非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤。包括单纯性脂肪肝（simple fatty liver, SFL）、非酒精性脂肪性肝炎

（non-alcoholic steatohepatitis, NASH）及其相关肝硬化。

疾病介绍随着肥胖及其相关代谢综合征全球化的流行趋势，NAFLD现已成为欧美等发达国家和我国富裕地区慢性肝病的重要病因，普通成人NAFLD 患病率10%～30%，其中10%～20%为NASH，后者10年内肝硬化发生率高达25%。NAFLD除可直接导致失代偿期肝硬化、肝细胞癌和移植肝复发外，还可影响其他慢性肝病的进展，并参与2型糖尿病和动脉粥样硬化的发病。代谢综合征相关恶性肿瘤、动脉硬化性心脑血管疾病以及肝硬化为影响NAFLD患者生活质量和预期寿命的重要因素。为此，NAFLD是当代医学领域的新挑战，近期内NAFLD对人类健康的危害仍将不断增加。

疾病分类

按病理改变程度分类及病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD 可分为：单纯性脂肪肝、NASH、NASH相关性肝硬化。

1. 单纯性脂肪肝依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度（F0-4）：F0<5%肝细胞脂肪变；F1 5%～30%肝细胞脂肪变；F2 30%～50%肝细胞脂肪变性；F3 50%～75%肝细胞脂肪变；F4 75%以上肝细胞脂肪变。

2. 非酒精性脂肪性肝炎：是指在肝细胞脂肪变性基础上发生的肝细胞炎症。脂肪肝程度分为4度（F0-4）；炎症程度分为3级（G0-3）

3. 非酒精性脂肪性肝炎相关肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。

发病机制及病理生理

非酒精性脂肪性肝病的发生机制可能包括两个打击。第一个打击是脂肪变性，第二个打击是氧化应激及脂质过氧化反应。主要包括：外脂肪酸动员增加,肝脏合成脂肪酸增加，肝脏分解代谢脂肪酸的功能受损，肝脏和成分泌极低密度脂蛋白能力受损，坏死性炎症改变。

临床表现

脂肪肝的病人多无自觉症状，或仅有轻度的疲乏、食欲不振、腹胀、嗳气、肝区胀满等感觉。少数病人可出现脾肿大、蜘蛛痣和肝掌。

诊断标准

NAFLD的诊断需具备以下3项条件：

（1）无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140 g/w（女性< 70 g/w）；

（2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；

（3）肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

鉴于肝活检组织学诊断通常难以获得，NAFLD的临床诊断依据为：

（1）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释；和（或）（2）代谢综合征及其相关组分患者出现不明原因的血清转氨酶和（或）谷氨酰转肽酶（gamma-glutamyltransferase, GGT）持续增高半年以上。

影像学诊断标准: 具备以下3项腹部实时超声（B超）异常表现中的至少两项者诊断为弥漫性脂肪肝：（1）肝脏近场回声弥漫性增强（明亮肝），回声强于肾脏；（2）肝内管道结构显示不清；（3）肝脏远场回声逐渐衰减。CT平扫诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低并且低于脾脏或肾脏，肝脾CT值之比≤1。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度；肝/脾CT比值≤0.5者为重度。

鉴别诊断

需除外酒精性肝病、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；并需除外药物（他莫昔芬、胺碘酮、甲胺蝶呤、糖皮质激素）、全胃肠外营养、炎症性肠病、甲状腺功能减退症、柯兴氏综合征、乏β脂蛋白血症以及与先天性胰岛素抵抗综合征等相关的脂肪肝。

疾病治疗

鼓励所有NAFLD患者通过节制饮食、增加有氧锻炼等措施改变不良生活方式。通常需要有一定程度的BMI下降才能有益于糖脂代谢紊乱和NAFLD 的防治。避免接触肝毒物质包括偶尔的过量饮酒，慎重使用肝毒药物。

合并肥胖症的NAFLD患者如果改变生活方式3～6月未能有效减重（体质量下降5%伴不同程度的腰围减少），建议其去内分泌科或肥胖中心接受专业治疗，西布曲明或奥利司他等减肥药物治疗无效者可考虑实施减肥手术，上消化道减肥手术对于无肝衰竭或明显门脉高压征的重度肥胖的NAFLD 患者安全有效。最有效的减肥措施以及如何防止体重反跳有待进一步探讨。

寻找并积极治疗代谢危险因素，包括有效控制血压、血糖以及纠正血脂紊乱。除非并存明显的肝损害、肝功能衰竭或已发展至失代偿期肝硬化，NAFLD/NASH患者可以安全使用常规剂量的胰岛素增敏剂（二甲双胍、匹格列酮、罗格列酮）和他汀类药物防治糖脂代谢紊乱及其相关并发症，其对肝组织学病变的改善作用有待进一步的临床试验证实。

目前尚无推荐用于NAFLD常规治疗的保肝药物。保肝药物作为辅助治疗主要用于：（1）肝活检确诊的NASH伴或不伴肝纤维化；（2）临床特征、实验室改变及影像学检查提示可能存在肝脏损伤和（或）进展性肝纤维化；（3）基础治疗所用药物有可能诱发肝损伤或治疗过程中出现肝酶增高。建议根据药物性能以及疾病活动度和病期，合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、维生素E、熊去氧胆酸以及甘草酸制剂和双环醇等1-2种中西药物，疗程通常需要6～12月以上。

疾病预后

绝大多数非酒精性脂肪性肝病预后良好，肝组织学进展缓慢甚至呈静止状态，预后相对良好。部分患者即使已并发脂肪性肝炎和肝纤维化，如能得到及时诊治，肝组织学改变仍可逆转，罕见脂肪囊肿破裂并发脂肪栓塞而死亡。

少数脂肪性肝炎患者进展至肝硬化，一旦发生肝硬化则其预后不佳。

疾病预防

脂肪肝的防治宜联合应用饮食治疗、运动治疗、行为修正治疗等综合措施，其中去除病因诱因，积极控制原发基础病最为重要。对于大多数脂肪肝患者，有时通过节制饮食、坚持中等量的有氧运动等非药物治疗措施就可达到控制体重和血糖、降低血脂及促进肝组织学逆转的目的。

饮食注意

低盐、低脂、高维生素、适量蛋白质饮食，避免过度热量摄入。不吃或少吃动物性脂肪、甜食（包括含糖饮料）。多吃青菜、水果和富含纤维素的食物，不吃零食，睡前不加餐。