脑出血小讲课

脑出血

一、概念

脑出血，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。

二、病因和发病机制

（一）病因：

（1）外界因素：气候变化，临床上发现，脑血管病的发生在季节变化时尤为多见。（2）情绪改变：情绪改变是脑出血的又一重要诱因，包括极度的悲伤、兴奋、恐惧等。（3）不良生活习惯：吸烟、饮酒。

（二）发病机制：

长期的血压增高可以使得全身动脉壁发生透明变性，使得原本较为坚韧

的动脉壁变薄、脆性增加，同时可以出现一些较为细小的动脉瘤或者囊状的

动脉壁扩张，这种变化使得动脉对血压升高的耐受性下降，尤其是脑动脉表

现的严重。骤然升高的血压可以使得内壁变薄的细小动脉发生突然破裂，出

现脑出血，此后血凝块聚集在血管外脑组织内，可以释放各种血管活性物质，

这些有害物质可以使得周围动脉进一步收缩，出现周围血管的再次破裂，导

致恶性循环的发生。

临床上还有另外一种特殊的脑出血称为“蛛网膜下腔出血”，此种疾病

的特点在于其出血主要表现为脑组织之外，蛛网膜之内的腔隙内积血，其主

要发病机制主要是由于脑血管动脉瘤、脑血管畸形等

三、分类

（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。基底节出血又可以细分为：壳核出血，丘脑出血，尾状核头出血等。

（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%~10%，一般合并有颅内血管

畸形、血液病、烟雾病等患者常见

（3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%，脑桥是较为重要的生命中枢，

这种类型的出血病情相当危重，大于5ml的出血即可出现昏迷、四肢瘫痪、

呼吸困难等症状，还可出现急性应激性溃疡，出现中枢性顽固高热等，多数

病人在发病后不久就出现多器官功能衰竭，常在发病后48小时内死亡，脑

桥出血因极为凶险，治疗率及治愈率均较低，是属于一种危重的脑出血

（4）小脑出血：小脑位于后颅窝，出血大于10ml即有手术指针。

（5）脑室出血：原发性脑室出血较为少见，多见周围部位出血破入脑室

根据出血后的临床表现，神经外科临床上将脑出血分为五级，作为手术指征参考：I级：清醒或者嗜睡，伴有不同程度的偏瘫或者失语；

II级：嗜睡或朦胧，伴有不同程度的偏瘫或失语；

III级：浅昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大；

IV级：昏迷，伴偏瘫，等大或不等大；

V级：深昏迷，去脑强直或者四肢软瘫，瞳孔单侧或双侧散大。

四、临床表现

（1）脑出血的症状和出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。

（2）典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；（3）丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝；脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命；

（4）小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡。

并发症：

（1）肺部感染：肺部感染是脑出血患者最为常见的并发症，脑出血患者多伴有活动障碍，而长期卧床成为肺部感染并发症的最常见的原因，脑出血最主要并发症之一和主要死亡原因之一即为肺部感染。

（2）上消化道出血：又称应激性溃疡，是脑血管病的严重并发症之一。

（3）褥疮：脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧，局部出现溃烂，褥疮形成，且经久不愈，是脑出血患者护理的一大难题。

五、辅助检查

（1）头颅CT检查：临床疑诊脑出血时首选CT检查

（2）MRI检查：可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血

（3）DSA全脑血管造影检查：脑血管造影曾经是脑出血的重要诊断手段

（4）脑脊液检查：脑出血诊断明确者一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生，但在无条件做脑CT扫描或脑MRI检查时，腰穿仍有一定诊断价值

六、治疗

内科治疗：

患者出血量不多，神经功能损害较轻，或者患者一般情况较差不能奶手术治疗的患者可选择内科保守治疗。内科治疗的原则在于：脱水降颅压、减轻脑水肿，调整血压；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症

外科治疗：

目前认为，患者无意识障碍时多无需手术；有明显意识障碍、脑疝尚不明是，外科治疗明显优于内科；深昏迷患者、双瞳扩大、生命体征趋于衰竭者，内外科治疗方法均不理想。手术方式的选择需要综合患者的一般情况、出血的部位、出血量等，常用的手术方式有开颅清除血肿、穿刺抽吸血肿、脑室穿刺引流血肿等。

七、护理诊断

急性意识障碍和脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关

疼痛和颅内压增高或开颅手术有关

生活自理能力缺陷和意识障碍、偏瘫有关

躯体移动障碍和脑出血引起的偏瘫有关

语言沟通障碍和脑出血致语言中枢受损有关

有皮肤完整性受损的危险和偏瘫、长期卧床有关

潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、泌尿道感染，消化道出血。

八、护理措施

（一）一般护理

（1）休息和安全：急性期绝对卧床休息2-4周，抬高床头15°-30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加保护性床栏，必要时给予约束带约束；出血量小、血压稳定的患者2周后可下床走动，但要循序渐进。出血量大的患者，最好卧床1个月后再下床活动。保持环境安静、安全、严格限制探视，避免各种刺激，各项护理操作集中进行。

（2）生活护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；昏迷或有吞咽困难者，发病2-3天遵医嘱胃管鼻饲。做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，每天床上擦浴1-2次，每2-3小时应协助变换体位1次，注意保持床单整洁、干燥，有条件应使用气垫床或自动减压床，以预防压疮。发病后24-48h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。保持肢体功能体位，指导和协助肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。保持大便通畅，便秘者使用缓泄剂，必要时用开塞露通便，切忌大便时用力过度和憋气，导致再次发生脑出血。

（3）保持呼吸道通畅平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动义齿，及时清

理口鼻分泌物，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。

（4）病情监测：严密监测病情变化，定时测量生命体征、意识、脉搏、瞳孔并详细记录；使用脱水降颅压时注意监测尿量和水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。

（5）心理护理：多和患者及家属沟通，关心、安慰患者，；严格控制探视，避免和患者讲述易引起激动和忧伤等不良情绪的内容

（二）症状护理

头痛：安慰患者使其消除恐惧紧张心理，耐心解释头痛的原因，提供安静舒适的环境，知道患者使用放松术，护理操作动作轻柔，遵医嘱予脱水剂、止痛剂。

保持呼吸道通畅：床单元配备吸氧及负压吸引装置，注意患者有无呼吸抑制、发绀、气道分泌物增加或粘稠，给予吸氧、吸痰等处理，必要时气管插管或气管切开，以及使用呼吸机辅助通气。

避免颅内压增高：变换体位时动作轻缓，记录24h出入量，每天入量限制在1500ml左右，以免加剧脑水肿。

（三）管道护理

开颅术后引流管的护理：

（1）导尿管的护理：a.保持在位、通畅 b.防感染，每日行膀胱冲洗及会阴护理，导尿管每周更换1次,观察尿液的量、色、性，定期进行尿常规检查c.膀胱功能锻炼，每3~4h夹放尿管一次

（2）鼻饲管的护理：每次鼻饲前抽吸胃液，确保在位通畅。观察和记录胃液的颜色和性状，若胃液呈咖啡色或血性应暂停鼻饲;若病人有呃逆、腹部饱胀，胃液呈咖啡色或解黑便，应立即通知医生。

（3）若为血肿腔内引流，应将引流袋悬挂于穿刺部位20 cm～30 cm;若为脑室引流，应将引流袋高于脑室10 cm～15 cm的水平面。正确记录引流量及观察引流液的性状，一般在术后24 h～48 h拔除引流管。

若术后脑脊液中有鲜血或血性脑脊液的色泽逐渐加深，提示颅内再出血，应立即通知医生进行处置;若脑脊液混浊疑似颅内发生感染，应做脑脊液培养，选用敏感抗生素控制感染。

（四）预防并发症

（1）上消化道出血：严密观察、绝对卧床、遵医嘱及时补液止血、饮食指导（2）脑疝：严密观察、绝对卧床、及时遵医嘱使用脱水剂

（3）坠积性肺炎：保持呼吸道通畅、雾化吸入、口腔护理

（4）褥疮：卧气垫床、垫软枕、定时翻身拍背、全身擦浴、被动功能锻炼（五）、健康指导：

（1）向病人及家属介绍出血的基本知识；

（2）告诉家属要以好的态度接受病人躯体和精神方面的改变，给予关心，耐心的照顾，让病人树立战胜疾病的信心；

（3）指导病人饮食宜清淡、低脂、低胆固醇、低盐，多吃蔬菜和水果；

（4）对有“痴呆”后遗症的病人，家属要保障病人的生活和人权，帮病人生活自理；

（5）清醒的病人应鼓励自行进食，大小便自行处理；

（6）指导病人肢体的活动，非言语沟通。

（7）教育病人和家属坚持长期康复治疗，避免诱发因素，防止脑出血复发。