胰腺癌的CT

胰腺癌的CT/MRI诊断

胰腺癌（Pancreatic Carcinoma）为胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，约占75-90%，它在消化道肿瘤中的发病率也是较高的，而且近年有逐渐增高的趋势。胰腺癌由于其位置隐蔽和早期无症状，所以很难早期发现，经手术治愈的病例极少，预后很差，五年生存率仅为1-3%。发病年龄以40-70岁为高峰，男性多于女性，约2-5:1。因此影像学的诊断尤为重要。

一．临床表现和病理

胰腺癌由于部位隐蔽，症状出现迟，不易早期发现。主要症状为腹痛、体重下降、恶心、纳差、乏力、背痛。胰头癌患者多有无痛性黄疸，胰体尾癌多背痛明显，为腹腔神经丛受侵的表现。80-90%病人癌胚抗原(CEA)阳性。病程短，一般自症状出现到死亡平均短于一年。

多数胰腺癌呈一质地坚实的肿块，与周围组织界限不清。约60-70%的肿瘤发生在胰头、颈和钩突部，15-20%发生在体部，5-10%在尾部，另有5-10%累及全胰。胰头部癌体积一般较小，仅使胰头轻度或中度肿大，早期侵犯胰内胆总管，以特殊的“围管浸润”方式使管壁增厚，造成总胆管节段性狭窄。癌组织侵犯胰管后造成胰管狭窄或堵塞，远端的胰腺组织萎缩和纤维化。胰体尾部癌体积较大，形成硬而不规则的肿块，有时可累及整个胰体尾。癌肿中心可出现坏死囊变。

胰腺癌的淋巴和血行转移较早，胰头癌转移至幽门下或胰上、下，胰十二指肠或肠系膜上动静脉附近淋巴结，再达主动脉旁淋巴结；胰体及尾部癌可转移至脾门及腹腔淋巴结。血行转移首先是肝、肺，其次是腹膜、骨骼和肾上腺。

根据镜下癌细胞的来源不同，把胰腺癌分为几种类型：

1．导管细胞癌（Ductal Adenocarcinoma）是胰腺癌最主要的病理类型，约占90%。典型的胰导管腺癌是一个少血供的无包膜实性肿瘤，间质中有多量纤维组织。癌细胞特别易侵犯神经和神经周围淋巴管。

2．腺泡细胞癌（Acinar Cell Carcinoma）少见，仅占不足1%。癌细胞呈多角形，边界清晰，成为未分化的小圆细胞和癌细胞，形成大小不等的腺泡样结构。

3．多形性腺癌（pleomorphic adenocarcinoma）又称巨细胞癌或肉瘤样癌，其特点是大量奇形怪状的多核或巨核瘤巨细胞及肉瘤样的间质细胞，淋巴管及血管内瘤栓多见。

4．胰母细胞瘤(pancreatoblastoma) 罕见，但却是儿童期胰腺最常见的一种肿瘤，曾称为婴幼儿胰腺癌。肿瘤体积较大，4-15cm，瘤细胞分化较好，具有母细胞多能分化的特点，约43%有钙化。经手术放疗后，其预后较成人胰腺癌为佳。

二．胰腺的ＣＴ检查技术

ＣＴ以其无创、密度分辨率高和重复检查好为特点，成为目前胰腺的最重要影像检查手段。临床应用中良好的检查技术是获取高质量ＣＴ图像的基础，根据我们多年来临床工作的体会，胃和十二指肠的满意充盈，薄层扫描以及静脉内对比剂的正确使用是ＣＴ检查技术中的三个关键要素。通常口服淡对比剂需要600-800ml，而且分为扫描前20分钟和上床前二次服用，有利于兼顾上部空肠和胃十二指肠的显示。薄层扫描采用3-5mm层厚连续，能够避开多数组织间相互重叠及部分容积效应所致的伪影。静脉内对比剂的正确应用包括足量，通常100ml，快速，用压力注射器团注，2.5-3ml/s和时机，即抓住动脉期，门静脉期和延迟静脉后期分别扫描，得到腺体的最大强化，与病灶之间的最显著对比以及胰周血管组织的最清楚显示。

现在螺旋CT已经越来越多地应用于临床。它的连续扫描，连续采集数据使得扫描速度大大加快，得到的是一段连续的容积数据, 这使胰腺检查更加容易，可在短时间内进行较多层面的薄层扫描，更好地满足前述二个要素。螺旋CT的应用所带来的最主要的优点还在于，(1)可以在一次屏气的状态下完成一个部位或某一器官的全部影像检查，从而避免传统CT扫描时每次呼吸动度不同所致的层面遗漏；(2)连续的容积数据可被用来任意间隔重建图像，最小间隔可1mm，大大减少了图像的部分容积效应；(3)能更好地观察对比剂注射以后的动态增强变化，得到非创性的CTA图像及曲线。通常我们在胰腺部位采用3-5mm层厚，螺距为1~1.5，或从膈肌开始向下以10mm层厚，螺距为1包括全肝扫描。近两年多层螺旋CT的发展应用使得我们可以更薄的影像切层、更快的扫描速度、更大的检查范围获得更佳的图像，利用多期增强扫描发现早期病变。

考虑到我国还有多数基层医院仍在使用传统ＣＴ设备，扫描速度相对慢，时间较长，为了在增强扫描时能更好地把握时机，得到较好的动脉期扫描图像，根据我们以往的经验，建议在注射对比剂后，首先选择最接近病变的平面扫描，通常当病变位于胰头部时，自钩突下方起向上以二次屏气做8-10层连续5mm动态扫描，然后再从膈肌平面开始向下以10mm层厚做常规扫描，这样可以得到较好的双期胰腺扫描图像。

三．胰腺的ＭＲＩ检查技术

近年来，随着MRI成像速度的加快，图像信噪比的提高，将MRI应用于腹部实质脏器。包括胰腺的检查有明显增多。通常，SE脉冲序列仍然是作为首选的胰腺常规检查技术，但一些新的成像技术通过减少腹部检查中的伪影使MRI在发现胰腺病变以及确定其特征上的作用得到加强，这些检查技术包括：屏气T1WI梯度回波成像可以减少运动伪影，加上脂肪抑制技术的T1WI成像有助于消除化学位移伪影从而增加信号强度的动态范围。静脉注射GD-DTPA作快速动态MR成像，可提高在动脉期对多血病灶的检测以及加大实质期中少血病灶的信号差别，同时也有助于发现10mm直径以下的小肿物。

近几年在重T2成像的基础上成功应用的MR胰胆管造影（MRCP）技术提供了很好的胰管和胆道图像，它能够很好评价胰、胆管的梗阻、扩张以及其它管腔的异常，特别是胆总管的结石和乳头状肿瘤。与逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮穿肝胆道造影（PTC）相比，MRCP以其无创性和无合并症为特点，具有较大的优势。结合各个位置的组织成像，MRI可提供更多的有助于诊断胰腺病变的信息。

在目前临床工作中，CT以其更广泛的使用常常被作为胰腺病变的第一线检查手段，MR更多的是作为下列情况时的辅助手段：(1) 病人对于碘剂对比剂过敏；(2)CT发现胰腺局部增大但未能明确性质；(3)临床可疑胰腺肿物但CT未发现明确异常；(4)需要在慢性胰腺炎和肿瘤之间加以鉴别，希望提供更多信息资料的病人。

四．CT/MRI表现

（一）胰腺和胰周的重要影像解剖关系

胰腺横置于腹膜后的肾前间隙内，尽管解剖上将胰腺分成头、体、尾三部分，但是在胰内没有明确的解剖分段标志。通常我们利用胰周的一些解剖结构特别是血管来做识别。肠系膜上动脉（SMA）和腹腔动脉（CA）常常是从背侧区分胰头和胰体部的最重要标志，胰头向后下绕至肠系膜上静脉（SMV）的后方形成钩突；胰体在左肾上腺和肾脏前方伸向脾门，其延伸在脾肾韧带内的部分为胰尾。脾静脉（SV）走行于胰体、尾的背侧。在横断面图像上，胰头呈类圆形，钩突呈三角形或楔形，尖向中线，边缘平直。胰体前方为胃，二者之间潜在的间隙为小网膜囊。绝大多数健康人胰腺周围有一薄层脂肪，将胰腺与相邻的血管和组织器官分开。

胰腺的大小外形及内部结构与个人的状况和年龄有关。随着年龄增长，通常在50岁以后，胰腺体积逐渐缩小；肥胖和老年人由于脂肪和纤维结缔组织充填到萎缩的腺体间，使间质增多，小叶间隔增厚，胰腺的羽毛状结构明显；胰管壁的纤维化使胰管易于显示，但正常胰管一般＜2mm。

胰腺的血供来自动脉，胰十二指肠上、下动脉和胰背及穿支动脉分别来自三大主要供血支，腹腔干的胃十二指肠动脉，肠系膜上动脉和脾动脉，各自分支相互成网，前两支动脉主要供应胰头及头体部，而后一支则主要供应体尾部。胰腺的静脉则在胰头周围形成静脉弓，随着相应血管的分支分别引流入肠系膜上静脉和脾静脉。胰腺的淋巴很丰富，起自腺泡周围毛细淋巴管，在小叶间合成较大的淋巴管，沿血管走行到胰表面，淋巴结多分布在胰腺的上下缘，其集合淋巴管通过肝、胰十二指肠，幽门下等淋巴结主要汇入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结，少数汇至腹主动脉前及外侧淋巴结，这些淋巴结构分布在同名动脉周围。认识并了解这些血管，淋巴的走行及分布对于辨别正常结构，发现异常及估计病变的分期有重要意义（二）胰腺癌的ＣＴ检查CT扫描是胰腺癌最重要的影像检查手段，加上静脉对比剂的应用，通常可提供很好的胰腺图像。对比剂的快速团注，薄的切层和快速扫描获取图像是检查的关键，特别是螺旋CT的应用，使CT成为目前对胰腺肿瘤诊断和分期的最佳方法。

影像学上提供作为胰腺癌诊断和分期的共有表现依次为局部肿物，胰胆管的扩张，胰周血管的包裹浸润，周围组织器官的侵袭和远处转移。

（1）胰腺肿块：胰腺癌可表现为局部实性肿块（84.2%）或弥漫肿大(13.3%)，引起腺体外形的改变或密度异常不均，大部分境界不规则，模糊。在CT平扫上，瘤体密度通常为略低密度或等密度，两者分别约占47.5%和52.5%，静脉注入对比剂后，由于胰腺腺体由动脉供血灌注，在早期即可出现明显强化，其峰值的到来通常早于肝脏约20秒，而肿瘤相对乏血，约93%表现为不均匀的低密度，特别是在动脉期和门静脉期扫描，肿瘤的边缘不规则，常可被勾画出。肿瘤远端胰腺由于血供和排泄受阻常导致胰体尾部萎缩和和胰管扩张。

（2）梗阻性胆管、胰管扩张：胰头的肿块常导致胆总管和胰管受压梗阻扩张，由于胰腺癌的70%发生在头颈部，使得胰、胆管扩张出现的比例相当高，胆总管的扩张可达72%，最宽达30mm，胰管的扩张可达60.2%，最宽达17mm，常在肿块出现的层面变形、中断、消失。扩张的胆总管断面呈圆形，胰管则呈沿胰腺走形的管状结构，内缘光滑。在增强扫描后局部可见胰、胆管低密度影与增强的胰头钩突形成对比，有重要的诊断意义。胰、胆管同时在胰头部出现则表现为典型的“双管征”。

（3）胰周脂肪消失：胰腺癌侵及胰周脂肪时，正常低密度的胰周脂肪层消失。胰腺软组织块紧贴或侵入胃窦后壁、十二指肠降段内侧、脾曲结肠、横结肠系膜或肝门，其间不复存在脂肪间隙，这种征象常提示肿瘤与器官粘连。只有肿块引起胃肠道壁不规则及增厚，甚至充盈缺损才能肯定为受侵。

（4）血管受侵及局部淋巴结转移：胰腺癌时周围血管的受侵及包裹是非常重要的征象，在胰体癌时更为多见，其中依次以肠系膜上动脉（SMA，约78%）、腹腔动脉（CA，约62%）、门静脉(PV)及腹主动脉为常见。早期表现为血管边缘模糊，以后为软组织影包埋血管根部，这与胰腺的淋巴引流途径有密切关系。血管的受侵包裹的重要意义，一方面是肿瘤不可切除的指征，另一方面在某些病例，它的出现甚至较胰腺内肿块的发现还早还明显。团注对比剂可很好显示受侵的情况。

（5）远处转移：胰腺癌出现肝转移的比例很高，约占36-55%，表现为单发或多发、圆形或不规则形、边缘不规则的模糊低密度病灶。增强CT扫描，肝转移结节在边缘部有增强，门静脉期显示最明显。其它脏器转移依次为肺、脑和骨，脾转移少见。

（6）继发囊肿：约6-8%的胰头癌，可由于胰管堵塞，在体尾部发生贮留囊肿，边缘光滑壁薄，中央密度低。在鉴别中，需注意贮留囊肿近端有软组织肿块。

（7）腹水：CT可发现腹水，表现为肝脾外带有半月形水样低密度区。腹水原因可能为肿瘤堵塞门静脉，引起门脉高压；另一原因可能为癌肿扩散到小网膜囊或腹膜腔，均属晚期表现。

（8）关于小胰腺癌：目前对小肿瘤的标准尚无完全统一，部分认为应≤2.0cm，但多数从临床的具体情况出发，考虑到胰腺疾病早期无特别症状和体征，认为定在≤3.0cm比较合适。虽然小肿瘤在病理分期上并不等同于早期，但大多数属于可切除的肿瘤。由于胰腺癌的70%发生在胰头，因此提高对这部分病人的认识，有可能较早发现小的胰腺癌。

小胰腺癌在平扫时一般多与胰腺呈等密度，难以分辨，部分病人可以发现胰腺轮廓的轻微改变，包括胰头不规则增大，钩突圆隆或局部小隆起，注射对比剂后在动脉或动-门脉期均可见到胰腺内小的不规则低密度肿块或改变，同时间接征象中所显示的胆总管及胰管扩张均在病变处或紧邻其上方层面变形或突然中断消失。随着CT机器改进，扫描速度加快和图像分辨力的提高，这些表现更加清楚。我们体会，在强调胃肠道满意充盈、薄层扫描和静脉对比剂的正确应用三要素基础上，注意胰腺图像中形态、大小、增强前后的密度变化以及胆、胰管情况的综合分析，有助于提高小胰腺癌的检出。

（三）胰腺癌的MRI成像

MRI在诊断胰腺癌上有很多潜在的优势，包括良好的组织对比，不需静脉注射对比剂即可得到并评价血管的情况以及直接的冠、矢状面成像。在显示局部肿块、胰周浸润等方面与CT有相同之处，但图像的分辨率尚不如CT。

（1）胰腺肿块：T1WI上为略低或低信号，T2WI上为混杂或略高信号，应用脂肪抑制技术可使肿块与正常胰腺的对比加大。注射Gd-DAPA后，正常胰腺组织明显强化，肿瘤部分仅轻微改变。

（2）胆管、胰管扩张：在T1WI上为略低或低信号，T2WI上意义较大，为明显高信号。MRCP可以非常清楚地显示扩张胆管和胰管系统，提供从不同的轴向和不同的角度去观察扩张的程度以及梗阻的平面，评价肿瘤对胰胆管的侵袭和狭窄。目前在临床上MRCP已较多地取代ERCP。

(3) 胰周脂肪受侵消失：肿瘤向胰周浸润时，周围脂肪的高信号中可出现低信号的条纹状或毛刺状影，为早期浸润征象，晚期则脂肪间隙消失。

(4)血管受侵和淋巴结转移：MRI显示血管受侵优于CT，血管壁毛糙、模糊、狭窄以至闭塞均可清楚显示，特别是对紧贴胰腺的脾静脉、肠系膜上动静脉和腹腔动脉的判断准确率高，对淋巴结转移的判断，与CT相同。

（四）关于胰腺癌的分级

由于胰腺癌早期无特别症状和体征，往往发现时已较晚，曾在很长一段时间里多数学者认为对胰腺癌分级没有意义。随着影像检查手段的发展，特别是快速动态CT、MRI增强扫描能够将胰腺肿瘤很好地勾画出来，现在对胰腺癌的分级主要依据瘤体的大小，肿瘤对胰周、血管、胆道及十二指肠的侵犯程度。

肿瘤的大小可分为4级：瘤体径线≤2.0cm为1级，2.1—4.0cm为2级， 4.1—6.0cm为3级，≥6.0cm为4级；

肿瘤未达胰腺表面为0级，达表面未侵入胰周为1级，侵入胰周未达邻近器官为2级，侵及邻近为3级；

肿瘤未侵犯血管为0级，包绕血管〈180°、部分侵入血管周围脂肪在5mm以内为1级，≥180°为2级；

肿瘤未侵犯胆道为0级，早期侵及但无梗阻为1级，有梗阻为2级；

肿瘤未侵犯十二指肠为0级，侵至十二指肠表面为1级，侵犯肠壁为2级。

（五）胰腺癌手术可切除性的影像学判断

到目前为止，手术切除肿瘤及相应胰腺仍然是胰腺癌的首选治疗方法，由于病变部位程度的不同，病人各体情况的差异，影像判断与实际病变之间的限度，使得影像作出胰腺癌可切除性的标准很困难，一般可切除胰腺癌的表现有：（1）病变局限在胰头，肿块〈4cm；（2）肠系膜上动脉与胰之间脂肪间隙存在，无其他血管受侵；（3）无肝及其他器官转移。

通常认为，凡出现下列征象应判为手术不可切除：(1) 肿瘤较大向前侵及胃窦或向后侵及下腔静脉；(2) 胰腺后方腹腔干或肠系膜上动脉受侵包裹；

(3) 门静脉受侵或癌栓形成；(4)出现远处血行转移。

在临床上,胰腺周围小静脉的增粗、模糊常提示肿瘤向胰周浸润，即使未出现以上明显的指征，亦应考虑列入不可切除。亦可结合对肿瘤的分级，将各分级套入相应的分，我们认为〈3分可考虑切除，≥4分即为不可切除。