新版国际压疮指南解读
2014年最新版国际压疮指南-压疮预防之预防性使用敷料
2014年EPUAP大会暨新版国际压疮指南发布
本届EPUAP大会为期三天，于2014年8月
27-29号在瑞典，斯德哥尔摩大学内召开
吸引了来自亚洲、欧洲、美洲等世界各地
压疮护理领域专家学者
会议中专家学者们分享了压疮护理宝贵经
验，内容涵盖了压疮护理领域的方方面面
新版国际压疮指南发布会是本次会议的重
新版疮指南发布会本次会议的
头戏，最新指南首次实现了各大洲压疮护
理标准的统一化规范化
新版国际压疮指南新颖之处——统一化规范化护理标准
新指南由三大权威机构通力编
写完成：
EPUAP(欧洲压疮预防委员会）
NPUAP(美国压疮预防委员会）
PPPIA（泛太平洋压力性损伤
委员会包括澳洲、新西兰、
新加坡、香港）
日本压疮委员会参与内容审核
-成为欧、美、澳、亚（部分）大洲共同承认的唯一指南，高度权威
-原《2009版欧美压疮指南》和《2012版泛太平洋压疮指南》两份指南都不再被《版欧美疮指南》和《版泛太洋疮指南》份指南都被推荐用于指导临床。
新版国际压疮指南推荐意见与循证医学证据
共通过循证医学证据提出了：
575项推荐，其中-
A类6项（极高等级）
B类71项（高等级）
（）
A类及B类高等级推荐一共仅77项
C类498项（一般等级）
C类498项（般等级）
-新指南对证据的筛选和认定更为严苛和审慎
2014年新版国际压疮指南新颖之处最新版国际压疮指南8项新增章节：
最新版国际压疮指南项新增章节1、增加压疮发生率与盛行率数据
2、预防性皮肤保护
3、预防性使用敷料
4局部微环境管理4、局部微环境管理
5、关注医疗器械相关压疮
6、关注足跟部压疮、关注足跟部压疮
7、关注生物膜的处理
8、压疮发生高危人群修正
新版国际压疮指南新颖之处——更多内容关注压疮预防
项新增章节中有项与压疮预防紧密相关
8项中有6项与紧密相关：
1、预防性皮肤保护
2、预防性使用敷料
3、局部微环境管理
4、医疗器械相关压疮预防
4医疗器械相关压疮预防
5、压疮发生高危人群修正
6、足跟部压疮预防
、足跟部压疮预防
进一步印证了“预防是最好的治疗”的全球共识，并预示着未来5年的全球研究方向将进一步朝向压疮预防领域！
新版国际压疮指南新颖之处——更多内容关注压疮预防-新版国际压疮指南新颖之处更多内容关注压疮预防预防性使用敷料章节内容归纳
1、预防性敷料筛选原则
2、预防性敷料推荐种类
3、预防性敷料推荐意见循证证据
4预防性敷料4、预防性敷料
其他应考虑特性5、临床常用预防性敷料对比
6、、注意事项
7、医疗器械性压疮的预防性敷料
8、关注足跟部压疮预防
1. 预防性敷料的筛选原则
?敷料需具有吸收摩擦力
与剪切力的特性
?高弹性的粘附材料，如硅酮类敷料，
?敷料的层数多少与
内部结构
?敷料的尺寸大小
2、唯被推荐的预防性
2唯一被推荐的预防性
敷料种类
考虑在经常受到摩擦力与剪切力的骨隆突处使用泡沫
类敷料预防压疮。（SOE=B)
新版国际压疮指南新颖之处——压疮预防之预防性使用敷料3、预防性敷料推荐的循证证据（共4份）
防性敷料推荐的循证证据共份
-RCT研究（Nick Santamaria）
-RCT研究（Nick Santamaria
-队列研究（Brindle CT）
-病例研究（Walsh NS ）
-病例研究（Torra/Bou et al）
其中RCT研究、队列研究属于较高等级（牛津分级A类，B类）证据C研究队列研究属于较高等级牛津分级类类证据详述见下文
新版国际压疮指南新颖之处——压疮预防之预防性使用敷料
3. 预防性敷料推荐
意见的循证证据
RCT研究（2013）
Santamaria RCT
使用预防性敷料
后总体压疮发生
率足跟部压疮
率，足跟部压疮
发生率，骶尾部
压疮发生率都有
明显下降！
参考文献所用实验敷料-美皮康有边型
新版国际压疮指南新颖之处——压疮预防之预防性使用敷料
3. 预防性敷料推荐
防性敷料推荐
意见的循证证据
队列研究
（Brindle CT）
使用了自粘性软
硅酮有边泡沫敷
料的50名患者中，
只有1人1例压疮，
而对照组则有4
人例压疮
人8例压疮
参考文献所用实验敷料-美皮康有边型
新版国际压疮指南新颖之处——压疮预防之预防性使用敷料
3. 预防性敷料推荐意见的循证
证据
病例研究-（Walsh NS ）
高风险人群使用软硅酮有边
泡沫敷料后两年间骶尾部压
疮发生率从20%下降到
4.8%
48%
病例研究-（Torra/Bou et al）
泡沫敷料与绷带的病例比较，
泡沫敷料与绷带的病例比较
结果虽有差异但对照组使用
绷带预防方法已过时
其中ICU高风险患者研究（Walsh NS ）实验所用
敷料-美皮康有边型
新版国际压疮指南新颖之处——压疮预防之预防性使用敷料
4、预防性敷料选择时还应考虑的特性
应考虑的特性：
?敷料的微环境管理能
力
?敷料应容易贴敷与揭除
?敷料应允许反复打开检查
?敷料设计应符合所贴部位敷解剖特点
?合适的敷料尺寸
（SOE=C）（）
新版国际压疮指南新颖之处——压疮预防之预防性使用敷料
5、临床常用的3类预防性
敷料的对比
经研究证实，比起薄膜
与水胶体敷料，有一种
泡沫敷料可以更好管理
微环境，同时还有独特
设计的有边结构，便于
反复揭开。（参考文献
17，20，21）
172021）
所用参考文献所用实验敷料-美皮康有边型
所用参考文献所用实验敷料美皮康有边型
新版国际压疮指南新颖之处——压疮预防之预防性使用敷料
6、预防性敷料的使用
注意事项：
红色部分提示：
有敷料设计具有过
有些敷料设计具有过
强的皮肤粘附性，
如果不小心揭除，
可能损害脆弱皮肤！
新版国际压疮指南新颖之处——压疮预防之预防性使用敷料、预防性敷料应用于
7、预防性敷料应用于
医疗器械压疮：
考虑预防性使用敷料
防止器械性压疮的发
生（SOE=B)
新版国际压疮指南新颖之处——压疮预防之预防性使用敷料7、预防性敷料应用于医疗器械压疮：
选择器械性压疮预防性敷料还应考
虑：
-敷料微环境管理能力，尤其用在与
体液或分泌物接触的器械下（如
胃管）
-贴敷与揭除难易程度
-应便于定期揭开检查
-过紧的器械下敷料的厚度
-解剖部位的要求
解剖部位的要求
-考虑器械使用的类型和目的
（SOE=C）
（SOE C）
新版国际压疮指南新颖之处——压疮预防之预防性使用敷料7、预防性敷料应用于医疗器械压疮：
注意事项：
有些敷料设计具有过强的皮肤粘附
性，揭除时如不小心，有损伤脆
弱皮肤的风险！
软硅酮有边型敷料更易于揭开作定
期检查，同时吸收剪切力效果更
好！
所用参考文献所用实验敷料-美皮康有边型
新版国际压疮指南新颖之处——压疮预防之预防性使用敷料
8、单独个章节讨论足跟部
8单独一个章节讨论足跟部
压疮预防!
-凸显足跟部压疮预防重要性
-预防性敷料使用的原则与总论
一致致
最新压疮护理常规
压疮护理常规 1.压疮的预防要求做到“七勤”，协助翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交代。“二保持”，即保持床褥子干燥；保持皮肤清洁、干燥。“一避免”即避免拉、推、擦动作。 ⑴年老、体弱、长期卧床、瘫痪不能自行翻身的患者，应定时更换体位，2～3小时翻身一次，用2.5%碘酊涂于骨骼隆起处一天2次，也可用红花乙醇或50%乙醇。如皮肤干燥可涂少量润滑剂。 ⑵患者如有大、小便失禁、呕吐、出汗等情况，应及时擦洗干净，保持衣被清洁、干燥、平整无皱。 ⑶长时卧床、手术时间过长及显著消瘦者，应给患者睡海绵垫、气垫床或局部垫气圈、软垫等，以免受压。 ⑷更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤。 2.压疮的处理 ⑴凡有红肿、水疱或疮面的部位，定时更改体位，如病情不允许改变体位时，可予睡气垫床，也可用气圈，以减少受压。 ⑵局部红肿者，用2.5%碘酊局部涂擦。也可用50%硫酸镁溶液或75%乙醇湿敷，以促进吸收及消散，并可酌情增加翻身次数。 ⑶有水疱者，在无菌操作下，用注射器抽出疱内渗液后，涂适当消毒剂，如 0.1%洗必泰、l%新霉素，红花油，盖无菌纱布，加压包扎或用绷带固定。 ⑷新鲜疮面未感染者，可同上应用适当抗生素药液或珍珠八宝散、锡类散、胶原等，每日数次。如有分泌物应送细菌培养及药物敏感测定，选用适当抗感染药物，保持创面清洁。 ⑸较大的疮面如已感染，可用优琐儿液湿敷或其他抗菌药液清洗，然后用凡士林纱布包扎，每天至少换药1次，肉芽水肿可用3%高渗盐水或50%硫酸镁溶液湿敷每天2～3次；肉芽生长不良可用温盐水纱布湿敷，或外敷葡萄糖粉、凡士林纱布、生肌散等，以促进肉芽生长，疮面分泌物多时，不宜用凡士林软膏，以免妨碍脓液引流。如有真菌感染，须用克念菌素、克霉唑、制霉菌素及碱性溶液处理。肉芽面生长过多或不平整时，须修剪后清洗、上药。 ⑹采用理疗，如红外线、烤灯，2～3次/天，每次10～15min。也可用激光治疗，照射时随时调节距离，防止烫伤。 A abbreviation 节略/缩写
13 压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范 一、定义： 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 二、好发部位： 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、诊断： 1．瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。 2．炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。 3. 溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期：浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。 四、治疗：原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。 1．全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。 2．局部治疗：
压疮诊疗和护理_规范标准
一压疮定义 (1) 二压疮发生的危险因素 (1) （一）患者发生压疮的危险因素 (1) （二）患者发生压疮危险的潜在因素 (1) 三压疮发生的高危人群 (1) 四压疮好发部位 (2) 五压疮分期及临床表现 (2) 六预防压疮及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压疮护理规范 (6) 七压疮护理管理组织 (9) 八压疮管理小组职责 (9) 九压疮的报告 (10) 十压疮护理会诊 (11) 十一压疮的护理质量控制 (12)
一、压疮定义 压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。 （一）患者发生压疮的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压疮危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压疮发生的高危人群 1.老年人 2.神经系统疾病患者
3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压疮好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压疮分期及临床表现 Ⅰ期：淤血红润期：指压不变白的红肿，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。
2016年压疮指南(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】 2016年压疮指南 1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。 2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。 3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。 4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3） 5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。 6、分期： 1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王 2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。 3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。 4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖
压疮的分级与护理
内三科护理业务学习 压疮的分级与护理 时间：2015年9月18 日16：00 地点：内三科办公室 主讲人：母娟娟 参加人员： 一、概述 1.定义 压疮又称为褥疮，压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复、治疗护理中是一个普遍性的问题。临床表现为受压局部的红斑、麻木、疼痛、破溃、坏死、，溃疡，部分因局部感染出现全身症状，甚至败血症。 2.好发人群和部位 （1）好发人群；长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病患者及老年患者易患压疮，如果伴有低蛋白血症、大小
便失禁、骨折、营养不良、维生素缺乏等更易发生压疮。 （2）好发部位：压疮好发于长期受压和缺少脂肪组织保护的部位。95%压疮好发于下半身骨突出部位。好发部位依次为尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外裸、足跟部。 二、压疮的分期 1．传统分级方法将压疮分为四期. （1）I期压疮：又称淤血红润期身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血缺氧，小动脉反复性的扩张，使局部出现充血状，局部皮肤表面出现红斑及轻度水肿，红斑压之不褪色。 （2）II期压疮：又称炎性侵润期毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水泡，真皮及皮下组织进一步肿胀，皮肤发红充血，出现水泡甚至破溃。 （3）III期压疮：又称浅度溃疡期皮肤表面出现溃疡，溃疡比较表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周边比整齐，基底部苍白，肉芽组织生长不良，还可以发现创面周围有厚而结实的瘢痕组织生成。 （4）IV期溃疡：又称为深度溃疡期深度溃疡累及肌肉、筋膜甚至骨骼。临床表现为创面存在黑色坏死组织，如果并发感染，创面呈现脓性，甚至有异味。 2.按照国际分级方法最初分为四期，2007年美国国家压疮咨询小组又将压疮分期增加了可疑深部组织期和不可分期。 （1）1期压疮：病变仅仅累及表皮，皮肤保持完整，发红的皮
2014 版《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读
2014 版《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读
该指南为欧洲压疮咨询小组（EPUAP）和美国国家压疮咨询小 组（NPUAP）在 2009 版《压疮预防和治疗临床实践指南》的基础 上，联合泛太压力性损伤联合会（PPPIA）共同收集 2009-2013 年 的最新研究成果更新制定，目前已被全球广泛应用。
压疮的定义
2014 版指南仍采用 2009 版的压疮定义和分期，其中压疮是指皮肤和/ 或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力（包括压力联合剪切力） 所致。 许多影响因素或混杂因素也与压疮发生有关，但这些因素的重要性尚待研 究阐明。分期包括Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮、可疑深部组织损伤 压疮。
患病率和发生率的研究与报告
虽然在临床工作中，护理人员已经非常重视患者的压疮风险评估和预防，但 仍很难做到零发生。不同国家、不同人群、不同调研时间，压疮的患病率和发生 率各不相同， 目前我国还没有相关的全国性调研。本指南提出研究时的推荐意见 包括：
（1）进行压疮患病率和发生率的研究时，使用缜密的设计方法和彼此一致 的测定参数。缜密的研究包括：数据采集之前，清楚地界定研究人群；对评估者 提供指导；确立评估者间信度；通过皮肤检查对压疮进行分类/ 期；每次皮肤 检查由两位评估者执行。
（2）将结果与机构的、国家的和/或国际的数据集进行比较（使用类似的方 法），从而清楚地了解压疮的患病率和发生率。
（3）使用获得性压疮发生率（而非患病率）来评估压疮预防计划。
（4）报告患病率和发生率的研究时，用压疮风险水平来表示结果。
（5）报告患病率和发生率的研究时，将压疮的常见解剖部位包括在内。
（6）按分类/ 期来表示结果，并清楚标明计算患病率和发生率时是否将 I 类/ 期压疮纳入其中或排除在外。
（7）纳入黏膜压疮，但不对其进行分类/ 期。
压疮的预防
1、风险因素和风险评估
压疮一旦发生，会对患者及其家庭乃至社会产生不利影响，因而压疮的预防 尤为重要。本指南提出尽快进行结构化风险评估（不超过入院后 8 小时）以识 别有压疮风险患者， 根据其敏感程度尽可能多地重复进行风险评估，特别是病情 有显著变化时要进行风险评估。
同时强调每次进行风险评估时，都要进行全面的皮肤检查；记录所有的风险 评估； 对有压疮风险的患者制订并实施基于风险的预防计划，但不可仅依赖风险 评估工具总分， 还应查看风险评估工具分量表得分及其他风险因素以指导制订基 于风险的预防计划。
压疮诊疗与护理规范
山东省**医院 压疮诊疗与护理规范 1、压疮定义： 机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。 2、压疮的好发部位: 骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 3 、压疮的临床表现： （1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 （2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感； （3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 （4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛； （5）压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局
部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。 （6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。4、压疮的处理： 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。 一期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。 二期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。 三期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。 四期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶+ 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料+ 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻
2016年压疮指南
2016年压疮指南 1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。 2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。 3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。 ②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。 4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3） 5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。 6、分期： 1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王 2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、
腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。 3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。 4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤） 不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将出现3期或4期压力性损伤。注意：在缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。
压疮的护理要点
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/d12605214.html, 压疮的护理要点 作者：郝敏 来源：《养生保健指南》2015年第07期 摘要：压疮是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。压疮是长期卧床患者的一个严重并发症，部分患者会由于局部感染而出现全身症状甚至是败血症，如果护理得当完全可以避免。本文主要分析了压疮发生的原因及分期，并提出了各期的护理方法及整体的预防治疗措施，以为临床提供依据。 关键词：压疮分期护理预防 压疮是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死[1]。临床表现为受压局部的红斑、麻木、疼痛、破 溃、坏死[1]、溃疡。部分因局部感染出现全身症状，甚至败血症。 1.压疮发生的原因 1.1长期卧床且体位长期不变，导致身体局部长期受压。常见于昏迷、瘫痪的患者。 1.2使用石膏、夹板或绷带的时候衬垫不当，松紧不适宜，使局部组织长期受压。压疮多发生在无肌肉包裹或肌层较薄，缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。 2.压疮的分期及处理原则[2] 2.1压疮分为Ⅰ期：淤血红润期，为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。Ⅱ期：炎性侵润期，红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。Ⅲ期：溃疡期，静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。Ⅳ期：溃疡坏死期，为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症。 2.2各期处理原则[3] Ⅰ期：此期应及时去除病因，积极采取各种措施。防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。Ⅱ期：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收；大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。如水疱已破
版《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读
2014 版《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读 该指南为欧洲压疮咨询小组（EPUAP）和美国国家压疮咨询小组（NPUAP）在2009 版《压疮预防和治疗临床实践指南》的基础 上，联合泛太压力性损伤联合会（PPPIA）共同收集2009-2013 年 的最新研究成果更新制定，目前已被全球广泛应用。 压疮的定义 2014 版指南仍采用2009 版的压疮定义和分期，其中压疮是指皮肤和/ 或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力（包括压力联合剪切力）所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮发生有关，但这些因素的重要性尚待研究阐明。分期包括Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮、可疑深部组织损伤压疮。 患病率和发生率的研究与报告 虽然在临床工作中，护理人员已经非常重视患者的压疮风险评估和预防，但仍很难做到零发生。不同国家、不同人群、不同调研时间，压疮的患病率和发生率各不相同，目前我国还没有相关的全国性调研。本指南提出研究时的推荐意见包括： （1）进行压疮患病率和发生率的研究时，使用缜密的设计方法和彼此一致的测定参数。缜密的研究包括：数据采集之前，清楚地界定研究人群；对评估者提供指导；确立评估者间信度；通过皮肤检查对压疮进行分类/ 期；每次皮肤检查由两位评估者执行。 （2）将结果与机构的、国家的和/或国际的数据集进行比较（使用类似的方法），从而清楚地了解压疮的患病率和发生率。
（3）使用获得性压疮发生率（而非患病率）来评估压疮预防计划。 （4）报告患病率和发生率的研究时，用压疮风险水平来表示结果。 （5）报告患病率和发生率的研究时，将压疮的常见解剖部位包括在内。 （6）按分类/ 期来表示结果，并清楚标明计算患病率和发生率时是否将I 类/ 期压疮纳入其中或排除在外。 （7）纳入黏膜压疮，但不对其进行分类/ 期。 压疮的预防 1、风险因素和风险评估 压疮一旦发生，会对患者及其家庭乃至社会产生不利影响，因而压疮的预防尤为重要。本指南提出尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8 小时）以识 别有压疮风险患者，根据其敏感程度尽可能多地重复进行风险评估，特别是病情有显著变化时要进行风险评估。 同时强调每次进行风险评估时，都要进行全面的皮肤检查；记录所有的风险评估；对有压疮风险的患者制订并实施基于风险的预防计划，但不可仅依赖风险评估工具总分，还应查看风险评估工具分量表得分及其他风险因素以指导制订基于风险的预防计划。
压疮诊疗及护理规范
压力性损伤诊疗及护理规范一压力性损伤定义 (1) 二压力性损伤发生的危险因素 (1) （一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1) （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1) 三压力性损伤发生的高危人群 (1) 四压力性损伤好发部位 (2) 五压力性损伤分期及临床表现 (2) 六预防压力性损伤及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压力性损伤护理规范 (6) 七压力性损伤护理管理组织 (9) 八压力性损伤管理小组职责 (9) 九压力性损伤的报告 (10) 十压力性损伤护理会诊 (11) 十一压力性损伤的护理质量控制 (12)
一、压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 （一）患者发生压力性损伤的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压力性损伤发生的高危人群 1.老年人
2.神经系统疾病患者 3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压力性损伤好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压力性损伤分期及临床表现 根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先
患者压疮防范管理制度
患者压疮防范管理制度 一.目的 通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效地监控，避免护理不当造成的压疮，从而降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。 二.措施 1.压疮管理制度 （1）护理部成立压疮质控管理小组。 （2）实施压疮会诊制度，压疮护理小组成员负责全院压疮的会诊。定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理 措施是否合适等情况；配合科室对病人及家属进行护理健康教育指 导。 （3）按压疮危险因素Braden评分法进行评分。 （4）入院时立即进行评分，评分≤18分，做好标识。 （5）15~18分，需每周或病情变化时评估并记录。 （6）评分为13~14分，建立翻身卡，需每周或病情变化时评估并记录。 （7）评分≤12分，应每天评估皮肤情况，评分并记录，建立翻身卡。 （8）已发生压疮或带入压疮，24小时内电话汇报科护士长，并按要求填写压疮监控护理记录单，压疮护理小组相关人员对患者压 疮预防及护理工作进行评估记录，最后交护理部归档。 （9）病区护士长根据情况，至少每周二次（周二、五）动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。 （10）对院内发生压疮，科内做好讨论，并上交护理部。 2.压疮处理流程 5.申报难免压疮程序 （1）若符合难免压疮的标准，发现者于24小时内填写难免压疮申请表及压疮监控记录单，由护士长签名后电话上报科护士长及护 理部，护理部与压疮护理小组成员会诊后认定，符合下列条件方可同 意申报。 ①按“压疮护理指南”要求，各项护理措施落实到位。 ②有护理记录、翻身卡资料。 ③符合难免压疮条件：基本条件+附加条件中的一项或几项。 ④遇特殊情况，压疮小组讨论，汇报护理部而定。 基本条件：以强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需 要严格限制翻身。 附加条件：高龄（≥70岁），蛋白质＜30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁。 （2）压疮护理小组在24小时（除周六、周日48小时）内进行谈论审核，提出指导意见，并检查原护理措施落实情况，必要时与 相关部门联系，选择合适的治疗方案，完成记录。 （3）病区护士长根据情况，至少每周二次对难免压疮进展情
新版国际压疮指南解读
2014年最新版国际压疮指南-压疮预防之预防性使用敷料
2014年EPUAP大会暨新版国际压疮指南发布 本届EPUAP大会为期三天，于2014年8月 27-29号在瑞典，斯德哥尔摩大学内召开 吸引了来自亚洲、欧洲、美洲等世界各地 压疮护理领域专家学者 会议中专家学者们分享了压疮护理宝贵经 验，内容涵盖了压疮护理领域的方方面面 新版国际压疮指南发布会是本次会议的重 新版疮指南发布会本次会议的 头戏，最新指南首次实现了各大洲压疮护 理标准的统一化规范化
新版国际压疮指南新颖之处——统一化规范化护理标准 新指南由三大权威机构通力编 写完成： EPUAP(欧洲压疮预防委员会） NPUAP(美国压疮预防委员会） PPPIA（泛太平洋压力性损伤 委员会包括澳洲、新西兰、 新加坡、香港） 日本压疮委员会参与内容审核 -成为欧、美、澳、亚（部分）大洲共同承认的唯一指南，高度权威 -原《2009版欧美压疮指南》和《2012版泛太平洋压疮指南》两份指南都不再被《版欧美疮指南》和《版泛太洋疮指南》份指南都被推荐用于指导临床。
新版国际压疮指南推荐意见与循证医学证据 共通过循证医学证据提出了： 575项推荐，其中- A类6项（极高等级） B类71项（高等级） （） A类及B类高等级推荐一共仅77项 C类498项（一般等级） C类498项（般等级） -新指南对证据的筛选和认定更为严苛和审慎
2014年新版国际压疮指南新颖之处最新版国际压疮指南8项新增章节： 最新版国际压疮指南项新增章节1、增加压疮发生率与盛行率数据 2、预防性皮肤保护 3、预防性使用敷料 4局部微环境管理4、局部微环境管理 5、关注医疗器械相关压疮 6、关注足跟部压疮、关注足跟部压疮 7、关注生物膜的处理 8、压疮发生高危人群修正
-压疮护理规范及护理措施
压疮护理规范 （一）压疮的预防 1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。 2、防范措施落实到位 （1）床单位清洁干燥平整 （2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给与患者使用气垫床 （5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕 （6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位 （二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规 1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录 2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部 3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述 4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。对预防、发生、治疗压疮的情况有登记压疮护理规范及护理措施 5、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，
并有记录 6、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录 （三）健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施 1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施 2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等） 3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食 （1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。 （2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。 （3）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。 （4）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬
压疮护理常规范本
精品文档 . 压疮护理常规 1.压疮的预防要求做到“七勤”，协助翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、 勤整理、勤检查、勤交代。“二保持”，即保持床褥子干燥；保持皮肤清洁、干燥。“一避免”即避免拉、推、擦动作。 ⑴年老、体弱、长期卧床、瘫痪不能自行翻身的患者，应定时更换体位，2～3小时翻身一次，用2.5%碘酊涂于骨骼隆起处一天2次，也可用红花乙醇或50%乙醇。如皮肤干燥可涂少量润滑剂。 ⑵患者如有大、小便失禁、呕吐、出汗等情况，应及时擦洗干净，保持衣被清洁、干燥、平整无皱。 ⑶长时卧床、手术时间过长及显著消瘦者，应给患者睡海绵垫、气垫床或局部垫气圈、软垫等，以免受压。 ⑷更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤。 2.压疮的处理 ⑴凡有红肿、水疱或疮面的部位，定时更改体位，如病情不允许改变体位时，可予睡气垫床，也可用气圈，以减少受压。 ⑵局部红肿者，用2.5%碘酊局部涂擦。也可用50%硫酸镁溶液或75%乙醇湿敷，以促进吸收及消散，并可酌情增加翻身次数。 ⑶有水疱者，在无菌操作下，用注射器抽出疱内渗液后，涂适当消毒剂，如 0.1%洗必泰、l%新霉素，红花油，盖无菌纱布，加压包扎或用绷带固定。 ⑷新鲜疮面未感染者，可同上应用适当抗生素药液或珍珠八宝散、锡类散、胶原等，每日数次。如有分泌物应送细菌培养及药物敏感测定，选用适当抗感染药物，保持创面清洁。 ⑸较大的疮面如已感染，可用优琐儿液湿敷或其他抗菌药液清洗，然后用凡士林纱布包扎，每天至少换药1次，肉芽水肿可用3%高渗盐水或50%硫酸镁溶液湿敷每天2～3次；肉芽生长不良可用温盐水纱布湿敷，或外敷葡萄糖粉、凡士林纱布、生肌散等，以促进肉芽生长，疮面分泌物多时，不宜用凡士林软膏，以免妨碍脓液引流。如有真菌感染，须用克念菌素、克霉唑、制霉菌素及碱性溶液处理。肉芽面生长过多或不平整时，须修剪后清洗、上药。 ⑹采用理疗，如红外线、烤灯，2～3次/天，每次10～15min。也可用激光治疗，照射时随时调节距离，防止烫伤。
2014_版《压疮预防和治疗_临床实践指南》解读
2014版《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读 该指南为欧洲压疮咨询小组(EPUAP和美国国家压疮咨询小组(NPUA)在2009版《压疮预防和治疗临床实践指南》的基础上，联合泛太压力性损伤联合会(PPPIA共同收集2009-2013年的最新研究成果更新制定，目前已被全球广泛应用。 压疮的定义 2014版指南仍采用2009版的压疮定义和分期，其中压疮是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力(包括压力联合剪切力)所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮发生有关，但这些因素的重要性尚待研究阐明。分期包括I期、U期、川期、W期、不可分期压疮、可疑深部组织损伤压疮。 患病率和发生率的研究与报告 虽然在临床工作中，护理人员已经非常重视患者的压疮风险评估和预防，但仍很难做到零发生。不同国家、不同人群、不同调研时间，压疮的患病率和发生率各不相同，目前我国还没有相关的全国性调研。本指南提出研究时的推荐意见包括： (1)进行压疮患病率和发生率的研究时，使用缜密的设计方法和彼此一致的测定参数。缜密的研究包括：数据采集之前，清楚地界定研究人群；对评估者提供指导；确立评估者间信度；通过皮肤检查对压疮进行分类/期；每次皮肤检查由两位评估者执行。 (2)将结果与机构的、国家的和/或国际的数据集进行比较(使用类似的方法)，从而清楚地了解压疮的患病率和发生率。 (3)使用获得性压疮发生率(而非患病率)来评估压疮预防计划。 (4)报告患病率和发生率的研究时，用压疮风险水平来表示结果。 (5)报告患病率和发生率的研究时，将压疮的常见解剖部位包括在内。 (6)按分类/期来表示结果，并清楚标明计算患病率和发生率时是否将I类/期压疮纳入其中或排除在外。