(仅供参考)湿热证的辨证治疗

湿热证的证治12009-02-25 06:14

分类：温病专辑

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一杨俊耀

一、概述

湿热证是由于感受湿热秽浊之邪，或脾胃不健、湿热内蕴而成，“湿遏热伏”“湿热交蒸”病变的概称。多因外感邪气，或素喈洒酪，伤及脾胃，脾失健运，湿热交阻所致。

主要临床表现为：身热不扬，头身困重，口干不欲饮，胸闷腹胀，不思饮食，或面黄周身发黄，皮肤发痒，大便溏泄不爽，小便赤而不利，女子带下黄稠、秽浊有味，舌苔腻，脉濡缓或濡数。

湿热证中的病证在临床上，由于病因病机之不同，体质阴阳之差异，治疗方法之正误，以及个体的易趋性和病理机转的顺逆之变，故虽统属湿热证大纲，然大纲之中又含小纲，小刚之中又分细目，另外又有与该证存有同类证和疑似证的相映生辉，这些充分地体现出了该证的繁杂性和复杂性，从而令医者鉴别要难，辨证之棘手。

湿热证在其一般演变的过程中，初起阶段湿中蕴热，多表现为湿重热轻；湿热逐渐化燥，出现湿热并重现象，甚则转化为热重于湿。湿热证初起，湿热郁其气分，病变虽以太阴脾、阳明胃为主，但其病部邪系可弥漫三焦，波及其它赃腑，而出现多种征象，如：肝经湿热证、肝胆湿热证、脾胃湿热证、膀胱湿热证、大肠湿热证、湿热郁于经络证、湿热弥漫三焦证、湿热化燥证、湿热泄泻证、湿热下痢证、湿热毒盛证、阳明湿热证、阳明湿热里实证、阳明湿热兼表证、湿热下注证、湿热下注

冲任证、皮肤湿热证、肝胆湿热犯耳证、肉轮湿热证、气轮湿热证、风轮湿热证、水轮湿热证等大纲之中的小纲证候。另外与之相对应的：湿阻气分证、暑湿困阻中焦证、胆热证、胆郁痰扰证、湿遏热伏证、热极生风证、暑湿郁蒸证、暑湿挟滞证、太阳热扰胸膈证、太阴寒湿郁结证、热结旁流证等类似证和疑似证的存在。

《医林绳墨》谓：“如湿胜者，当清其湿；热胜者，当清其热，不可以热治，使湿愈重；热胜其湿，不可以湿治，使热愈大也。然则初谓其湿，当以利水清湿为要，使其湿不得以成其热也。久而湿化为热，亦不得再利其湿，使热反助其胜也”。此乃先贤旧说，虽对湿热证之湿重热轻，热重于湿等之治法有参考意义，但笔者我认为不为全对，正确的自当是湿热俱清。由于湿热病证，虽有湿热证初起，湿热郁其气分，病变虽以太阴脾、阳明胃为主，但其病邪系可弥漫三焦，波及其它赃腑，而出现多种征象，但其治法总离不开分消湿热，既治湿又治热，即治湿不遗忘治热，治热不忽视治湿。其中又得分析其湿重热轻，热重于湿等侧重病情及各种变证。并且对于湿热证中的不同证型在立方遣药时，绝不可平均使用祛湿药和清热药，机械地去进行治疗，否则不易获得满意的疗效。而在于三七或四六开用药，并酌加兼证药。基于上述的认识，湿热证临床上大体治法是：初起内外合邪，湿遏卫气时，宜芳香宣透以化表里之湿，表证解除后，则宜宣化气分湿浊，并视症状兼佐清热。湿热化热而出现热重于湿，自以清热为主，兼及化湿。湿热完全化热化燥，即以化燥化热论治。

湿热证的辨证分型，能是医者初步辨别出湿邪与热邪之熟轻熟重，以便

对清热药和利湿药的选用相应地有所侧重。辨别湿热之偏轻偏重，最简单且是最有效的方法：首先是看舌苔；其次问口渴。若湿重热轻者，舌苔白且腻，口淡不渴；湿热并重者，舌苔黄厚腻，口渴不欲饮，或口渴而喜热饮；热重于湿者，舌苔黄微腻或黄燥不腻，口渴明显而欲饮。清热药与利湿药大多数为寒凉之品，属于“阴柔”之药物，其性凝重粘滞，守而不走，较难以运化而影响疗效，而且也会影响脾胃的功能。所以，使用此类药物时，应酌情配伍温燥行走之品，如川厚朴、陈皮、木香、苍术、法半夏、桂枝等属于“阳刚”之药物（即使属于热重于湿也不例外）。以促使气机的升降出入，并有助于药物的运化，同时也保护了脾胃功能，从而提高了疗效。这从王孟英的著名方剂如王氏连朴饮、甘露消毒丹等方剂中，即可体会到这一点。这是中医药学家遣方用药的奇妙之举！

使用清热利湿药通利小便，难以避免地会耗伤津液。所以，运用清热利湿法时应该适可而止。素体阴虚液亏者慎用本法，或酌情配伍养阴生津之品。不兼湿邪或湿邪已化燥化火者，忌用本法。

湿热证多为冒雨淋湿，或感受湿热之气所致。好发于长夏初秋，此时雨水较多，气侯闷热，湿蒸热郁，体弱之人每易感受湿热之邪而患本证。临床上若见湿热为患，常须忌食油腻、厚味之品，恐助内湿，应以清淡食品为宜。由于湿性粘滞难除，故既使是湿温之邪在表，亦决非可望一表而除或一清而退。因此，有“湿温忌汗”之说，大发其汗，常致津液耗而湿不除。故而需通过芳香宣透之法，使腠理疏达，气机畅通，才可微微汗出而解，庶无湿热稽留之弊。

湿热初愈之时，往往余邪缠留不尽，其时既需药治，亦需谨慎饮食。《素问热论》说：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”在临床上湿热初愈，其时胃纳转佳，由于饮食过多，或进厚味过早，往往病情反复，故患湿热重症后，只可进清淡稀粥之类，经过一段恢复过程，始可酌增饮食。

湿热证是临床常见证侯之一，散见在临床各科，出现于多种疾病之中。其临床表现亦各有特点，治法便不尽相同。哪么在治湿热病症时，不仅必须抓住同一病性（湿热）的病证在病因、病位（病位不同，方证迥异）、病程（病程不同而治有法度）、病理（病理特点不同而证治有别）、病势（轻重缓急因势利导）、病机等的共性和个性，而更以辨析其方证之异同；注重疑似证和类证之间的鉴别，以求使湿热病证在临床辨证论治时医者理法方药客观科学，患者药简效宏。

二分述

（一）、脾胃湿热证概念：脾胃湿热证是指湿热蕴结脾胃，脾失健运胃失纳降而形成的证候。

证因：本证可因饮食不调，膏梁厚味，酿成湿热，内蕴脾胃而引起，亦可因感受湿热，交阻于中焦而致病。

主要临床表现：脘腹痞闷，呕恶厌食，肢体困重，大便溏泄而恶臭，小便短赤，面目或肌肤发黄，身热而汗出不解，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。

病机分析：《金匮要略心典·痉湿喝病》曰：“中湿者，亦必先有内湿而后感外湿，故其人平日土德不及而湿动于中，由是气机不速而湿侵于

外，外内合邪”。此则一是指由于脾胃素为阳虚，运化失职，湿从内生，外湿（外受时令之湿、涉水、冒雨或久居潮湿之地等）侵入，内湿与外湿互结郁久若化热而成湿热中阻。湿热中阻，中焦不畅，则脾胃功能失调；二是长夏之际，湿热熏蒸，易发湿热疫毒，湿热疫毒乘虚侵入人体后从表入里，郁入肝胆，深入营血，导致肝气郁结，肝失疏泄，以致不仅胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤而发黄，而且肝气不舒，日久必犯脾或犯胃，导致脾胃运化升降功能失调；另外常暴食膏梁厚味，引致湿热内蕴，导致脾胃运化升降功能失调。以湿热导致的脾化升降功能失调，其可症见脘腹痞闷，呕恶厌食，肢体困重，大便溏泄而恶臭，小便短赤，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。

治则治法：脾胃湿热证，常见于泄泻、痢疾、湿阻、黄胆、水肿、鼓胀等疾病中，但临床表现不尽一致，治法各有不同（详见临床应用）。发病特点：脾恶湿，长夏主湿，暑令多湿。因此，脾胃湿热证多见于夏令暑热季节，或久居湿地之人，素体脾虚，饮食不节，往往因湿邪为患而诱发本证。

证的转归：脾胃湿热证，治疗不得当，则易演变发展为其它证侯。如脾胃湿热侵及大肠，则导致大肠湿热证，表现为腹痛，下痢脓血，里急后重，肛门灼热等症状。

类证鉴别：

1、寒湿困脾证与脾胃湿热证两证候均可因湿困脾胃，或饮食不节，脾失健运，气机受阻而致，都可有脘腹闷胀，纳呆泛恶，腹痛便溏等症状。临床表现有相似之处，然其病性病性截然不同，脾胃湿热证属湿热

内犯，或湿邪伤人，郁久化热；寒湿困脾证则湿从寒化，或素体脾胃虚寒，过食生冷瓜果而致病。因此，脾胃湿热证必兼热象，大便溏泄不爽，小便短赤而不利，脾胃湿热熏蒸，郁而面目肌肤发黄，舌质红苔黄腻，脉濡数；寒湿困脾证之湿必兼寒象，大便溏泄，泻下清水，因寒湿滞于经脉，阻塞气机，常因湿溢肌肤而浮肿，脾为寒湿所困，生化不足，气血不能外荣，则肌肤面目萎黄不泽，此属阴黄，须与脾胃湿热引起的阳黄加以鉴别。寒湿困脾证，可见口淡不渴，而脾胃湿热证则见身热口干，亦有助于鉴别。

2、肝胆湿热证与脾胃湿热证二证均属湿热证，多因感受湿热之邪，或嗜食肥甘，化生湿热而来。但脾胃湿热证的病变部位主在脾胃，属中焦湿热，肝胆湿热证的病变部位主在肝胆，两者病位不同，临床上不难鉴别。脾胃湿热证表现为脘腹痞闷，呕恶厌食，且肢体困重，大便溏泄，泻而不爽，小便短赤不利，舌红苔黄腻，脉濡数等证。肝胆湿热证可见腹胀呕恶，纳呆，但主要见肝胆疏泄失常，胆气上溢的胁助脓痛，口苦，身目发黄，寒热往来，阴囊湿疹或睾丸肿胀热痛等症。妇女则见外阴痒痛兼作，带下黄臭，舌苔黄腻，脉弦数等。

3、胃热证与脾胃湿热证胃热证系热邪犯胃，过食辛热之品而成，而脾胃湿热证则为湿热互结，其发病与季节有一定关系。胃热证因热郁胃中，胃脘呈灼热疼痛，消谷善饥，口臭，口干口渴喜冷饮，亦可因胃热灼伤血络，迫血妄行而呕血齿衄，舌红苔黄，脉滑数。脾胃湿热证证见脘腹胀满，泛恶呕吐，身重等症。二者临床表现不同，不难区分。

4、脾胃湿热证与湿阻气分证湿阻气分证常见于湿温、暑温、伏暑、温

疫等兼湿的温病中，其主要临床表现为：身热不扬、肢体疲重、头重如裹、胸脘痞闷、腹胀纳呆、恶心呕吐、尿赤便溏、舌淡红或滑腻，脉滑或濡缓等。其是由湿邪内郁于气分，气之运行不利而水湿内蓄、阻闭清阳、气不运行所产生的上述的一系列症状。该证常因外受时令之湿或冒雨、涉水、多饮、偏嗜肥甘等原因而致。而脾胃湿热证因内伤所致，常由饮食失节、饮食停蓄于中，或过嗜酒食肥甘，壅生脾胃湿热引起，故见证极杂；或上攻为齿龈肿痛、口臭；或蕴结于中发为黄疸；或蒸于肌腠，发为痈脓、疮疖；面赤口臭、脘热便溏不爽甚或脂溢性脱发与皮炎等均所常见，无外邪入袭之初呈寒热、继则但热不寒等症状。两证虽为中焦湿热，但后者重在脏腑，前者重在三焦气机，可资鉴别。

5、脾胃湿热证与暑湿困阻中焦证两证的病机均为脾胃蕴结湿热，故如脘腹痞闷、呕恶纳呆、便溏而不爽、尿短赤而不利等见症均相同，所区别者，内伤之脾胃湿热证由饮食不节，过食肥甘厚味，辛辣煎炙、多饮洒浆等者而致中焦湿热蕴结，外症常无发热，不似后者之发热属必见症；脾胃湿热证多见口苦口臭、面赤而无暑湿困阻中焦证之多汗、面垢等。总之脾胃湿热证指内因而成，暑湿困阻中焦证由外因而成，症虽相似，机理不同，用药亦有异，详审可辨。

（二）、肝经湿热证概念：肝经湿热证，是湿热之邪蕴郁肝经，出现胁痛、口苦、黄疸、纳呆等症的概称。多因外感湿热之邪，或嗜食肥甘酒酪而致。

主要临床表现：黄疸、胁胀痛、饮食减少、口苦、恶闻荤腥，身困乏力。若湿重于热，苔白腻微黄；热重于湿，苔黄腻，小便短赤，脉濡数或弦

滑数。

病机分析：湿热侵犯肝经，凝滞气机，肝失疏泄，郁而不达，可殃及胆液受阻，疏泄不利，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵于肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，如橘子色黄胆之阳黄，则多表现为一身面目悉黄，胁痛，口苦，恶闻荤腥，体倦乏力等。湿偏重者，兼见肿胀，身重，头如裹，纳呆，便溏，舌红苔黄白相兼而腻，脉濡不数；热偏重者，黄色鲜明如橘子色，身热心烦，舌红，苔根黄腻，便结溺赤，脉沉弦而数。如湿热侵犯肝经，凝滞气机，则也多导致右胁持续胀痛，或阵发剧痛，痛引心下或胸背，口苦，咽干，呕恶，或寒热往来，小便短赤，大便秘结；湿热侵犯肝经，肝失疏泄，湿热壅结，气滞水停，肝脾两伤，病及血分，湿热与瘀互结，可见臌胀病症所现；肝经湿热下趋冲任，可导致带下淡黄，粘稠臭秽、量多，或赤白杂下，或伴有外阴痒痛兼作，小便淋浊等。

治则治法：湿热侵犯肝经，凝滞气机，可在不同的疾病中出现不同的病机特点和临床表现，治法随之各有不同（详见临床应用）。

类证鉴别1、脾胃湿热证与肝经湿热证肝、脾（胃）为木土之脏，病理上常相互影响，既同是湿热为病，临床表现自易混同，但仔细鉴别，二者仍有其不同的特点：盖脾主运化，胃主纳降，倘湿热之邪，蕴结脾胃，则受纳运化失职，升降失常，以脘腹痞闷，呕恶厌食为多见症状，且由于湿热交阻下迫，可兼见大便溏泄却不爽，小便短赤不利；肝主疏泄，湿热蕴结于肝经，则疏泄失常，以胁助胀痛，口苦纳呆为多见，因知肝传脾，可兼见呕恶腹胀，大便不调，小便短赤。总之，脾胃湿热证

以升降失常为主；肝经湿热证以气机郁滞为主。前者脉证多见濡数；后者脉证多见弦数。可资鉴别。

2、肝胆湿热证与肝经湿热证两证在病因病机及主要及主要症状方面颇类同。如皆由外感湿热或内伤饮食，湿热郁滞，气机失于疏泄、条达而致病，均可见胁痛，口苦等症状。但由于病位有异，所以治法有别，临床不可不辨。肝胆湿热证，胆经症状较突出，如黄疸日渐加深，伴有耳聋，咽干，目弦，呕吐苦水等；而肝经湿热证，黄疸可有可无，或见黄疸而较轻微。若肝经湿热证的黄疸日趋加深，说明病位已从肝及胆，湿热之邪已弥漫肝胆二经。两证的侧重点不同，前者偏于胆，后者偏于肝。以此为辨。

3、膀胱湿热证与肝经湿热证湿热侵犯下焦，可影响膀胱的气化功能，湿热侵犯中焦可影响肝经的气机疏泄功能，两者均为湿热影响气机的病变。但膀胱湿热证，以排尿困难为主要症状，如尿急、尿频、尿少、尿痛，或见尿血，或尿夹砂石，尿道不通；肝经湿热证，以胁痛，口苦，纳呆为主要症状，肝经湿热虽可下注前阴而引起尿痛，但有明显的肝经湿热持续阶段，见尿痛而不为主症。据此，两证不难区别。

湿热证的证治--续1

（三）、肝胆湿热证

概念：肝胆湿热证为湿热交阻，肝胆疏泄失常或湿热循经下注而出现的一糸列症状的概称。本证可由湿热外邪或嗜洒、过食肥甘，酿生湿热或脾胃运化失常，湿浊内生，郁而化热，蕴热肝胆所致。

主要临床表现：口苦、纳呆、呕恶、脘腹胀闷、胁助胀痛、尿赤、大便不调，或身目发黄，或阴囊湿疹，睾丸肿痛，或妇女阴痒、带下黄臭，舌苔黄腻，脉弦致数等。

病机分析：湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆失疏泄，故见胁肋隐痛或钝痛，胸闷脘痞；肝失疏泄，胆汁不循常道而外溢，浸淫肌肤，弥漫全身，故身目发黄如橘子色，小便短赤；湿热壅滞，脾胃不运，故纳呆口苦，恶心欲呕；肝经绕阴器而过，湿热循经下注，故出现男女前阴诸疾，热毒内蕴，湿热下迫，男子式表现为阴囊湿疹、睾丸肿痛，女子表现为阴痒、带下黄臭，局部常红肿痛痒，甚或黄淋漓，兼见口苦咽干，寒热往来，尿赤便结；另外，湿热蕴结于肝胆，疏泄失职，湿热下注膀胱，出现尿急、尿痛、小便黄赤，兼有口苦，胁痛自的淋证；湿热蕴结于肝胆，流注下焦，使膀胱气化受阻，水液内停，导致尿量极少，色赤灼热，或点滴不通，少腹胀急之癃闭及舌红苔黄腻，脉弦数或弦滑等。

治则治法：肝胆湿热证，可在不同的疾病中出现不同的病机特点和临床表现，治法随之各有不同（详见临床应用）

类证鉴别

1、肝火上炎证与肝胆湿热证肝为阴中之阳脏，其性生发，情志郁结，恼怒伤肝，化火上冲，则引起肝火上炎证。肝胆湿热证则因湿热蕴结肝胆所致。火为热之甚，其性上炎，又易灼伤津液。而湿为阴邪，湿邪粘腻而滞。因此，决定了二证不同的临床表现。肝火上炎证见胁痛、

眩晕、呕吐、头痛、目赤、耳鸣、烦躁易怒、口苦、小便黄赤、大便秘结、舌红、脉弦；肝胆湿热证则出现胁肋胀痛、口苦、口渴而不欲饮、心烦、纳呆、呕恶、小便短赤、大便不调等。

2、胆热证与肝胆湿热证胆热证因外邪入里化热，或七情郁结化热，累及胆腑而成，以眩晕、口苦、咽干、耳鸣耳聋、心烦不寐、舌红、脉弦数为主要临床表现。有时出现善惊易恐，情绪易于激动。肝胆湿热证则因湿邪与热邪胶结于肝胆，病程相对较长，且有湿热内阻的胸闷泛恶纳呆症状。

3、胆郁痰扰证与肝胆湿热证肝胆相表里，胆郁常致肝郁，故二证均可有肝胆郁热表现，如口苦、胁肋不舒；痰与湿在病机上关系密切，又均可阻遏气机，出现纳呆、呕恶等症状，二证颇多相似，须加分辨。肝胆湿热证病因病机较复杂，多由受湿热外邪而致，亦可因嗜酒或恣食肥甘，酿生湿热，或由脾胃运化失常，湿浊内生，郁而化热引起，不似胆郁痰扰证仅伤于七情失调，郁结化热化痰，郁于胆腑，并可蒙蔽心窍，阻遏气机，使心神不定，胆失决断，故烦躁、夜寐不安、心悸、怔仲、舌苔黄、脉弦滑。胆郁痰扰证热势较缓；肝胆湿热证则热势较盛，是肝胆脏腑均病，除了与胆郁痰扰证相似的表现外，还同时出现胆汁外溢，可见身目发黄；湿热阻遏中焦气机，脾胃升降失司，可见恶心呕吐、纳呆腹胀、大便不调、脉多弦数；湿热下注，则可见阴襄湿诊、睾丸肿痛，妇女外阴瘙痒、带下黄臭等。

4、脾胃湿热证与肝胆湿热证（参见前述）

5、肝经湿热证与肝胆湿热证（参见前述）

（四）大肠湿热证

概念：大肠湿热证系指湿热蕴结大肠，下焦气机壅滞，传导失常，而引起的一系列症状之总称。本证多由饮食不节，恣食肥甘醇酒，或暑湿热毒侵犯肠道所致。

主要临床表现：下利粘液或便脓血，里急后重，或便物如酱，或便如黄水而肛门灼热，并见腹痛，发热汗出，午后热盛，胸脘满闷，肢体沉重，纳呆呕恶，舌苔呕恶，舌苔黄腻，脉滑数。

病机分析：《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”湿热蕴结大肠，阻遏气机，气机不利，则作腹痛后重，且腹痛以下腹部明显，大便粘滞不畅而肛门灼热，痛而拒按，不喜温暖；湿热下注大肠，大肠传导失司而为泄泻，症见便物黄浊如糜或黄水样，臭甚，便时肛门有灼热感；湿热蕴蒸，伤及肠道气血则成痢疾，症见便下脓血，或便物如酱，里急后重，肛门灼热；湿热壅阻于大肠，气血凝滞而为肠痈，症见少腹右侧剧痛拒按，可伴有发热等。

病机演变：1、夏日暑热熏蒸，湿热结于大肠，除见大便溏而不爽，肛门灼热等下焦症状外，往往兼见头昏脑胀、胸脘痞闷、恶心欲吐等湿热上蒸之征；2、大肠湿热经久不愈，或过用寒凉清利，湿邪末尽，正气已衰，湿从寒化，可逐渐转为大肠虚寒证，可见大便溏薄，或作滑泻，肛门无热感，腹痛喜温喜按，舌淡苔白，脉沉迟或细缓。

治则治法：大肠湿热证，可在不同的疾病中出现不同的病机特点和临床表现，治法随之各有不同（详见临床应用）

类证鉴别：

1、大肠结热证与大肠湿热证二者皆为热结大肠之证，属实证。一般多因嗜食肥甘厚味，辛辣醇酒，肠道火热素盛，或热邪内移大肠，致令传导失司，气机郁滞，故均现腹痛、大便不利，肛门灼热，舌苔黄，脉数有力等症。但二者又有区别：大肠湿热证常由饮食不节，宿食与湿热互结，或湿热疫毒直接侵犯肠道，或湿邪困脾，进而化热，湿热蕴结于大肠。大便稀却粘稠不爽，或有粘液脓血，里急后重，舌苔黄腻，脉滑数。既有热象，又有湿象。大肠结热证多由外邪犯肺，肺移热于大肠，或湿热化燥，或热邪与食积互结，总为燥与热结。大便干燥秘结，肛门灼痛，腹部胀满硬痛拒按。舌苔黄褐而燥，或生芒刺，脉洪数。

2、大肠风郁证与大肠湿热证二者皆为邪热郁结大肠之证，邪伤肠络可见便血。但一为风热郁结，一为湿热郁结，自当分辨。风郁之证，为太阳风邪末解，传入阳明，风热相煽，易伤肠络，或肝气郁结，风气煽动，亦伤肠络，迫血外溢，下为便血，必见胁腹胀满，口苦多怒，或兼寒热。风为阳邪，善行数变，便血不混脓汁粘液，无肛门肿痛。舌苔薄黄少津，脉弦数。而湿热证则便下脓血，或血色如果酱，身热稽留，苔厚腻，脉滑数，易与风郁证相鉴别。

（五）膀胱湿热证

概念：膀胱湿热证是湿热蕴结膀胱而出现的膀胱气化不利，开阖失常以及灼伤阴络等临床表现的概称。多因外感湿邪或饮食不节，湿热内生，下注膀胱所致。

主要临床表现：尿频、尿急、尿涩少淋漓、尿道灼痛、尿黄赤混浊或尿血，或尿有砂石，或少腹拘急、或伴有发热、心烦、舌红苔黄、脉数等。

病机分析：湿热蕴结于膀胱，尿液受其煎熬，日久尿中杂质结成砂石，形成淋证中的石淋；湿热阻于膀胱，热灼血络，络伤血溢，可形成淋证中的血淋；湿热下注，聚于膀胱，气化不行，无以分清泌浊，导致小便混浊如米泔，或有滑腻之物，尿道热涩疼痛之淋证中的膏淋；湿邪化热，湿热之邪结于膀胱，气化不行，导致小腹胀满，口渴不欲饮，小便点滴而下或点滴全无的癃闭。

病机演化：膀胱和肾通过经脉互为络属，构成表里关系。《诸病源候论·小便病诸候》说：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”膀胱湿热证日久必然影响及肾，在其病机演化过程中常由实转虚或实中夹虚。可伴见以下证情：湿热留恋，热邪伤阴，肾阴耗伤，阴虚火旺；见口干咽燥、潮热盗汗、手足心热、舌质红、舌根苔黄腻、脉细数。或可见阴虚火动，迫血妄行。尿血日久，见神疲乏力、腰膝酸软、舌质淡红、脉虚数等症。小便混浊如脂膏，为脂液下流，日久累及于肾，可出现形瘦、头昏乏力、腰膝酸软、面色白、舌淡、脉细弱等等肾阴亏虚证。

治则治法：膀胱湿热证可见于多种疾病中，证侯虽相同，但在不同的疾病中，因其小便异常变化各有不同，治法则亦不同。（详见临床应用）

类证鉴别

1、下焦湿热证与膀胱湿热证膀胱位于小腹中央，属下焦部位，膀胱病属于下焦病变，下焦湿热证可包括膀胱湿热证，两者在病因、病机、临床表现有相似之处，但亦有区别。下焦湿热证，大多由中焦湿热下传，病变重点在大肠与膀胱，临床表现以二便的异常为主。下焦有分清泌浊，排出水液的功能，湿热之邪传入下焦，阻遏大肠与膀胱，膀胱气化不利则小便不通；大肠传导失司，腑气不通，故大便闭结、少腹硬满。湿聚于下，津不上承则渴不欲饮，湿邪上蒙清窍故头胀昏沉，舌苔灰白黄腻、脉濡数。膀胱湿热证多由外感湿邪或饮食不节、湿热内生所致。出现尿频、尿急、尿涩少淋漓、尿道灼痛、尿黄赤混浊或尿血，或尿有砂石，或少腹拘急、或伴有发热、心烦、舌红苔黄、脉数等小便异常的征象。依据二证临床表现的不同症状可资鉴别。

2、心火亢盛证与膀胱湿热证心与小肠通过经脉互为络属构成表里关系。心火亢盛证多由七情郁结，气郁化火，或火热之邪内侵，心火内炽，移热于小肠，小肠积热，灼伤脉络，迫血妄行则小便带血，血色鲜红、尿道有灼热感，且心胸烦热，面赤、口渴、夜不成寐、口舌生疮、舌尖红、脉数；膀胱湿热证，由湿热下注，热迫膀胱，血从下溢，可见尿血紫红、夹有血块或血丝，尿道热涩刺痛，甚则少腹疼痛满急、舌

红苔黄。两证都属实热，都见尿血、尿痛症状，然膀胱湿热证无心烦、舌尖红、口舌生疮等心火亢盛之见症。

湿热证的证治--续2

（六）湿热郁于经络证

慨念：湿热郁于经络证，吴菊通亦名之为湿痹，指因湿聚热蒸，蕴于经络，以致经气痹阻的表现。常由太阴内伤、湿饮停聚，或内伏暑热、外伤水湿等而成。

主要临床表现：寒战身热、骨节烦疼、面目萎黄、汗多自利、胸腹白疹、舌色灰滞、脉濡缓或滑数等。

病机分析：湿热郁于经络证常见于“湿温”、“暑温”、“伏暑”等疾病中。吴菊通说：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执。”说明了三种病的病因实际都是湿热为患。故本证在三类病中均可出现。本证见于湿温病中，有以下几种表现：一是湿热之邪袭入经络的，由湿聚热蒸、蕴于经络，痹阻经络之气所致，症见寒战热炽、骨节烦疼、舌色灰滞、面目萎黄；二是所感湿热较重，其邪内郁于脏腑，外郁于肌表经络的，症见身热、汗多而热不退、身痛、自利，胸腹白疹、小便短赤等症状。另外，湿热入蒸经络，初见四肢拘急、口噤，继则发痉神昏，足冷阴缩，此为湿热郁于经络，而下体兼受客寒，营气不达所致。若湿热挟风窜入阳明之络，则可见汗出胸痞、渴不欲饮、口噤、四肢牵引拘急，甚则角弓反张、识乱神迷等症。

治则治法（见临床应用）

类证鉴别

1、风湿相搏骨节证与湿热郁于经络证两证均为外邪痹阻经络，但前证为湿与风合，多因冲风冒雨、涉水当风或劳作后汗出当风，或素禀湿重、复受风邪而致风湿壅滞、经络不通；后者则为冲冒暑温，湿热阻滞经络，此为病因之别。两证虽均见身热、关节肿痛的主症，且于初起时均有恶寒，但风湿相搏骨节证系风湿兼寒，故必然畏寒；湿热郁于经络证的恶风，则因阳为湿遏所致，故恶寒之程度轻；风湿相搏骨节之骨节肿，皮色如常，脉多浮缓，舌苔白滑；湿热郁于经络者，骨节皮色多红，脉多濡数，舌多灰滞，两证是可以鉴别的。

2、痉证与湿热郁于经络证痉证是慨称，实则发痉原因颇多，有风寒湿邪发痉，风痰发痉，痰火发痉，湿热夹风郁于经络之重证亦可发痉，至于发痉的表现如项背强直、口噤、四肢抽搐、角弓反张等，则四痉均同，故有鉴别的必要。现将四者的区别讨论如下：风寒湿邪致痉亦称风痉，风性迅疾而寒性收敛，故发痉多突然，反复发作如痫证，脉常弦紧或浮。风痰痉则因风与痰合，壅塞经络所致，多伴口眼涡斜、神昏不醒，常有痰湿素盛，卒为风袭之起因，脉多浮弦而滑，舌苔多腻滑。痰火痉则由痰盛化火，闭阻经络而成，素禀多火，常呈面赤，火痰两盛，每有眩晕耳鸣、痰多口苦等，脉显洪滑而数，与湿热郁于经络致痉的汗出胸痞身热、渴不欲饮等，详细比较，自易分别。

（七）湿遏热伏证

慨念：湿遏热伏证是指湿邪阻遏气机，郁热不能宣散透发，以发热不甚，午后较显，胸脘痞闷，苔白、舌绛为主症的证候。《外感湿热篇》云：“若白苔绛底者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其就干也。”

主要临床表现：头痛，身重，发热不甚，肢体因倦，胸脘痞闷，口不渴，纳食呆滞，小溲黄赤，舌苔白而质绛，脉濡数。

本证辨析：湿遏热伏证系湿热合邪，湿困热外，热处湿中的一种证候。湿邪郁遏，清阳被阻，则见头痛，身重；外湿引动内湿，脾气失以运化，则见肢体重着困倦，口不渴；中焦升降失司，则见腹胀纳呆；热被湿遏，则发热不甚，舌苔白而质绛，脉濡数。

发病特点：湿遏热伏证好发于长夏初秋，此时溽暑蒸腾，人在气交之中，湿邪困聚，气机失宣，热伏于里，即成湿遏热伏之侯。湿偏重者，湿阻气机，影响脾胃升降，则会出现以脘腹胀满，胸闷泛呕为主的证候；热偏重者，热蕴气分，灼炽津液，则会出现以身热烦渴，汗出溺短为主的证候。

治则治法：湿遏热伏证常见于湿温病中，治则治法则参见临床应用章节所述。

类证鉴别

1、湿遏卫阳证与湿遏热伏证二者可见湿邪阻遏的发热不扬，头痛身重等。但湿遏卫阳证主要是湿热之邪郁于表卫，卫气不得宣散，故身热必兼恶寒，舌苔白腻，脉濡缓。而湿遏热伏证则以湿郁气机，邪热不得透达为其因，症见身热胸痞，舌苔白而质绛，脉滑数。二者不难区别。

2、湿热郁阻脾胃证与湿遏热伏证湿热郁阻太阴，运化失司所致的脘腹痞满、纳食呆滞为其共同点。但湿热郁阻脾胃证是太阴湿土内盛，阳明里热郁结，升降之机紊乱的证候。泛恶呕吐、烦闷口渴，舌苔黄腻为其特点，与湿遏热伏证的口不渴，舌苔白而不同。在治疗上，彼证当化湿清热，而本证则以泄湿透气为法。

3、暑兼寒湿证与湿遏热伏证暑兼寒湿证是夏月伤暑，复贪凉饮冷，外有寒湿郁表，里有暑热内郁所致。而本证是由于湿阻气机，热为湿遏所形成。在临床表现上，前者发热重，口渴，苔黄腻；而后者热不甚，口不渴，苔白腻。且后者无寒湿犯表的恶寒也是与前者的不同点。

（八）湿热弥漫三焦证

慨念：湿热弥漫三焦证，是湿热合邪内犯阳明太阴，阻于中、逆于上、侵于下，弥漫于三焦而致上焦清肃、中焦升降、下焦排泄功能失常所出现的以胸闷、腹胀、泛恶、身重、溲赤、便溏，舌苔灰白或黄腻为主症的证候。

主要临床表现：胸膈痞闷、脘腹胀满、身体重痛、发热烦渴、恶心呕吐、大便不爽或溏泄、小便短赤、汗出、舌苔灰白或黄腻、脉濡滑等。

本证辨析：湿热之邪多自口鼻侵入，虽亦有因雨露自入者，但为数少，既入人体，均归于脾胃，常兼少阳、三焦，此由湿热里传，阻碍三焦气化，因其邪热盘踞之重点不同，表现也不一致。湿温病之湿热弥漫三焦证，常见舌苔灰白、胸脘痞闷、潮热、呕恶、烦渴、自利、汗出、尿短等，由热处湿中，湿蕴生热，湿热交混，邪距中焦阻遏气机，上逆于肺而下阻于肠所致，须苦辛开泄，清利三焦湿热，方用杏仁滑石汤（《温病条辨》）。若三焦为湿热所郁而以脘连腹胀、大便不爽为主要症状的，其郁重在中焦，痞塞中焦之气，而令太阴不升、阳明不降、水谷失运、气滞于中所致，应以苦辛寒法升降中焦被郁之气，庶可正通邪去，方用一加减正气散（《温病条辨》）。湿郁三焦而以脘闷便溏、身重、苔白、脉濡滑或模糊为主要特点的，为湿热内郁中焦而外走经络所致，身重且痛、脉象模糊即为湿痹经络，经气不通的表现，应苦辛淡法化湿理气、宣通经络，方用二加减正气散（《温病条辨》）。湿郁三焦而己见舌黄脘闷症状的，为中上焦之气机不宣，秽湿渐从热化所致，此时则宜苦辛寒法宣肺理气，泄热渗湿，方用三加减正气散（《温病条辨》）。

病机演化：

体弱之人，所感湿热秽浊之邪甚重，临床表现呈热蒸头胀、身重呕逆、小便不通、神识昏迷、舌苔白、渴不多饮等症状的，由元气虚弱，湿热之邪弥漫三焦，且外犯经络，内灼脏腑，而呈上下内外俱为湿热所困之势，此时邪气大盛，正将不支，最易内闭外脱而危及生命，应从速宣窍而护神明，化湿而清邪热。