城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹知识问答

潍坊市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹知识问答

1.为什么要建立居民医保普通门诊统筹制度？

答：居民医保制度建立之初，已将住院、慢性病门诊和学生等未成年人意外伤害纳入统筹报销范围。在此基础上建立普通门诊统筹制度，就是要扩大医保受益人群，让所有参保人员不管是患大病、慢性病，还是患小病，都能够享受医保待遇，以进一步体现社会公平。

2.哪些人能够享受普通门诊医保待遇？

答：凡按规定要求参加城镇居民基本医疗保险，并按时缴纳医保费的人员，都纳入城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹覆盖范围，都能按规定享受普通门诊医保待遇。

3.享受普通门诊医保待遇是否需要另行缴费？

答：普通门诊统筹基金从居民医保基金中按每人每年40元标准划转，参保人个人不需要再缴费。

4.普通门诊报销标准是怎么规定的？

答：参保人员发生的符合普通门诊统筹基金支付范围的医疗费，每次就诊个人先自负20元，超出部分，由普通门诊统筹基金报销50%。在一个医疗年度内，普通门诊统筹基金最高支付限额为300元。

参保人员住院期间不享受普通门诊统筹待遇。

5.享受普通门诊医保待遇需要办理什么手续？

答：普通门诊统筹实行签约制。

参保人按照就近就便的原则，自愿选择一家医疗机构作为自己门诊就医的签约医院。中心城区范围的参保人，可在奎文、潍城、坊子、寒亭四区和市属开发区内的定点医疗机构中，自由选择签约医院。

各类学校参保学生由所在学校统一选择一家普通门诊定点医疗机构，作为本校全部参保学生的签约医疗机构。

6.签约时间是怎么安排的？

答：签约时间为每年9月1日至12月20日，服务协议自次年1月1日起生效。各类在校学生集体签约时间为每年8月1日至12月20日，服务协议自签约次月起生效。

2013医疗年度的签约时间为2012年12月1日至2013年3月31日，服务协议自签约次月起生效。超过规定签约时限，签约无效。

各县市区具体签约时间安排及相关事宜，由各县市区自行确定并负责做好宣传发动等工作。

7.参保人与哪个机构签约，有什么手续？

普通门诊医保统筹，由参保人（含学校）与所选定的医疗机构签约。个人签约时，应持身份证或者社保卡等有效证件。

8.新生儿如何签约？怎样享受门诊医保待遇？

新生儿实行落地参保政策。新生儿出生后，其法定监护人或者其他近亲属可凭准生证和出生医学证明，在父母户口所在地随时办理居民医保参保手续。参保缴费后，即可与选定的门诊医疗机构签订协议。签订协议当月即可享受门诊医保待遇。

9.参保人员签约后是否可以随意变更？

答：参保人员与选定的普通门诊医疗机构签约后一年内不得变更。下一个医疗年度确实需要变更签约医疗机构的，可办理变更手续，重新与新选定的医疗机构签订协议。

10.协议的有效期限是怎样确定的？

答：参保人员与定点医疗结构签订服务协议后，一个医疗年度内不得变更（学生升学或因签约医疗机构被暂停、取消定点资格的除外），在下一个医疗年度不变更签约医疗机构的，原服务协议继续有效。

11.个人怎样变更签约医院？

答：参保人员（不含在校学生）在下一个医疗年度确需变更签约医疗机构的，要在签约期内与新选定的普通门诊定点医疗机构签订服务协议。新协议签订后，再持身份证或者社保卡等有效证件及服务协议到所属的社会保险经办机构变更签约信息。新服务协议自次年1月1日起生效。

12.在校学生怎样变更签约医院？

答：在校学生确需集体变更签约医疗机构的，统一由所在学校于每年的8月1日至31日期间，先与原签约医疗机构解除签约，再与新选定的普通门诊定点医疗机构签订服务协议，并持服务协议到所属的社会保险经办机构变更签约信息。变更后的签约信息由学校负责通知本校参保学生。新服务协议自当年9月1日起生效。

13.参保人员身份由未成年居民转变为学生的，怎么变更签约医院？

答：参保人员身份由未成年儿童转变为学生的，由所在学校为其变更签约医疗机构。身份转换协议变更次月起享受有关普通门诊医疗待遇，原服务协议自行终止。

14.普通门诊统筹医疗年度是怎样确定的？

答：普通门诊统筹医疗年度为每年1月1日至12月31日。各类在校学生为当年9月1日至次年8月31日。

2013年3月31日前签约的参保人员（不含新生儿），在本医疗年度内，自签约次月起享受普通门诊医疗待遇。

15.参保人员到签约医院就医需携带哪些证件，怎样结算？

答：参保人员须持身份证或者社保卡、户口簿等有效证件到签约医院就医。门诊医疗费用实行联网结算。未联网的费用不予报销。

16.不签约或者到非签约医院就医，是否享受门诊医保待遇？

答：参保人没有按规定与定点医疗机构签约的，不能享受门诊医保待遇。到非本人签约医疗机构就医的，也不能享受门诊医保待遇。