冠心病的治疗原则

冠心病药物治疗的原则与案例分析

李倩

近年来冠心病发病在我国呈上升趋势，已成为危害我国人民健康的主要原因之一。在冠心病的治疗中，用药品种繁多，联合用药普遍。我们将首先介绍冠心病临床药物治疗的有关原则及注意事项，然后结合几个案例分析该类药物在临床治疗的特点与注意事项。

第一部分冠心病的药物治疗的有关原则

掌握冠心病的药物治疗，应当首先熟悉其发病机制、临床表现和诊断要点，其次根据国内外已颁布的心血管疾病治疗原则或指南，并结合各类临床药物的自身特点（如：作用机制、药效、药代、相互作用、用法用量、禁忌症和不良反应等）进行科学合理的药物预防与治疗。

一、冠心病的发病机制、临床表现、诊断要点与鉴别诊断

冠心病包括：心绞痛、心肌梗死、急性冠脉综合征、缺血性心肌病等。下面以急性冠脉综合征（ACS）为例，简要介绍其发病机制、临床表现与诊断要点：

1．病因和发病机制

急性冠脉综合征是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。最主要的病因是易损斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。

2．分类

根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠脉综合征分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定心绞痛（UA）和非ST段抬高心梗（NSTEMI）。非ST段抬高心梗大多数为非Q波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死。

3．临床表现：

⑴不稳定心绞痛（UA）有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20min以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅳ级以上；③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级）；④变异性心绞痛也是不稳定心绞痛的一种，通常是自发性，其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。

⑵非ST段抬高心梗（NSTEMI）的临床表现与不稳定心绞痛相似，但是比不稳定心绞痛更严重，持续时间更长。

4．心电图表现

ST-T动态变化是不稳定心绞痛/非ST段抬高心梗最可靠的心电图表现。

不稳定心绞痛的静息心电图可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.lmV。静息状态下症状发作时记录到一过性ST段改变，症状缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。发作时心电图显示胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。心肌缺血发作时偶有一过性束支阻滞。持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变。变异性心绞痛ST段常呈一过性抬高。心电图正常并不能排除急性冠脉综合征的可能性。胸痛明显发作时心电图完全正常，应该考虑到非心原性胸痛。

非ST段抬高心梗的心电图ST段压低和T波倒置比不稳定心绞痛更明显和持久，并有系列演变过程，如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常Q波。两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及是否检测到血中心肌损伤标记物。

5．心肌损伤标记物

肌红蛋白：1-2h开始升高，4-8h达峰值，持续0.5-1.0 d 。

肌酸激酶同工酶(CK-MB) ：4-6h开始升高，18-24h达峰值，持续3-44 d 。

肌钙蛋白T(cTnT)：2-4h开始升高，10-24h达峰值，持续5-10 d。

肌钙蛋白I（cTnI）：2-4h开始升高，10-24h达峰值，持续5-14 d。

6．治疗

包括：一般治疗、抗缺血治疗、抗血小板与抗凝治疗、他汀类药物的应用及冠状动脉血管重建治疗。

二、掌握各种疾病的治疗原则和最佳选择用药

我们可以参照的指南有很多，包括：慢性稳定性心绞痛防治指南、不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南、ST段抬高急性心肌梗死的诊断与治疗指南、中国高血压防治指南、中国成人血脂异常防治指南、慢性心力衰竭诊断与治疗指南、经皮冠状动脉介入治疗指南、血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识等等。

三、临床用药简介

冠心病的治疗药物应当主要考虑药物的作用机制、药效、药代、相互作用、用法用量、禁忌症和不良反应。特别是针对特殊患者（如老人、孕妇、婴幼儿、心功能、肝功能或肾功能、低蛋白血症），尤其应注意用药的调整。

常用的治疗冠心病药物有：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂、抗栓药、调脂药、降糖药等。

由于临床用药较多，我们以β受体阻滞剂为例，简要概述应当掌握的相关内容：

1．肾上腺素能受体亚型的分布与效应

2．分类

主要分三大类：高度心脏选择性的β1 -受体阻滞剂，如美托洛尔；非心脏选择性的β -受体阻滞剂，如普萘洛尔；兼有α-受体阻滞作用的β -受体阻滞剂，如卡维地洛。

3．β-受体阻滞剂使用的注意事项

⑴β-受体阻断效应的绝对性和药物剂量的相对性。

⑵冠心病不同阶段β-受体阻断剂的选择和剂量。

⑶不同剂型β-受体阻断剂的临床应用的推荐。

⑷长期用药后的撤药反应，剂量每周减半一次，降至25mg，bid，或最小量，至少维持10天后停药。

4．β-受体阻滞剂的禁忌症：血液动力学不稳定者：收缩压(SBP)<100mmHg或心率(HR)<60次/分(bpm)或失代偿性心功能不全；支气管哮喘；II度或以上房室传导阻滞。

5．β受体阻滞剂的临床应用

可用于：高血压、慢性心衰、冠心病等疾病。

四、了解相关实验室检查及辅助检查结果及临床意义

包括：血常规、各项生化指标、尿常规、大便常规、血糖等；体内电解质的正常范围；血脂检查各项指标的正常范围；急性心肌梗死时心肌标记物的变化和意义；常见典型的心电图；心脏彩色超声检查的各项参数及意义；了解介入和CT冠状动脉造影的价值等。

五、冠心病的二级预防

临床药师还要掌握冠心病的二级预防相关知识。冠心病的病理基础是冠状动脉硬化，是

属于发病率高的进展性慢性疾病，具有复发率高的特点，所以冠心病的二级预防对冠心病患者十分必要。冠心病二级预防的目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。主要措施有两个，一个是非药物治疗；另一个是可靠持续的药物治疗。归纳起来可以用ABCDE来表示。A指的是Aspirin、ACEI（ARB）；B指的是β-blocker、Blood pressure control；C指的是Cholesterol-lowering、Cigarette quitting；D指的是Diet、Diabetes control；E指的是Exercise、Education。

第二部分案例分析

根据上述冠心病的药物治疗原则，下面结合具体的病例加以分析，从中可看出药师在治疗团队中所发挥的作用。

案例一

患者***，85岁，女性，因阵发性心悸16年，发作时伴胸痛，胸闷5年，加重伴闷喘1天入院。患者于1992年出现无明显诱因的心慌，心跳有间歇感，心电图示“频发房性早搏”，于2004年11月出现快速心房纤颤，本次发病持续20分钟后伴明显胸闷气喘，烦躁不安。入院时：血压81/50mmHg，心率158次/分，双肺底可闻湿罗音，发作时心电图为快速性房颤伴有V4～V6导联ST缺血性下移1.5mm，超声心动图示左房52mm，EF40％。

1．入院诊断

冠心病

稳定性心绞痛

心律失常

心房纤颤

心功能III级

2．病情分析

（1）发作时间：多在6-8AM早晨醒来时和12AM-1PM两个时间段发作，发作时常无明显诱因；

（2）发作时间表现：血压较低，一般在90/60mg以下；心率较快，一般在140次/分以上；发作时全身发凉。

可见患者病情基本符合心肌缺血事件发作的时辰节律（多发生于每天6AM-12AM），患者晨起后，交感神经活性显著增加，血浆儿茶酚胺水平增高，易导致血管收缩，血浆皮质醇增加使心外膜血管对缩血管因素的敏感性增加，使冠脉血流减少，心率增快，增加心肌耗氧，引发心功能不全，使射血减少，血压下降。另外，早晨血小板聚集性增高，纤溶酶原激活剂的抑制活性增高，抗凝血酶水平下降，激活冠状动脉狭窄部位凝血，引发心肌缺血事件发作。患者在心肌缺血基础上诱发心衰发作。如果纠正心肌缺血情况，心功能会得到改善。

因此对本患者的治疗，主要是降低心肌耗氧，降低交感神经活性，扩张冠脉，改善缺血心肌的灌注，改善心功能等。

3．入院后部分医嘱

阿司匹林肠溶片 0.1g，每日1次

琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg，早上1次

单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg，每晚1次

0.9%NS250ml +硝酸异山梨酯10mg +门冬氨酸钾镁40ml，静滴，每日1次

…………

4．用药方案分析

由于该患者病情较为复杂，还涉及其它病症的临床药物治疗问题，因此用药品种较多。本案例中主要分析与冠心病治疗有关的用药方案。

（1）美托洛尔属于β受体阻滞剂，该药可降低交感神经活性，减慢心率，延长心室舒张期，增加缺血心肌的供血。琥珀酸美托洛尔的缓释剂型，由微囊化的颗粒组成，以几乎恒定的速度释放约20小时。该剂型的血药浓度平稳，作用超过24小时。可以一日一次给药。也可以分两次加强。

（2）每晚给予硝酸酯类50 mg，硝酸酯类药物可扩张静脉、动脉，降低前后负荷，降低心肌耗氧，预防心肌缺血事件的发生。缓释制剂作用时间可达到12h，每晚给予一次，作用时间可以覆盖至每天早晨患者发作。

（3）阿司匹林肠溶片为环氧酶抑制剂，每天1次阿司匹林（0.1g）足以维持对血小板血栓素A2（TXA2）生成的抑制，从而抑制血小板粘附、聚集，阻抑血栓的形成，预防其因血小板聚集引起的心肌缺血的发作。

5．用药方案的调整

经治疗2日后，仍然在晨起发作，发作时BP 100/65 mmHg，心率89次/分，药师提的用药建议是：美托洛尔缓释片加量；阿司匹林肠溶片0.1g，每晚1次。

用药方案调整的原因是：

（1）原医嘱中每日23.75mg的美托洛尔和每晚50mg的硝酸酯类药物，仍不能控制早晨缺血的发作。可考虑适当增加美托洛尔加量（23.75mg增至35.625mg），进一步降低晨起时的心率，降低心肌氧耗。

（2）肠溶型的阿司匹林服用后需3—4小时才能达到血药浓度高峰。加之夜间人体活动少，血液黏稠，血小板易于聚集，可调整为晚上用药。目前关于阿司匹林究竟早上吃好还是晚上吃好，目前意见尚不统一。

6．病情转归

按照药师所提建议，美托洛尔的用量调整为琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，早晚各1次。阿司匹林改为晚间服用。患者在此方案的治疗下，病情稳定，心率控制在安静状态下65-76次/分左右，病情稳定后出院。未再有入院前的症状发作。

案例二

患者***，66岁，男性，因“发作性胸痛，胸闷30余天”入院。患者于一个月前无明显诱因每日清晨发作心前区痛，伴出汗，持续10～15分，口服硝酸甘油5分钟左右可缓解。于当地医院就诊，具体治疗不详。入院时血压 150/90mmHg，心率70次/分。动态心电图显示胸痛发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联，ST明显抬高，V5、V6导联T波高耸。既往无高

血压病，糖尿病病史，无家族性遗传性病史。

1．入院诊断：冠心病不稳定性心绞痛(变异性心绞痛）。

2．入院后给予药物强化治疗：

阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素-----抗凝抗血小板聚集；

他汀类-----调脂，稳定斑块；

硝酸酯类----扩张冠状动脉；

地尔硫卓-----减慢心率，降低心肌耗氧，同时扩张冠脉，增加缺血心肌灌注。

3．未使用β受体阻滞剂的原因

（1）患者发病多在早晨发作，发作时心电图一过性ST抬高，考虑病人为变异性心绞痛。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因。

（2）冠状动脉对外界的刺激会比较敏感，如果使用β受体阻滞剂，阻滞β受体后，会使血管中的α受体占优势，即α受体的缩血管作用占优势，这样血管可能会因α受体的缩血管作用而发生痉挛，而使心肌缺血，加重患者的心绞痛。故使用地尔硫卓减慢心率，降低心肌耗氧的同时，扩张冠脉，改善缺血心肌的灌注。起到缓解心绞痛的作用。

案例三

患者***，76岁，男性，因“阵发性心慌，胸闷18月余，加重1天”入院。患者18月前因劳累而出现心慌，为心前区心跳杂乱不适感，并伴胸闷，无胸痛，头痛，头晕等症状，未治疗，休息约2-3小时方缓解。之后心慌多次发作，多于劳累，情绪激动后发作，每次持续半小时至1小时不等，休息一段时间可缓解。患者于2006年12月27日至2007年1月9日，曾诊断为“陈旧性前壁心肌梗死，快速房颤”在心内科住院，给予抗凝抗栓、降压、控制心室率、降低心肌耗氧和调脂稳定斑块治疗后好转出院。出院后坚持服用药物，一天前因情绪激动后出现心慌，并伴有胸闷，为心前区心跳杂乱感，无胸痛，头痛，头晕等，门诊以“冠心病，陈旧性心肌梗死，持续性心房纤颤”收入院。

患者既往有高血压病史11年，最高190/115mmHg，服用药物控制在130/70mmHg左右，于1988年和1996年两次因“急性心肌梗死”入院，具体病变血管情况不详。平时服用阿司匹林，单硝酸异山梨酯片，盐酸曲美地嗪片，硝苯地平控释片，酒石酸美托洛尔等药物。前列腺增生病史7年，服用前列康治疗，效果尚可。多次查血糖在7.0mmol/L以上，但未确诊糖尿病。

入院时血压145/80mmHg,心室率90次/分。心电图：心房纤颤。

1．入院诊断：

冠心病

陈旧性前壁心肌梗死

稳定性心绞痛

心律失常

持久性心房纤颤

高血压病（3级，极高危）

前列腺增生

2型糖尿病

2．入院后医嘱

华法林钠片2.5mg,，1次/天，口服；

酒石酸美托洛尔片25mg, 2次/天，口服；

其他降压、调脂等治疗。

3．用药分析

本案例属于房颤用药与抗凝用药

（1）酒石酸美托洛尔片

该药属于β受体阻滞剂。使用β受体阻滞剂主要是控制房颤患者活动状态的心室率，目标控制在90-110次/分。能竞争性阻滞β受体，使心脏正常自律性下降，当交感神经明显兴奋如运动及紧张状态时，抑制窦性心律的升高。β阻滞剂可明显提高心室致颤的阈值，对于此患者（曾发生两次心肌梗死）是良好的保护药。由于患者动态心电图示夜间有2.2S的长间隙，故选用美托洛尔平片，避免夜间心率降低太慢引起传导阻滞。

（2）选用华法林钠抗凝的原因

慢性房颤患者有较高的栓塞发生率，过去有栓塞病史、瓣膜病、高血压、糖尿病老年患者（75岁）、左心房扩大和冠心病等发生栓塞的危险性更大，均应长期抗凝治疗。可选择的药物有阿司匹林和华法林钠，可参照CHADS2积分进行选择。

关于CHADS2积分，是指既往有脑卒中或过性脑缺血，积2分；年龄（≥75岁）积1分；高血压积1分；糖尿病积1分；心衰积1分。当患者积分≥2分时，选用华法林钠；当患者积分≤1分时，选用阿司匹林。

此患者有高血压病糖尿病且年龄76岁，CHADS2积分为3分，故选用华法林钠抗凝。

4．用药后的临床监测

（1）心率的监测。经常测病人的心室率。

没有心衰时应用美托洛尔控制心率，静息状态下心室率控制在60-80次/分，运动状态下心室率控制在90-110次/分。

（2）华法林钠的合理应用与监测

华法林钠是国内外最常用的长效抗凝药，但其治疗窗窄，用药过量可导致出血，严重者将危及生命；而用药不足则发生血栓栓塞，使抗凝治疗失败。同时，华法林用药的个体差异很大，并且影响其疗效的因素很多，需要及时进行监测以调整用药剂量。

该药作为一种间接抗凝药，是通过抑制肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ而发挥抗凝作用。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的半衰期分别为6、20~30、45~72和>60小时。因此，华法林口服需经2-7天出现抗凝活性；停药后以上各凝血因子的合成也需一段时间，因此凝血功能也需多日后逐渐恢复。

服用华法林钠后，需及时检测凝血酶原时间（PT），并根据检测结果调整用药剂量。PT 检测是在体外将类似组织因子的试剂(包括Ca2+离子)加入到血浆中(不含组织因子和Ca2+)，启动外源性凝血系统，观察血浆凝固的时间，此时间(PT)代表的是血浆外源性凝血

系统的活性。由于PT检测过程中使用的试剂的促凝活性不同，因此同一份血浆使用不同试剂检测，得出的PT值不同，无法进行比较。临床使用标准化了的PT，即国际标准化比值(INR)来调整华法林的用药剂量。通过用药，使INR维持在2.0～3.0之间。

由于华法林用药后影响疗效的因素很多，应该加强对患者的用药教育，使他们认识到可能影响疗效的因素，提高用药安全性和依从性。