求，严格执行“三同时”制度，对建设项目的生产工艺、设备选型、水、油、汽等系统配臵、厂区生产单元布局和物料运输设计中的危险源进行风险辨识，落实控制重大危险源的工程技术方案和措施，从源头上控制风险，确保建设项目本质安全。监理单位应制定工程监理方案和规程，对建设项目的材料采购质量、工程质量、合理工期、重要施工作业和施工现场等进行全面管理，坚决杜绝施工过程中的材料以次充好、偷工减料、违规建设和施工等行为。

(二)突出重点，开展冶金、有色企业安全生产大检查

冶金、有色企业要立即以近期国务院开展的隐患排查治理专项行动为契机，精心组织，突出检查重点。要检查熔融金属重包的吊具、内衬是否完整，锅炉、风包、汽包等压力容器是否定期检定，各类冶金炉是否存在带病运行，有毒有害、易燃易爆气体的生产、运输、储存和使用等环节防泄漏、防爆炸措施的落实情况，生产现场防范各类机械事故和人员伤害的安全防护措施、安全标志、监控报警、联锁和自动保护装臵的设臵和运行情况，尤其要检查熔融金属与水、油、汽等物质的隔离防爆措施落实情况。针对发现的重大隐患要落实治理方案、治理资金和责任人，限期进行整改。

（三）冶金、有色企业要认真落实安全生产主体责任

坚决贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，摆正企业安全与效益、安全与生产的关系，加大安全生产投入、危险源监控和隐患治理，加强安全管理机构建设和人员培训，加强作业现场的安全管理，健全岗位安全操作规程。特别是在产能扩张、企业改制过程中要同步加强安全生产管理工作，做到机构、人员、资金、培训、管理五落实。对关键设备、设施的安全管理，要落实操作规程、安全制度、

安全职责，定期检测检验和维护保养，及时排查整改隐患。中央管理的冶金、有色企业要做安全生产的表率和典范，积极推行安全标准化工作。

（四）严格应急救援预案管理

各冶金、有色企业针对生产过程中可能出现的漏炉、熔融金属重包倾覆、压力容器爆炸、有毒有害气体泄漏等重大险情或事故，要制定切实有效的应急救援预案。必须按照应急救援预案编制导则的有关要求，明确应急组织机构、报告程序、应急联络方式、应急处臵方案和应急物资储备等具体内容，保证应急情况下的隔离、疏散、抢险、救援等工作的顺利开展。要加强应急救援预案的培训和演练，强化岗位作业人员对生产工艺流程的学习和掌握，定期开展实战演习，确保应急状态下各项应急处臵工作开展有序。要结合生产的具体实际，定期对预案进行补充和完善，确保预案的实效性。

（五）加大力度，强化对企业的安全监管工作

各级安全监管部门对本辖区的冶金、有色金属企业要摸清底数，掌握其安全生产状况，明确本地区重点监管的企业，做到分类监管；要按照总局的要求，在地方政府的组织领导下，会同地方行业管理部门立即对冶金、有色企业安全生产管理工作情况开展安全督查。重点检查企业安全投入、危险源监控、隐患整改、关键岗位责任制、主要设备设施安全维护、建设项目安全设施“三同时”等情况。要从源头上把住安全生产准入关，对没有正规设计和不按设计施工的建设项目一律不得投入生产和使用。要督促企业做好安全生产的超前防范工作，监督指导企业认真履行主体责任，做好从业人员的安全教育培训和排查治理重大隐患等关键环节；对冶金、有色企业生产过程中的冶金炉、锅炉等关键部位和事故易发多发工序，督促企业立即排查并及时消除事故隐患，防止和遏制重特大事故的发生。

江苏联化科技有限公司"11.27"爆炸事故原因分析

一、事故单位基本情况

江苏联化科技有限公司（以下简称联化公司）位于江苏省盐城市响水县陈家港化工集中区，成立于2003年10月，属民营股份制企业。主要产品及生产能力分别为联苯菊脂500吨/年、广灭灵1000吨/年、2-氰基-4-硝基苯胺1500吨/年、分散蓝79#滤饼1000吨/年、分散橙30#滤饼1500吨/年等，共有6个生产车间。

二、事故发生经过

2007年11月27日10时20分，联化公司5车间分散蓝79#滤饼重氮化工序发生爆炸，事故造成8人死亡、5人受伤。

重氮化工艺过程是在重氮化釜中，先用硫酸和亚硝酸钠反应制得亚硝酰硫酸，再加入6－溴－2，4－二硝基苯胺制得重氮液，供下一工序使用。2007年11月27日6时30分，联化公司5车间分散蓝79#滤饼重氮化工序B7厂房当班4名操作人员接班，在上班制得亚硝酰硫酸的基础上，将重氮化釜温度降至25℃。6时50分，开始向5000升重氮化釜加入6－溴－2,4－二硝基苯胺，先后分三批共加入反应物1350千克。9时20分加料结束后，开始打开夹套蒸汽对重氮化釜内物料加热至37℃，9时30分关闭蒸汽阀门保温。按照工艺要求，保温温度控制在35±2℃，保温时间4-6小时。10时许，当班操作人员发现重氮化釜冒出黄烟（氮氧化物），重氮化釜数字式温度仪显示温度已达70℃，在向车间报告的同时，将重氮化釜夹套切换为冷冻盐水。10时6分，重氮化釜温度已达100℃，车间负责人向联化公司报警并要求所有人员立即撤离。10时9分，联化公司内部消防车赶到现场，用消防水向重氮化釜喷水降温。10时20分，重氮化釜发生爆炸，造成抢险人员8人死亡（其中3人当场死亡）、5人受伤（其中2人重伤）。建筑面积为735平方米的5车间B7厂房全部倒塌，主要生产设备被炸毁，直接经济损失约400万元。

三、事故原因分析

操作人员没有将加热蒸汽阀门关到位，造成重氮化反应釜在保温过程中被继续加热，重氮化釜内重氮盐剧烈分解，发生化学爆炸，这是事故发生的直接原因。

在重氮化反应保温时，操作人员未能及时发现重氮化釜内温度升高，及时调整控制；装臵自动化水平低，重氮化反应系统没有装备自动化控制系统和自动紧急停车系

统；重氮化釜岗位操作规程不完善，没有制定针对性应急措施，应急指挥和救援处臵不当，这是事故发生的重要原因。

四、事故教训与预防对策措施

从这起爆炸事故中我们应该吸取以下教训：

1.在设施和技术方面

要提高危险化学品生产设备的本质安全化程度和自动化水平，生产设备应有完善的安全防护装臵，如自动报警和自动放料等装臵。

2.在生产和安全管理方面

⑴危险化学品生产要有严格的工艺设备管理。重氮化反应釜属于重大危险源，事故发生前本该处于保温状态，但由于蒸汽阀门没关到位一直继续加热，而当班的管理干部和技术人员没有及时发现并处理，埋下事故隐患。对此要加强工艺、设备的管理，严格按照工艺规定的技术条件操作，减少乃至杜绝事故隐患。

⑵要加强和提高从业人员的安全教育和技能培训，提高操作人员的安全意识、操作技能和应急处臵能力。这起事故中蒸汽阀门关闭不到位，没有引起操作人员的注意，安全意识不强，导致事故发生。因此，要持续加强对员工的教育培训，教育员工充分认识危险化学品行业的特点，提高员工遵章守纪和学习钻研技术的自觉性，增强员工的安全意识和工作责任心。要加强对操作人员操作技能和应急处臵能力的训练，在完善各种应急预案的基础上，加强演练，提高企业在事故状态下的应急指挥和应急处臵能力。

云南昆明云天化国际化工股份有限公司三环分公司

“1.13”硫磺仓库爆炸事故

一、事故单位基本情况

云天化国际化工股份有限公司三环分公司位于云南省昆明市西山区海口镇，前身是云南磷肥厂，始建于1972年。2001年12月底整体改制设立云南三环化工有限公司，2005年4月份变更为云南三环化工股份有限公司。2006年8月，云天化集团有限公司组建了云南云天化国际化工股份有限公司，并于当年10月新设立三环分公司。公司属国有大型企业，现有职工1197人。主要产品及生产能力分别为硫酸175万吨/年、磷酸55万吨/年、重过磷酸钙34万吨/年、磷酸一铵12万吨/年、水泥20万吨/年等，2003年进入中国化肥企业百强行列。

二、事故发生经过

2008年1月13日，云天化国际化工股份有限公司三环分公司硫磺仓库发生爆炸，造成7人死亡、32人受伤。

1月13日2时45分，该公司储存硫磺的仓库内，昆明市东站工商服务公司（铁路运输装卸承包单位）的53名工人开始从事火车硫磺卸车作业，作业过程是从火车卸下并拆开硫磺包装袋，将硫磺分别倒入平行于铁路、与地面平齐的34个料斗中，硫磺通过料斗落在地坑中输送机皮带上，用输送机传送皮带将硫磺送入硫磺库。3时40分，作业过程中地坑硫磺粉尘突然发生爆炸，爆炸冲击波将料斗、硫磺库的轻型屋顶、皮带输送机、斗式提升机等设施毁坏，造成7人死亡、7人重伤、25人轻伤。

三、事故原因分析

事故发生的原因：一是天气干燥，空气湿度低，装卸过程中容易产生易燃爆的硫磺粉尘；二是深夜静风时段，空气流动性差，造成局部空间内（皮带运输机地坑）硫磺粉尘富集，浓度达到爆炸极限范围，在现场产生的点火能量作用下，皮带运输机地坑内的硫磺粉尘引发爆炸。

四、事故教训与预防对策措施

从这起爆炸事故中我们应该吸取以下教训：

1. 危险化学品行业的每一个环节（包括原材料和产品的储存、安全运输等）都必须坚持科学的态度。粉尘颗粒的表面能量高，在局部区域浓度达到一定范围时，对可燃性粉尘（如淀粉、硫磺等），在点火能量作用下容易发生爆炸。云天化三环分公司工人在从事火车硫磺卸车作业时，针对硫磺粉尘没有采取相应的技术措施，导致了事故发生。

2.要加强作业人员的安全教育培训，提高从业人员的安全意识。此次事故发生前夕，搬运工人虽然知道现场硫磺粉尘浓度过高，但并没有意识到干燥空气中的硫磺粉尘更容易发生燃爆，部分工人还不得不临时找来口罩以防护粉尘、继续工作，直至事故发生。承包装卸业务单位的工人流动性大，进行系统的安全教育有难度，工人安全意识较低，也是导致事故发生的一个重要因素。

3．要加强危险化学品安全管理，落实具体的安全责任。当时硫磺仓库区共有53名工人在集中作业，在当晚天气干燥、空气湿度低，夜深风静、空气流动性差的环境下，已明显造成局部空间内硫磺粉尘富集时，并未及时采取措施加强通风或暂停作业，埋下了事故隐患。

4.要重视季节变化对化工行业安全生产造成的影响。化工企业的安全生产受空气温度、湿度和空气的流动性等因素影响较大，即使在相同地区的不同季节的温度、湿度和空气流动情况变化也不同，化工生产企业应充分考虑当地在不同季节气候的变化给企业自身安全生产带来的影响，并采取相应的措施。云天化三环分公司硫磺仓库的爆炸，就是因为当时的作业场所空气干燥且流动性低，给硫磺粉尘的富集和爆炸创造了条件。

当前，我国已进入隆冬季节，气候寒冷、空气干燥，化工生产企业要注意做好防火、防静电、防粉尘爆炸工作，北方地区的化工企业还要特别注意做好防冻、防凝工作。寒冷天气对从业人员的现场操作影响较大，容易出现操作失误的现象，装臵异常现象不能及时处臵，易导致事故发生。因此，各地化工企业要针对冬季安全生产特点，克服麻痹思想，强化安全生产管理，确保生产安全。

山西省太原市山西晋安科贸有限公司“1.7”爆炸事故

2008年1月7日，山西省太原市山西晋安科贸有限公司在拆除废旧化工原料储罐时发生爆炸，造成4人死亡、4人受伤。

一、事故单位基本情况

山西晋安科贸有限公司原为晋安化工厂（原为国防工办的下属企业）的下属单位，2005年破产后改制为股份公司，主要从事化工产品等经营业务。发生事故的废旧化工原料储罐原属晋安化工厂，晋安化工厂破产后资产划归晋东国有资产管理处，为了进行房地产开发，晋东国有资产管理处委托山西晋安科贸有限公司拆除废旧化工原料储罐。发生爆炸事故的储罐为室内建造的半地下室储罐区，内有50立方米和60立方米两种储罐共24个，原用于储存甲苯、二甲苯、汽油、酒精等危险化学品。

二、事故发生经过

1月7日14时许，山西晋安科贸有限公司在储罐区进行储罐拆除作业时，在未对储罐（部分储罐处于敞开状态）进行臵换，未对库房地沟和地面大量残油进行清理，未对作业场所进行动火分析、办理动火作业许可证的情况下，其雇用的7名民工分两组使用气割工具，进行动火拆除作业时发生爆炸，爆炸引起库区部分房顶坍塌，6人被埋在库房里，1名工人被爆炸冲击波作用飞出库房外面。作业的7名民工中，有3人死亡、1人重伤、3人轻伤。爆炸冲击波将储罐区一外墙冲倒，将围墙外另1名工人砸死。

三、事故原因分析

事故发生的原因：一是由于储罐区室内通风不畅，造成储罐散发的易燃易爆气体在室内积聚；二是山西晋安科贸有限公司无资质违章施工；三是在拆除废弃储罐时，未对作业场所进行动火分析、办理动火作业许可证，没有安排专人现场监护，违反操作规程，盲目动火，引起罐区厂房积聚的易燃易爆气体发生爆炸。

四、事故教训和预防对策措施

1.化工厂区进行装臵检修、拆除等作业时要严格遵守化工装臵检修动火作业安