医保管理及考核办法

基本医疗保险内部管理及考核办法

为进一步规范医院基本医疗保险诊疗行为，为城乡居民、单位职工等参保人员就医提供正确、合理、有效的基本医疗服务保障，现结合实际拟定我院基本医疗保险内部管理及考核办法：

一、管理规定

（一）就医管理

1、严格执行市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

2、医护人员应坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务。

3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就医病人，管床医生要严格审查，并在病历上按规定如实记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

4、医务人员应严格管控诊疗行为，不得因完成考核指标拒收、推诿病人。

5、诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料等自费项目时，必须征得病人或家属同意并签字认可，使用贵重药品及高值耗材需经科主任审签后报医务部审批、备案（急诊、抢救48小时内补办）后留存备查。

6、门诊及住院病历，应按规定书写规范、齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

7、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自付控制在其医疗总费用的40%以内，自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

（二）用药管理

1、严格按《泸州市基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、临床用药应与主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。

3、要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗生素使用原则，尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品；不得引导病

人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对《基本医疗保险药品目录》中规定限制使用范围的药品应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，必须告知病人或家属征得同意并签字。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病( 肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病)不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，一般疾病不超过3天、慢性疾病不超过7天，并在病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医务科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方(二味或二味饮片)。

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须由医务科核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。

（三）收费、结算管理

1、严格执行物价收费标准，严禁随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方等相符。不得将超指标内容分解收费名目或转嫁成自费项目；严禁将报销范围外的药品、诊疗项目窜改名目收费套取国家医保基金。

2、医保结算处严格按规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

3、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与信息科或上级部门联系，查明原则保证结算数据的正确性。

4、挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，严格审查是否超范围检查、用药或超效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。

6、出院操作首先由护理办公人员核对患者所有的费用无误后方可执行出院医嘱；医保结算处仔细审核患者药品、费用执行完成后才予办理出院手续，以保证上传的数据完整、正确。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告信息管理人员，严禁擅自进行非法操作或推诿病人。

8、外地参保病人科室和医保结算处要全面告知报销流程及手续，并出具相关手续。

（四）计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常。

4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长(一般为20分钟)，更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

二、考核措施

（一）成立基本医疗保险考核工作小组

组长：

副组长：

成员：

考评小组办公室设在医保办，由任主任，负责对医疗保险报销政策的传达、学习和日常考评工作进行组织、协调。

（二）考核小组工作职责

1、医务科负责监管、考评临床一线医务人员诊疗行为等是否符合规定；

2、护理部负责监管、考评护理人员护理行为、收费行为是否符合规定；

3、药剂科负责监管、考评医生用药行为是否符合规定；

4、财务科负责监管、考评收费、报销窗口工作人员是否符合执行，并做好全院住院人次、科室次均费用等指标的统计、分析。

（三）考核处理办法

因科室或医务人员个人原因对造成医院经济损失，或违反《泸州市基本医疗保险服务协议》等规定受到上级部门处罚的：一般情况下，对科室和个人处理办法：

1、违规收费、不合理收费造成的经济损失50%由科室或个人承担；

2、违规用药、不合理用药造成的经济损失由医务人员全额承担；

3、因费用控制不合理，次均费用超标造成的经济损失50%由科室承担；

4、无医保病人自费诊疗项目同意书，每例罚款50元；

5、自费药品、贵重药品及高值耗材未征求病人同意签字者，每例罚款20元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用；

6、特殊检查（MRI、CT、彩超、多普勒、超声心动、24小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗（输血、血透、腹透治疗、高压氧、射频消融、体外震波碎石等）未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用；

7、药品费占医疗总费用的比例不能超过30%，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用20%，超标者，每例罚款100元；

8、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款200元；

9、抗生素使用合理：使用药效相同的药物者或同时使用两种或两种以上昂贵抗生素，每例罚款50元；

10、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元（出院带药标准：3-4个品种，急性病不超过7天量，慢性病不超15天量）；

10、意外伤害未按要求上报审批，造成的经济损失由科室或责任人承担50%；

11、特殊（高值）耗材（单价大于等于2000元）使用未审批使用，每例罚款200元；如医保局拒付，科室承担相应费用；

严重情况，处理办法：

1、私自将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病换名目进行报销医保，该病人住院总医疗费（如工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病等）。

2、造成医院受到上级部门约谈、限期整改的情况，给予责任科室和（或）责任人200-1000元扣款；

3、造成医疗保险协议被暂停的情况，给予责任科室和（或）责任人2000-10000元扣款；

4、造成医疗保险协议被解除的情况，给予责任科室10000

元扣款，责任人待岗或解除聘用合同处理。

三、本办法自下发之日起执行，由医院负责解释工作。